PANSEMENT PAR OCCLUSION

tion de leurs doigts détachée ou pendante, leurs jointures ouvertes et dilacérées : dans les premières ving t-quatre heures on peut promettre que tout ce qui vit encore sera sauvé, qu'aucun accident n'éclatera, et que le malade ne souffrira plus trois heures après l'enfouissement des parties sous la cuirasse protectrice.

Le pansement par occlusion se compose : 1° d'une cuirasse de diachylon ; 2° d'une couche de corps gras résineux, agent d'occlusion et de désinfection ; 3" d'une enveloppe externe qui protège et contient tout l'appareil.

1" La cuirasse se fait en appliquant sans pression sur toute la plaie des bandelettes de diachylon : celles-ci sont étroites, croisées, très-peu longues, pour ne pas goder et ne pas comprimer. La cuirasse doit dépasser de beaucoup le foyer du traumatisme. Elle doit être formée d'au moins deux couches, trois ordinairement, de bandelettes superposées. Un aide vous présente une à une chaque bandelette de cet excellent diachylon des hôpitaux de Paris que si peu de pharmaciens veulent se décider à imiter ; bandelette large d'un centimètre à peine, longue de cinq ou six dans les cas les plus ordinaires. En les appliquant légèrement à angle droit, vous en faites sur la plaie et son pourtour une sorte de mosaïque dont vous apprenez à varier élégamment le dessin. La couche la plus superficielle se construit avec des bandelettes plus longues, mesurant en équerre et en diagonale toute la hauteur de la plaie, mais appliquées sans plus de pression que les autres. L'absence de toute compression est une règle si absolue de ce bandage, qu'on pourrait à la rigueur, pour une région plate, fabriquer la cuirasse à l'avance et l'appHquer tout d'une pièce ; mais il est mieux de ne pas agir ainsi, car chaque élément mis h part donne, malgré la légèreté de l'application, une sorte de moulage exact qui semble une des conditions capitales du pansement.

2" La cuirasse emplastique est couverte par M. Ghassaignac de morceaux de linge troués largement, graissés de cérat ou de tout autre corps gras. Ainsi une extrême mollesse est conservée au diachylon, et l'entrée de l'air interdite. J'ai remplacé le cérat par des corps gras résineux, dans le but d'annihiler presque entièrement la mauvaise odeur. Un linge plein, car les trous ne servent à rien, est enduit d'une couche épaisse d'un demi-centimètre au moins

PLAIES ET ABCÈS

d'onguent styrax, ou de mélange d'onguent styrax et d'onguent digestif. Ce linge est coupé en morceaux carrés qui, appliqués un à un, cachent toute la cuirasse en la débordant. La circonférence de cette sorte de placage est lissée avec soin à l'aide du doigt, pour assurer une occlusion hermétique.

3" Enfin, de la charpie mollette est déposée sur le tout, couverte d'une couche d'ouate, et maintenue par une bande roulée très-lûche ou un bandage approprié. La bande a, comme toujours dans nos pansements, ses doloires cousues légèrement pour donner de la solidité à l'appareil sans aucune striction.

La substitution des corps résineux au cérat m'a délivré d'un des inconvénients sérieux du pansement par occlusion, c'est-à-dire de la mauvaise odeur. Il y a encore à trouver dans cette voie. J'essaye les diverses térébenthines avec ou sans benjoin, le goudron du gaz, qui a pris un rôle si important comme désinfectant. Quand, à cause de l'étendue de la plaie, de la température, de l'extrême délicatesse du malade, on se croit forcé de changer assez tôt l'appareil extérieur, je mets deux fils en croix sur l'extérieur de la cuirasse, et ils sont noués entre la bande et la ouate. La bande enlevée, il suffit, pour détacher tout, hormis la cuirasse, de tirer sur les fils. C'est du reste une très-bonne précaution à prendre dans tous les cas. Pour la levée complète de l'appareil, la bande retirée, il faut soulever un bord, et aller chercher la cuirasse que l'on soulève tout d'une pièce. Le malade se trouve ainsi débarrassé sans avoir rien senti. Pour les doigts ou les moignons d'amputé, il faut de môme chercher sous le pansement le bord de la cuirasse, et enlever tout par une traction douce, comme on enlèverait un couvercle.

Pour peu que l'appareil soit serré par une de ses couches, ou laisse le moindre bord de la plaie découvert, il est plus nuisible qu'utile. C'est surtout aux doigts et aux orteils qu'il faut un soin extrême pour tout couvrir. Il y faut mettre tout le temps convenable, et trouver de bons assistants. — Les adjuvants du pansement sont, suivant les cas, le repos, l'élévation, le soutien du membre. Mais souvent on s'en dispense, dans des conditions de moyenne gravité. Le mal local se dérobe, il est vrai, aux yeux du chirurgien, mais celui-ci trouve un guide précieux dans les sensations du malade et les symptômes généraux. Si de la douleur et une certaine réaction

PAN'SEiMEiNT PAR OCCLUSION. 13

se manifestent, avant de faire ce sérieux sacrifice de renoncer à l'occlusion, on recourt aux larges applications de sangsues ou de ventouses scarifiées sur la portion découverte du membre, tout prêt pourtant, an bout de quelques heures, à prendre son parti et à panser à découvert.

Le pansement par occlusion est le seul qui doive être appliqué aux plaies résultat d'accident, simples ou contuses, et dans toutes les régions du corps. Il convient aussi pour couvrir les abcès ouverts, surtout deux ou trois jours après les cataplasmes. Il doit également protéger toutes les plaies dont on essaye la réunion, soit partielle, soit complète. Les fils ordinaires peuvent rester de cette façon sept ou huit jours, ne laissant presque aucune trace de leur passage.

Le pansement par occlusion est un pansement rare. Deux choses, en dehors d'accidents imprévus, forcent à l'enlever : l'odeur des pièces extérieures, que nons sommes parvenu à faire presque entièrement disparaître, et l'intertrigo douloureux qu'il développe au voisinage de la plaie.

On peut oublier, pour ainsi dire, certains abcès sous le pansement par occlusion ; mais, en règle générale, au bout de six jours, l'appareil entier doit être renouvelé, et le nouveau reste quatre ou cinq jours encore.

Pour les plaies, le pansement par occlusion est un pansement des premiers jours, jusqu'au neuvième ou au dixième. Dès que les bourgeons charnus sont beaux, son but est atteint, et il faut songer à autre chose. Il est aussi beaucoup de cas oii vous ne pouvez songer au pansement par occlusion, soit par l'énorme étendue delà plaie, soit à cause de certains diverticulum oii il faut introduire des boulettes de charpie, soit parce que la plaie a dépassé les premiers jours ; et dès que vous ôtes ainsi décidé à panser à découvert, votre préoccupation doit toujours être la même : prévenir les inconvénients de la putridité. Ce que vous faisiez tout ù l'heure par l'occlusion, vous l'obtenez ici par les désinfectants.

Charpie trempée dans de l'eau phéniquoe au millième ou au cinq-centième, dans le coaltar saponiné mêlé à 1 ou 2 parties d'eau ; dans de l'alcool, dans du vin aromatique purs ou mélangés d'eau, tout cela conduit plus ou moins sûrement au même but, la

PLAIES ET ABCÈS

destruction des poisons qu'engendre toute plaie récente. Le coaltar et son dérive, l'acide phénique, si bien étudiés l'un et l'autre par le docteur J. Lemaire, semblent mériter, parmi ces agents, un rang tout à fait hors ligne. Ils n'agissent pas chimiquement sur les tissus, mais comme dynamiquement pour tuer les ferments à leur naissance ou s'opposer à leur éclosion. Ce ne sont pas des désinfectants proprement dits , et , dans des plaies gangréneuses par exemple, à côté du coaltar qui prévient la putridité, il peut être utile de toucher les surfaces avec des agents chimiques, solutions à des titres différents de chlorure de zinc, de perchlorure de fer, de sulfate de fer, de sulfate d'alumine, iodo-iodurées, etc., qui détruisent matériellement la couche putréfiée. L'émulsion du coaltar dans la saponine, indiquée par M. Lebeuf, pharmacien à Bayonne, a donné un produit bien dosé, très-stable, pouvant être mélangé à l'eau en toutes proportions et, grâce à la saponine, tenant les plaies en état d'exquise propreté. Son action est plus soutenue que celle des solutions phéniquées, car l'acide phénique, qui avec la benzine paraît le principe actif du coaltar, est fort volatil. Déposé en solution sur les plaies, il s'épuise assez promptement ; mais substance bien définie, pouvant être appliquée en toutes proportions, puisque la dose ordinaire pour les plaies est de 1 partie d'acide phénique sur 1000 parties d'eau, elle offre à la thérapeutique, à l'hygiène, à l'économie domestique des ressources d'autant plus précieuses que son prix est minime.

Quel que soit l'agent liquide dont vous ayez fait choix, sachez bien imbiber vos gâteaux de charpie sans mouiller et refroidir le malade. Des mèches imbibées sont interposées dans tous les interstices de la plaie, et un gâteau bien mollet couvre la plaie tout entière et la déborde. Une couche d'ouate et un double de taffetas gommé empêchent l'évaporation. Souvent il faut renouveler deux fois et même trois fois par jour. Le tout en rapport avec l'odeur développée.

La glycérine est un excellent topique^ même employée dès le début. Elle est surtout indiquée quand le pourtour de la plaie est rouge et douloureux ; elle fait merveille dans les exulcérations du derme qui suivent le pansement par occlusion. Son adoption a été un grand bienfait, en détrônant le cérat banal qui empoisse et affadit les plaies. La glycérine est propre^ elle est désinfectante, légèrement exci-

TOPIQUES DÉSINFECTANTS ET NEUTRALISANTS.

tante ; mais elle n'a pas cette vigueur défensive de l'acide phénique dilué, qui, assidûment surveillée et entretenue, offre une barrière presque infranchissable aux absorptions septiques.

La combinaison de ces divers moyens veut être discutée suivant les cas, et décèle le coup d'œil du chirurgien qui s'applique avec amour aux pansements, persuadé que c'est par eux, autant que par l'acte opératoire, qu'il sert et sauve les malades. Vous verrez que dans la plupart des circonstances la règle est la suivante :

Pansement par occlusion cessant après cinq jours, si le derme a trop souffert ou si quelque indication s'est révélée, le plus souvent levé définitivement le dixième ; remplacé alors pendant une semaine au moins par les désinfectants ou plutôt les neutralisants^ eau phéniquée ou coaltar saponiné. Enfin, troisième période : la réunion immédiate secondaire n'a pas été accomplie ou ne l'a été que partiellement : vous avez sous les yeux une plaie mstallée, plus ou moins plate. Pour celle-là, trois topiques principaux à recommander : 1° charpie trempée dans la glycérine ; 2° linge troué ou plein, enduit d'onguent styrax, ou d'onguent de la mère, ou mieux de la pommade suivante : onguent styrax, onguent de la mère, de chaque, parties égales ; ajoutez glycérine, quantité suffisante pour une pommade semi-liquide ; ou enfin, 3° bandelettes de diachylon, mais cette fois comprimantes, imbriquées, enfin, suivant la méthode de Baynton.

Mais le plus important devant les plaies granuleuses installées, c'est d'apprendre à manier leur cicatrisation pour ainsi dire à votre fantaisie. C'est l'art que nous a si bien enseigné M. Girouard (de Chartres) :

Une plaie plate ne se cicatrise, c'est-à-dire ne se couvre d'épiderme qu'au contact épidermique : l'épiderme engendre l'épiderme. Aussi, entre le bord de la plaie et sa surface, il existe une petite zone, un limbe étroit, où les granulations sont déjà à moitié effacéeS) et où pourtant la cicatrice n'est pas encore complète. M. Girouard la nomme zone cicatricielle. Elle est large de 2 millimètres. Il est vrai que faire de la ligne intermédiaire entre la peau et la plaie une zone à part, ayant une certaine largeur et une certaine épais* seur, dépasse la réalité. Mais il est aisé de reconnaître que sur une petite bordure de cette étendue les cellules épithéliales sont en voie

PLAIES ET ABCÈS

de formation. En deçà elles n'existent pas, au delà elles sont complètes, et la bordure emprunte h cette particularité un aspect tout spécial. Ce n'est plus une plaie, et ce n'est pas encore une cicatrice. Et si la largeur de 2 millimètres est fort arbitraire, au moins représente-t-elle l'étendue moyenne de l'ourlet cicatriciel que gagne la plaie dans un espace de vingt-quatre heures.

Une plaie plate ne diminue guère que par la cicatrice qui empiète à chaque instant à sa circonférence. Sans doute, à mesure que les jeunes éléments des granulations passent à un degré plus avancé d'organisation, que la gangue amorphe se résorbe, que le tissu fibreux se condense, il s'opère dans toute l'étendue un certain resserrement concentrique. Mais des expériences faciles à répéter chaque jour montrent que la plaie diminue surtout d'étendue à son pourtour. Si la peau est hbre et mobile à ce pourtour, elle est attirée par la rétraction de la cicatrice ; si le pourtour est fixe, il faut que la cicatrice rampe peu à peu jusqu'au centre.

Vous pouvez à volonté arrêter cette progression cicatricielle dans tout ou partie de la plaie. Il vous suffit d'interrompre le contact entre la plaie et la cicatrice, ou, pour parler comme M. Girouard, de détruire la zone. Vous voulez qu'une plaie ne se cicatrise que par en bas, détruisez la zone de la moitié supérieure : un petit vermisseau de pâte de zinc donne ce résultat. Et comme l'appel de la peau se fait surtout par la rétraction de la cicatrice voisine, vous pouvez à volonté tirer dans la direction qui vous semble la meilleure.

C'est sur les plaies dont le pourtour est fixe, c'est-à-dire autour desquelles la peau est peu ou point mobile, qu'on suit bien les progrès de la cicatrisation par l'empiétement graduel du limbe cicatriciel. — Une plaie fixe gagne un millimètre de cicatrice chaque jour. — On peut à peu près estimer le temps que durera la cicatrisation, en remarquant toutefois que les progrès sont d'autant plus lents, que la plaie devient plus étroite. La queue des pliies traîne toujours en longueur.

Pour ces plaies fixes et plaquées, il est peu important de diriger le sens de la cicatrisation. Il n'en est pas de môme lorsque la surface granuleuse tient à des parties mobiles. A la face, éviter la traction du sourcil, des paupières, de la pointe du nez, de la bouche ; au cou, les cordes cicatricielles qui fléchissent ou inclinent

ART Dli DlIllGER LES CICATRICES. 17

la tête sur la poitrine, etc., tout cela peut ôtre obtenu par la façon dont on dirige la cicatrisation.

Une plaie part de la joue au voisinage de la paupiùre. L'essentiel est d'éviter l'ectropion. A cet effet, vous détruisez bien linéairement, tous les six jours, avec un filet de zinc, la partie supérieure de la cicatrice. Pendant ce temps, la cicatrice monte de la joue à la paupière. Sans doute celle-ci obéira plus ou moins 5 la rétraction consécutive de la cicatrice totale ; mais la déviation sera dix fois moindre que si la base de la paupière avait lentement glissé vers la joue, tirée chaque jour par le tassement de la zone cicatricielle.

De même pour la bouche. — Et ici l'effet inverse peut aussi être utile à obtenir. — Une plaie a intéressé une portion de la muqueuse des lèvres. Vous pouvez, en agissant sur le bord cicatriciel éloigné de la bouche, faire descendre la muqueuse, et la porter dans la direction convenable. — Ceci s'applique à tous les orifices possibles. ■

A la face antérieure ou latérale du cou, que devez-vous chercher? A éviter le rapprochement du menton et du sternum ; pour cela, vous détruisez en haut et en bas, et forcez toute la cicatrice à se faire d'un côté à l'autre. La corde cicatricielle conserve ainsi presque toute la longueur de la plaie et laisse la tête libre. Même application si une grande étendue de la peau du ventre est intéressée en même temps que la face antérieure de la cuisse, ou bien la partie antérieure du bras et de l'avant-bras, ou la partie postérieure de la cuisse et de la jambe, etc.

Au contraire, pour obtenir une cicatrice aussi petite que possible, on la fait monter de l'endroit oîi la peau est bien mobile.

L'occlusion, d'une part, et, de l'autre, les topiques neutralisants, nous prémunissent contre la première période des plaies découvertes. — Mais la sécurité que nous y trouvons n'est que relative. Elle est h la merci de toutes les chances d'une exécution incomplète ou malhabile. Un seul moyen héroïque existe, c'est de supprimer

niciiAnD, 2

18 PLAlliS ET ABCÈS.

dans une plaie cette période d'expulsion, de putridité ; ce moyen, c'est la cautérisation .

Il ne s'agit pas, dans l'exercice de la chirurgie, de chercher à détrôner le bistouri par le caustique, mais de savoir convenablement appliquer ces deux grandes méthodes en se pénétrant de l'immense supériorité de la cautérisation, toutes les fois que celle-ci est possible, sans que les inconvénients en étouffent les avantages.

Pour saisir la supériorité du caustique, comparez, par exemple, un sein enlevé par le bistouri à un autre détaché par le caustique. Vous êtes au troisième jour de l'opération : dans le premier cas, quelle que soit la perfection du pansement, vous avez une vaste surface de laquelle se détachent à chaque instant des particules sphacélées et putrides au contact d'une absorption exagérée. Cette lutte, dont les péripéties sont parfois si redoutables, change à chaque heure l'état de la plaie. Au contraire, tout est calme, silencieux, dans le travail qui a séparé la mamelle isolée de toutes parts par des lamelles caustiques. La séparation, au lieu de se faire par des efforts successifs, est consommée d'emblée et d'autorité. Du même coup, la réparation commence. Tout le travail est utile : nulle putridité, nulle odeur.

Pour l'accomplissement du rôle important attribué à cette grande méthode, il faut que l'instrument de cautérisation ait, dans la main du chirurgien, la simplicité et la précision du bistouri, et dans ce but il est bon de s'en tenir pour la pratique journalière à une seule substance toujours la môme, fixe dans ses effets. La pâte au chlorure de zinc, ou pâte de Canquoin, est, qu'on me passe l'expression, cette sorte de monnaie caustique qu'ont popularisée les travaux des chirurgiens de Lyon et de Chartres. Elle a toutes les formes, toutes les consistances : dure comme du bois, molle comme de la pâte, son action peut se mesurer mathématiquement.

Une particularité de la pâte de zinc, précieuse pour sou maniement, c'est qu'elle n'attaque pas l'épiderme; aussi, sur les téguments, elle a toujours besoin que la porte lui soit ouverte : c'est la pâte de Vienne qui est chargée de ce soin. Une traînée linéaire ou de toute autre forme est limitée sur la peau par des bandelettes de diachylon, et la pâte de Vienne, bien porphyrisée, délayée dans l'alcool ou dans l'eau de Cologne, y est déposée de dix à douze minutes.

CAUTÉlilSATION.

Ce n'est pas seulement une nécessité de faire ainsi la voie au zinc à l'aide du caustique alcalin ; c'est aussi une affaire de sécurité. Le chlorure de zinc attaque innocemment les surfaces cruentées ou déjà granuleuses, mais s'il touche directement le derme, il peut provoquer une réaction trop vive.

La pâte de Vienne mise sur la peau désorganise et liquéfie l'épiderme en une ou deux minutes ; puis elle attaque le derme, et en vingt-cinq minutes elle a épuisé son effet, ayant pénétré à une profondeur d'environ 6 millimètres. Au bout de cette petite demiheure, le caustique laissé ne va pas plus loin, mais il liquéfie l'eschare, laquelle est un véritable savon plus ou moins diffluent. Aussi cette eschare laisse baver le sang, pour peu que le caustique ait agi quelque temps, et si une artère comprise dans la partie mortifiée offre un certain calibre, il survient une hémorrhagie. On peut se faire une idée très-exacte de la profondeur à laquelle a pénétré la cautérisation : additionnez par la pensée la largeur des deux petites bandes dessinées de chaque côté du liséré noirâtre couvert par la poudre alcaline, vous aurez l'épaisseur de l'eschare. On peut donc dire que, sur le derme au moins, la poudre de Vienne agit moitié moins en largeur qu'en profondeur. En dix ou douze minutes d'application, la pâte de Vienne a escharifié tout le derme; c'est là son rôle, et cette eschare se laisse alors immédiatement pénétrer par la pâte de zinc.

Celle-ci imbibe lentement de son sel caustique les tissus, quels qu'ils soient, sur lesquels elle est déposée, et si lentement, qu'il lui faut quarante heures pour épuiser son effet. Cet effet est donc proportionnel au temps d'application et aussi à l'épaisseur de la couche. Gomme pour la pâte de Vienne, on peut juger de l'épaisseur de l'eschare en doublant la propagation du caustique en largeur. Soit, par exemple, une lamelle de pâte de zinc déposée sur une eschare de pâte de Vienne. Au bout de douze heures, l'eschare de chaque côté de la traînée s'est élargie d'un demi-centimètre. Vous pouvez affirmer très-approximativcment que les tissus sont pénétrés de caustique à une profondeur d'un centimètre. Un morceau de pâte de zinc abandonné jusqu'à son épuisement, c'est-à-dire au moins trente-six heures, donne lieu à une eschare dont l'épaisseur est environ trois fois celle de la couche caustique.

PLAIES ET ABCÈS

Tout est différence au reste entre la pâte de Vienne et celle de zinc. La pâte de Vienne agit en quelques minutes, elle est liquéfiante ; son eschare se détache au bout de plusieurs semaines. La pâte de zinc est le coagulant par excellence, et elle fait justice de toute artère qui n'excède pas la radiale, par exemple ; malgré la longue portée de son action, son eschare se détache très-exactement vers le sixième jour pour les parties molles.

Voilà ce qui assure le premier rang au chlorure de zinc, quand il s'agit de l'innocuité des plaies caustiques : durée et fixité d'action, dessiccation et coagulation de tout ce qui est touché, même des veines et des artères volumineuses, séparation rapide.

Dans ces plaies caustiques l'absorption se passe au contact d'une couche rendue inaltérable et imputrescible par l'agent chimique, et ainsi manque l'aliment à ces deux fléaux qui menacent nos opérés et nos blessés, l'érysipèle et l'infection purulente.

Nous mettons toujours en avant, quand il s'agit du danger des plaies récentes, ces poisons, ces ferments malins, ces liquides putrides. Mais où sont-ils? qui les a analysés ; et ces expressions ellesmêmes ne laissent-elles pas le plus grand vague dans l'esprit? Cela est vrai, c'est l'histoire à venir que celle qui éclaircira ce côté dominant de l'étude des plaies, et dotera la chirurgie d'une de ses plus grandes pages.

Mais au moins nous apprécions dès aujourd'hui certains faits qui nous dévoilent ces poisons.

Avant tout, si leur essence nous échappe, nous les voyons migrer, cheminer, se propager. Et chaque voie différente de leur migration est déjà pour nous une maladie distincte.

L'érysipèle, c'est la propagation du poison des plaies dans le réseau lymphatique superficiel du derme. On le suit là comme une lente traînée de poudre, avec son retentissement forcé du début dans les ganglions lymphatiques.

L'angioleucite est toujours aussi un cheminement matériel du liquide empoisonné dans les troncs lymphatiques. Les ganglions reçoivent par ces canaux une plus grande quantité de poison, et s'en déchargent fréquemment par la suppuration.

Le phlegmon diffus a ouvert à l'ennemi une voie plus large ;