OPÉRATION DE SYME

liberté du canal ^ lorsque r obstacle s'est trouvé compris dans l'ificision)), M. Syme érigea la section externe en méthode générale pour guérir les rétrécissements anciens et rebelles aux traitements I ordinaires. Après avoir dilaté à un certain degré la partie rétrécie, il passe dans l'urèthre jusqu'à la vessie un cathéter cannelé, analogue à celui de la taille, sauf le volume de l'instrument et l'étendue de la cannelure, qui n'en occupe que le tiers postérieur. L'opération consiste à inciser le périnée jusqu'à la cannelure, en ayant bien soin que tout le rétrécissement soit compris dans l'incision. Une sonde à demeure est laissée deux ou trois jours. M. Syme a fait un grand abus de cette opération. Mais, limitée aux rétrécissements traumatiques sur lesquels tout autre moyen reste impuissant, elle donne au malade, sans de trop grands dangers, de bonnes chances de guérison radicale ou au moins d'amélioration soutenue.

Lorsqu'on est contraint à l'opération de Syme, il faut en poursuivre l'accomplissement avec une rigueur minutieuse, pour ne laisser aucune bride sans la diviser sûrement. C'est ce qui m'a fait instituer, pour une opération que je fis il y a deux ans, l'appareil instrumental suivant, qui guide le chirurgien pendant tout le temps de l'action. Une bougie conductrice, un peu plus longue que celle de Maisonneuve, est introduite. A son petit écrou se visse un cathéter d'étain, rectiligne, cylindrique, court, correspondant, comme diamètre, au n" /lO Béniquié, c'est-à-dire ayant près de 7 millimètres, cannelé en bas dans une petite étendue près de son bout vissé. Le cathéter, poussant la bougie, parcourt toute la portion non rétrécie du canal. Celui-ci est incisé en arrière des bourses, en avant du rétrécissement, sur la cannelure du cathéter, dans l'étendue d'un centimètre et demi. Le cathéter est retiré et dévissé. Par la plaie du périnée, on passe un crochet mousse sous la bougie conductrice et l'on dégage par cette plaie le bout qui porte le petit écrou. Telle est la préparation. Alors va commencer l'opération véritable. On visse à la bougie une sonde cannelée d'argent, et, sur la cannelure graduellement poussée vers la vessie, on coupe avec des ciseaux toute la portion rétrécie. Mais, pour bien savoir oii cesse le rétrécissement, la sonde porte en arrière de la cannelure une olive de 7 millimètres, qui peut ôtre poussée vers le col vésical chaque fois que le chirur-

CHIRURGIE DES VOIES URINAIRES

gien le désire. Dès que l'olive a pénétré, l'opérateur est sûr qu'il n'a plus rien à inciser.

On trouvera peut-être ce mécanisme compliqué. Cela me paraît un mince défaut auprès de la garantie qu'il donne au chirurgien. La vérité est que, dans l'opération ordinaire de Syme, on ne sait jamais où l'on est; on risque de couper trop ou trop peu, et, au milieu de ces tissus indurés et dénaturés par les fistules, le bistouri est à l'aventure. Pour celui qui veut restreindre la section périnéale externe aux seuls cas qui la réclament, les occasions sont heureusement très-rares de la pratiquer, et je n'ai pas répété mon opération. Mais je suis décidé à l'avenir à ne jamais me passer d'un guide qui m'a paru bien utile.

Je ne me suis jamais trouvé dans la cruelle nécessité de faire la boutonnière sans conducteur. Mais tout en reconnaissant que c'est une opération dont on n'est jamais sûr de sortir à son honneur, le chirurgien ne peut non plus se flatter de n'yêtre jamais contraint. Son seul guide alors est la précision de ses connaissances anatomiques.

CATHÉTÉRISME.

Il y a, pour le cathétérisrae à l'aide d'un instrument rigide, deux parties dans l'urèthre : la première, flexible, que l'on moule sur la sonde ; la seconde, inflexible, à laquelle il faut au contraire que la sonde obéisse. La limite entre ces deux segments du canal n'est autre que la limite inférieure de la cavité pelvienne : c'est le ligament de Carcassonne. Au-dessous de lui, le bulbe et l'ampoule bulbaire du canal, puis toute la portion spongieuse; au-dessus, la portion musculo-prostatique.

Le chirurgien se place à la droite du malade couché. C'est la seule position qui lui donne la liberté de sa main droite avec laquelle il gouverne l'instrument. Ce simple précepte de sonder à droite, contrairementà l'ancienne règle classique encore suivie par quelques vieux chirurgiens, montre l'heureuse impulsion donnée par la litho-

CATIIÉTÉIUSME.

tritie au diagnostic et au traitement des affections urinaires. Car, avec le cathctérismcà gauclie, il n'y a pas d'exploration, pas d'opérations possibles.

La première partie du canal peut ôtre franchie dans tous les sens. Il est préférable de tenir la partie droite de l'instrument parallèle au pli de l'aine (gauche ou droite, au gré de l'opérateur), parce que là rien ne vous gêne. De plus, comme le seul obstacle réel de ce premier temps est le cul-de-sac du bulbe, il vaut mieux entrer sur le côté de cette ampoule, pour éviter sa portée postérieure médiane où vient souvent buter le bec de l'instrument. La verge est inclinée vers l'aine, et il y a un appel réciproque entre elle et la sonde. Mais la main gauche ne soutient que mollement la verge: si on l'étiré ou si on la fixe, le but est manqué, puisqu'il faut qu'elle s'adapte et se moule sur la tige rigide et courbe qu'on y introduit.

Vous pouvez aller sans aucun danger, tant que votre main droite est vers l'aine du malade, jusqu'à ce que vous soyez arrêtés. Vous voilà à la partie postérieure de l'ampoule bulbaire, contre la portion membraneuse. — Le deuxième temps commence. Dès lors, la direction de votre instrument est obligée. La portion membraneuse de l'urèthre, pour ne parler que d'elle, est sur la ligne médiane: votre sonde doit être reportée sur la ligne médiane, et la partie droite de la sonde que vous tenez ne doit être considérée par vous que comme un manche, qui vous sert à pousser sa courbure dans le passage étroit qu'il s'agit de franchir; et le chirurgien doit avoir en ce moment présente à l'esprit la courbure fort variable de son instrument. Donc la main droite, par une rotation lente d'un quart de cercle, est reportée sur le milieu du ventre, d'autant plus près du ventre que la courbure, ou plutôt la coudure de l'instrument est plus prononcée ; si bien que si cette coudure, si cet angle était nul, comme dans les instruments droits, il faudrait au contraire abaisser la main entre les jambes du malade. Arrivés sur la ligne médiane, avant de franchir, vous vous arrêtez un instant. La main gauche, qui a laissé le pénis, se ferme et appuie de bas en haut sur la racine de la verge, en arrière des bourses, et non au niveau du bulbe, et fait ainsi légèrement basculer le bec delà sonde, qui s'insinue de luimême dans la portion membraneuse : c'est quand le chirurgien a eu conscience de ce mouvement comme spontané, qu'il l'aide par

CHIRURGIE DES VOIES URINAIRES

une douce propulsion et un léger abaissement, qui, dans les cas ordinaires, accompagnent plutôt l'instrument qu'ils n'agissent directement sur lui. Du reste, les 12 ou 13 millimètres de portion musculeuse qu'on traverse sont presque un point h franchir plutôt qu'un trajet, et l'on arrive tout de suite à la prostate. Là vous n'êtes plus dans un tube, mais dans une petite cavité, et, en dehors des conditions anatomiques morbides, cette particularité rend très-facile la fin du cathétérisme, pour lequel il siiîût d'abaisser doucement la main. Si bien qu'en résumé, le seul point délicat de l'opération est, après avoir évité le cul-de-sac du bulbe, de bien enfiler le goulot antérieur de la portion musculeuse. Les qualités de l'opérateur sont la douceur, la lenteur, la légèreté de la main. Chez les personnes obèses, surtout celles qui ne sont plus jeunes, il est bon, en franchissant la seconde moitié de la portion prostatique, d'appuyer sur le bas du ventre pour relâcher le ligament suspenseur de la verge. Car l'abaissement de la main ne peut s'opérer sans une traction plus ou moins énergique qui tend à éloigner, et qui éloigne en efî"et la racine de la verge des pubis, séparant bien plus qu'on ne le croit le corps spongieux des corps caverneux. Si vous voulez vous en rendre compte, examinez la planche XV de l'atlas de M. Legendre, dont on voudrait pouvoir reproduire toutes les figures.

L'urine étant évacuée, et il est bon de s'arrêter avant les dernières gouttes ; la sonde est retirée doucement par un trajet en arc qui dirige le pavillon vers l'ombilic. L'opérateur a toujours le soin de boucher l'orifice externe de la sonde avec son pouce, et le doigt n'est retiré qu'au moment on le tube, placé au-dessus du vase, peut laisser écouler son contenu.

Nous disions en commençant que, pour la tige rigide dont le parcours dans l'urèthre constitue le cathétérisme, il existe dans ce canal deux parties, l'une mobile et flexible, l'autre immobile et in^ flexible. Gela n'est vrai que relativement. Il n'était pas besoin de ces fastidieuses discussions sur le cathétérisme rectiligne pour démontrer que l'urèthre peut être traversé par un instrument droit qui redresse sa courbure. Dans presque tous les cathétorismes, quand la sonde est enfoncée assez profondément, le canal est tendu par une tige droitej et la violentation qu'il en subit paraît fort mo-

CATHÉÏÉUISME.

dércc. Ainsi donc, à la rigueur, la portion musculo-prostatique n'est ni inflexible ni immobile. Mais, de plus, le segment de l'urèthre antérieur au ligament de Carcassonne est loin de jouir de la même mobilité, de la même liberté dans tous ses points. Il y a une grande différence entre la partie pénienne qui pend au devant des bourses et celle qui du ligament suspenseur se prolonge jusqu'au bulbe, et se trouve plus ou moins fixée par le ligament suspenseur, par l'attache des corps caverneux, enfin par les différents éléments de la loge inférieure du périnée dont elle fait partie en arrière. Et si l'on peut dire que malgré ces liens, cette moitié postérieure de la portion spongieuse de l'urèthre se moule aisément sur la courbure de la sonde dans le premier temps du cathétérisme, on reconnaît aussi que plus haut, la courbure musculo-prostatique se laisse vaincre par une tige droite.

Il est donc permis de dire que, si l'on tient à n'exercer aucune pression sur les parties, et à les traverser dans leur situation naturelle, la courbure de l'urèthre commence au devant du pubis, au ligament suspenseur lui-même. C'est ce qu'a fait ressortir M. Gély dans un bon travail sur la courbure de l'urèthre, et, comme corollaire, sur celle qu'il convient de donner aux sondes. Il a facilement montré que nos sondes de trousse sont à cet égard construites sans règle ni raison, et il a indiqué la courbure ici représentée (fig. 99) comme convenant à tous les instruments destinés au cathétérisme évacuatif: elle appartient, comme vous le voyez, à un cercle de 10 centimètres de diamètre, c'est-à-dire presque double de celui de nos sondes de trousse, et on la connaît maintenant sous le nom de grande courbure de Gély. Vous verrez qu'elle correspond à la courbe de l'urèthre depuis le col vésical jusqu'à l'angle péno-pubien, telle qu'on la voit dans ces belles planches faites par M. Legendre sur les sujets congelés, et que le chirurgien doit avoir toujours sous les yeux comme l'image réelle de la nature. C'est aussi la forme que rapportent les sondes molles ayant séjourné quelques jours dans la vessie. Le cathétérisme à l'aide des sondes de Gély n'obéit pas aux règles que nous avons posées, ou plutôt il s'en dispense ; il suffît d'introduire l'instrument comme on pousse un sabre courbe dans son fourreau, par un mouvement de propulsion en arc. Aussi c'est la ressource des malades qui se sondent eux-mêmes : ils n'ont qu'à

CHIRURGIE DES VOIES URINAIRES

soutenir la verge au devant de l'abdomen et à pousser doucement leur grande sonde: elle entre toute seule, sans frotter péniblement aucun point des parois. C'est sur ce modèle que doivent être façonnées les sondes de gomme à courbure fixe, qui doivent être toujours préférées, et parle malade, et par le chirurgien, pour vider la vessie. A ce propos, n'abusez pas des mandrins dont on a toujours tendance à armer les sondes molles, surtout quand il s'agit d'un cathétérisme

Fig. 99. Sonde A GRANDE courbure, dite courbure de Gély. — Son arc a presque matlicmaliqiicmcnt 5 ccnlimètres do rayon, 10 ccnUmèlres de diamclre. Lcdianièlrcdu tube est de G millimètres, correspondant an n" ,"56 Béniquié. Il peut être beaucoup plus gros si l'on est sûr de la liberté de l'urètbre. Vous pouvez prendre cette courbure comme mesure exacte. J'aime mieux la sonde d'étain que do maillcchort ou d'argent. Faites faire sur ce modèle vos sondes de gomme à courbure fixe pour les vieillards qui se sondent tout seuls.

bYSÙUlli: PROSTATIQUE.

difficile 1 ils fendent la manœuvre chanceuse. Vous les remplacerez toujours avec avantage, si vous avez une bonne collection de sondes à grande courbure fixe : les unes molles, de chez Lasserre, les autres plus résistantes, telles que les fabrique Belin.

DYSURÎE PROSTATIQUE.

Les affections du col vésical et de la vessie auxquelles on doit songer devant un malade, et elles sont en petit nombre, se traduisent par les mêmes symptômes : Besoins fréquents d'uriner, surtout pendant la nuit ; douleurs dans l'émission, plus marquées à la fin du jet; celui-ci aminci, tortillé, sans force, souvent interrompu,— rétention d'urine précédée ou suivie d'incontinence, ou alternant avec elle. Les douleurs peuvent devenir continuelles, avec irradiations vers le gland, le périnée, l'anus, les aines ; elles sont exagérées par la marche et surtout la voiture, et, dans ces circonstances, apparaît souvent l'hématurie. Cependant, avec le développement du catarrhe vésical, l'urine s'altère, et dès lors la santé générale décline graduellement, — car, dans toutes ces affections, l'urine, retenue et décomposée, devient un véritable poison, qui finit par amener la mort du malade.

Il est naturel que les symptômes soient toujours les mêmeâj nialgré la diversité des affections, parce qu'ils sont sous la dépendance d'une môme cause, la contraction désordonnée du muscle vésicOprostatique, déraillé de son fonctionnement normal. Faut-il donner un nom à cet état morbide du muscle, spasme, contracture? Ce serait vouloir nous payer de mots dans un sujet encore bien inconnu, fit qui domine pourtant une partie de la pathologie. Ce que nous voyons, c'est, d'une part, l'exagération désordonnée en plus ou on moins de l'action du muscle, éjections incessantes de l'urine, rétention, incontinence; d'autre part, la douleur , c'est-à-dire, ici comme partout, le cri du muscle dont l'action outrepasse la mesure normale — (fissure ù l'anus, intestin étranglé, vaginisme,

niCIIABD, 17

ClllUUUGlE DES VOIES UlUiNAlUES.

coliques abdominales de toutes sortes, etc.). Aussi, pour ce qui concerne la vessie, tout ce qui est rapporté généralement à un obstacle mécanique doit être mis sur le compte du muscle. On ne croit plus guère au calcul qui, lors de l'émission de l'urine, vient tout à coup boucher le col de la vessie ; mais il faut en dire autant des saillies et barrières prostatiques qui viendraient obturer l'orifice de l'urèthre et causer la rétention. Car ce malade, pris ainsi mécaniquement, dites-vous, d'impossibilité d'uriner, urinait encore 1)1 en ou passablement la veille de son accident ; il urinera peut-être bien encore dans quelques jours ou dans quelques mois. Croyezvous que cela réponde à des changements matériels? Enfin, ajoutons, en passant, que les paraplégies, qui finissent souvent par compliquer les affections vésicales anciennes, vous donnent comme la mesure de la tension musculaire qui est leur caractère commun : car c'est naturellement le bas de la moelle qui fait les frais de cette dépense excessive d'influx nerveux.

Les symptômes accusés par le malade qui nous consulte ne peuvent donc tout au plus que faire naître quelques présomptions sur le diagnostic. — Seule, I'exploraïion permet de l'établir. Et bien que ce chapitre ait surtout en vue l'affection prostatique des vieillards, une fois cette alfection constatée, l'examen devra poursuivre la recherche de ce qui peut exister avec elle, calcul, fongus, colonnes charnues, etc.

On a commencé par introduire lentement une bougie à boule d'un calibre suffisant pour affirmer la liberté du canal, et propre à émousser déjà la sensibilité des parties et à aguerrir le malade. Les jours suivants, on y substitue les bougies de cire qui, notablement plus pénibles à supporter, suppriment aussi plus promptement les dernières traces de sensibilité. Ces préparatifs durent plus ou moins, depuis trois ou quatre jours, jusqu'à une quinzaine, suivant la façon dont le patient les accepte et les supporte. On les termine par l'introduction d'une petite sonde de gomme, soit droite, avec un bout olivaire, soit à courbure fixe : on juge ainsi du degré de force de li vessie ; on s'assure si elle se vide ou non de son contenu ; on tàte enfin sa tolérance par l'injection de quelques cuillerées d'eau tiède.

Tout cela a [tu se faire dans le cabinet. Mais le jour de l'exploration

DYSUUIli iniOSTATIUUE. — EXL>LU11ATI0N.

est arrivé, et il vaut mieux que ce soit au logis du malade. Uu le trouvera couché dans son lit, où prudemment il demeurej-a toute la journée. Le lit doit être un peu bas, pas trop mou; la tète déclive, le siège soulevé par un oreiller que l'on tasse et qu'on enroule dans une serviette fixée par trois épingles. L'élévation du siège est une condition capitale de l'examen ; elle a pour but de pouvoir abaisser la main autant que cela est nécessaire, de laisser couler facilement l'urine dans un vase placé entre les cuisses du malade, si l'on fait usage d'une sonde, et enfin, en portant cette élévation à l'extrême, de pousser vers le bas-fond un calcul, si la vessie en renferme. Par la sonde de gomme, à laquelle le sujet est habitué, on injecte la valeur d'un verre d'eau tiède. Le chirurgien, placé à droite du malade, — position obligée dans toutes les manœuvres sur les organes urinaires, — introduit doucement un cathéter d'étain, n" 30 de Béniquié, c'est-à-dire de 5 millimètres de diamètre. Il a imprimé à l'instrument

Fig. 100.

l'ig. 100. CmIIÈTEU KXPLOUATELU A PETITE COUIlliUUE. — C'CSl LUI Calllctcr 156lli(|ui(',

'l'élain, (lu n" 30, c'est-à-dire de f) millimètres, que vous avez redressé, îaufà 21} iiiil- 'irnctrcs de son cxlréinilé ; à ce poini, vous imprimez une courbure bruscjue cl courte, qui est précisémeut celle de la ligure, kuiuellc est de graudcur ualurellc.

CHlllUHGIE DES VOIES URINAIUES.

la courbure courte et brusque ici représentée (fig. 100), et qui est à peu près celte du lithoclaste ordinaire. Je conseille ce cathéter, au lieu de la sonde généralement employée et qui offre une courbure analogue. Son introduction est plus facile, son contact plus doux, et, suivant l'occurrence, sa courbure peut être immédiatement modifiée. Toute la partie mobile de l'urèthre est franchie, l'instrument étant tenu parallèlement au pli de l'aine gauche. Au moment 011 l'on arrive à la symphyse, le cathéter est doucement reporté sur la ligne médiane, et, le cul-de-sac du bulbe étant traversé, le bec du cathéter se trouve devant la portion membraneuse. Il faut que sa partie courbée ait la direction de ce segment de l'urèthre pour la passer aisément, et pour cela l'instrument est relevé presque contre le ventre. La région prostatique, elle, est assez large pour qu'on puisse, à son niveau, commencer à abaisser la main, en ayant soin de déprimer l'hypogastre pour détendre le ligament suspenseur.

En pénétrant dans cette région, l'exploration commence, et le chirurgien se représente par la pensée les changements qu'amène 1 'hypertrophie de la prostate, si le sujet de l'examen approche de la soixantaine , à plus forte raison s'il l'a dépassée. Car l'accroissement que subit la prostate dans son volume par le progrès des années, est la cause principale des troubles graves dans l'émission de l'urine qui surviennent chez les vieillards, et qui, jusqu'au commencement de ce siècle, étaient vaguement rapportés à l'affaiblissement sénile, sous le nom de paralysie de vessie.

Si les lobes latéraux de la prostate sont hypertrophiés, le bec du cathéter peut être subitement arrêté, parce qu'il bute contre la saillie plus prononcée d'un des lobes; d'ordinaire, pourtant, il poursuit sa marche, mais serré parleur accolement, et l'on a en même temps conscience de la dureté des parois contre lesquelles il glisse. L'inclinaison du pavillon de l'instrument décèle le refoulement en sens inverse par la saillie d'un des lobes, quand elle existe. De ce que le cathéter peut cheminer plus difficilement dans la portion prostatique, il ne faudrait pas dire que celle-ci est rétrécie : elle est au contraire plus longue, plus large et plus haute ; en arrière et en avant de l'accolement des lobes, l'instrument jouit d'une pleine liberté, et on le

DYSURIE PROSTATIQUE. - BARRU'IRE URÉTHRO-VKSICALE. 261

meut iïicilement on abaissant aussi bien qu'en relevant la main. Les deux sillons qui existent ainsi en avant et en arrière des lobes hypertrophiés ont ceci de remarquable, qu'ils sont en droite ligne, et, quand on les fait traverser par le cathéter, celui-ci cesse non- seulement d'être serré, mais encore d'ôtre dévié latéralement, si cette dernière circonstance avait été notée.

Enfin, après un trajet plus ou moins long, on parvient à l'orifice vésical, contre lequel, sans une manœuvre spéciale, le cathéter est généralement arrêté. L'est-il par une barrière prostatique, ou parle développement du corps de la prostate, désigné depuis E. Home sous le nom de lore moyen? Telles sont en effet les deux tumeurs que peut former sur la ligne médiane la prostate des vieillards, tumeurs entièrement différentes à tous égards, et dont les figures représentent le type. La barrière ou valvule prostatique, ou uréthro-vésicale, oususmontanale, est formée par le développement des granulations de la glande situées transversalement au devant du verumontanum ; elle se dresse, d'un lobe latéral h l'autre, juste à l'orifice uréthro-vési-

Kig. 101.

Fig. 101. B\nniKRErnÉTnRO-vÉsi(;Ai,E,oui'uosTATiQUE, ousus-montanm.e. — Olislacle ordinaire à l'entrée des sondes chez le vieillard ; elle passe transversalemenl il'iiii des lobes latéraux à l'autre. Vous voyez le verumontanum y aboutir sous forme d'une petite colonne. Sa saillie est ;ibrupte du côté de l'urcthre, et doucement convexe vers la vessie. Elle est d'iiabilude plus irrégulière, plus mamelonnée que dans cette figure.

CHIRURGIE DES VOIES URINAIRES

cal, abrupto du côté do l'urèthre, descendant au contraire vers la vessie en une convexité douce. Son bord libre plus ou moins saillant, et toujours plus en son milieu, est souvent irrégulièrement mamelonné, et peut même se hérisser de plusieurs petites tumeurs. La barrière prostatique est uréthrale, et forme une soupape qui bouche plus ou moins l'orifice. Au contraire, le lobe moyen est dans la vessie, et laisse toujours de chaque côté, entre lui et les lobes latéraux, deux rigoles qui conduisent l'urine. L'obstacle que le cathéter est obligé de surmonter par l'abaissement de la main est quatre fois sur cinq celui de la barrière sus-montanale; elle est la règle, et le lobemoyen l'exception. On peut, du reste, presque toujours distinguer les deux tumeurs l'une de l'autre. Contre la valvule, le cathéterest arrêté ; pour la franchir, on abaisse la main sans enfoncer : tout d'un coup le talon de l'instrument arrive au faîte de la sailKe. et pénètre dans la vessie avec un saut caractéristique ; on a pu mesurer la hauteur de la valvule par l'étendue du mouvement d'abaissement. Pour la

FiR. \0'î.

Fig. 102. Tumeur nu corps de i.a prostate, ou lore moyen. — Les doux lobes lalcraiix sonl également hypertrophiés, surtout le gnuclie. Vous voyez que \:\ snillie du lobe moyen règne exclusivoineiit diins la vessie. KiUre lui et les lobes laléraux vous devinez les deux rigoles latérales qui laissent passer l'uriiie,