EXPLORATION

stance où l'on doit s acharner, soit à trouver la pierre, soit à pouvoir déclarer qu'elle n'existe pas.

Après avoir sondé vous-même le malade avec une sonde de gomme à courbure fixe, qui vous montre la liberté du canal, la tolérance des organes , le degré de puissance de la vessie mesuré exactement par la force de propulsion du liquide, vous remettez au lendemain ou surlendemain l'exploration de la vessie à l'aide du cathéter d'étain à petite courbure (fig. 100). Le patient est au lit, le bassin fortement soulevé par un coussin ; la vessie a reçu en injection un verre environ d'eau tiède. Si le cathéter a senti la pierre du premier coup, ce qui est l'ordinaire, on le retire immédiatement. Si vous n'avez rien trouvé , vous élevez la main , comme dans l'action de saisir la pierre avec le lithoclaste, afin d'appliquer la convexité de l'instrument sur la face inférieure de la vessie. Si rien encore, vous retournez le cathéter le bec en bas , et vous parcourez ainsi l'enfoncement situé derrière la prostate, abaissant plus ou moins la main, pour ménager le contact. Que la pierre ait été ou non sentie, vous en demeurez là. Le malade reste au lit toute la journée : boissons chaudes et cataplasmes sur le ventre. Régime ordinaire le soir, si rien n'est survenu.

Je suppose que vous n'avez pu introduire le petit cathéter à votre convenance : vous vous arrêtez au premier obstacle, et consacrez quelques jours à préparer le terrain par l'introduction de bougies de volume croissant, bougies molles, puis cathéters métalliques jusqu'au n" 50, ou mieux encore vous laissez à demeure pendant vingt-quatre heures une grosse sonde à courbure fixe, et, après l'avoir retirée, procédez immédiatement au cathétérisme explorateur.

Il vous reste, si vous n'avez rien rencontré, l'exploration définitive à l'aide du lithoclaste. Avant d'en arriver là, vous prolongez les manœuvres préparatoires: cathétérismes , injections tièdes. Le malade a gardé le lit dès le matin, l'intestin a été vidé a l'aide d'un lavement. Si vous saisissez une pierre moyenne, vous la brisez et retirez immédiatement l'instrument; si volumineuse, vous remettez à prendre un parti, en posant dans votre esprit la question de nécessité de la taille, — nécessité qui peut être imminente — ; car vous surveillez votre malade, et si la convulsion

CHIRURGIE DES VOIES URINAïRES.

vésicale s'allume d'une façon alarmante, vous faites la taille le jour même.

Telle est la conduite qui vous permettra , en faisant courir au malade aussi peu de risques que possible, de reconnaître des calculs dont la présence aura échappé aux chirurgiens qui vous ont précédé ; et d'autre part vous éviterez la mortification d'apprendre qu'une pierre a été découverte chez un malade qui vous avait consulté.

Malheureusement , quand vous avez lieu de soupçonner la pierre chez des vieillards atteints d'hypertrophie prostatique, les choses ne sont pas toujours aussi simples que nous venons de le supposer. Le malade, tourmenté déjà depuis longtemps du côté des voies urinaires, n'a jamais consulté ou au moins n'a jamais été sondé : vous resterez alors livré à tous les risques de l'inconnu, et n'êtes jamais sûr de l'innocuité des manœuvres préparatoires. La situation est bien pire , si la santé délabrée du malade, le trouble des fonctions digestives, l'état du pouls et de la langue, vous font redouter l'imminence d'une altération des reins. Sachez et faites savoir autour de vous que les explorations les plus ménagées peuvent alors devenir le point de départ d'une aggravation subite des symptômes, et même d'une mort prompte, qui, sans elles, aurait pu être retardée. J'ai pu dire que dans les circonstances que nous envisagions en premier lieu, — vieillard soupçonné de pierre, mais bien portant et déjà habitué aux instruments, — il fallait s'acharner à trouver la pierre ou à prononcer qu'elle n'existe pas; mais quand ces conditions favorables changent, on doit être tout prêt à suspendre son jugement, à réclamer du temps, à s'arrêter même entièrement, en motivant devant le médecin et la famille les motifs de prudence qui désarment la chirurgie.

Le sujet dans la force de l'âge, chez lequel les symptômes vous fournissent des présomptions en faveur de l'existence d'une pierre, doit être prudemment et longuement préparc, puis exploré à l'aide du cathéter à petite courbure. Inutile d'insister de nouveau sur la douceur et la patience des préparatifs, la nécessité de faire l'exploration au lit où le malade séjournera toute la journée, l'élévation du bassin, le mécanisme de l'introduction de l'instrument à petite courbure, l'examen de la puissance musculaire de la vessie. C'est ici que doit être rejetée bien loin cette expression d'acharnement,

PIERRE DANS LA VESSIE

LITUOTRITIE.

que nous avons osé prononcer tout à l'heure pour accentuer un conseil, et qui jure avec toute la pratique des voies uriuaires. Très-exceptionnellcraent vous terminerez par le lithoclaste, si jusque-là vous n'avez rien rencontre. Il faut pour cela que la tolérance des organes vous ait fait prononcer à l'avance que, s'il existe un calcul, la guérison doit être confiée h la lithotritie. Car une recherche avec le lithoclaste est en tout comparable à une première séance de lithotritie, et cette première séance résume les trois quarts des dangers que peut entraîner l'opération par les voies naturelles.

Un enfant ou un adolescent, ce qui est même chose, — les pierres des adolescents sont le développement des pierres de l'enfance, — réclame, au lieu d'exploration, une action immédiate. Chez eux, nous le savons, à la première vue le diagnostic est presque assuré. Après avoir prévenu la famille que le jeune sujet va sans doute être opéré séance tenante, on l'endort, et l'on cherche à reconnaître la pierre en la saisissant entre une main qui déprime l'hypogastre et un ou deux doigts introduits dans le rectum, manœuvre qui peut être au besoin faciUtée par la dilatation forcée de l'anus. Dès que cette constatation est faite, on pratique la taille. Si le palper n'a pu saisir le calcul, on sonde avec le petit cathéter, et dès que la pierre a été touchée, on termine encore par la taille. Lorsque, contre toute prévision, il n'existe pas de calcul, la séance aura au moins servi à fixer le diagnostic.

Dans ces circonstances on est à l'aise : la préférence à donner à l'opération sanglante est certaine. Il est loin d'en être toujours ainsi, et le côté le plus délicat de la tâche du chirurgien est, dans les cas si variés qui exigent son intervention , de prendre résolûment son parti entre les deux grandes méthodes de traiter les calculeux, la miioTRn'iE et la taille.

La LixnoTRrriE est une des plus précieuses découvertes de ce siècle, moins peut-être pour avoir transformé le traitement des calculeux que par les progrès radicaux qu'elle a imprimés à la thérapeutique des voies urinaires.

A toutes les époques, les chirurgiens ont été tourmentés de l'idée

OlIIRURGIE DES VOIES URINAIRES.

d'extraire les calculs par les voies naturelles. En mars 1813, la Gazette médico-chirurgicale de Saltzbourg publia un mémoire de Gruithuiscn, intitulé :

« Doit-on renoncer à l'espoir que l'on avait autrefois de pouvoir )) un jour détruire les pierres dans la vessie par des moyens, soit B mécaniques , soit chimiques ? »

Gruithuisen expose avec clarté et passion les essais tentés par lui depuis cinq ans. Il se croyait si près du but, qu'il cherchait un malade à opérer. Mais, ainsi qu'il le dit, la pierre est rare aux environs de Munich, et sa vie, désormais consacrée aux travaux scientifiques, l'éloigné depuis quelque temps de l'exercice de la chirurgie. Gruithuisen ne peut prétendre et n'a jamais, je crois, prétendu à la gloire d'inventeur de la lithotritie: safîgure douce et sympathique repose le regard de celui qui va pénétrer dans la mêlée furieuse dont les années suivantes donnent le signal.

Cette gloire se partage inégalement entre deux hommes , Civiale et Leroy (d'Etiolles). Il les faut nommer ensemble, parce que l'instrument qui permit, en 1824, à Giviale de débarrasser pour la première fois un calculeux par les voies naturelles , n'arriva à être applicable que par les efforts isolés, mais successifs, de ces deux chirurgiens. La figure 107 représente cet instrument : c'est la pince à trois branches. Un mot sur les phases par lesquelles il avait passé.

En 1818, M. Giviale, étudiant en médecine, adressa au ministre de l'intérieur une demande de secours pour l'aider à poursuivre ses recherches sur la dissolution intra-vésicale des calculs. A cette demande était joint un mémoire intitulé : Quelques détails sur un lithontriptique. Le ministre renvoya le tout à la Société instituée dans le sein de la Faculté de médecine de Paris. La Société ne présenta pas de rapport. Malgré cela, M. Giviale poursuivit ses travaux. Sur les observations de Thenard, il avait promptement abandonné l'idée d'envelopper la pierre dans une poche pour la dissoudre, et le broiement proprement dit devint l'objet de ses efforts.

D'autres s'en occupaient aussi. En 1822, M. AmussatetM. Leroy (d'Etiolles) présentèrent des instruments inapplicables. A ce moment, celui de M. Giviale était dans le même cas, comme le montre une publication qu'il fit au commencement de 1823 : Nouvelles comidérations sur la rétention d'urine. A la fin de ce petit volume saus

Fig. 107. Fig. 108.

Kig. 107. Partie vésicale de la pince a trois rranciies, telle que l'employait M. Civiale. — Elle se composo d'une canule dans laquelle se meuvent trois branches élastiques terminées par de puissants crochets, et au centre le brise-pierre proprement dit. C'est la partie capitale de l'appareil, cl nous faisons grâce de l'armature compliquée qui permet d'agir sur les branches et le lilhotriteur. Tes crooiiels puissants de la pince de Civiale retiennent lo calcul, point capital pour l'action sûre du foret lithotriteur. C'était la principale lacune de la pince de Leroy.

rig. 108. Instrument proposé par M. Civiale en 18'23. — Il est représenté à gauche fermé pour l'hitroduction, et à droite développé dans la vossic, où heureusement il n'a jamais i)énétré.

CHIRURGIE DES VOIES UHINAIRES

importance, quoique devenu introuvable, se voient la planche et la description de son instrument (fig. 108). Les branches sont au nombre de quatre, et articulées h charnière dans la portion terminale qui a la prétention de saisir la pierre : cela seul rend l'appareil absolument impossible.

En avril 1823, M. Leroy présenta à la Société de la Faculté de médecine sa pince à trois branches, analogue h la pince tire-balles d'Alphonse Ferri , dite pince alphonsienne. Celle-ci approchait du but par deux particularités importantes , trois branches élastiques et non articulées, et terminaison de ces branches par des crochets. M. Giviale eut l'heureuse idée à!étager les crochets qui se trouvaient au même niveau dans le modèle fourni par M. Leroy ; il put ainsi leur donner une plus grande force, et l'instrument primitif de la lithotritie, l'instrument droit, se trouva créé. Le 13 janvier 182Zi, M. Civiale fit avec succès la première opération de lithotritie avec un instrument dont, à coup sûr, l'idée première était due à M. Leroy, mais dont M. Giviale seul avait rendu le mécanisme sûr et facile par plusieurs modifications capitales. Et en résumé, c'està grand'peine si M. Leroy peut être nommé l'inventeur de l'appareil, et très-certainement on ne peut refuser à M. Civiale le nom de créateur delà méthode. M. Civiale n'eût rien ôté à l'éclat de son succès, si, au lieu de se retrancher derrière une erreur de dessin inadmissible, il eût reconnu la petite part qui revenait à son ingénieux émule.

Il est probable que, bornée à l'instrument droit, à la pince à trois branches, la lithotritie serait restée confinée dans les mains d'un petit nombre de chirurgiens auxquels elle n'eût pas survécu. Mais, en 1832, la découverte de I'instrument courbe par Heurteloup fonda la vraie lithotritie, celle qui se pratique actuellement partout oîi s'exerce la chirurgie. La méthode préconisée par Heurteloup était la percussion à l'aide du marteau ; on conserva l'instrument, mais comme agent de pression ; et, avec cette nouvelle destination, il acquit peu à peu son complet perfectionnement, surtout après que Charrière lui eut appliqué l'ingénieux mécanisme de l'écrou brisé.

La figure 109 représente l'instrument courbe ou lithoclaste. Le praticien n'a besoin que d'un seul instrument de ce modèle et de