ANUS CONTRE NATURE

On sait l'élan imprimé à l'étude de cette triste infirmité par les travaux de Scarpa, puis par ceux de Dupuytren. C'est pourtant par une certaine réaction contre les données un peu trop absolues de ces deux grands maîtres, que de nouveaux progrès ont été accomplis.

Suivant Scarpa, la guérison spontanée de l'anus contre nature, suite de hernie, a lieu, parce que les deux bouts de l'intestin, au lieu de s'aboucher au niveau de la plaie cutanée, s'ouvrent au fond d'un entonnoir — imbuto membranoso — formé surtout par les débris du sac. Car, dit-il, «le sac ne se gangrène pas tout entier, et, en tout cas, il ne se gangrène pas au même niveau que l'intestin ; donc la portion détachée de ce dernier se trouve toujours embrassée par le collet du sac, et cette adhérence du collet du sac autour de l'intestin n'empêche pas celui-ci de s'éloigner de l'anneau herniaire et de s'enfoncer de plus en plus dans la cavité du ventre. »

Scarpa exagère certainement ici le rôle du sac. La meilleure preuve est celle qui résulte des autopsies faites depuis lui, et même de l'examen de ses propres planches. Il faut dire aussi que ce mot (Ve7itonnoir membraneux a créé dans l'esprit des chirurgiens une idée trop spéciale pour une disposition qui est la même dans toutes les fistules. Car l'anus contre nature est une large fistule intestinale. Entre l'orifice fistuleux muqueux et l'orifice cutané, il existe toujours un trajet long ou court, infiniment court quelquefois, d'autres fois très-otendu. Dans des cas vraiment exceptionnels, le sac peut former une partie de ce conduit ; le plus souvent, ce qui le constitue, c'est l'intestin, en dedans renversé et évasé vers la peau, en dehors tapissé d'adhérences. — Un long trajet fistuleux est évidemment

HERMES

une condition favorable de guérison, ici comme partout ailleurs.

Pourvu d'un trajet, un anus contre nature sans éperon prononce, c'est-à-dire existant sur une anse intestinale parallèle à la paroi abdominale, guérira presque toujours seul. Même dépourvu d'éperon, un anus contre nature absolument sans trajet ne saurait guérir ; mais le trajet qui n'existe pas à l'origine peut se former, et tend même généralement à- se former, et la constitution graduelle du trajet n'est autre que l'acheminement graduel de l'anus contre nature vers la guérison.

Ce qui, dans l'histoire des fistules, est spécial à l'anus contre nature, est :

i° L'ampliation du trajet en manière de cavité, sous l'impulsion presque incessante des matières intestinales, non pas certes que cette ampliation ait toujours lieu ; et il est probable que quand la cavité intermédiaire est dilatable, elle est toujours constituée par l'intestin.

2° La tendance de l'orifice muqueux à s'éloigner de la peau, de l'intestin à s'enfoncer ; en un mot, l'établissement consécutif de la voie intermédiaire, quatid elle n'existe pas dès l'abord, et, dans le cas contraire, son aUongement.

Le point capital de l'histoire de l'anus contre nature, sa guérison spontanée, est tout entier là : quelle force repousse vers le ventre l'orifice intestinal?

C'est, avant tout, 1' action incessante de l'intestin. Les deux bouts adhèrent sans doute de plus ou moins loin à l'orifice cutané ; mais la base, le point d'appui des mouvements de l'intestin est dans l'abdomen, qui le retient et l'embrasse par ses parois, par le péritoine, par le mésentère. La tunique musculeuse des deux bouts, et surtout du supérieurj s'hypertrophie rapidement, triple d'épaisseur, et augmente l'effet de chaque mouvement péristaltique et antipéristaltique. Chacun de ces mouvements est un effort sur l'union des deux orifices cutané et intestinal : ainsi s'étire l'infundibulum quand il existe ; ainsi se forme le trajet qu'on ne pouvait constater au début. Cette force qui sollicite sans cesse l'intestin fîstuleiix, est aussi celle qui fait spontanément rentrer le contenu des hernies ; c'est contre elle que se précautionne l'opérateur quand il fixe l'intestin dans l'entérotomie.

AiNUS CONTHlî NATURE.

DeviuiUui anus contre nature, le chirurgien doit établir un diagnostic minutieux des conditions de la fistule.

Existe-t-il un trajet? Quelles sont sa longueur, sa capacité, sa composition? Où sont les deux bouts de l'intestin? Existe-t-il un éperon ? quelle est sa saillie ? Est-il facilement refoulable ou fixe, etc.

Il faut voir tout cela très-nettement, et c'est à quoi manquent beaucoup de praticiens. Il est souvent besoin de dilater l'orifice cutané par l'éponge laissée deux ou trois heures ou par une succession d'épongés. Il faut que l'index entre aisément, et, ce qui est mieux, qu'on puisse voir le fond. Des sondes de femme, des sondes de gomme, des injections, servent de renseignement. — Tout cela avec des précautions infinies, et g-aranti par l'emploi de l'opium. Un bon nombre de malades sont morts dans les explorations.

On ne songera jamais à intervenir pour un anus récent; comme aussi quand trois mois se sont écoulés sans tendance à la guérison, c'est-à-dire sans le passage de quelque gaz ou d'un peu de fèces par l'anus naturel, on a toutes chances pour que la guérison spontanée ne survienne pas.

Pour l'opération de l'anus contre nature, on a deux cas à envisager :

1» Ou bien l'obstacle est l'éperon ; il le faut refouler ou détruire.

2° L'éperon n'existe pas. L'obstacle est l'adhérence inextensible de l'orifice intestinal à l'orifice cutané. L'indication est de séparer ces deux orifices, et eUe est accomplie par I'opération nouvelle de l'anus contre nature, qui, grâce aux efforts successifs deMalgaigne, de MM. Nélaton et Denonvilliers, a doté la chirurgie contemporaine d'une de ses plus brillantes ressources.

I. — Le refoulement de l'éperon est une séduisante méthode. On est pourtant effrayé des dangers qu'elle fait courir, et qui ont forcé ceux quil'ont essayée à y renoncer presque tout de suite. Il me semble que si elle a quelque avenir, elle pourra trouver un adjuvant utile dans la compression élastique. Si je l'essayais, j'adapterais à l'éperon un engin de forme appropriée, de petit volume, de caoutchouc vulcanisé, percé pour le passage des matières, et s'appuyant du côté de l'abdomen par une force élastique très-faible, mais incessante, comme toutes les forces élastiques. Le malade serait immobilisé dans une grande gouttière de Bonnet, qui servirait de point d'appui à l'agent de com-

ÎIKRMES.

pression. Mais, je le répète, la méthode du refoulement de l'éperon, variée sous toutes les formes, depuis les longues mèches de Desault, a successivement dégoûté tous ceux qui l'ont tentée.

La destruction de l'éperon par l'entérotome de Dupuytren reste encore la méthode en vogue ; mais on en sent en même temps tous les dangers. Ce sphacèle par pression lente est un des modes les plus imparfaits et les plus chanceux de destruction des tissus, et l'on peut prédire que la cautérisation, suivant les errements de la vaillante école lyonnaise, détrônera bientôt l'entérotomie de Dupuytren.

Fig. 05.

Fig. 95. Schéma de l'opération ht l'anus contré nature par dédoublement de l'intestin. — Ou a représente avec rexagcration naturelle à un schéma les quatre tuniques de l'inteslin. La musculcuse très-épaissie. C'est clans l'intérieur de cette musculeusc que porte la dissection. Les premiers coups de bistouri donnés, on voit le manche du scalpel qui achève le décollement. Entre la paroi abdominale et la séreuse intestinale l'espace noirci indique les adhérences. On voit se détacher la coUcretle formée par les deux tuniques internes, qui vont cire repliées, adossées à leur face saignaulc cl suturées.

ANUS CONTUE NATUHE.

Les instruments les plus simples serviront à appliquer sur les deux parois de l'éperon, et dans l'étendue en rapport avec sa saillie, un peu de pâte de Vienne tenue quelques minutes et couverte après de pâte de zinc, dont le maintien n'excédera pas un petit nombre d'heures.

II. — Mais j'arrive à l'opération nouvelle qui permet de fermer les anus contre nature pour lesquels l'art restait impuissant, c'est-à-dire ceux à qui l'absence de trajet, persistant après plusieurs n^ois, ne laisse entrevoir aucune chance de guérison spontanée, et qui, d'autre ■parts privés d'éperon, échappent à l'opération créée par le génie de Dupuytren. Je ne décrirai pas chacune des opérations faites par Malgaigne, M. Nélaton et M. Denonvilliers. Malgaigne a le mérite d'avoir imaginé la méthode, sans se rendre un compte bien exact de ce qu'il faisait; aux deux derniers chirurgiens celui de l'avoir perfectionnée dans son exécution et raisonnée dans son principe.

L'idée est la suivante. Voici un large anus accidentel qui ne peut se fermer, parce que l'orifice intestinal adhère intimement et directement à l'orifice cutané. Il s'agit de séparer ces deux orifices, d'isoler de la paroi abdominale l'intestin et de le refouler. Mais l'union de l'intestin à la paroi du ventre est assurée par des adhérences ; il les faudrait donc détruire, et, si on les détruit, on tombe dans la grande cavité péritonéale, et la mort est assurée. Gomment refouler l'intestin sans toucher à ces adhérences? En refoulant l'intestin dans sa PROPRE CAVITÉ. Pour ccla on le dédouble, on sépare tout autour du trou anormal la membrane musculeuse de l'intestin des deux membranes externes englobées, elles, dans les adhérences, et quand on a ainsi une collerette bien détachée et formée par la membrane muqueuse et la musculeuse, on adosse les surfaces saignantes, on les suture et l'orifice intestinal se trouve obturé. Si la suture réussit d'emblée, le succès est complet. Si elle -échoue partiellement, les conditions sont bien meilleures qu'avant l'opération ; car les deux membranes externes de l'intestin laissées en place et fixées encore 'à la peau et aux adhérences forment un entonnoir avec toutes les . chances favorables pour l'avenir.

L'exécution opératoire exige de la délicatesse de main et beaucoup d'attention, mais n'offre, et j'en peux témoigner, aucune difficulté. Le cloaque a été dilaté au besoin. L'indicateur gauche y est