ÉTRANGLEMENT INTERNE

Un malade présente les symptômes de l'étranglement, et ceux-ci ne peuvent être attribués h une hernie ; on dit alors qu'il a un étranglement interne. Mais les choses ne peuvent être aussi simples dansl'abdomenque dans une hernie, et, sous le chef d'étranglement interne qui n'indique que ce groupe menaçant de symptômes que nous connaissons, se cachent les lésions les plus disparates au début.

Une bride, une corde, un anneau, formés de mille façons diverses par l'épiploon, le mésentère, l'appendice iléo-cœcale et d'autres diverticules de l'intestin, peuvent produire une striction subite. Au contraire, l'accumulation de corps étrangers ou de matières

HERNIES

fécales, un rétrécissement du tube intestinal, provoquent plutôt des symptômes que l'on peut voir venir et s'aggraver lentement, et qui sont dus non à un étranglement véritable, mais à une obstruction. 11 serait bien heureux qu'on pût toujours différencier deux affections aussi dissemblables : car, dans le premier cas, il semble que la seule chance de salut est une opération qui lève l'étranglement ; dans le second, on peut toujours espérer et souvent obtenir que l'intestin se débouche, se désobstrue. — Ce diagnostic est souvent possible, quoique bien des causes d'erreur puissent l'obscurcir. Près du malade, après vous être enquis de toutes les circonstances de l'invasion, vous interrogez les antécédents : Péritonites , grossesses répétées, hernies réduites, contusions de l'abdomen, vous font penser à des brides. Constipation habituelle et opiniâtre, coliques hépatiques, certains détails d'alimentation , l'abus de quelques médicaments, magnésie, fer, sous-nitrate de bismuth, l'expulsion de vers, vous mettent sur la voie d'une obstruction par accumulation de fèces ou de corps étrangers.

Pour préciser le siège de l'obstacle, vous mettez surtout à profit les importantes remarques dues à la sagacité de M. Laugier : au début des accidents, si c'est l'intestin grêle qui est pris, il existe une opposition frappante entre le ballonnement de la portion oircumombilicale du ventre et l'aplatissement, la souplesse des régions latérales, occupées par le côlon. Au contraire, si c'est le gros intestin, en particulier le côlon descendant ou r*S iliaque, qui se trouve incarcéré, le soulèvement du ventre est d'emblée général, et le météorisme devient énorme. Rien donc n'est plus propre à guider le chirurgien sur le siège de l'étranglement interne que l'étude faite heure par heure, pour ainsi dire, et le plus près possible de l'invasion^ du ballonnement causé par la distension du bout supérieur. Si le malade ou quelque assistant intelligent a pu observer l'invasion elle-même, il peut noter que dans l'incarcération subite, résultat de bride ou d'anneau, le foyer du ballonnement, comme aussi de la douleur initiale, est plutôt le côté droit ; dans l'obstruction, le côté gauche. — C'est que, dans le premier cas, l'intestin grêle, le côlon descendant et VS iliaque dans le second, sont le siège ordinaire des deux lésions qu'il s'agit de différencier. Est-il besoin de dire que bien des circonstances imprévues peuvent nous

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doroiiter dans cette sorte d'opposition qu'on n'édifie que sur des probabilités ?

La palpation, quand elle est possible, fournit d'utiles renseignements. On constate, au début, la tumeur formée par l'invagination, celle que constituent les corps étrangers arrêtés de préférence contre la valvule de Bauliin ; on pétrit, pour ainsi dire, les masses fécales qui distendent, soit le cœcum, soit l'^ iliaque, les deux points qui, avec le rectum, en sont le réceptacle ordinaire. Dans le rectum, du reste, nous atteignons par le doigt la masse qui obstrue ; nous l'atteignons dans 1'^' iliaque avec la sonde ; et, dans le reste du côlon, nous pouvons juger de l'endroit où s'arrête une injection poussée par l'anus, en mesurant la quantité de liquide accepté.

Tels sont les moyens qui vous fournissent des données plus ou moins précises sur ces deux points fondamentaux du diagnostic : 1° Est-ce une obstruction, est-ce un étranglement réel? 2° Où est le siège de l'obstacle ?

Mais les accidents marchent : comment sauver la vie du malade ?

Comme traitement médical, les sangsues sur l'endroit le plus douloureux et un purgatif drastique, telles sont les premières ressources qui s'offrent à l'esprit de tout praticien. — Je crois que le premier moyen doit être proscrit, bien qu'il soulage presque constamment pour quelques heures du moins : car le patient n'a pas trop de toutes ses forces pour soutenir l'assaut redoutable qui commence pour lui. Quant au purgatif, c'est un moyen héroïque quand il est appliqué à propos. Mais il ne faut pas perdre de vue que dans la vraie striction de l'intestin, non-seulement il ne peut rien produire de favorable, mais il exaspère les douleurs et les symptômes. Quand l'obstacle sera clairement au gros intestin, recourez plutôt aux lavements purgatifs.

Quoi qu'il en soit, il est deux remèdes qui, surtout associés, ont procuré d'éclatants succès, sans laisser de regret au médecin. C'est l'opium et la glace. On commence par la glace donnée par tous les bouts, suivant la pratique de Chomel et de M. Grisolle : lavements glacés, fragment de glace avalé toutes les deux ou trois minutes, vessies de glace couvrant l'abdomen. Dès que les vomissements sont ainsi suspendus, on donne l'opium ou le chlorhydrate de morphine.

ITKRMEP.

La chirurgie paraît néanmoins la seule chance de salut, quand l'invasion subite, l'atrocité des douleurs, la répétition incessante des vomissements bientôt fécaloïdes, décèlent l'étranglement, comme aussi lorsque les efforts médicaux sont impuissants contre les accidents moins graves, et que dans les deux cas, par des voies différentes, la fin semble prochaine.

L'opération qui a dû se présenter dès l'abord à l'esprit des chirurgiens, c'est d'ouvrir l'abdomen, de rechercher l'obstacle et de le lever. C e?,t\a. gaslrotomie. Cette terrible opération est actuellement presque abandonnée, non à cause des manœuvres prolongées qu'elle entraîne sur les parties revêtues de péritoine, — car l'ovariotomie a modifié nos idées à cet égard, — mais parce que, dans les cas qui en ont été rapportés, il a été presque toujours impossible de trouver l'agent de l'étranglement.

Fig. 92. Entérotomie vour les cas d'étrangi.eîient internk. — Méthode de M. Né- LATON. — On voit le lieu précis où porte d'iiabitude Tincision: à deux ou trois travers de doigi au-dessus de 1 épine iliaque. Il est proliable qu'à gauciic on trouverait également bien un i testiii distendu et assez éloigné de l'estoniac. Mais le côté droit, qui a été presque toujours choisi sur le vivant, ofTre quelques avantages: 1° L'étranglement de l'intestin grôle est beaucoup plus commun dans la moitié droite de l'abdomen que dans la moiiié gauche ; cela résulte de la direction générale de l'intestin et de son mésentère. 2" L'iléon

liTUANGLEMENT INTERNE.

h'entérotomic, proposée il y a une cinquantaine d'années par Maunoiiry (de Chartres), a, depuis cette époque, grâce aux opérations de MM. Monod, Maisonneuve et Nélaton, paru la seule ressource opératoire que la chirurgie puisse avec chances de succès opposer aux cas désespérés d'étranglement intra-abdominal. M. Nélaton a fait de l'entérotomie comme une opération nouvelle par les règles qu'il en a posées, et qui mettent tous les médecins à même de l'exécuter sûrement.

La paroi abdominale est incisée à deux travers de doigt au-dessus

Fig. 03.

se termine du côté droit, et il semble qu'on a plus de chances ainsi de s'éloigner de l'estomac. Je dis: il semble, ce point nécessitant des recherches bien exactes. 3" Enfin, l'incision permet de reconnaître et d'ouvrir au besoin le cœcum. La plaie a une étendue notable, un peu plus que dans les fii-ures données par M. Nélaton. Trois ou quatre doigts pourront ainsi pénétrer dans l'abdomen, pour explorer le voisinage, et en particulier le cœcum.

Fig. 93. Suture DE i-'iNTESTiN dans i/entérotomie. — Une anse distendue s'est présentée d'elle-même après l'incision du péritoine. Il faut la fixer avant de l'ouvrir. Vous voyez la petitesse de l'aiguille et du fil que j'emploie. C'est pour qu'aucune matière ne s'écoule. L'aiguille est courbe, tenue par une pince à coulant. Après avoir percé d'outre en outre l'intestin, l'aiguille doit comprendre toutes les couches de la lèvre de la plaie et une partie de la peau. La rangée inférieure des fils sera distante de la supérieure de 1 a 2 centimètres. Ma préoccupation est de fixer l'intestin très en dehors, pour éviter le phlegmon ditfus, auquel j'ai vu succomber deux malades. L'anus contre nature sera peutôtre plus dilTiciic à guérir. Mais j'aime mieux prévenir les dangers présents que les inconvénients à venir. Lorsque vous allez faire la suture inférieure, celle-ci va réduire une portion de l'intestin que vous ave/, sous les yeux. — La figure est de grandeur naturelle, afin de montrer l'étendue exacte de la plaie.

du tiers externe du ligament de Fallope et de l'épine iliaque antérosupérieure, couche par couche et lentement, liant avec soin tons les vaisseaux qui donnent, de manière à avoir une plaie bien sèche avant d'ouvrir le péritoine sur la sonde cannelée, ou mieux sur le doigt. A l'instant s'engage une anse intestinale distendue, par conséquent supérieure à l'étranglement. Une aiguille fine tenue par une pince à coulant est enfoncée sur un des côtés de l'intestin, et vient comprendre, en sortant, un des bords de la plaie avec les téguments. Trois ou quatre aiguilles sont conduites de même à gauche et à droite de la précédente, puis on fait même chose du côté opposé, en laissant un centimètre entre les deux lignes symétriques tracées par les piqûres. Les sutures sont faites, et l'intestin ouvert laisse largement échapper son contenu. L'opération doit être faite vers l'une ou l'autre fosse iliaque, en se laissant guider par le point où la masse intestinale paraît le plus distendue. Le côté droit semble préférable, parce que dans le voisinage du CcGcum, on a plus de chances d'ouvrir une anse éloignée de l'estomac. La plaie doit être assez large pour permettre au besoin d'insinuer deux ou trois doigts dans la cavité du ventre : une bride qui serait dans le voisinage pourrait être ainsi constatée, et l'on modifierait séance tenante le plan opératoire.

Vous voyez la simpKcité de l'opération de M. Nélaton. Nulle recherche à faire : on ouvre l'abdomen, et l'intestin qui se présente est fixé, suturé et ouvert. Gomme but à poursuivre, on court au plus pressé, et ce n'est pas une opération de choix que l'on pratique, car l'étranglement, qui est la vraie maladie, n'est pas levé pour cela. Il faut donc comprendre ce qu'on doit espérer de la désobstruction intestinale. Il est bien certain que l'accumulation des matières audessus de la striction a une influence notable sur les symptômes de l'étranglement, et cela de deux façons : par elle-même elle sollicite les contractions, les coliques du bout supérieur, et en second lieu elle augmente la striction dont les effets sont naturellement plus prononcés sur un intestin gonflé que sur un intestin vide. La déplétion intestinale agit donc : i° pour le présent, en calmant les symptômes les plus aigus et les plus douloureux ; 2° pour l'avenir, en diminuant la striction et laissant le champ ouvert à la réparation natureUe,