PIERRE DANS LA VESSIE. — LITHOTRITIE

ce calibre. C'est lii ce qui lui sert de mesure et de limite, comme nous le verrons, dans ses projets de lithotritic, estimant que si un appareil plus fort, plus gros, plus violent, paraît nécessaire pour faire éclater la pierre, la taille devient préférable. Nous ne voulons point décrire tous les détails si heureusement combinés qui ont fait du lithoclaste la pièce la plus belle, la plus accomplie de tout notre arsenal de chirurgie. Le jeune médecin qui entreprend l'étude de la lithotritie commence par bien se mettre en main l'instrument, étudiant le mécanisme de chaque élément de l'appareil, apprenant surtout à l'armer promptement et sans secousse de son écrou, etc. m La manœuvre d'une séance de lithotritie est fort simple. Le patient est au lit, lit ferme et un peu bas ; le siège repose sur un coussin haut et résistant, une cuvette plate est entre les cuisses. Une sonde de gomme ou d'argent est introduite, vide la vessie, sauf les dernières gouttes d'urine, et sert à pousser une injection. A cet effet, une seringue à anneaux, de maillechort ou d'étain, telle qu'on les trouve chez nos fabricants de Paris, a été remplie d'eau tiède. On s'assure, en poussant légèrement le piston, qu'elle ne renferme pas d'air, et le chirurgien lui-même en engage le bec dans le bout libre de la sonde ; sans aide, il pousse doucement l'injection, la main gauche sur l'union de la sonde et de la seringue, le pouce de la main droite dans l'anneau terminal de la seringue et les autres doigts dans les anneaux latéraux. Il se charge lui-même de ce soin, pour apprécier la tolérance de la vessie et y proportionner la force et la quantité de l'injection. Généralement le malade accepte tout le contenu de la seringue, qui représente un verre et demi d'eau. L'opérateur applique le pouce de la main gauche sur l'orifice de la sonde et la retire. Il est, nous n'avons pas besoin de le dire, ù droite du malade.

On procède à l'introduction du lithoclaste, après l'avoir au préalable trempé dans l'eau chaude et légèrement huilé. Il doit être fermé, c'est-à-dire qu'on a tourné l'écrou, qui dès lors correspond à la vis, et les deux branches mâle et femelle ne peuvent glisser l'une sur l'autre. Le méat a été incisé, s'il offre quelque étroitesse. Pour peu que l'opérateur soit familiarisé avec le cathéter à petite courbure, l'entrée du brise-pierre n'est plus qu'un jeu : car il pénètre bien plus aisément qu'aucun autre instrument de même courbure. Son poids est tel que, dans son trajet, il faut plutôt le

RICHAnD. 19

GHIRIJEGIE DES VOIES URINAIllES.

retenir que le pousser. C'est toujours, du reste, la même route à suivre. L'armature est tenue parallèle à l'aine gauche et la verge inclinée de ce côté, jusqu'à ce qu'on arrive au bulbe ; ceci fait, la main est doucement ramenée sur la ligne médiane près du ventre ; on s'engage dans la portion musculeuse, et, après un instant de repos, on laisse tomber l'instrument dans la région prostatique et dans la vessie. Chez les vieillards, à barrière uréthro-vésicale, il faut souvent appuyer vigoureusement en bas pour sauter en quelque sorte cette barrière et franchir le col. C'est là une manœuvre que l'usage seul enseigne à faire avec la hardiesse convenable. — On est dans la vessie ; on s'arrête un instant pour que le malade, qui s'est plaint au moment oii le col a été franchi, juge par lui-même qu'il sent à peine la présence, dans la vessie, de ce gros instrument dont la vue l'a effrayé. L'écrou est tourné, les branches lentement ouvertes, d'un espace de 3 à A centimètres par exemple, puis refermées de même. Dans plus de la moitié des cas, la pierre est saisie du premier coup ; on tourne la rondelle de l'écrou, et faisant jouer la vis, on fait éclater le calcul par pression, et l'on continue le jeu de la vis jusqu'à mettre en contact les deux branches. Si l'on a échoué , on recommence à plusieurs reprises, en changeant les branches de place et les iaclinant d'un côté ou d'autre ; atténuant par une excessive douceur ce que cette recherche a de pénible pour le malade. Si la pierre est volumineuse, on en a conscience, parce qu'on l'a heurtée tout de suite, et que l'instrument gratte sur elle sans pouvoir la prendre. On peut tenter, mais une fois seulement, d'écarter les branches assez pour la saisir, mais non pour l'écraser : car c'est un cas qui échappe à la lithotritie, et le mieux est de laisser bien vite le malade tranquille.

Heurteloup excellait à saisir la pierre par une manœuvre dont j'ai toujours constaté l'excellent effet. La main est relevée de manière que l'armature forme un angle droit avec le plan de l'abdomen: ainsi la convexité des branches s'appuie sur le bas-fond ; on les écarte, mais en reculant la branche femelle ou postérieure autant qu'on avance la mâle ou antérieure. Le bas-fond est déprimé près de la pierre, et celle-ci, aidée par une petite secousse que fait l'opérateur, s'engage elle-même entre les mors, qu'il suffit de rapprocher. C'est de la même manière que chaque fragment est à son tour pêche dans les séances suivantes.