PIERRE DANS LA VESSIE. — LITHOTKITIE

Dès qu'on a fait oclater le calcul, le plus sage est de borner là l'opération. Avant de retirer l'instrument, la cuvette de la branche

Fig. 109.

Fig. 109. LiTHOCLASTE A ÉCROU BRISÉ. — L'instrumcat entier est représenté fermé, c'csl-à-dire qu'un fragment volumineux ayant été saisi, on a tourné l'écrou pour le juxtaposer à la vis et faire agir celle-ci. Deuxbranchcs composent l'appareil: une femelle, largement cannelée; une mâle, pleine, qui glisse dans la cannelure de la première. La pièce femelle, celle qui est représentée à droite, se termine en avant par une large cuiller, remplie incomplètement par le mors de la branche mâle. En arrière, la femelle offre une armature carrée et volumineuse, fixée pendantlamanœuvre par la main de l'opérateur, et se termine par l'écrou brisé, tandisquc la branche mâle offre la vis. Les deux branches, mâle et femelle, isolées à droite, sont vues avec leur volume ordinaire, le seul que nous conseillons dans la pratique. .l'ni fait jusciii'à ce jnur 'i3 litliotrities, toutes avec cet unique instrument.

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femelle peut être tellement remplie par le détritus tassé, que le rapprochement des mors est fort incomplet, ce dont on s'aperçoit à l'extérieur par l'impossibilité de faire achever sa course à la vis. L'instrument est, comme on dit, engorge, et, si on le retire en cet état, on risque de violenter dangereusement le canal ou même d'être absolument arrêté. Or, si je m'en rapporte aux lithotrities que j'ai faites ou que j'ai vu faire à M. Giviale, il est toujours possible de dégorger le lithoclaste ordinaire. Il faut pour cela serrer vigoureusement la vis, puis la desserrer, et recommencer ces alternatives promptement et un grand nombre de fois. En deux minutes, au maximum , on sent peu à peu la vis gagner du terrain, et les mors arrivent presque au contact.

Comme, la première fois que le hthoclaste est introduit , on se borne à briser le calcul, on voit la brièveté de cette première séance ; c'est que, nous le savons, c'est d'elle que dépend en grande partie le succès de la lithotritie. Les organes qui ont bien supporté cette première épreuve resteront probablement tolérants pour les suivantes , à la condition d'observer pour elles la même règle : séances COURTES ET ESPACÉES. L'établissemeut de cette règle, dont le mérite appartient surtout à M. Giviale, est la vraie garantie du succès dans l'art de broyer la pierre. Pour mesurer l'espace et la durée des séances, il faut tenir compte des sensations du malade, et aussi surtout des symptômes qu'il accuse après chacune d'elles; car la douleur éprouvée par l'opéré n'est pas le seul guide, les souffrances devenant presque nulles après la première, et surtout la deuxième fois. Quatre jours en moyenne séparent chaque opération, dont la durée doit, autant que possible, être moindre de cinq minutes.

Lorsque le lithoclaste est retiré, le malade se place debout sur le tapis de son lit. Le chirurgien introduit une grosse sonde, dite évacuatrice, et représentée à la figure 105. Elle sert à vider la vessie et à laisser échapper par ses grands yeux la poussière et les petits fragments, résultat de l'opération. Trois ou quatre seringues sont successivement poussées avec force pour débarrasser autant que possible le réservoir urinaire de tout ce qui peut s'engager par la sonde. En retirant celle-ci, on peut s'apercevoir, à la rudesse, à la difficulté du passage, qu'un fragment anguleux est engagé partiellement dans un

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— LITHOTRITIE.

des yeux ; il faut reculer la sonde dans la vessie, et dégager le fragment par une injection poussée avec force.

A la suite de l'opération, le repos absolu au lit, l'application de vastes cataplasmes sur le ventre, l'usage des boissons chaudes, la chaleur et le silence autour de l'opéré, telles sont les recommandations à faire. J'ai renoncé à faire mettre le malade au bain, suivant la pratique de Giviale : c'est trop chanceux. — La grande préoccupation, c'est l'émission de l'urine pendant les deux jours qui vont suivre; car si le malade pousse, et il n'y est que trop disposé par l'excitation qu'a reçue le muscle vésical, il peut faire engager dans la courbure de l'urèthre, et en particulier dans la région membraneuse, des fragments anguleux ou volumineux qui deviennent à l'instant le point de départ d'atroces douleurs et d'un danger imminent. Pour prévenir cet accident, l'opéré ne doitjamais uriner que couché. Le mieux même, si la chose est possible, est qu'il n'urine qu'à l'aide de la sonde molle de gomme ou de caoutchouc vulcanisé, introduite quatre ou cinq fois dans les vingt-quatre heures ; et si l'on a pu l'habituer à la sonde à demeure, celle-ci serait fort utile pendant les premières quarantehuit heures. Pour faire cesser les contractions répétées delà vessie, qui obligent quelquefois le malade à uriner à chaque instant, il faut, outre les cataplasmes, compter surtout sur l'usage des petits lavements tièdes (un quart de verre toutes les heures) conservés dans l'intestin en contact avec le col, qui en est, pour ainsi dire, baigné. Nous verrons bientôt que si l'intolérance vésicale devient excessive, il ne faut pas hésiter à faire immédiatement la taille. Les opérés de lithotritie restent au lit un temps fort variable ; quand tout s'est bien passé, un grand nombre d'entre eux se lèvent le lendemain, et plusieurs ont pu, dans le cours du traitement, continuer presque entièrement leurs occupations ordinaires. Le régime est à l'avenant.

Lorsque les séances se multiplient et que l'opéré les supporte bien, on peut avec profit utiliser la lithotritie évacuatrice^ dont Heurteloup, à tort suivant nous, avait fait une méthode générale. De cinq à dix introductions du litlioclaste sont pratiquées, et à chaque fois les cuillers pleines ramènent à l'extérieur une masse qui finit par représenter une concrétion d'un vrai volume. Une grande réserve est ici de rigueur, et il ne ftuit pas attendre que l'opéré accuse vivement la fatigue que peuvent lui causer ces introductions réitérées.

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Après les premières séances, quand il ne s'agit plus que d'écraser des fragments , M. Giviale se contente souvent de pousser l'une contre l'autre les branches par un coup vigoureux du talon de la main droite sur l'extrémité de la branche mâle. J'avoue que je me défie de cette manœuvre : elle est peu efficace comme agent de broiement, et elle expose à des secousses dont j'ai vu les malades se plaindre aigrement. L'emploi del'écrou et de la vis est si prompt, si doux, si bien à la main, et si efficace comme agent de pulvérisation, que je pense qu'il faut y recourir exclusivement.

Lorsque le chirurgien a décidé I'opération de la taille, il prévient le malade qu'il sera chloroformisé le lendemain pour subir une exploration définitive, et, au besoin, un débridement capable de donner issue à la pierre. La famille au contraire est pleinement avertie, et l'on s'entend avec elle pour éviter de prononcer ce mot redoutable de taille devant le patient. Celui-ci garde le lit dès le matin ; l'intestin a été vidé par un lavement quelques heures avant le moment fixé.

Le chirurgien arrive avec cinq assistants qui restent dans une chambre voisine, où deux minutes leur suffisent pour faire les préparatifs. Une table ordinaire, solide, recouverte d'une couverture pliée en quatre et par-dessus d'un drap en huit, un ou deux oreillers : voilà tout ce qui est nécessaire ; mais cet appareil si simple demande encore à être dérobé aux yeux du malade. Le chirurgien entre seul et procède immédiatement à l'administration du chloroforme, ayant près de lui une seule personne de la famille ou une garde.

Lorsque l'anesthésie est sur le point d'être complète , les aides entrent, avertis par la garde-malade. On attache aux poignets, puis aux pieds, les bracelets de cuir rembourré qu'a fait établir M. Phillips pour remplacer les anciens liens, excellente innovation. Pendant ce temps, la table a été placée près de la fenêtre; devant elle le parquet est garni d'un drap, les instruments disposés sur un guéridon ou une chaise. Trois aides transportent sur la table le sujet profondément endormi, le siège sur le bord, les mains fixées aux pieds par les crochets et les anneaux des bracelets. Des cinq aides, deux, faisant face à la croisée et au chirurgien, fixent de chaque côté les genoux du malade ; un autre s'occupe du chloroforme; un quatrième

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tiendra le cathéter; le cinquième, enfin, présentera les instruments, qui sont successivement: le cathéter cannelé, le bistouri droit ordinaire, le lithotome simple, le bouton-curette, le gorgeret, les tenettes, la sonde et la seringue à injection, la sonde à demeure.

Le cathéter cannelé est introduit : il doit être de gros calibre ; sa courbure est la grande courbure Gély. Vous pouvez être gêné par la flexion forcée de la cuisse gauche, qui vous empêche de pousser l'instrument parallèlement au pli del'aine : il faut délier un instant de ce côté. Le cathéter est confié à l'aide en lequel vous avez le plus de confiance; il tient l'instrument bien droit sur la ligne médiane en le poussant du côté du périnée. L'opérateur pratique sur la ligne médiane, avec un bistouri à manche fixe et à lame droite, une incision de /là 5 centimètres, qui aboutit en arrière à 1 centimètre de l'anus. Au milieu de la plaie, il incise les tissus profonds dans une médiocre étendue, jusqu'à ce qu'il arrive dans la cannelure du cathéter, vers laquelle le guide l'indicateur gauche qui, à chaque coup de bistouri, explore et déprime cette cannelure. Quand celle-ci, vers la pointe de la prostate, est sentie bien à nu, le chirurgien y applique le bec du lithotome caché ; il saisit de la main gauche la plaque du cathéter, et le concert des deux mains, en enfonçant le cathéter dans la vessie, y fait pénétrer le lithotome. On dégage celui-ci de la cannelure en élevant un peu la main droite pour faire basculer son bec en bas, et le cathéter est retiré. Le débridement opéré par le lithotome de la vessie vers l'extérieur demande à être accompli suivant des règles fixes. L'écartement de la lame a été arrêté à '6 centimètres. Le chirurgien tient solidement l'instrument de ses deux mains, et le soulève en masse, de manière à appliquer son bord concave contre le pubis. C'est alors qu'on appuie sur la bascule, et qu'en retirant lentement, bien sur le milieu, toutes les parties sont divisées en arrière sur la ligne médiane de la vessie vers la peau. Le doigt parcourt la plaie, et chez les sujets maigres seulement atteint le col incisé. Le bouton est conduit sur le doigt, et sert à guider lui-môme les tenettes, précédées ou non du gorgeret.

C'est la TAILLE MÉDIANE dans toute sa rigueur. Son inappréciable avantage, propre à toutes les incisions qui intéressent la ligne médiane du corps, est de ne diviser que des vaisseaux insignifiants, de n'exposer ainsi ni à l'héraorrhagie, ni à l'infection purulente, et

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de se prêter à une prompte réunion, parce que la plaie résulte de l'apposition de deux surfaces symétriques.

En France, on est d'accord pour penser que l'incision du col vésical ne doit pas dépasser la prostate et la loge fibreuse qui la limite, et il est vrai de dire que la taille médiane intéresse le plus petit diamètre prostatique. Mais c'est une illusion de prétendre que la voie ouverte à l'issue du corps étranger est justement proportionnelle à la profondeur et à l'étendue de l'incision faite à la prostate, et, si je m'en rapporte h ce que j'ai vu sur le vivant et sur le cadavre, je ne crois pas, à cet égard, la taille médiane inférieure à la taille latéralisée. Dès que le col est incisé, même peu profondément, ses conditions d'élasticité sont immédiatement changées ; il devient dilatable, de môme que l'urèthre rétréci, incisé par une lame de 6 millimètres, peut alors recevoir aisément une sonde de 8 millimètres.

Gomme largeur de voie ouverte, la taille bilatérale est supérieure ; mais cet avantage ne peut compenser l'innocuité de l'incision médiane, comparée h la gravité de cette vaste brèche qui coupe transversalement en deux la prostate h travers des vaisseaux volumineux. Il n'y a pas plus de comparaison à établir entre ces deux opérations qu'entre une amputation de cuisse et une amputation sus-malléolaire. Étant une fois bien établi que la taille périnéale , quelle qu'elle soit, n'est pas faite pour les calculs volumineux, et devient dangereuse dès que la pierre cesse d'être moyenne, il est peu important que la limite du volume de la pierre soit de 3 centimètres et demi, comme pour la taille médiane, ou de li et demi, comme pour la bilatérale.

Outre son insuffisance, on reproche à la taille médiane de risquer de blesser le rectum et d'offenser à coup sûr les conduits éjaculateurs. Il est bien certain que le rectum peut être lésé, si le litholome n'est pas appuyé par son dos mousse contre l'arcade pubienne au moment oii l'instrument est retiré, et si l'on donne un écartement exagéré à la lame. J'ai fixé cet écartement à 3 centimètres, mesurés non d'après la marque assez infidèle du curseur, mais à l'aide d'un mètre sur l'extrémité de l'instrument ouvert, et cela, comme pour l'uréthrotome, de la partie postérieure du dos à la partie antérieure de la lame. Je suis certain qu'on pourrait souvent sans danger dépasser cette limite. Car le col est par la pression de l'instrument immédiatement appliqué au pubis, dont il est naturellement distant

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^ de 2 centimètres et demi, et du pubis à l'intestin il y a environ 5 centimètres. Mais de nombreuses opérations m'ont prouvé qu'avec 3 centimètres on ne court aucun risque pour l'intestin, et je ne m'en rapporte qu'à ce qui a lieu sur le sujet vivant, me défiant ici de l'expérience sur le cadavre.

Scarpa s'est évertué à dénoncer la blessure des conduits éjaculateurs dans la taille médiane : elle est évitée au contraire presque toujours , puisque l'incision médiane passe entre les deux orifices spermatiques, divisant le verumontanum et l'utricule prostatique 'qui les sépare. En second lieu, si, par exception, la lame dévie sur le côté, elle intéresse l'un des conduits et respecte au moins l'autre; et quelle singulière conclusion de penser qu'un canal excréteur incisé va pour cela cesser d'être perméable !

Il est enfin un dernier épouvantai! contre l'opération bien ancienne que nous préconisons ici , opération délaissée, puis reprise une foule de fois depuis trois siècles : c'est la lésion du bulbe. Nous n'en avons nul souci. Chez tous nos opérés, nous pénétrons par la portion bulbeuse de l'urèthre, et conséquemment coupons en deux le renflement postérieur du bulbe, ce qui ne nous a pas empêché de guérir nos opérés neuf fois sur dix. On pourrait sans doute se faufiler pour ainsi dire dans l'espace de 12 à 13 millimètres qui sépare le bulbe du rectum, mais la manœuvre se trouve compliquée, et la voie, comme étranglée, risquerait de favoriser l'infiltration. C'est surtout en vue d'éviter le bulbe que M. Nélaton, par une de ses plus heureuses inspirations, a crée la taille prérectale^ qui consiste à disséquer et à décoller le milieu de la face antérieure du rectum jusqu'à la pointe de la prostate. Si quelques accidents me faisaient perdre ma confiance dans l'innocuité de la section du bulbe, je serais tout prêt à faire précéder la taille médiane de l'incision prérectale. Au contraire, celle-ci, pour mon cher maître, est le prélude de la taille bilatérale, qui m'inspire, je l'avoue, une répulsion insurmontable.

Si l'on veut s'en tenir à la réalité de la pratique, il faut reconnaître que nos moyens d'exploration nous permettent simplement d'affirmer l'existence d'unie pierre vésicale, sans nous fournir la plupart du temps aucun rerfëcignement sur son volume, pas plus que sur la consistance et le nombre des concrétions. L'examen à l'aide du litho-

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claste, on ne saurait trop le répéter, qui pourrait nous éclairer à ce sujet, n'est permis qu'exceptionnellement, comme par exemple chez le vieillard dysurique que nous avons pris pour premier exemple, habitué aux sondes et dont les organes sont absolument tolérants : car cet examen est une sérieuse opération, souvent presque aussi chanceuse que la taille elle-même. Nous sommes donc exposés à commencer une taille sans connaître le volume du corps étranger qui doit traverser la voie. Tous les lithotomistes se sont préoccupés de cette grave difficulté, et une foule d'instruments, depuis Franco, et môme bien avant lui, ont été inventés pour briser parla plaie de la taille la. pierre reconnue trop grosse. De nos jours, de nouveaux efforts ont été tentés. Nous avons d'abord à notre disposition les brise-pierre ordinaires de la lithotritie, ou même de beaucoup plus puissants, tels que celui qu'a fait construire M. Dolbeau (page 373 de son Traité de la pierre dàns la vessie, ouvrage plein de distinction et de véritable esprit pratique). M. Nélaton et M. Giviale emploient destenettes puissantes, auxquelles on adapte un foret qui fait éclater le calcul. Il faut reconnaître que tout cet arsenal est fort insuffisant : la lithotritie par la plaie de la taille est encore dans l'enfance, et risque de laisser en un cruel embarras l'opérateur qui croit pouvoir y compter. Le lithoclaste, de quelque volume qu'il soit, ne se prête nullement, par l'inclinaison de ses mors, à saisir la pierre. Les énormes tenettes de M. Nélaton, les crochets de M. Giviale, doivent être glissés le long des parois d'une vessie vide, manœuvre difficile pour le chirurgien, rude et offensante pour l'organe ; il faut un temps considérable pour serrer latenette, visser le foret, le mouvoir, et souvent on n'arrive à rien. Tout cela est d'une détestable chirurgie. Ce n'est pas mon opinion seule que j'émets ici ; c'est celle de M. Nélaton, celle aussi de M. Dolbeau, qui s'est fort occupé de ce sujet. Mais que faire pourtant ? Voici les règles que j e crois pouvoir établir : 1' En bien des cas, la durée de l'affection, le degré des symptômes, certains détails de l'exploration, c'est-à-dire surtout le siège limité oii le cathéter choque le calcul, tout se réunit pour vous faire présumer qu'il s'agit d'un calcul de moyen volume, et dans la pratique les moyens calculs sont de beaucoup les plus communs. Alors vous procédez sans préoccupation à votre taille médiane avec les instruments ordinaires. Vous avez appris à bien mesurer

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par l'écartement des branches extérieures de la tenette le volume de la pierre saisie, c'est-à-dire l'écartement des cuillers. La plupart des instruments sont fabriqués de telle manière que la distance des deux faces internes des anneaux représente une fois et demie la dis- 1^ tance des cuillers. Ainsi un calcul saisi de 3 centimètres montre entre les anneaux U centimètres et demi. De même à centimètres du dedans correspondent au dehors à 6 ; 5 à 7 1/2 : c'est-à-dire que mesurant l'intervalle des anneaux, vous devez en retrancher un tiers, pour avoir le volume du corps saisi. Si, contre votre attente, l'extraction est pénible, sans forcer davantage, vous mesurez le calcul: s'il excède 3 centimètres et demi, c'est-à-dire le diamètre qui doit toujours se dégager aisément par la taille médiane, et qu'il n'aille pas au delà de à 1/2, vous glissez sur le devant de la tenette un long bistouri boutonné, et vous débridez légèrement le col et la prostate vers le pubis. S'il est plus gros, vous recourez à la tenette de Ltier, dont nous allons parler.

2" Nous avons au contraire lieu de penser à l'existence d'une grosse pierre, ou nous sommes dans un doute complet. Le malade étant endormi, n'hésitez pas, avant de le mettre en position, à introduire, pour mesurer la pierre, un lithoclaste, ou plutôt un instrument analogue, mais qui permette uh développement du double, de 8 centimètres, par exemple, le lithoclaste n'allant que jusqu'à li. Comme exploration préliminaire, nous repoussons presque toujours l'usage de cet instrument. Mais immédiatement avant la taille, il n'offre aucun inconvénient; car les contractions vésicales vont avoir tout à l'heure leur correctif le plus puissant, c'est-à-dire l'incision du col. Donc, le calibre de la pierre vous est nettement dévoilé. Si elle est petite ou moyenne, vous savez ce que vous devez faire. Si elle approche de 6 centimètres, faites résolûment la taille hypogastrique 1 Enfin si vous êtes entre 4 et 5 centimètres et demi, vous trouverez une ressource précieuse dans la tenette construite par M. Liier. Vous voyez (fîg. 110) cet instrument : c'est une tenette pure et simple, d'une grande force, mais d'un volume ordinaire, armée de crêtes sur toute la ligne médiane des cuillers, qui sont plates. La plupart des pierres peuvent être brisées parla pression de ces cuillers, et l'on peut y joindre un système de vis qui remplace 1^ mains. Voilà un instrument dans

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la bonne voie: il faut arriver à ce qu'on soit toujours sûr avec lui de saisir et de faire éclater le calcul le plus dur, sans fausser ou casser l'instrument. Je ne doute pas que l'habile fabricant n'arrive à un résultat complet.

Fig. 110.

Fi;,'. 110. PiNCE-TENETTE DE M. LïlEn, POUR CASSER LA PIERRE PAR LA PLAIE DE LA

TAILLE. — L'instrument est représenté demi-grandeur. On peut joindre à Textrémitéde ses branches une vis qui n'est appliquée qu'au moment où elle devient utile. Cet instrument est d'une portée considéralilc. Il vient de me rendre tout récemment un grand service dans un cas où, pris à l'improviste, il me fallut par la plaie de la taille médiane faire éclater uu calcul de près de 8 centimètres de diamètre et d'une grande dureté. S'il répond à ce que j'en espère, il installe sur une base solide la litholritie périnéale. C'est mon collègue M. Dolbeau qui me l'a recommandé, et il venait d'en faire une très-heureuse application.