DYSURIE PROSTATIQUE. - LORE MOYEN

tumeur du lobe moyen, il faut abaisser la main pendant bien plus longtemps ; l'instrument s'enfonce souvent à une grande profondeur : si c'est une sonde, l'urine ne s'éconle qu'après qu'on a passé la saillie tout près de la base du trigone. Dans les cas de valvule, vous tournez facilement le bec de l'instrument en bas, dès que vous êtes dans la vessie, et vous le pouvez faire pivoter sans toucher le trigone. Mais si vous avez affaire au lobe moyen, ce pivotement ne saurait s'exécuter ; vous êtes bientôt arrêté par une saillie qui comble une partie du trigone, et, pour avoir le bec de l'instrument libre, il vous le faut pousser jusqu'au bas-fond, à une distance qui vous fait ensevelir l'instrument jusque près de son pavillon. Quand vous retirez le cathéter, le ressaut senti en franchissant la valvule s'observe en sens inverse, et cette secousse caractéristique peut être répétée plusieurs fois, de moins en moins appréciable pourtant, parce que la barrière se déprime et S'affaisse sous la pression.

Par le toucher rectal, on apprécie le développement que la prostate peut prendre en arrière ; mais cela ne préjuge rien sur le diagnostic qui nous occupe, c'est-à-dire sur la déformation de l'urèthre et du col vésical.

Pour l'examen que nous venons de poursuivre, la sonde aurait pu nous donner quelques renseignements que refuse l'instrument plein, principalement de voir s'échapper l'urine immédiatement après le ressaut sur la valvule, ou beaucoup plus tard derrière la saillie du lobe moyen. Môme si les tumeurs médianes n'existent pas, en notant h quelle profondeur s'échappe l'urine, et mesurant l'espace depuis le méat jusqu'à la partie la plus reculée de l'œil de la sonde, on apprend l'excès de longueur que donne à l'urèthre l'hypertrophie de la glande, et au lieu de 17, on trouve 20, 21, 22 centimètres. Mais la petite sonde de gomme a pu vous instruire à ce sujet, et le cathéter fournit des lumières suffisantes pour le diagnostic, en ménageant beaucoup plus les sensations du malade. Il y a moins de doute encore sur la supériorité du cathéter d'étain à petite courbure, quand, poursuivant la recherche, on veut être fixé sur l'existence ou l'absence d'un calcul dans la vessie. S'il existe, l'instrument vous le décèle ordinairement du premier coup. Sinon, on le porte entons sens, et finalement on le fait pivoter en bas, en ayant bien soin à ce moment d'éloigner le bec par l'abaissement de la main, pour qu'il

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ne frotte pas douloureusement la muqueuse. Je suis bien plus assuré avec mon cathéter de ne laisser inexploré aucun point de la base de la vessie, seule portion du réservoir oii puisse se trouver la pierre. La sonde, nous dit-on, en laissant couler l'urine, finit par embras- ser étroitement l'instrument, et nous décèle ainsi le corps étranger qui aurait pu échapper. Je n'en crois rien, et pense qu'on s'est abusé pour recommander une manœuvre fort douloureuse. Cette sorte d'étreinte convulsive de la vessie qu'on cherche à déterminer par l'issue complète de son contenu, ne me laissera qu'un instant pour apprécier la sensation de corps étranger que je recherche ; même si je l'obtiens, elle restera douteuse, tant elle est fugitive et facile à confondre avec le frottement rugueux de parois vésicales ou prostatiques hypertrophiées et durcies. Avec le cathéter, parcourant de sa surface douce tous les points de la base vésicale, le choc calculeux ne laissera aucune hésitation ; on n'est pas pressé, parce que le malade souffre peu, et, à travers la couche liquide qui isole les parois, on perçoit de nouveau et l'on fait percevoir à deux ou trois assistants l'attouchement médiat de la pierre, aussi probant que si le doigt y était directement appliqué.

Mais, enfin, le cathéter à petite courbure n'a rien rencontré. Il est rare qu'on ne cherche pas à acquérir un degré plus absolu de certitude sur un point si capital de diagnostic, et l'on a recours au lithoclaste. La chose est du reste remise à quelques jours ; car pareille exploration est une opération réelle qui peut vous conduire à une première séance de lithotritie. Le lithoclaste a de plus l'avantage de vous faire reconnaître la présence d'un fongus, s'il en existe dans la vessie, de colonnes charnues, etc.

A la fin des préparatifs de l'exploration, nous avons conseillé l'introduction d'une petite sonde de gomme qui nous éclaire sur la capacité et la contractilité de la vessie. Ce point est de la plus haute importance. — Ou bien on trouve à la vessie sa capacité normale, et le jet qui s'échappe par la sonde est celui de l'homme en pleine santé; ou bien l'intolérance de la vessie est extrême, le jet par la sonde fortement projeté, et la faible capacité du réservoir ne lui ^ laisse supporter qu'une ou deux cuillerées d'injection : c'est le fait des malades qui accusent les plus vives douleurs. Ou bien enfin la sonde émet le liquide en bavant, et l'on trouve souvent alors la

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vessie distendue par deux ou trois litres d'urine : la vessie est inerte.

L'inertie DE la vessie, et la stagnation de l'urine qui en est la suite sont, chez une foule de vieillards, un danger d'autant plus grand, que dans ces conditions les douleurs sont presque nulles ; les altérations les plus avancées se trouvent masquées, et, comme le malade continue d'uriner, tout en ne vidant jamais la poche urinaire, ni lui, ni souvent le médecin, ne soupçonnent la vérité. Lorsque les choses vont à l'extrême, l'état général du malade s'aggrave lentement : le ventre est distendu par l'énorme poche '; les jambes s'infiltrent, et cette infiltration peut même devenir générale. Le mot d'hydropisie est prononcé, et l'on a pu faire entrevoir une issue funeste, quand le médecin instruit reconnaît la cause, sonde le malade, et remet en vingt-quatre heures le moribond en pleine santé.

Il ne faudrait pas croire que ces vessies distendues et inertes sont amincies; leurs parois sont toujours hypertrophiées, d'une épaisseur de 1 à 2 centimètres ; mais on n'y trouve pas les colonnes qu'offrent souvent les vessies ratatinées.

On ne doit opposer à l'affection prostatique des vieillards que des palliatifs, mais qui, dans une foule de cas, leur conservent la vie.

Si la vessie ne se vide pas, après avoir émoussé la sensibilité par l'emploi très-ménagé des bougies molles, le plus pressé est de leur apprendre à se sonder ou de les faire sonder par une personne exercée. La sonde de gomme a courbure fixe, sans mandrin, est l'instrument qui convient, à moins d'une indication spéciale et exceptionnelle.

Le chirurgien passe bientôt à l'usage des bougies métalliques jusqu'au n" à8, si cela est possible: la dépression et l'espèce de massage qu'on peut exercer avec elles sur les portions soulevées de la prostate peuvent amener un changement tel, que le malade n'urine plus qu'une ou deux fois la nuit. Les injections d'eau tiède d'abord, bientôt d'eau froide, sont très-utiles, môme si le catarrhe vésical est peu prononcé ; mais l'eau froide en injections doit être

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vite abandonnée, quand elle n'est pas parfaitement tolérée. Les mômes moyens pourront réussir dans les cas de racornissement et d'intolérance de la vessie; il faudra seulement une douceur et une prudence à toute épreuve pour ne pas dépasser la limite, sous peine d'exaspérer le mal, au lieu de l'amender. Dans ces moments où la douleur est telle qu'aucune manœuvre n'est possible, vous devez surtout compter sur l'usage des petits lavements d'eau simple ou bouil^ lie sur du lin, lavements tièdes d'un demi-verre, qui sont gardés et qu'on peut renouveler toutes les heures et demie. Le laudanum qu'on y ajoute a rarement une heureuse influence. Les suppositoires au chlorhydrate de morphine ou à la belladone manquent également presque toujours l'effet que les médecins en attendent, et la belladone en particulier, remède presque banal en pareil cas, expose à provoquer une paralysie de vessie et une rétention d'urine bien souvent méconnue dans sa cause. Les petits fragments de glace introduits toutes les cinq minutes dans le rectum, et conseillés par M, Phillips, offrent au contraire une excellente ressource.

Les opérations que l'on décrit complaisamment dans les livres, et propres à attaquer directement les tumeurs delà prostate, incision, excision, cautérisation, sont heureusement délaissées. Seule, l'incision de la barrière uréthro-vésicale avec l'excellent instrument de M. Mercier mérite de rester dans la pratique, mais à titre exceptionnel. La section de la barrière a sans doute souvent rendu au

Fig. iQ3.

Fig. 103. Coupe- VALVULE du docteur Mercier. — Il sert .î l'incision de h barrière unUliro-vésicale comme à cnllo dn la valvule musnilairo des jeunes gens. Pour celte dernière, il est utile de donner à l'instrument un volume un peu moindre.

DYSUniE PROSTATIQUE. — SEClTION DE LA BAIIRIKRE. 2G7

malade la possibilité d'uriner seul et de se passer de la sonde ; mais le plus souvent pareil résultat n'est pas obtenu. Et le malade aura ainsi subi inutilement une opération qui, non exempte de danger, l'oblige à rester au lit une ou deux semaines sous le coup d'accidents sérieux. Pour le chirurgien, c'est un vrai supplice : il est pour ainsi dire accroché à son opéré ; car durant plusieurs l'ours , on peut à chaque instant redouter une hémorrhagie grave. Malgré cela, on peut être forcé à l'opération dans la circonstance suivante : Un malade est pris de rétention d'urine, et l'on ne parvient à le sonder qu'avec une peine extrême. Les sondes de gomme, soit droites à bout olivaire, soit à courbure fixe, soit coudées à béquille, la sonde de caoutchouc vulcanisé, ne peuvent être introduites ni par le malade, ni par personne de son entourage. Voilà donc en réalité un homme qui ne peut vider sa vessie que par la main du chirurgien : c'est une impasse impraticable. II faut lui inciser la barrière, poiir qu'il pniisse se sonder. Mais on n'entreprendra cette compromettante besogne qu'après s'être assuré de deux aides bien sûrs, qui se succéderont près de l'opéré jour et nuit ; munis de plusieurs seringues pour aspirer et repousser les caillots, de mandrins pour déboucher les sondes, etc.

Vous voyez ici l'instrument de M. Mercier, C'est un cathéter coudé comme le lithoclaste, aplati, cannelé. Une lame soutenue par un mandrin se cache dans la base de la courbure ; elle peut se dégager en avant et en arrière de cette courbure, comme l'indique le dessin. Deux vis, situées à la main du chirurgien, lui permettent de limiter la course de la lame dans un sens ou dans un autre. L'opération est aussi simple que l'instrument : celui-ci étant dans la vessie, on porte son bec en bas, on accroche la valvule, et l'on coupe hardiment, en tirant la lame à soi et la faisant ainsi jouer à plusieurs reprises.

Mais il est temps d'arriver à l'intervention chirurgicale la plus importante parmi celles que réclament les tumeurs de la prostate, c'est-à-dire aux cas de rétention d'urine.

CFTIRUROIR DES VOIES URINAlllES.