FOISON DES PLAIES

celui-ci fuse en nappe dans le tissu cellulaire sous-cutané ou plus rarement intermusculaire : il gangrène et tue tout ce qu'il touche, pour peu que le contact se prolonge.

Enfin, dans l'infection purulente, toutes les digues sont rompues, et l'irruption du poison se fait parla circulation elle-même; le liquide infectieux court avec le sang.

Nous savons encore que ce poison des plaies est contagieux, qu'il se communique par les pièces de pansement, les instruments, les doigts du chirurgien, l'air qui environne le blessé ; que la plaie en est la source, et que supprimer immédiatement cette plaie par la cautérisation, est le moyen par excellence d'arrêter la propagation infectieuse.

FRACTURES ET LUXATIONS

FRACTURES DE CUISSE

Quand elles ne sont pas autrement désignées, les fractures de cuisse sont celles qui intéressent le corps du fémur.

Elles sont fréquentes, moins, moitié moins peut-être, que les fractures de jambe. Le chirurgien est donc souvent aux prises avec elles, et il doit à l'avarice être bien fixé sur les moyens de diriger le traitement d'un accident qui engage sévèrement sa responsabilité.

Les fractures de la diapliyse fémorale sont essentiellement des fractures indirectes, causées par une chute sur les pieds ou sur les genoux. Le plus souvent, l'os se casse ainsi vers son milieu, mais très-bien aussi plus haut et plus bas. Le siège le plus commun, après le milieu de l'os, est le tiers supérieur au-dessous du grand trochanter : fracture sous-trochantérienne (fig. 1).

Les fractures indirectes sont généralement obliques ou en bec de flûte ; les directes (coup de pied de cheval, passage d'une roue de voiture, projectile) sont plus ou moins transversales.

Rien de plus facile que de reconnaître une fracture de cuisse. Le déplacement qui existe presque constamment donne au membre un aspect caractéristique. Si la fracture est au-dessous du trochanter ou h une petite distance de lui, il existe un angle souvent énorme EN DEHORS, et Ic déplacement angulaire externe est le fait dominant des fractures sous-trochantériennes. Si la lésion occupe le milieu de l'os, une saillie se montre en avant et un peu en dehors : c'est celle du fragment supérieur plus ou moins abandonné par le reste du fémur (fig. 2),

La première chose à faire est donc de reconnaître cette déformation [)ar la vue et une palpation légère.

Immédiatement après ce premier coup d'œil, vous cherchez le

FRACTURES ET LUXATIONS

signe absolument certain de la fracture. Pour cela, vous prévenez le malade qu'il n'a aucune douleur à éprouver; et, l'invitant h un relâchement aussi complet que le permet le trouble bien naturel qu'il éprouve, vous glissez h plat la main ou les deux mains sous le membre, bien doucement, sans secousses ; vous soulevez légère-

Fig. 1. Fracture sous-trociiantérienne. — Le fragment supérieur est fortement perlé en dehors. Le déplacement caractéristique est, dans la figure, à un degré moyen ; il peut aller beaucoup plus loin, el les surfaces osseuses cessent d'être en contact. C'est l'exception, et, au point de vue du traitement, le plus souvent c'est un angle qu'il s'agit de corriger. Le fragment inférieur, qui représenlo la plus grande partie du fémur, a subi ini mouvement de rotation externe qui expose en plein le condyle interne, en masquant le condyle opposé. C'est ce que vous voyez plus prononcé encore dans la figure suivante.

Fig. 2. Fracture type du corps du fémur vers le milieu de l'os. — La saillie en

FRACTURES DE CUISSE

ment ainsi le membre au lieu présumé de la fracture, et presque sans que le hlessé en ait conscience, 'vous avez perçu la mobilité ANORMALE. — Vous voycz ct VOUS scutez plier le membre dans sa continuité. Si le frottement des fragments vous a fait entendre la crépitation, c'est un renseignement de plus ; mais il ne faut jamais chercher cette crépitation, au nom de laquelle les blessés ont souffert tant de manœuvres cruelles, inutiles, même nuisibles.

Vous n'avez rien autre à faire ; votre diagnostic est certain : il s'est posé sans aides, sans déranger le malade, en quelques secondes.

Vos renseignements ne doivent être complétés qu'au moment où, appliquant l'appareil, vous faites faire l'extension. Alors vous jugez de l'obliquité des fragments, de leur chevauchement, de l'existence des esquilles,- et vous faites la mensuration du membre non comme moyen de diagnostic, chose aussi inutile ici qu'indispensable pour la fracture du col du fémur, mais pour savoir ce que perd la longueur du membre, soumis à une extension aussi parfaite que possible.

Le résultat de cette mensuration dicte en partie le langage que vous devez tenir au blessé ou aux assistants.

Il n'est pas de fracture de cuisse, si elle est complète, qui n'entraîne à sa suite un raccourcissement du membre.

Tout l'effort du chirurgien doit tendre à ce que ce raccourcissement soit faible et n'excède pas, pour l'adulte, 2 centimètres. Audessous de 2 centimètres, la claudication est peu sensible ; avec 3 centimètres, tous les malades boitent, et beaucoup.

Du reste, le degré de la claudication qu'entraînent, il faut l'avouer, presque toutes les fractures de cuisse, dépend sans doute avant tout de l'obliquité et du chevauchement des fragments, mais aussi de l'âge et du sexe. Un sujet jeune, de vingt à trente-cinq ans, su'rtout une femme, suppléera plus aisément à un défaut de longueur du membre abdominal.

avant et très-légèrement en dehors du fragment supérieur est ici très-bien représentée. On juge exactement aussi de l'obliquité du trait de la fracture, des Tmes dentelures des fragments, du chevauchement. On sont le dcplacemeiil subi par le fragment inférieur, cest-a-dirc la rotation en dehors sur son axe vertical. Le bas du fémur ne montre guère que son condyle interne, qui regarde presq\ic complètement en avant, et la trochléc devenue externe. Sur le malade, cette rotation externe du bas du fémur devient plus évidente en se transmettant à la jambe et au pied. Le talon devient interne et appuie sur la malléole interne du crtté sain. La jambe et le pied appuient sur le lit par leur côté péronier.

FRACTURES ET LUXATIONS

Avertissez donc toujours le blessé et sa famille que la guérison ne sera obtenue qu'au prix d'une claudication. Si le malade trouve plus tard qu'il ne boite pas ou qu'il boite à peine, il en saura gré au chirurgien, et en toute justice, car c'est par des soins bien intelligents et bien attentifs qu'un semblable succès est obtenu.

La chirurgie est d'une grande puissance pour guérir avec le moins de difformité possible les fractures de cuisse. Et sur ce point de thérapeutique, beaucoup de chirurgiens pourtant en sont venus à un découragement presque absolu, jusqu'à laisser les malheureux blessés sans appareil, ou simplement retenus par un prétendu lacs contre-extenseur. C'est que, pour vaincre cet inévitable raccourcissement des fractures de cuisse, on ne pouvait se refuser aux douceurs de la théorie : (( Ce sont les muscles qui )) tirent les fragments : il faut mettre les muscles dansie relâche- » ment, et le seul moyen, c'est la demi-flexion!» Ou bien encore: « Les muscles tirent sans cesse les fragments pour les rapprocher, » donc il faut tirer sans relâche sur les muscles. » D'oii l'extension permanente. Mais quel désenchantement, quand on descend aux détails d'exécution de ces deux célèbres méthodes, la demi-flexion sur le double plan incliné, et l'extension permanente, et qu'on juge froidement les résultats ! Je répète, malgré cela, que la chirurgie est ici d'une grande puissance, en s'en tenant, mais avec rigueur^ aux moyens les plus vulgaires dont elle dispose.

Pour obtenir une coaptation exacte entre ces fragments obliques que les muscles sollicitent sans cesse au chevauchement, il faut renouveler et espacer les manœuvres de réduction. Une fracture du fémur qui semble irréductible est mise tant bien que mal dans un appareil. Au bout de quatre ou cinq jours, renouvelez l'extension , vous obtenez en quelques instants un effet double du premier jour ; vous y revenez quelques jours après, et peu à peu vous arrivez à une coaptation aussi parfaite qu'il est permis de l'espérer. C'est que la tolérance musculaire finit par s'établir, et les muscles se lassent bien avant que le cal soit solide.

Pour ces séries d'extension et de coaptation qui constituent, à mon sens, le point capital du traitement des fractures de cuisse, et qui arrivent, soit à réduire un déplacement considérable, soit ù maintenir l'effet obtenu dès le principe dans les cas faciles, il

FRACTURES Dli CUISSE.

faut que le membre abdominal soit droit et que le bassin soit fixé.

Aussi l'appareil de contention c'est celui de Scultet ; rien .ne peut le remplacer à la cuisse. Mais par certaines modifications on arrive à lui donner une efficacité que nos anciens maîtres n'ont pas connue.

1° Le support ou le hamac de notre appareil se compose du drap fanon ordinaire se continuant avec un bandage de corps. Celui-ci — supposons qu'il s'agit du membre droit — est bifolié à son côté droit dans le tiers de sa longueur. Son bord inférieur est uni et cousu au bord supérieur du drap fanon, immédiatement en dedans de la bifoliation, dans une étendue mesurant la largeur de la face postérieure de la cuisse, ainsi que le représente le dessin (fig. 3).

Flg. 3.

l'ig. 3. Scpi-onT ou ii\mac dk nothe Al'P.vnEii, de cuissk pour i-e cOtk droit. — C'est le (Ir.ip fanon de l'appareil île Scultcl surinonlé de la ceinture élastique Le drap fanon est une pièce quadrangulaire de gros calicot. Sa hauteur moyenne est de 80 ù 86 centimètres, suivant le sexe et la stature du sujet. Si l'oii veut avoir cette hauteur exactement, on mesure la ligne qui va du haut de la face interne de la cuisse au bord interne du pied. Sa largeur est au moins d'un mètre. La ceinture est d'étoile élastique, haute de 20 centimètres, large de 120 à 130. C'est le milieu du bord supéricui' du drap farmn qui est cousu au bord inférieur de la ceinture. La partie libi e du bord supérieur du drap est donc égale à droite et à gauche. La valve interne de bifoliation de la ceinture doit avoir la largeur de la partie correspondante du bi)rd supérieur libre du drap fanon, puisqu'elle remplit le môme oUlcc, qui est d'envelopper, de lasser, cl d'appliquer le coussin

FllACTURES l'T LUXATIONS.

2» Les liens ordinaires sont remplaces par des courroies élastiques avec boucles.

3° Les paillassons latéraux do balle d'avoine, au lieu d'être glissés entre le membre et l'attelle enveloppée du drap fanon, sont enroulés et tassés dans le drap fanon lui-même, et les attelles latérales appliquées à nu et fixées directement par les courroies élastiques. C'est une pratique de M. Laugier qui offre de grands avantages ; car le paillasson appliqué à la façon ordijiaire ne se moule jamais bien, mais tassé dans les bords du drap fanon, il embrasse moelleusement le membre, et tendu ainsi des deux côtés, il forme en arrière un excellent hamac qui est comme l'attelle postérieure de l'appareil.

h° Enfin, à l'exemple de M. Mirault (d'Angers), ce sont les extrémités des paillassons cousus ensemble et embrassant une portion de la plante du pied, qui forment l'étrier, et préviennent sûrement la rotation externe vers laquelle le membre est porté.

Le bandage est donc préparé. Dans la majorité des cas, le lit sur lequel est déposé le blessé ne remplit pas les conditions favorables : lit dur, ferme, plat, long, sans montant surtout du côté des pieds. On en profite pour déplacer le malade, et l'appareil a été déposé sur le lit nouveau, en prenant soigneusement ses mesures, de manière à n'avoir plus à bouger le patient. Si l'on n'a pas de lit convenable, un long matelas par terre, malgré la gêne de l'opérateur.

C'est à ce moment que le chirurgien achève de bien connaître la fracture. Confiant à des aides la contre-extension et l'extension, il reconnaît les rapports des fragments, recherche si le déplacement est simplement angulaire ou avec chevauchement. L'aide qui tient

externe. Celle largeur peut être environ du double de la valve externe. Donc, pour installer l'appareil, si la largeur du drap fanon est de 1 mètre, laissez libres àU centimètres de chaque côté, et cousez les 12 centimètres du milieu. La partie cousue est trop étendue dans la figure. La valve interne de la ceinture aura été fixée à celle-ci, à 20 centimètres environ de l'extrémité qui porte les courroies; cette valve aura, comme nous l'avons fait prévoir, de àO à 45 centimètres d'étendue. On peut avoir, vers le long bout de la ceinture, plusieurs rangées de boucles pour s'adapter à la corpulence variable du blessé, ainsi qu'on le voit dans la figure. On peut très-bien aussi couiire séance tenante les boucles au lieu précis. Si l'appareil ici dessiné n'est pas préparé à l'avance, on peut dans les premiers jours employer le bandage de corps ordinaire, mais bifolié et cousu au drop fanon d'après les indications précédentes. Partout on pourra en quelques heures établir l'appareil définilir; on trouve dans le commerce ces bandes d'étoffe élastique dont la hauteur de 20 centimètres est juste celle qui convient, partout aussi les courroies élastiques. Le prix du tout réuni revient environ à G francs.

FRACTUliES DE CUISSE.

le pied corrige lacilcmcnt le déplacement par mLatioii externe du fragment inférieur, et pousse plus ou moins loin les tractions suivant l'ordre du chirurgien. A ce moment, la mensuration est faite: elle

l'ig-à. Mensuration du membre addominAL. — Le bàssineslplacô bien symélriqucmonl. Vous voyez le tniil à rciicrc qui, de chaque côté, dessine Irès-grossièrciiient le coiUour des épines iliaques antérieures. Ce tracé doit être fait sous la main gauclic touchant trèslégèrement Ics os sans déplacer la peau. L'important, c'est le petit Irait perpendiculaire à ce contour, et qui indique le point où l'os fait défaut. On a représenté la position de l'index gauche du chirurgien, qui constate ce point par un toucher toujours très-léger. L index a été [ilacé de l'autre côté exactement en même position, pour que la sensation soit identique. C'est une petite bandelette étroite de diachylon qui sert de ruban mensuralcur, suivant le conseil de M. Néiaton. On l'applique par agglutination, et ainsi on n'a rien à craindre de l'élongatioa ou du déplacement du ruban.

FRACTURES ET LUXATIONS

est facile, car le bassin est symétrique et les deux membres parallèles. Une traînée d'encre a dessiné de chaque côté l'extrémité abdominale de la crête iliaque et le bord supérieur de la rotule. Sur le contour de l'épine iliaque, un petit trait perpendiculaire à ce contour et parallèle au pli de l'aine note l'endroit précis oîi l'on sent l'os faire défaut. La rencontre du contour et du petit trait fixe un point mathématique qui donne à la mensuration la précision d'une épure. Je ne tous dirai pas anatomiquement quel est ce point, seulement j'affirme que fixé bien symétriquement à droite et à gauche par le bout du doigt de l'opérateur, il ne peut donner lieu à aucune erreur. De ce point, au bord supérieur de la rotule, la longueur est prise à l'aide d'une lanière de diachylon collée bien symétriquement sur les deux cuisses (fig. 4).

Cela fait, on procède à l'application de l'appareil (fig. 5). Les bandelettes, imbibées d'eau et d'eau-de-vie camphrée, sont imbriquées à la façon habituelle ; le paillasson externe roulé dans le drap fanon et la valve interne du bandage de corps ; le paillasson interne dans le drap fanon tout seul. Le coussin antérieur de la jambe et celui de la cuisse sont placés recouverts de leurs attelles. Pour les attelles latérales, on commence par l'interne, avec le soin de l'éloigner du pli génito-crural, et l'on termine par l'externe, la pièce capitale du pansement. L'aide contient entre ses deux mains les attelles latérales, et le chirurgien boucle les courroies. Le bandage de corps est fermé ; sa valve externe est fixée à son bord gauche par des épingles ou une couture, et sert ainsi de courroie à la portion supérieure de l'attelle externe. Sous le bandage de corps, au niveau de la crête iliaque des deux côtés, une couche d'ouate prévient une pression douloureuse.

Du reste, le chirurgien doit avoir autant que possible des supports d'appareils de cuisse préparés à l'avance, et tels que la figure 3 les représente. C'est un drap fanon de gros calicot ou de flanelle trèsforte, surmonté d'un bandage de corps ou ceinture d'étoffe élastique que l'on trouve en larges bandes dans le commerce. La ceinture est pourvue de trois courroies qu'il est bon de boucler le plus près possible de l'attelle externe.

Le pied est fixé en cousant ensemble les bouts inférieurs des deux paillassons latéraux.

FllACTURES DR CUISSE.

C'est grâce à cette application rigoureuse que l'appareil de Scultet donne au traitement une efficacité aussi parfaite qu'il est possible de le désirer. L'emboîtement du pied par les paillassons est un grand avantage, mais les courroies élastiques jouent surtout un rôle

Fig. 5.

Fig. 5. AiTAREii. l'oun la fracture de cuisse. — La ceinture de lissuclasliquc est fermée à l'aide de ses trois courroies. Celles-ci, dans la figure, sont représentées bouclées sur le milieu du ventre. Gela a peu d'inconvénient si le ventre et le contour du bassin ont été bien malclassés par une large carde d'ouate. Mais je préicrc boucler les courroies en dehors, au voisinage de l'atlellc externe. La ceinture cache la ouate, le haut du coussin externe enveloppé et tassé dans la valve interne de l'appareil, et enfin le haut de ratlellc externe. — Deux courroies élastiques pour la cuisse, deux pour la jambe, c'est assez. L'attelle externe doit être bien solide et assez large. Vous voyez sa longueur. 11 n'y a pas

FRACTURES ET LUXATIONS

capital; les liens anciens étaient si défectueux! Ici, au contraire, on peut serrer graduellement, sans ébranlement, et la force qui comprime a autant d'énergie que de douceur.

Dans les fractures du fémur, chez les adultes, vous avez devant vous quinze à dix-huit jours pendant lesquels vous ne perdrez pas un moment pour le délai de la guérison, en recourant à l'extension autant de fois qu'il est nécessaire pour obtenir un raccourcissement presque nul. C'est au chirurgien, suivant le cas, de décider quel jour il doit faire l'effort le plus puissant de réduction. Après le vingtième jour, il est bon de ne plus toucher à l'appareil que pour le maintenir à une striction toujours la même.

Contre le déplacement angulaire externe de la fracture sous-trochantérienne et la saillie antérieure du fragment supérieur de la fracture ordinaire, il est ordinairement utile d'appliquer une compression directe à l'aide de pièces de linge ou d'agaric.

Au vingtième jour, on a pris le parti de ne plus toucher à l'appareil. Le malade est habitué au séjour du lit, et l'on doit être désormais intraitable sur les adjuvants du traitement : la tête basse et à peine soulevée au moment des repas ; le vase plat et résistant pour les garderobes bien adroitement glissé, sans permettre le déplacement du tronc ; défense absolue, du reste, au malade de faire aucun mouvement actif ; suppression de la corde propre à servir de point d'appui à la main.

Le vaste coussin de balle d'avoine sur lequel on fait reposer souvent le membre doit surtout servir de soulagement au blessé ; tantôt on l'ôte, tantôt on le remet, et cela sans inconvénient. Si le malade repousse le coussin, on en met un petit sous le bas de la jambe pour faire reposer à faux le talon .

On abuse des grands cerceaux, qui exposent au refroidissement.

de mal qu'elle déborde un peu le bas du membre, pour bien assurer le bout du coussin latéral qui maintient le pied. En haut, elle peut, pour ne pas glisser, passer dans une petite patte de la l'ace interne de la ceinture. L'attelle interne doit être de bois léger, assez large, mais mince, s'éloigner par en haut de l'union des cuisses. 11 est bon de lui faire un étui, un fourreau garni et revêtu de talTctas gommé, surtout chez les fennnes grasses et les personnes âgées. Vous voyez que la région du genou doit échapper à la compression des attelles et coussins antérieurs. Souvent,' dans les cas difficiles, pour prévenir lu Ilexion du tronc, je prolonge sur le ventre et sous la ceinture le coussin ei Taltelle antérieurs.

FRACÏIJULIS DE CUISSE.

Il font un polit cerceau ou un petit auvent quelconque, qui protège le pied et empêche la pression des couvertures sur les orteils (flg. 6).

Au quarante-cinquième jour, vous levez l'appareil, et que le cal soit presque solide ou encore mou, vous portez avec précaution le membre sur le bord du lit, et vous vous occupez d'assouplir le genou par quelques mouvements doucement communiqués ; môme chose pour les articulations de la jambe et du pied. C'est au cinquantetroisième ou cinquante-quatrième jour que vous soulevez le membre en empoignant la jambe pour juger de la solidité, et vous invitez au besoin le malade à détacher le talon du plan du lit.

Si tout va bien, après des mouvements communiqués à toutes les jointures, vous appliquez un bandage roulé de flanelle, mais avec une attelle externe de carton allant jusqu'au haut de la cuisse pour prévenir la rotation.

Ne laissez jamais marcher votre blessé avant le soixante-cinquième on le soixante-dixième jour. Ces dix ou quinze jours qu'il reste au lit sans se lover, sont employés à déroidir les articulations, et en particulier le genou. Très-souvent, et beaucoup plus souvent qu'on ne le croit et qu'on ne le dit, une fracture de cuisse est encore molle au soixantième et au soixante-dixième jour. Ne vous en

Via. 0.

Fig. G. Maintien du pied et i'hotëction des outeils dans les imiactuiies de cuisse ET de jambe. — Au lieu de ces grands cerceaux qui ont presque la longueur du membre abdommal et refroidissent le malade, car ils empêclient le contact des couvertures sur le membre sain et la plus grande partie du tronc, le petit cerceau figuré ici sullit dans tous les cas; car le bout des orteils seul a besoin d'être garanti contre le poids des couvertures. La (ii^ure montre bien la façon dont le pied est solidement maintenu par la coulure des deux coussins latéraux sous la plante du pied. Suivant la longueur dont ou les a laissés déborder, ils empiètent l'un sur l'autre ou restent à une certaine distance. Aucun etricr ne peut remplacer cette disposition.

FllACTUllES ET LUXATIONS.

alarmez pas; laissez pendant vingt jours le membre dans un appareil inamovible. Le seul inconvénient, outre la perte de temps, c'est l'engourdissement des articulations et le traitement pénible que cette roideur exigera.

On traite, chez les enfants et les très-jeunes gens, des fractures de cuisse extrêmement simples. Les fragments sont engrenés, légèrement saillants, à angle. La guérison s'obtient aisément et sans différence de longueur entre les deux membres. Les appareils cartonnés, amidonnés, dextrinés, suffisent alors, et permettent une bien plus grande liberté de mouvements. Ce qui ne veut pas dire que les enfants les plus jeunes n'offrent souvent des déplacements considérables dans les fractures du fémur, et qui, chose incroyable 1 peuvent être méconnues par les médecins.

Une circonstance est plus propre à tromper le praticien, cette fois excusable : Un enfant en nourrice ou commençant à peine à marcher est tombé. H n'offre aucune déformation, ou seulement un peu de gonflement de la cuisse. Dès qu'on touche à celle-ci, il crie, et, s'il avait fait déjà quelques pas, il ne peut plus se tenir debout : cet enfant a une fracture incomplète du fémur, dont le traitement très-simple n'offre d'autre difficulté que celle de tenir propre le petit appareil.

FRACTURES DU COL DU FÉMUR

Une personne âgée, — plus souvent une femme, car les fractures du col du fémur sont les seules plus communes chez la femme que chez l'homme. — Une personne âgée tombe de sa hauteur ; elle ne peut se relever. Portée sur son lit, non sans de grandes douleurs, elle est in.capablc de soulever son membre, et quand elle essaye de le faire avec une volonté bien ferme, elle parvient seulement à fléchir le genou et ù faire glisser en arrière le talon vers la fesse, mais sans le détacher du lit.

Eh bien, le chirurgien doit penser qu'il a sous les yeux une fracture du col du fémur. Et, comme dit M. Nélaton, quand on soupçonne cette fracture, elle existe constamment.

Près du blessé, la première chose ù faire est de chercher le signe

FRACTURES DU COL DU FËMUll.

pathognomoniquc par la mensuration des deux membres abdominaux, c'est-à-dire le raccourcissement. Il est probable qu'on va trouver un raccourcissement, si du côté blessé le pied est dans une forte rotation externe, la jambe reposant sur son côté péronier et le talon appuyé contre la malléole interne du côté sain.

Pour la mensuration, le bassin est placé bien symétriquement, et, comme nous l'avons indiqué à propos des fractures de cuisse, on dessine à l'encre le contour des deux crêtes iliaques en avant, puis, par un petit trait transversal, on marque de chaque côté les deux points où le doigt sent l'os faire défaut. De ce point, une bandelette de diacliylon, appliquée sur la cuisse, va trouver soit le haut de la rotule, soit la pointe malléolaire externe, le tout indiqué par un trait à l'encre (fîg. h, page 31).

Dès que le raccourcissement ne laisse pas de doute, vous pouvez affirmer la fracture ; s'il est nul ou à peine appréciable, n'abandonnez votre idée de fracture que devant une démonstration bien péremptoire du contraire. Le raccourcissement sera, d'habitude de 2k k centimètres.

La fracture est constatée : n'allez pas faire la sottise de vouloir sentir la crépitation. Vous laissez le membre bien tranquille, et vous cherchez, dans la palpation de la région de la hanche, à présumer l'espèce de la fracture. Si vous trouvez le grand trochanter aplati, très-saillant et douloureux, fracture extra-capsulaire ; fracture intracapsulaire, au contraire, si la douleur est bornée au pli de l'aine et que le trochanter paraisse avoir ses caractères normaux. Précisons avant tout la nature de ces deux lésions. La fracture intra-capsulaire(fig. 7) est la séparation traumatique de la téte fémorale. Elle se fait, ou près du rebord cartilagineux, ou dans le voisinage des trochanters ; mais l'abandon des surfaces fracturées n'est jamais complet, retenues qu'elles sont et par la capsule, et aussi par des lambeaux intacts du périoste du col, périoste si épais, qu'il semble être une réflexion de la capsule fibreuse.

La fracture extra-capsulaire (fig. 8) est toujours une fracture complexe. Non-seulement le col portant la tète est séparé du reste du fémur, mais legrand trochanter est détaché à sa base : c'est comme un troisième fragment, et quelquefois le petit trochanter en forme un quatrième. Très-rarement les fragments sont juxtaposés, comme

FRACTURES ET LUXATIONS

le représente cette figure ; ce sont de ces cas si rares où le moindre mouvement fait percevoir une crépitation bruyante. Presque toujours (fig. 9) il y a pénétration ou enclavement. La partie postérieure

Fig. 7. Fractures 1NTRA-CAPSULA.IRES, sans déplacement. — 11 faut regarder allenlivement pour voir le trait de la fracture qui sépare la lète juste à sa bordure cartilagineuse. Un rebord festonné et un peu irrégulier du côté de la tête, du côté du col une arête trancliante, laissent entre eux un léger bâillement qui est le seul déplacement et qui résulte d'un peu de rotation du membre abdominal. La fracture est complète, non engrenée, mais le périoste du col maintient presque complètement les surfaces. Cette figure ne représente pas le type ordinaire de la fracture intra-capsulaire du col du fémur. Elle doit peindre au lecteur la simplicité de la lésion comparée à celle de la fracture estracapsulaire, la tendance au peu de déplacement, et la possibilité de trouver un raccourcissement nul ou à peine appréciable. Mais plus souvent, la lésion étant la même que celle ici représentée, un certain glissement a lieu entre les surfaces; le fémur remonte jusqu'à ce qu'il soit bridé par le baut de la capsule. En supposant celle-ci très-lâche, et elle peut le devenir par l'épanchcment du sang ou du sérum, voyez que l'ascension du fémur sera au moins arrêtée par la rencontre de la Icle et du petit trochanler.

Fig. 8. Fracture EXTRA-CAPsuLAiRE DU col fémoral sans pénétration. — On dislingue les trois fragments dont se compose toujours cette fracture : 1" le col détaché à sa limite inférieure, c'est-à-dire à la ligne inter -trocliantérienne ; 2" le grand trochanter séparé à sa base ; 3" enfin le fémur lui-même, décapité, formant le fragment inférieur. Cette figure sert à fiiire bien ressortir la complexité de la fracture exlra-capsulaire, mais elle montre une disposition tout exceptionnelle. La pénétration, en effet, est la règle à peu près conslanle, comme l'indique la figure suivante, qui peut cire prise comme type.

FRACTURES DU COL DU FÉMUR

du col s'enfonce dans la diaphyse. C'est môme cette pénétration du col qui fait éclater le troclianter, et dans certains cas rares, une portion de la diaphyse fémorale (fîg. 10).

Fig. 9. Fig. 10.

Fig. 9. Fracture extriV-capsulairk avec pénétration. — Le fémur gauche est vu par derrière. — Il n'est pas besoin d'une coupe pour qu'on juge de la pénétration. Le col, en eiïct, ne montre guère que le tiers de sa hauteur; le reste du col s'est enfoncé dans la base du trochanter en la faisant éclaler, et surtout dans la portion interne et postérieure de la diaphyse, aux environs du petit trochanler, qui lui-même quelquefois éclate et se sépare sous cette pression. Vous voyez le déjctlemeiit en arrière et en dehors du grand troclianter. Vous sentez que la douleur de cette région chez le blessé n'est pas seulement celle d'une fracture ordinaire, mais d'une attrition profonde et étendue du tissu spongieux. Vous appréciez du môme coup la cause du raccourcissement et de la rotation externe exagérée, au moins de cette partie delà rotation qui ne peut être réduite. Raccourcissement et rotation sont dus à la pénétration. Le degré du raccourcissement mesure la profondeur à laquelle le col s'est enfoncé. Nous n'avons pas représenté celte fracture eu avanlj pour ne pas multiplier les figures: comme c'est un cas moyen de pénétration, les choses seraient presque comme dans la figure 8 ; c'est-à-dire que par la face antérieure, la pénétration souvent ne se décèle pas. Au contraire, le col enfoncé dans la partie postérieure du fémur laisse saillir comme un bord tranchant la lèvre antérieure de sa fracture, et chez les sujets maigres il vous sera donné de sentir ce bord saillant qui soulève vaguement les téguments de l'aine et au niveau duquel la pression est surtout douloureuse.

Fig. 10. Fracture du col avec éclatement vissural du fémur. — Ceci représente un cas rare, mais dont on retrouve dans les musées plusieurs spécimens. Hien ne décèle la fracture, si ce n'est la légère mobilité qu'on iieut imprimer au col. Mais le troclianter a

FRACTURES ET LUXATIONS

C'est au point de vue du pronostic qu'il serait bien utile de différencier l'espèce de fracture du col. Les intra-capsulaires ne se consolident point, et l'on ne peut espérer pour elles qu'un cal fibreux souvent bien incomplet. Les autres, au contraire, sont dans les meilleures conditions, en vertu de la pénétration elle-même, pour arriver sûrement à une consolidation osseuse, souvent môme trop luxuriante. On craindra l'intra-capsulaire, si la région trochantérienne n'est ni volumineuse, ni déformée, ni douloureuse ; — si la rotation externe se corrige aisément et complètement ; — si le raccourcissement est nul ou à peine sensible; — si, les jours qui suivent la fracture, on ne voit pas survenir d'ecchymose ; — s'il se déclare un raccourcissement consécutif et subit.

Il faut revenir sur ces différences.

Quand le malade se plaint spontanément d'une douleur vive au côté externe de la hanche, que le toucher exaspère cette douleur et constate le développement anormal de la région trochantérienne,la fracture extra-capsulaire peut seule rendre compte de ces symptômes ; ils sont le résultat de l'éclatement, del'écrasement, du déplacement du grand trochanter. Le col a pénétré dans la diaphyse, et l'on peut être assuré de la consolidation.

On s'est souvent mépris sur la signification de la rotation externe. Dans les fractures intra-capsulaires, elle est un signe surtout de l'inertie du membre : celui-ci s'abandonne à son poids et roule en dehors, en obéissant à sa ligne de gravité, comme fait un membre de cadavre. Dans les fractures extra-capsulaires, l'abandon du membre à sa ligne de gravité peut jouer son rôle, mais la rotation est bien plutôt le résultat de la pénétration elle-même. Le col s'est enfoncé comme un coin dans la partie postérieure et interne de la diaphyse fémorale décapitée. II a donc repoussé en avant le bord de cette diaphyse que l'on sent souvent comme un angle au-dessous du pli de l'aine. 11 a du même coup refoulé toute cette diaphyse dans une rotation externe que l'on ne peut vaincre qu'en déscngrenant les fragments. La rotation externe qui résiste à la réduction est donc un signe

résisli';, la pénétration s'esta peine l'fTectuée, et la pression du col sur le haut du fémur n'a produit qu'une longue fissure oblique. Pour nous en tenir au côté pratique, rapprcchons col exemple de celui de la figure 7, et nous verrons que la fractiu'e du col peut exister presque sans raccourcissement, et que ce sont même là les plus mauvais cas. Cela n'cmpôclie pas que 19 fois sur 20 au moins, un raccourcissement appréciable existe.

FRACTURES DU COL DU FP'MUR

de fracture hors de l'article, et par conséquent avec pénétration. Un raccourcissement presque nul ou inférieur à un centimètre et demi décèle une fracture intra-capsulairc; car le raccourcissement dans l'autre fracture est obligé ; il dépend de la péuétration et en donne la mesure, — variable du reste comme elle, — allant de 2 centimètres à 5 et 6. Au contraire, la tête peut être simplement détachée du col sans que ces parties s'abandonnent sensiblement : la capsule est le premier obstacle, puis le périoste, puis la rencontre du rebord inférieur de la tête avec le petit trochanter. Mais peu à peu les choses peuvent changer :1a tête s'atrophie; si les liens fibreux se sont mal établis, il peut arriver que tout à coup le fémur glisse sur la tête et remonte vers l'os coxal. Ceci est tout à fait caractéristique des fractures intra-capsulaires et des plus mauvaises. — Un raccourcissement subit et considérable arrivant tardivement, soit dans le lit, soit dans les premiers essais de marche, indique la fracture intra-capsulaire.

J'attache moins d'importance à l'ecchymose. Si elle paraît, c'est un signe très-probable de fracture extra-capsulaire ; mais même dans ces cas je l'ai vue manquer.

Malgré tout cela, au lit du malade, on demeure assez souvent dans le doute. Heureusement, et malgré la grande autorité de A. Gooper, les fractures hors de l'article sont les plus communes ; et — c'est là surtout qu'il faut résister aux tendances d'A. Gooper— il faut se comporter toujours comme s'il s'agissait du cas le plus favorable.

La fracture est reconnue : quelle que soit l'espèce que vous soupçonniez, vous ne devez chercher qu'une seule chose, I'immobilisation.

Il est triste de penser qu'il a fallu attendre jusqu'à nos jours pour savoir que dans ces fractures il ne faut pas de manœuvres de réduction. Il est plus triste de voir faire encore aujourd'hui ces manœuvres par des praticiens renommés; car l'ignorance est grande, parmi les médecins, des conditions anatomiques de ces fractures. G'est maintenant aussi que nous pouvons sévèrement juger l'engouement de Dcsault et de Boyer pour l'extension permanente, et les prétendues guérisons sans raccourcissement qu'ils disaient obtenir par ce moyen.

Donc, pas de réduction. EL il n'est qu'un seul bon appareil pour

FRACTURES ET LUXATIONS

les fractures du col du fémur, c'est la grande gouttière de Bonnet. Son installation a été un des plus grands bienfaits de la chirurgie de ces derniers temps ; malheureusement elle est encore chère, bien qu'en tout pays, avec du treillis de fil de fer, que l'ontrouve partout, on puisse tant bien que mal en confectionner une en quarante-huit heures. C'est surtout pour les besoins des garderobes que la grande gouttière est inappréciable; on peut lever, laver, changer de lit le vieillard blessé, sans lui causer la plus légère douleur. Le tronc est toujours placé symétriquement ; aucune eschare n'est à craindre, surtout si l'on peut avoir le luxe de deux appareils, qui, renouvelés tous les six ou sept jours, permettent de rafraîchir le revêtement intérieur. Il n'est pas besoin de fixer le membre, il suffit de le déposer, en soutenant le pied dans une position convenable, autant que le permet la pénétration du col dans les fractures extra-capsulaires (fîg. H).

J'ai pu quelquefois, ayant deux gouttières à ma disposition, déposer dans un bain le malade couché dans la gouttière qui allait

Fvr. II.

Fig. 11. Grande gouttière de Bonnet. — On n'en voit fine la disposition générale, el surtout le jeu de la mouIlG, qui permet de soulever le blessé sans le moindre ébranlement, pour lui passer le vase, le nettoyer avec soin, leclianger de lit, etc.

FRACTURES DU COL DU FÉMUR

Être changée. C'est un grand soulagement pour le pauvre blesse.

De vastes cataplasmes de lin laudanisés dans le principe, bientôt arrosés d'eau blanche, sont le seul topique à employer. Ils doivent couvrir l'aine et la portion voisine de la hanche et de la fesse.

En toute circonstance, il faut compter que votre malade doit rester deux mois et demi au moins dans son appareil. Si tout fait penser que la fracture est hors de l'article, vers le quarante-cinquième jour vous vous occupez d'assouplir par des mouvements doucement communiqués l'articulation coxo-fémorale. Dès le vingt-cinquième ou le trentième, vous avez eu soin de masser et d'assouplir les petites articulations du pied, l'articulation tibio-tarsienne, celle du genou aussi, bien entendu sans ébranler le fémur. En approchant de la fin du deuxième mois, on peut retirer le patient de son appareil pour quelques heures, le bassin bien droit, le tronc bien soutenu ; mais le reste du temps, et toute la nuit surtout, il rentre dans sa prison. Vous ne le laisserez essayer la marche que vers le quatre- ■vingtième jour, et bien souvent vous agirez prudemment en retardant jusqu'à la fin du quatrième mois.

Contrairement au conseil d'A. Cooper, arbitre si justement respecté pourtant quand il s'agit de pratique, vous laisserez beaucoup plus longtemps immobile dans la grande gouttière le blessé chez lequel la fracture intra-articulaire devient avec le temps de plus en plus évidente. Car celui qui au soixantième jour conserve une impuissance du membre aussi prononcée qu'au début de l'accident, est convaincu de fracture intra-capsulaire. Là on doit prendre son parti de la roideur. Coûte que coûte, il faut des hens solides entre les fragments, et éviter cette cruelle terminaison qui condamne le malade à une impuissance radicale et sans retour.

Gardez-vous, du reste, d'assombrir trop le pronostic de la fracture intra-articulaire, et de tomber dans la faute inverse pour l'oxtra-capsulairc.

La déambulation des premiers blessés sera toujours fort incomplète. Ils ne portent pas le pied en avant, ils le jettent, et ceci devient comme diagnostic rétrospectif tout à fait caractéristique. Mais enfin tels quels, ils peuvent souvent se déplacer aisément. Les seconds peuvent recouvrer une marclie excellente, et, sauf la claudication absolument obligée, parcourir les marnes trajets qu'avant

FRACTURES ET LUXATIONS

l'accident. Malheureusement, le cal osseux devient quelquefois d'une exubérance dont on peut se faire une idée par la vue des nombreuses pièces déposées dans les musées : le cal est énorme, et il s'y joint des jetées osseuses, qui vont d'un fragment à l'autre, et quelquefois du fémur à l'os coxal. Dans ces cas, heureusement fort exceptionnels, l'ankylose plus ou moins complète paralyse le malade, aussi bien pour la marche que pour l'action de s'asseoir, de se lever, de se tenir en voiture.

La grande gouttière de Bonnet sauve la vie des blessés ; car la vie est menacée chez les vieillards atteints de brisure du col. Un tiers succombait; grâce à l'appareil du grand chirurgien lyonnais, on peut dire qu'on en sauve les sept huitièmes : cela dépend surtout de la propreté oîi ils peuvent être maintenus.