PERSISTANCE DE L'ÉTRANGLEMENT APRÈS LA RÉDUCTION

Lorsqu'une hernie étranglée est remise en place avec ou sans débridement, et que les symptômes de l'étranglement continuent, la difficulté du cas n'a d'égal que la grandeur du rôle imposé au chirurgien. Par sa décision, il peut sauver une existence à coup sûr perdue.

I. — Un intestin réduit ne ressort que sous l'influence d'un effort considérable du malade. Défiez-vous donc des réductions qui ne vous paraissent pas franches, et pour peu qu'il y ait doute, et que l'intestin n'ait pas été pour ainsi dire humé par l'abdomen, portez votre doigt à travers l'anneau dans le ventre, vous assurant que de ce côté il n'y a rien que de normal. Dans la kélotomie inguinale, il est très-fréquent, une fois le débridement effectué au niveau de l'anneau externe, de croire l'œuvre terminée et de ne découvrir qu'après quelques instants un nouvel obstacle, même le principal obstacle, à l'orifice abdominal. Si le trajet inguinal est très-dilatable comme dans la hernie intra-pariétale, une fausse réduction a pu être faite dans cette poche accidentelle, à la suite du taxis comme de la kélotomie, et beaucoup de malades sont morts de cette façon. Le chirurgien est responsable de cette cruelle méprise, et aucune opération de hernie inguinale ne doit être achevée sans porter le doigt dans l'étendue du trajet, et reconnaître la liberté de l'orifice abdominal. Une seule chose à faire si l'on est appelé: ouvrir la plaie, l'élargir par en haut, débrider et réduire.

n. — Dans la réduction, 99 fois sur 100, l'intestin rentre et le sac reste. Mais la réduction peut, comme on dit, se faire en masse ; le contenant et le contenu rentrent du même coup. La chose est plus facile encore pour une hernie qu'étrangle le collet du sac. Car les efforts exercés sur la hernie, trouvant l'obstacle du collet, ébranlent la masse entière. Le plus souvent ce sont les malades eux-mêmes habitués à manier leur hernie qui, saisis par l'angoisse soudaine de l'étranglement, font, dans un effort désespéré, la réduction en masse. Mais le môme accident peut survenir par les mains d'un chirurgien, soit dans le taxis, soit dans l'opération.

IIRHNIES.

Pour lever rétranglement du col du sac dans la cavito abdominale, le cas pourra se présenter on très-simple, on Irôs-difficile. On ouvre dans toute son étendue le trajet inguinal, de manière à bien mettre à nu son orifice interne: alors, ou bien, cequim'estarrivé une fois sur trois opérations, on tombe sur un sac qui vous mène facilement au collet et à l'obstacle ; ou bien le doigt sent le fond du sac à l'orifice abdominal, des pinces l'attirent, et le débridement se fait encore aisément. Voilà pour les cas faciles. Mais où les difficultés commencent, c'est quand on ne sent et qu'on ne voit rien. Ce qui doit vous donner bon espoir, c'est que l'anse étranglée ne saurait être éloignée. Le doigt est introduit dans l'abdomen, et l'on cherche à reconnaître la tumeur. Si après quelques tâtonnements on n'arrive à rien, on débride pour faciliter la recherche. C'est presque une gastrotomie, seulement aidée de données précises. En compulsant les observations, il a été presque toujours possible de mener les choses à bonne fin. Il faut croire que les symptômes de l'étranglement se modèrent quand celui-ci a lieu dans le ventre : car des malades ont pu être ressuscités par l'opération, quand ils étaient déjà au septième, neuvième, dixième jour même de l'étranglement. J'ai dit tout à l'heure qu'on trouve quelquefois le fond du -sac dans le trajet inguinal. Vous voyez que la réduction en bloc, en masse, peut être totale ou partielle.

III. — Les sacs anomaux intra-abdominaux, quelle qu'en soit l'origine, et elle est fort obscure, doivent être rapprochés des cas précédents. Une hernie est réduite, les symptômes d'étranglement continuent ; et à une nouvelle opération, ou à l'autopsie, on trouve que le sac inguinal se contimie dans le ventre avec un autre sac intérieur, qui se dirige soit vers la vessie, soit vers la fosse iliaque.

Enfin l'épiploon contenu dans la hernie peut devenir cause d'étranglement au-dessus du canal inguinal, ou même plus haut. L'épiploon qui s'étale et s'hypertrophie dans la hernie, forme en effet souvent au-dessus d'elle, dans le ventre, une corde parfois adhérente par des brides fibreuses à la partie voisine de la paroi abdominale, tous agents possibles d'étranglement, soit avant, soit après la réduction; déplus, dans le refoulement brusque de l'intestin par le taxis, celui-ci peut perforer l'épiploon et s'y étrangler.

ÉTllANGLEMENT INTERNE.

En résumé, ce qui vient d'être rappelé conduit à des formules de pratique, qu'on peut ainsi établir:

1° Dans l'opération de la hernie inguinale, il faut toujours reconnaître l'anneau profond, et à travers celui-ci explorer avec le doigt la portion voisine de la cavité abdominale.

2° Les symptômes de l'étranglement continuant après la réduction, même s'il est certain que la réduction en bloc n'a pas eu lieu, il faut ouvrir le canal inguinal, et rechercher dans le ventre, au pourtour de la hernie, un agent d'étranglement, puisque les sacs anomaux et les cordes épiploïques peuvent agir comme ferait le collet refoulé du sac.

3° La méthode de J. L. Petit, qui consiste à débrider sans ouvrir le sac, doit être absolument interdite pour les hernies inguinales. Elle a donné de belles séries de résultats pour la hernie crurale. Mais là encore on ne saurait la conseiller, car l'étranglement par le collet n'y est pas absolument rare ; et dans toutes les hernies possibles l'ouverture du sac, à côté d'un danger contestable, donne la garantie de reconnaître les obstacles qui peuvent siéger dans le ventre au pourtour de la hernie, et d'interroger l'état de l'intestin, lorsque les accidents datent de plusieurs jours.