LUXATIONS DU COUDE OU DE L'AVANT-BRAS

Les luxations du coude sont celles qui déplacent les deux os de l'avant-bras sur l'humérus. Elles sont fréquentes ; moins, sans fJoLite, que les luxations de l'épaule; mais, après celles-ci, beaucoup

LUXATIONS DU COUDE

plus que les autres luxations, si je m'en rapporte h ce que j'ai observé.

Ce sont des luxations d'cnlants et d'adolescents ; s'observant encore jusqu'à l'âge moyen de la vie, elles sont absolument rares chez les vieillards : c'est l'inverse de ce qu'on voit pour l'épaule.

Elles se font en arrière, en avant et sur les côtés.

I. — La vraie luxation du coude, celle qu'on observe 95 fois sur 1.00, c'est la luxation des deux os de l'avant-bras en arrière. S'il est un point acquis dans le mécanisme de ce déplacement, c'est que presque constamment il se produit à la suite d'une chute ou d'un choc sur le coude ou l'avant-bras plus ou moins fléchi. Sans doute, on comprendrait plus facilement la propulsion du bras en avant à la suite d'une extension forcée, l'humérus basculant sur l'olécrâne pour vaincre la résistance de la capsule. Mais cette théorie, qui a été classique, est fausse. Il est probable que la torsion ou la flexion latérale de l'avant-bras sur le bras, rompant les ligaments latéraux, sont la vraie cause de la diduction des surfaces articulaires si exactement emboîtées. Dans cette torsion, dans cette flexion latérale, qui fera la part de la violence d'une part, de l'autre, de l'action des muscles?

L'accident vient de se produire. La déformation vous frappe tout d'abord. La région du coude a perdu sa forme aplatie et s'est arrondie par l'exagération de son diamètre antéro-postérieur. En avant, l'avant-bras paraît raccourci, le bras plus long. L'extrémité de l'humérus se dessine au-dessous du pli du coude, et surmonte une dépression, place abandonnée des os de l'avant-bras. En arrière, saillie considérable formée par l'olécrâne et par le tendon du triceps que soulève cette apophyse. Dépression au côté externe de cette saillie, au-dessus de la tête radiale.

Le doigt peut successivement apprécier dans tous les sens les surfaces articulaires abandonnées. Dans cet examen , adressez-vous surtout :

1" A la tète radiale : les mouvements de pronation et de supination vous la font sentir d'une façon certaine, et vous appuierez sur une étendue plus ou moins considérable de sa cupule.

FRACTURES ET LUXATIONS

2° A la partie interne tranchante de la trochlée luimérale : elle est toujours à fleur de peau ; vous la pouvez saisir entre le pouce et l'index ; elle vous fixe la situation et l'isolement de l'humérus.

3° Enfin au bord interne de l'apophyse coronoïde et à l'échancrure sigmoïde plus ou moins découverte.

C'est le toucher ainsi pratiqué, joint aux mensurations, qui permet de reconnaître que le chevauchement de l'avant-bras sur le bras est très-variable. Le bec coronoïdien peut rester accroché au miUeu de la trochlée humérale, ou au contraire remonter en arrière au-dessus de l'enfoncement olécrânien. Et ce qui proteste, outre d'autres motifs, contre la distinction de luxation complète ou incomplète, c'est qu'il existe tous les degrés intermédiaires entre ces deux limites extrêmes : l'avant-bras remonte derrière l'humérus à un demi-centimètre, 1 centimètre, 2, 3, h, jusqu'à Il centimètres et demi. C'est ce que démontre la mesure du bras de l'acromion à l'olécrâne, celle de tout le membre de l'acromion aux pointes styloïdeSj et enfin la comparaison de hauteur de l'olécrâne à la ligne qui joint l'épicondyle et l'épitrochlée.

L'attitude des blessés est une flexion à angle obtus et une pronation souvent très-prononcée. Très-exceptionnellement on a noté l'extension complète et même la supination . Les attitudes exceptionnelles sont-elles en rapport avec un très-haut degré de luxation, et, d'une façon générale, l'étendue du déplacement est-elle indiquée par un angle de flexion plus ouvert? Je n'en sais rien.

Impuissance à peu près complète du membre. — Les mouvements que peut imprimer le chirurgien n'ont pas cette limitation exacte qui appartient à plusieurs luxations. Néanmoins il est rare que l'on puisse fléchir l'avant-bras, et cette difficulté de la flexion, surtout si le malade est endormi, est un grand signe de luxation. L'extension est moins gênée et moins douloureuse. Quelques mouvements de pronation et de supination sont toujours possibles, mais on n'arrive jamais à la pronation ni à la supination complètes.

Deux mouvements anormaux ont la plus grande valeur et établissent le diagnostic dans les cas difficiles : c'est la flexion latérale et la flexion en arrière ou extension forcée. Quelquefois ces flexions anormales, et surtout la flexion latérale, qui suffît presque toujours, s'obtiennent par le plus léger mouvement imprimé : c'est quand

LUXATIONS DU COUDE

l'avant-bras est très-mobile sur le bras. On peut alors faire jouer l'un sur l'autre les deux segments du membre. Le coude, projeté en arrière, peut être élevé, abaissé, écarté : c'est une sorte de luxation banale. Dans d'autres cas, la fixité est beaucoup plus grande ; cela dépend surtout de l'étendue du déplacement. La fixité est naturellement plus grande dans les faibles degrés de luxations, où les ligaments sont plus respectés.

Le diagnostic d'une luxation du coude est toujours facile pour un chirurgien attentif qui examine doucement et sûrement, reconnaît toutes les saillies osseuses, et dissèque pour ainsi dire l'ectopie sous les téguments refoulés. C'est là le vrai diagnostic. Comme présomption entre la fracture du bas de l'humérus et la luxation , voyez bien le niveau de la saillie humérale en avant. Dans la luxation, l'humérus est au-dessous du pli du coude ; au-dessus dans la fracture. Aussi dans la luxation le bras paraît plus long, plus court dans la fracture. Il est une allure assez souvent propre aux luxations du coude qui explique, si elle ne l'excuse, les erreurs fréquentes de diagnostic : c'est l'énorme gonflement qui souvent envahit toute la région et la colore d'une vaste ecchymose, résultat tant du coup direct que de l'épanchement profond. Or, il est trèsvrai de dire que le gonflement considérable et l'ecchymose appartiennent bien plus aux fractures qu'aux luxations.

S'il faut absolument repousser la distinction vicieuse de luxation complète et incomplète du coude en arrière, il n'en est pas moins important de mesurer le degré du déplacement. A cet égard, voyez surtout si toute la cupule du radius a quitté le condyle ; cherchez à apprécier la hauteur du bec olécrânien ; comparez par la mensuration les deux membres.

La luxation du coude en arrière est presque toujours extrêmement facile h réduire, et le traitement consécutif bien dirigé ramène en trois ou quatre semaines les fonctions du membre; mais non réduite, elle est la plus déplorable de toutes. A mesure qu'on laisse le temps s'écouler, les difficultés de réduction s'accroissent bien promptement ; au bout de trois semaines on peut déjà trouver des obstacles insurmontables. Plus l'avant-bras s'est éloigné du l)i'as, plus les conditions s'aggravent. Si le radius touche encore le

FRAGTURES ET LUXATIONS.

condyle, et le bec coracoïdien , la troclilée, il n'est pas imprudent de faire des tentatives après deux mois.

Pour une luxation récente, le malade est chloroformé. Des manœuvres douces et rliytlimées d'assouplissement sont pratiquées : flexion, extension, flexion latérale, circumduction. Le blessé peul être sur une chaise ou dans son lit.

S'il est sur une chaise, le chirurgien, plaçant son genou dans le pli du coude et de ses mains fléchissant l'avant-bras, opère aisément la réduction, qu'il dirige et suit par une pression directe. S'il ne réussit pas ainsi du premier coup, un ou plusieurs aides tirent l'avant-bras qui bascule sur le genou, et les deux mains du chirurgien s'appliquent à la pression directe et en sens inverse.

Le malade étant couché, les aides sont plus utiles et pour l'extension et pour la contre-extension. Le chirurgien place alors son avantbras dans le pli du coude du blessé, ordonne l'extension, et d'une seule main fait la pression directe. Du reste, en s'élevant sur un escabeau, il peut, comme pour le malade assis, user du genou et de ses deux mains libres.

On voit donc que tout concourt ici: tractions, bascule, pression directe. Il appartient au tact de l'opérateur de faire, pendant l'action, la part des unes et des autres.

Quelquefois la réduction s'obtient rien qu'en saisissant l'avant-bras pour commencer l'assouplissement. Assez souvent aussi la moindre pression agit sur le coude; alors on sent que la pression directe seule peut réussir : les mains croisées embrassant la saignée, les pouces refoulent l'olécrâne et replacent l'avant-bras.

C'est dans les luxations anciennes que l'assouplissement prend toute sa valeur; il doit aller jusqu'à la rupture de tout ce qui résiste. Les liens contre-extenseurs seront appliqués sur le bras, les extenseurs sur l'avant-bras, les tractions faites dans la flexion à angle droit, et au besoin dans l'extension, le tout aidé parla moufle et garanti du dynamomètre.

Qui a réduit une luxation du coude récente ou ancienne a fait peu de chose pour le malade, s'il néglige le traitement consécutif: immobilisation du membre pendant une semaine, après quoi mouvements communiqués pour rendre la souplesse à l'articulation.

LUXATIONS Ul' COUDE.

Si clans toutes les luxations du coude en arrière, le bec coronoïdien est loin d'tHrc toujours à la même hauteur, la position- de l'avantbras n'a pas plus de fixité dans le sens latéral (ûg. La banalité est donc un des signes de ces luxations. C'est ainsi que vous verrez assez fréquemment les luxations en arrière et en deuors, en arrière Kl' EN dedans. C'est une faute que d'en faire des espèces à part, parce qu'elles sont dépourvues de ces caractères précis et tranchés qu'exigent les classifications pathologiques.

Est-il phis fréquent, quand la luxation n'est pas directe en arrière, de voir l'avant-bras déjeté en dehors ou déjeté en dedans? Chacun

Fig. /i7.

l'ig. Ul. Luxation l'osTÉRiEURiî externe de l'avant -bras. — C'est le seul exemple 'le luxation du coude que nous représentions, et à dessein. Cette figure nous montre en 'ifTet la transformation fréquente de la luxation postérieure en posléro-latérale. Un pas de plus, et nous avons la luxation compirtu r.rternc. Nous voyons pourquoi celte dcrnii're est, nialgré les prévisions, plus fréquente que les latérales incomplotes, lit enfin nous passons amsi jusqu'aux luxations antérieures, tout à fait incompréhensibles, si on ne les fait dériver, comme toutes les autres, des luxations en arrière. On saisit mieux aussi sur cette •ipuro, en tenant compte de ce que le déplacement a d'exagéré dans un sens, les poinis osseux auxquels le toucher doit s'atlaquer pour le diagnostic, la cupule radiale, le bord interne tranchant de la trochlée, l'espace laissé entre le plan postérieur de l'humérus et lechancrure sigmoïdc.

1^^ FRACTUliES Kl' LUXATIONS.

répondra à cette question suivant le nombre de ses observations. Pour moi, la iréquence est à peu près la môme, et j'arrive au môme résultat en consultant mes collègues. Tout cela a peu d'importance et ne mérite guère les descriptions fastidieuses qui encombrent les traités.

Le rôle du cubitus est tellement dominant dans l'articulation du coude^ que la luxation isolée lu cuBnus doit ici trouver sa mention.

Cet étrange déplacement s'est offert à moi dans les conditions suivantes :

Un enfant âgé de neuf ans m'est amené quarante-huit heures après une chute sur le coude. L'attitude du membre était celle d'un membre sain, les mouvements volontaires presque nuls, les mouvements communiqués normaux, si ce n'est que la supination ne pouvait être portée jusqu'à sa limite extrême; tout le coude était le siège d'un gonflement cylindroïde. Je supposai l'existence d'une fracture et appliquai un appareil provisoire. Trois jours après, j'enlevai l'appareil pour reconnaître l'ecchymose que j'attendais et qui devait confirmer mon jugement. Il n'y avait pas d'ecchymose; donc pas de fracture. L'enfant fut endormi, et je fis alors une double manœuvre qui arrêta le diagnostic. L'humérus étant fixé, j'obtins sans effort et à un degré très-prononcé la flexion latérale et l'extension forcée jusqu'à flexion en arrière. La luxation était certaine, et j'explorai alors dans ce sens. Le radius était en place, il ne pouvait exister qu'une luxation du cubitus isolé; et en effet je reconnus au bord interne du coude l'échancrure sigmoïde détachée de l'humérus et dans laquelle je pus appliquer le doigt; en avant d'elle, le bord tranchant de la trochlée. La réduction se fit assez facilement et s'annonça par un très-léger claquement; elle fut obtenue par lapropulsion directe aidée de tractions. L'enfant guérit bien.

Le vague qui règne sur la luxation du cubitus m'engage à citer ce fait, au lieu de chercher à accorder les exemples peu nombreux, et la plupart contestables, qui ont été publics. Pour laisser, en se déplaçant , le radius appliqué au condylc, le cubitus roule en dedans.