LUXATIONS DU FÉMUR OU DE LA HANCHE OU COXO-FÉMORALES

Elles sont rares : car quelle force ne faut-il pas pour rompre une capsule dont l'épaisseur est, en certains points, supérieure à celle du tendon d'Achille? Et le véritable obstacle à la production des bixations du fémur, c'est la capsule; — la profondeur de la cavité cotyloïde et la masse des muscles environnants ne sont rien auprès d'une pareille résistance. Il est vrai que, pour sortir de sa cavité, la tête fémorale se trouve au bout d'un levier dont la longueur est celle du membre abdominal tout entier.

Les luxations du fémur s'observent chez les hommes jeunes et dans la force del'ûge, contrairement à ce qui a lieu pour les luxations de l'épaule ; la vieillesse semble y échapper presque complètement.

On s'accorde généralement distinguer quatre espèces de luxations coxo-fémorales. Si vous remarquez que la cavité cotyloïde est le point d'union des trois os dont l'ensemble forme le coxal, vous verrez qu'en abandonnant cette cavité, la tête du fémur peut se porter vers l'un de ces trois os : l'ilium, l'ischion, le pubis.

LUXATIONS DU FÉMUR

1" Luxation vers l'ilium, ou iliaque ;

2» Luxation sur l'ischion, ou ischiatique ;

3° Luxation sur le pubis, ou pubienne ;

[[° Enfin, luxation vers la branche qui unit l'ischion au pubis, luxation ischio-pubienne.

1" La luxation iliaque (fig. 12) est fréquemment désignée sous le nom de luxation dans la fosse iliaque externe. Ceci pourtant don-

Fig. il.

Fig. 12. Luxation iliaque.— Comparez sur les figures 12 et 13 les caractères des deux luxations en avant, iliaque et ischiatique. On a exprès un peu exagéré la dilTérence de position de la tête. Mais tous les points de cette distance que vous observez entre elles peuvent loger la tète, car, en réalité, dans les nuances moyennes, ces deux luxations se confondent. Vous voyez que la rotation interne est plus prononcée dans l'iliaque et aussi l'adduction. Vous le comprenez sans peine : dans l'une et l'autre, la capsule, déchirée en arrière, est intacte en avant. Or, dans la figure 12, cette capsule est surtout tendue transversalement, presque verticalement au contraire dans la figure 13. Dans cette dernière (luxation ischiatique), la Ilexion n'est pas représentée au degré où elle existe ordinairement. Par la tension verticale de la capsule, la flexion est en edct la caractéristique de la luxation ischiatique.

FRACTURES ET LUXATKJNS.

lierait une fausse idée du déplacement : la tôte en effet repose sur la portion du pourtour de l'échancrure sciatique qui touche la fosse iliaque, et cela à des hauteurs variables.

Quoi qu'il en soit, c'est de beaucoup la luxation de la hanche la plus commune. Elle se produit à la suite d'une violence qui force le mouvement d'adduction et de torsion en dedans. La tête abandonne entièrement la cavité, ou au contraire reste ù cheval sur le rebord cotyloïdien. Pour que l'adduction forcée produise la luxation, il faut que le membre soit plus ou moins fléchi, afin de ne point être arrêté par la cuisse opposée. Suivant le degré de cette flexion, la tête s'échappe en arrière à une hauteur différente ; elle ne ^ ient s'appliquer en bas de la fosse iliaque que si cette flexion est médiocre. On peut dire qu'en pratique ces nuances de déplacement .sont impossibles à distinguer.

Dans la luxation iliaque, la région de la hanche paraît élargie et déjetée en dehors; la fesse est également plus saillante, le pli fessier remonté ; la cuisse, légèrement fléchie, est dans l'adduction et la rotation en dedans. Cette situation du membre est sans doute sous la dépendance de la portion antérieure de la capsule demeurée intacte et tendue outre mesure par le déplacement. Aussi, quand la rotation, pour ne parler que d'elle, est très-prononcée, on doit penser que la tôte. est fort éloignée du cotyle; quand la rotation est faible, on peut supposer l'existence de la luxation nommée malencontreusement incomplète par Malgaigne. Une autre conséquence de ce qui vient d'être dit, est que si l'on cherche à communiquer des mouvements à la cuisse luxée, on ne peut qu'exagérer la flexion, l'adduction et la rotation en dedans. L'extension et l'abduction sont absolument impossibles à produire. — Quant aux mouvements volontaires, ils sont abolis ; — mais nous négligeons ici les signes communs, tels que l'abolition des fonctions du membre, la douleur, le gonflement, etc.

2" Luxation ischiatic/iie {Gg. 13). — Quel que soit le point précis où vienne reposer la tôte déplacée dans la luxation iliaque, efle s'échappe toujours au-dessus du tendon de l'obturateur interne. Si, au contraiie, elle sort au-dessous de ce tendon, à travers les libres du carré, vous avez la luxation ischiatique, qui n'est qu'une variété de la précédente, et qui, comme elle, peut présenter plusieurs

LUXATIONS DU FÉMUR

hl

degrés. La cause qui fait que le fémur se luxe sur la base de l'iscliiou (luxation isch,iatiquc) plutôt qu'à la partie inférieure de la fosse iliaque ou sur le pourtour antérieur de l'écliancrure sciatique (luxation iliaque), ne saurait être que la flexion de la cuisse. Il est clair que le membre doit être beaucoup plus fléchi pour que se produise

Fig. 13.

le déf)lnccmciit sur l'ischion. Mais ce sont là des détails de commémoratif bien difficiles à apprécier au milieu du trouble imprévu d'un accident grave.

La position du membre est la même que dans la luxation iliaque : Fig. 13. Luxation isciiiatique.

FllACTURES ET LUXATIONS.

adduction, rotation en dedans, flexion. On peut dire seulement que les deux premiers signes sont moins marqués, et que le troisième l'est davantage ; mais la vraie différence est dans le point où la tête est sentie, à la partie supérieure de l'ischion.

Le diagnostic absolu de cette luxation est donc dans l'appréciation de ce dernier signe. Mais on peut la deviner ou au moins la soupçonner au premier coup d'œil, si le membre se présente avec une flexion égale ou supérieure à l'angle droit, surtout si l'adduction et la rotation en dedans ne sont pas à l'avenant.

3° La luxation pubienne (fig. ili) se produit par un mouvement

Fig. 1/1.

Fig. Luxation pubienne. — Les luxations sur les pubis cl dans le Irou ovale sont les deux luxalions antérieures de la lianclic. Par rapport aux luxations eu arrière, elles se signalent pur la rotation externe. En outre, et toujours à cause de la portion de la capsule

LUXATIONS DU FÉMUR

forcé d'extension, que ce soit la cuisse qui soit étendue de force ou que, celle-ci étant fixée, le tronc soit violemment renversé en arrière.

Le membre luxé est dans l'extension, la rotation en dehors, l'abduction ; la fesse est aplatie, le trocliaater est effacé et se sent vers la cavité cotyloïde; la tète se voit et se sent au pli de l'aine, ayant l'artère crurale en dedans, ou plus rarement au devant d'elle.

Un symptôme singulier de quelques luxations de la hanche a surtout été noté pour celle-ci, c'est la rétention d'urine.

Un autre symptôme lui est encore plus spécial. Dans les autres luxations de la hanche, quelle que soit la position du membre, le genou est fléchi; ici il est étendu. C'est à cette particularité que certains malades atteints de cette luxation doivent d'avoir pu marcher après l'accident, malgré l'abolition des mouvements volontaires : le membre étant immobile dans une extension complète, les mouvements de progression se passent dans la région lombaire.

li° La luxation Ischio-pubienne , ovalaire, obturatrice ou souspubienne^ est celle de l'abduction forcée (fig. 15).

La saillie du trochanter est effacée ; elle fait même place à une excavation : le pli de la fesse est abaissé, la tête fait une saillie caractéristique à la partie supérieure de la face interne de la cuisse ; elle se voit plus qu'elle ne se sent, enterrée qu'elle est sous les muscles adducteurs.

II ne peut guère incomber au chirurgien de charge plus décevante et plus ingrate que d'être mis en face d'une luxation de la hanche qu'il s'agit de réduire. Sans doute, et je parle des luxations récentes, il a toutes chances d'arriver à un bon résultat ; mais ce bon résultat, règle absolue dansles autres luxations, sauf celles du pouce, peut lui faire défaut, et il n'est aucun de nous qui n'ait tristement échoué.

J'ai vu en tout onze luxations coxo-fémorales. Deux fois il m'a été impossible de réduire, et plusieurs de mes collègues n'ont pas

intacte, la luxation pubienne est celle de Vexlension forcée ; l'ovalaire, de VahducHon forcée. Dans les onze cas de luxation coxo-fémoralcs qui me sont passés par les mains, et sur lesquels j'ai recueilli neuf observations, j'ai toujours vu que la prédominance d'une altitude forcée fait deviner au premier coup d'œilla nature du déplacement:

Adduction ; luxation iliaque. — Flexion : luxation iscliiatiquc. Extension : luxation pubienne. — Abduction: luxation ovalairc.

HICIIAnD. 4

FRACTURES ET LUXATIONS

été plus heureux que moi. Dans un des cas, ou disait bien que probablement la cavité cotyloïde était fracturée, et laissait ainsi se reproduire le déplacement : je ne l'ai jamais cru, et j'ai pensé que j'avais

été, comme tant d'autres, obligé d'avouer mon impuissance. Çettc fâcheuse prérogative des luxations du fémur assombrit singulièrement leur pronostic, sans compter qu'il s'agit là de traumatismes violents avec les chances ordinaires d'accidents graves. Un malade de Bcaujon, à qui j'ai réduit facilement il y a huit mois une luxation sous-pubicnne, est encore aujourd'hui dans son lit après une suc-

Fig. 15. Luxation ovalaire.

LUXATIONS DU ll^MUH.

cession d'abcès : il conservera une ankylose complète, trop heureux d'avoir survécu. Sur mes onze en voilà donc trois d'estropiés, et j'ai peur que ce ne soit là la statistique de tout le monde. — C'est une mauvaise affaire qu'une luxation coxo-fémorale.

La conduite de l'opérateur qui se dispose à réduire une luxation de la hanche est bien tracée. Le malade est couché sur un lit bas, reposant sur le dos, la tête déclive. Il est chloroformé jusqu'à résolution complète. On doit commencer toujours par essayer de réduire seul, sans aide, parle procédé de douceur^ qui, dans nos hôpitaux, porte le nom de notre ancien collègue de Bicêtre, M. Després. Soit le membre droit luxé. La main droite empoigne le membre par la partie inférieure du genou, la gauche saisit le bas de la cuisse. On élève ainsi graduellement et doucement la cuisse en la fléchissant de plus en plus sur l'abdomen, la jambe naturellement fléchie ; s'il s'agit de luxations en arrière, on exagère aussi l'adduction ; enfin on termine par une rotation externe pour les luxations postérieures, interne pour les luxations pubienne et ovalaire.

Le procédé de douceur ou de flexion peut se faire également en plaçant le malade par terre ; la flexion se trouve alors aidée d'une certaine traction. Gela est surtout utile pour les luxations en avant. Dans ces cas, le chirurgien fait, au moment de la rotation, refouler la tête par les mains d'un aide.

La flexion douce réduit souvent seule, même avant le mouvement de rotation, qui pourtant semble être le point fondamental des manœuvres.

Il est souvent utile de faire précéder la rotation d'une rotation inverse : ainsi de faire rouler le membre en dedans pour les luxations iliaques et ischiatiques, avant d'exercer la torsion externe.

De môme pour les luxations en avant et les ovalaircs en particulier, la rotation en dehors paraît avoir aussi bien réussi que la rotation interne, sans contredit beaucoup plus rationnelle. Cela conduitaux mouvements en fronde ou de circumduction, qui doivent aussi être essayes et comptent des succès.

En résumé, le procédé de douceur suffit quelquefois par la flexion simple; on le termine d'habitude par la rotation en sens invei'sc de celle qu'imprime au membre le déplacement ; on le peut aider par le refoulement direct et la circumducLion. Dans cette méthode, où

FllACTUUES ET LUXATIONS.

le chiriu-gicn agit seul, il porte souvent instinctivement la jambe du blessé sur son épaule. De cette façon, les avant-bras dirigent la cuisse, et les mains peuvent opérer le refoulement ; en même temps le tronc de l'opérateur peut effectuer sur le membre une sorte de traction ou de soulèvement.

Mais la douceur est restée infructueuse : il faut désormais compter sur le procédé de force, sur la traction. On y aura recours immédiatement, ou l'on remettra la chose au lendemain, si l'on est incomplètement assisté et outillé.

Un point capital et, il faut le dire, négligé, au moment de commencer des tractions sur la cuisse, est d'immobiliser le bassin. On se contente pour la contre-extension de placer un lacs dans le pli de l'aine et de le fixer à un barreau du lit ; on peut même employer deux lacs, et la main des assistants vient encore en aide à ces moyens. Gela est tout à fait insuffisant. Dès ffuc le cas paraît difficile, il faut un appareil spécial, pour fixer le bassin.

C'est une sorte de caleçon à carcasse métallique, soigneusement rembourrée et garnie de cuir, se fermant en avant sur l'abdomen par de larges courroies bouclées. Il laisse d'un côté la racine du membre blessé bien à découvert, mais de l'autre embrasse et fixe immuablement la cuisse saine pour qu'on ait une large surface de fixation.

Quoi qu'il en soit, le bassin étant fixé, le lien extenseur embrasse la moitié inférieure de la cuisse. Ce sont les deux chefs d'une alèze pliée en cravate et retenus par une bande roulée, mouillée et fortement serrée. D'habitude on fait reposer le patient sur le côté sain, de manière que la fesse malade soit en l'air. Je l'ai toujours, pour ma part, placé à plat dans son lit. Gela n'offre aucun inconvénient, et l'on a l'avantage de bien observer les effets du chloroforme. Le chirurgien ordonne les tractions, et les mesure au besoin avec le dynamomètre. Il contribue à l'œuvre qu'il commande et qu'il surveille, en opérant lui-même ou faisant opérer le refoulement vers le cotyle ; en exécutant ou faisant exécuter une torsion du membre en dedans ou en dehors ; en tirant ou faisant tirer transversalement la partie supérieure du fémur, comme cela est indiqué pour la luxation obturatrice, ou verticalement en haut, comme dans les luxations iliaques. Le sens des tractions se fait d'abord suivant celui du déplacement, tendant peu à peu à le corriger et à revenir à

FlIACTUnES DU GENOU.

la direction normale du membre. On le varie, du reste, si les premières tentatives échouent. Le tronc du malade peut être aussi, pendant l'action, ou laissoàplat, ourelevé, pour qu'on agisse à volonté sur la cuisse étendue ou fléchie. L'appareil propre à fixer le bassin doit prévoir cette double exigence.

Il faut être prévenu que la tête se réduit souvent sans que le claquement ordinaire se produise et avertisse le chirurgien. Dès que la réduction est obtenue, il ne faut jamais manquer d'appliquer avec un soin tout particulier l'appareil amidonné, qui sera laissé au moins quinze jours. Il a le double but de prévenir le déplacement consécutif et les accidents redoutables, qui ne se comprennent que trop avec le désordre d'une pareille lésion. — Appareil fendu le quinzième jour, mouvements communiqués pendant une semaine, et seulement le vingtième jour le blessé abandonné à lui-même. On cite des blessés qui ont marché peu de jours après la réduction : c'était une sérieuse imprudence.

FRACTURES DU GENOU

Il faut, en pratique, réunir les fractures du genou comme les fractures du coude, avec lesquelles elles ont une grande ressemblance. Lorsque, à la suite d'une chute, ou d'une distorsion violente de l'articulation du genou, ou plus rarement d'une violence directe, un gonflement considérable envahit promptement la région qui unit la jambe à la cuisse, avec impuissance plus ou moins complète du membre, et vive douleur spontanée ou à la pression, vous devez croire très-probable l'existence d'une fracture. Vous pouvez môme l'affirmer, si le blessé se plaint de secousses qui le réveillent brusquement au début du sommeil. Le plus pressé n'est pas de porter un diagnostic quand même, à moins qu'il ne saute aux yeux, mais de calmer la douleur et de conjurer la réaction. Le moyen, c'c.^t l'appareil amidonné. Le membre est immobilisé dans la ouate, le carton cl l'amidon, depuis le bout des orteils jusqu'au-dessus du milieu de la cuisse. Auboutde deux à trois heures, le calme renaît;

FRACTURES ET LUXATIONS

quarante-huit heures après, l'appareil est fendu en avant sur le milieu, le gonflement a en partie disparu, et le diagnostic devient facile. La sensation douloureuse développée par une pression même ménagée, acquiert alors toute sa valeur pour bien diriger les recherches. Commencez par la rotule. Rien de plus simple que de distinguer l'écartement de ses fragments ; et si elle est intacte, vous devez songer à peu près exclusivement à l'extrémité inférieure du fémur. C'est comme pour le coude : l'olécrâne n'a rien, portez votre attention sur l'extrémité de l'humérus. Le plateau tibial est aussi rarement atteint dans ces cas que le cubitus et le radius dans leur portion articulaire.

Il est rare que les lésions du bas du fémur ne se décèlent pas par une déformation caractéristique. La diapliyse, séparée de ses condyles, soulève la peau en avant au-dessus delà rotule ; la portion articulaire du fémur reste à sa place. Il n'en faut pas plus pour affirmer une fracture sus-condylienne. Au moment oii vous allez essayer de réduire en déprimant en arrière le corps fémoral, et projetant en avant le haut du jarret, en mêmetemps qu'un ou plusieurs aides pratiquent l'extension, vous reconnaissez les caractères de la saillie fémorale, souvent aiguë, ayant pénétré, soit à travers le triceps, soit dans la capsule, soit enclavée dans l'éponge fémorale elle-même. Puis, vous cherchez à savoir si, de plus, les deux condyles sont séparés l'un de rautre(fîg. 16). C'est une complication fréquente qu'à la fracture suscondylienne se joint la bicondyhenne. Vous la reconnaissez à l'élargissement du genou, à la mobilité anormale et à la crépitation de chaque condyle saisi isolément. Vers le troisième jour, le diagnostic est d'habitude très-facile. Il est vraiment important de l'établir; car une fracture sus-condylienne est déjà chose sérieuse qui compromet les fonctions du genou ; mais elle le devient bien plus quand elle accompagne la séparation des condyles. Ceux-ci, en effet, ne se sont séparés que sous la violente pression du fragment fémoral qui les a fait éclater, ou même écrasés. Aussi arrive-t-il parfois qu'un des condyles est réduit en esquilles. La vie du blessé se trouve ainsi mise en question, et, en tout cas, le violent traumatisme de la jointure laisse bien peu de chances au rétablissement de ses fonctions.

La fracture isolée d'un des condyles entraîne des conséquences bien moins sérieuses. La mobilité du condyle séparé, et c'est aussi

FRACTURES DU GENOU

bien l'interne que l'externe, est très-ovidentc, et le devient davantage encore en agissant sur lui par le levier de la jambe portée en adduction ou abduction anormales. Aucune règle, du reste, pour le degré de déplacement du condyle ainsi séparé du reste du fémur (fig. 17).

Revenons à la rotule, par laquelle l'examen doit toujours débuter, sous peine de graves erreurs. Des chocs directs peuvent la briser en plusieurs fragments inégaux; mais la fracture de rotule type, dont un service de chirurgie nous offre bien quatre ou cinq exemples chaque année, est une solution de continuité transversale siégeant soit au milieu de l'os, soit à son sommet, et qui est toujours le résultat d'un arrachement par action musculaire.

Écartement variable des fragments, ou plutôt traction en haut à une distance variable du fragment supérieur par la tonicité du

Fig. 16. Fracture bicondylienne du fémur. — Voilà le siège le plus ordinairede la division du bas du corps fémoral dans la fracture sus- el bicondylienne. Mais il y a à cet égard de grandes variétés, et, surtout quand les condyles sont intacts, le siège en est souvent plus haut. Il en est de même aussi pour le trait de séparation des deux condyles ; mais tel est le type ordinaire. Le fémur est d'habitude beaucoup plus porté en avant, quand les condyles sont intacts. Quand ceux-ci sont divisés, ils s'écartent légèrement et élargissent le genou, ainsi que cela est représenté. Leur mobilité variable dépend du périoste et peut être empêchée par la pénétration de l'angle aigu du fémur dans l'intérieur de leur substance spongieuse.

Fig. 17. Fracture isolée d'un des condyles fémoraux. — Écartement, légère ascension et propulsion en arrière, pointe aiguë plus ou moins fiicilé à sentir sur un des bords du fémur, enfin mobilité, tels sont les caractères habituels de la fracture isolée d'un condyle et que montre la figure. 11 est presque impossible de la confondre avec la fracture bicondylienne, parce que le trait le plus saillant de celle-ci ce senties symptômes toujours si tranchés au bout de quelques jours de la fracture de l'extrémitc inférieure du fémur. La fracture condylienne isolée est aussi légère que la bicondylienne est fâcheuse et même grave.

Fig. 16.

Fig. 17.

FRACTURES ET LUXATIONS

triceps, augmentant ou diminuant par les mouvements imprimés à l'articulation du genou, tel est le signe qu'une grande inattention peut seule, quoi qu'on en ait dit, faire méconnaître.

Il n'y a donc pas à s'étendre sur le diagnostic d'une affection aussi simple ; mais il dépend du chirurgien d'atténuer le plus possible le déchet qui résultera pour le membre de cet accident. On ne peut espérer qu'un cal fibreux, et l'essentiel est de prévenir la roideur articulaire. Aussi, après un bon nombre de tâtonnements et d'expériences sur les malades, je puis donner le délai de vingt-cinq à vingt-huit jours comme le moment convenable oii des mouvements, très -doux d'abord, doivent être communiqués par le chirurgien à l'articulation blessée. Au trente-cinquième jour, le malade sera mis dans l'appareil à mouvements du genou, de Bonnet, et s'exercera ainsi deux fois en vingt-quatre heures, pendant une demi-heure chaque fois. Au quarantième jour, il faut qu'avec cet appareil il aille jusqu'aux limites des mouvements normaux. Soyez certain que la plus grande part de ce qu'on appelle la faiblesse du membre à la suite de la fracture de rotule provient de la roideur articulaire. Un genou qui n'a pas l'amplitude tout entière de ses mouvements est toujours faible et maladroit. On ne livrera le membre à ses muscles que le cinquantième jour, moment où les premières tentatives de marche auront lieu, et les mouvements communiqués à l'aide de l'appareil seront continués jusqu'à la fin du deuxième mois.

On sera d'autant plus sûr de faire disparaître toute trace de roideur articulaire, que l'immobilisation aura été appliquée plus tôt. Dès que vous êtes mandé pour l'accident, appliquez sans retard l'appareil amidonné. Il n'y a pas de meilleur point d'appui que ce précieux pansement pour établir une compression en sens inverse sur les deux fragments. Mais j'attache à cela peu d'importance, car il est douteux qu'on obtienne un résultat réel. Les combinaisons sans nombre inventées de tout temps et chaque jour encore par les chirurgiens pour appeler l'un vers l'autre les deux fragments de la rotule cassée, ne peuvent que refouler en arrière ces fragments et n'ont aucun pouvoir. J'ai employé assez souvent les griffes de Malgaigne, et j'y ai renoncé: elles s'appliquent mal; c'est un mauvais instrument, et Malgaigne, qui s'applaudissait, et avec raison, de l'emploi de la pointe dans certaines fractures de jambe.

PllACTURES DU GENOU.

disait tout bas que ses griCfes étaient moins bonnes. Une fois, en 1863, ayant à soigner, vers le dixième jour de l'accident, une fracture de rotule dans l'écartement de laquelle on pouvait mettre quatre doigts, j'employai un moyen vigoureux, mais dont je fus très-satisfait. Le malade fut chloroformé. Je fis tirer en haut et en bas la peau du genou par des érignes implantées, pour la tendre aussi exactement que possible ; je fis une petite incision verticale de la peau au-dessus du fragment supérieur, et une autre au-dessous du fragment inférieur, et par là j'implantai dans les tendons, profondément et largement en travers, un fil d'argent d'un calibre un peu supérieur à celui que nous employons pour les fistules vésico-vaginales ; je serrai assez pour amener presque au contact, mais pas tout à fait cependant, les fragments. Entre la peau et le fil, j'appliquai un peu de diachylon et d'agaric ; puis par-dessus l'appareil amidonné. Il y eut peu de douleur, mais la peau s'ulcérait. J'enlevai l'anse métallique le treizième jour, et finalement je gagnai d'avoir un écartement moitié moindre. Je suis bien loin de conseiller comme méthode générale cette manière de faire, qui est, je pense, sans danger, mais inutile dans la plupart des cas.

Pour conclure donc, l'appareil amidonné appliqué le plus tôt possible est le pansement de la fracture de rotule. Il éteint la douleur, et par sa compression si exacte s'oppose à l'ascension du fragment attaché au triceps. On agit dans le même sens en élevant le membre autant que possible. L'appareil dextriné peut aussi convenir, mais avec lui on ne peut comprimer sans danger, et il se convertit difficilement en gouttière.

Tel doit être aussi le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du fémur, mais ici avec des distinctions.

Le cas de beaucoup le plus simple est celui de l'arrachement d'un , seul condyle. Le genou rais dans l'extension en un appareil amidonné, on fend celui-ci le troisième ou le quatrième jour ; on réduit le condyle s'il est écarté et légèrement porté en arrière , comme cela est l'habitude , et une compression bien faite s'oppose à tout déplacement. Cette compression est d'une eflicacité parfaite à cause du point d'appui de l'appareil dm- en ce moment comme du bois, et malgré cela d'une douce élasticité au contact du membre par son revêtement intérieur d'ouato. De;, manœuvres

FRACTURES ET LUXATIONS

douces sont commencées le trentième jour. Comme pour les premières tentatives chez les fracturés de la rotule, on passe la main à plat sous le jarret, l'autre main embrassant et accompagnant le bas du fémur, et, par une série rhythmée de soulèvements bien ménagés, on imprime des mouvements dont on augmente l'amplitude chaque jour. Le malade doit s'abandonner entièrement et ne pas contracter les muscles. Puis au quarantième jour on s'assure que le condyle est fixé, et c'est quand on en est certain, que l'appareil à mouvements est mis en usage deux ou trois fois en vingt-quatre heures. La marche peut être permise en même temps. Une fracture d'un condyle ainsi bien soignée ne doit laisser aucune trace dans les fonctions du genou.

L'appareil amidonné rendra de plus grands services encore pour les fractures sus- et bicondyliennes. L'écartement des condyles sera facilement prévenu par l'excellente compression de ce bandage ; mais on aura beaucoup plus à faire pour combattre la saillie quelquefois presque invincible du fragment supérieur en a^'ant. Il faudra, au besoin, renouveler les séances de réduction, et des compresses graduées appliquées sur la face antérieure de la cuisse, au-dessous de son milieu, rempliront l'office. Vous ne pouvez compter trouver le fémur solide que vers le quarante-cinquième jour, et souvent ce travail réclame un bien plus long temps. Vous cherchez, à dater de ce moment, à vous assurer de la solidité du cal, et dès qu'elle existe vous commencez les mouvements communiqués. Mais, excepté chez les très-jeunes sujets, vous aurez toujours beaucoup de roideur et une claudication souvent énorme. Le malade boite, et parce qu'il a le genou roide, et parce que le membre est toujours raccourci, un certain degré de chevauchement étant presque impossible à éviter.

Pourrait-on, en agissant plus tôt, défier la fausse articulation, et prévenir l'enroidissement de la jointure? C'est une étude qui vaut bien la peine d'être faite.

Toutes les fractures dont nous venons de parler exigent que la marche ne s'effectue jamais dans les commencements sans un bandage légèrement compressif du genou. Les genouillères lacées de peau de chien sont médiocres ; une bande de flanelle bien appliquée est préférable, et bientôt après une genouillère de tissu élastique.

LUXATIONS DU GENOU

Ne laissez jamais un Iiomrae qui s'est cassé la rotule, et quelque bien guéri qu'il soit, marcher sans genouillère. Le genou peut recouvrer sa force et sa souplesse après la fracture de rotule, mais il restera toujours un peu maladroit ; et c'est ainsi que près du tiers des fractures de rotule sont des récidives sur le même genou. Le blessé doit donc être bien prévenu de la probabilité de cet accident, et muni du bandage qui doit l'éviter.

Le tibia, nous l'avons dit, ne joue qu'un rôle secondaire dans les fractures du genou. Quelquefois pourtant on trouve tout le plateau tibial détaché et soulevé en avant par l'action du triceps. J'ai vu, avec le docteur Frébault, l'épine seule du tibia arrachée par la contraction du triceps. Il nous fallut beaucoup d'attention pour ne pas confondre cette lésion avec une fracture de rotule à grand écartement. Enfin on peut soupçonner, en certains cas, un arrachement sans déplacement de la face articulaire du tibia, à la douleur vive et bien localisée, et à ce gonflement limité qui décèle une fracture.

LUXATIONS DU GENOU

Nous ne devons qu'une brève indication aux luxations qui se produisent au genou : luxations de la rotule et luxations du tibia. Les monographies qui en ont été exposées risquent fort de ne conduire qu'à des données forcées et artificielles, parce que les cas sont trop rares et trop peu comparables. Et puisqu'il est convenu que je ne parle ici que de ce que j'ai vu ettûté, je n'ai jamais vu de luxation trauraatique du genou, et n'ai été témoin que d'une luxation de la rotule chez un de nos jeunes confrères, luxation complète produite en enjambant brusquement plusieurs marches d'un escalier de théâtre, et que le blessé se réduisit lui-môme sous mes yeux par une forte contraction du triceps. C'était, du reste, une récidive.

Ces luxations de la rotule sont donc d'une grande rareté. A cause de la saillie plus grande du bord interne de la rotule, c'est en dehors que le déplacement s'opère de préférence.

Cette luxation externe est complète ou incomplète.

FRACTURES ET LUXATIONS

Dans le premier cas, la face articulaire de la rotule vient s'appliquer sur la face externe du condyle externe ; son bord interne soulève la peau en avant et un peu en dedans.

Dans la luxation incomplète, qui est à peu près aussi commune que la précédente, la poulie fémorale n'est plus à nu comme tout à l'heure: sa moitié interne seule est abandonnée par la rotule. Celle-ci, quelle que soit la cause qui la fixe dans cette singulière position, s'enfonce au milieu de la troclilée par son bord interne, et laisse saillir son bord externe en avant et en dehors.

Exagérez un peu ce déplacement, et vous avez la luxation verticale ou de champ, qui n'en est qu'une variété.

Un coup, une chute sur le genou, ou bien la contraction musculaire, sont la cause de ces déplacements, qui, de plus, se trouvent ordinairement aidés par une prédisposition des ligaments du genou.

La réduction des luxations de la rotule a été souvent facile, et d'autant plus que les luxations sont plus complètes. Les luxations incomplètes ont résista quelquefois à tous les efforts. Il est probable qu'avec le chloroforme pareil malheur est moins à redouter, car l'obstacle est la contraction du triceps, dans les cas récents du moins. L'anesthésie étant donc portée jusqu'à résolution, on élèvera le membre qui du fait de la luxation est toujours légèrement fléchi, afin de relâcher le triceps, et le refoulement direct sur la rotule la replacera. On pourrait, à la rigueur, s'aider d'un cachet, d'un petit maillet, et même d'un poinçon implanté à la surface du sésamoïde. Au lieu de cette méthode, le mouvement inverse, c'està-dire la flexion, a réussi en certains cas. J'aurais, pour ma part, grande tendance à l'essayer d'emblée, me reposant sur ce principe que, dans la plupart des luxations difficiles, il est bon de mouvoir, pour la réduction, dans le sens de l'attitude vicieuse.

Les soins consécutifs méritent toute la sollicitude du chirurgien. La capsule a subi une déchirure étendue : il faut immobiliser le genou pendant quinze ou vingt jours. Les appareils à mouvements compléteront la guérison, et le malade sera longtemps soumis à l'usage d'une genouillère.

11 faut bien savoir que, non réduites, ces luxations offrent peu de gravité, et les malades finissent par inarclier presque aussi bien qu'avec le membre sain,

LUXATIONS DU GENOU

Los luxations en dedans dont M. Malgaiync, dans son savant m6nioii-c, n'a pu réunir que cinq ou six cas, se prêtent aux mômes variétés que les luxations en dehors, complûtes, incomplètes, verticales en dedans.

Les luxations proprement dites du genou se disent aussi luxations du tibia.

La luxation en avant est la variété la moins rare. Elle est presque toujours complète.

Le diagnostic est tout à fait facile. Il en est de même pour la réduction ; et, chose remarquable, tout se passe habituellement bien ; à la condition desoins convenables, les fonctions du membre sont même entièrement conservées.

Le grand signe est la déformation, il y aurait du luxe à la décrire.

La jambe est presque toujours étendue, mais tantôt fixe, tantôt mobile et comme ballottante. La rotule, couchée par sa face postérieure sur le plateau du tibia, se déplace facilement ; car ses muscles sont dans le relâchement. Généralement, les luxations en avant du tibia sont dues à une extension forcée.

Les luxations en arrière sont encore plus rares : on dit qu'elles sont complètes ou incomplètes. Quand on étudie les faits rapportés, on voit qu'à cet égard on doit habituellement rester dans le doute. Pour affirmer la luxation complète, il faut pouvoir constater le chevauche- • ment du tibia ; — or, ce chevauchement est l'exception. Il est un cas pourtant où il faut admettre d'emblée l'existence d'un déplacement complet: c'est quand la jambe, au lieu d'être dans une extension ordinaire, offre une extension exagérée qui semble une flexion en avant. Ces luxations sont produites par un choc en avant de la jambe, le genou étant fléchi.

L'histoire des luxations latérales ne repose aussi que sur un trèspetit nombre de faits. Elles sont toujours incomplètes. Leur réduction est facile, et le pronostic n'offre pas une autre gravité que dans les espèces précédentes.

Il est une luxation latérale du genou fort singulière : les surfaces articulaires opposées restent au môme niveau, mais elles s'écartent si bien, qu'on peut introduire les doigts entre elles. Gela arrive quand le ligament interne du genou est rompu.

FRACTURES ET LUXATIONS

Enfin, à côte des luxations latérales se placent les quelques faits de luxations par rotation en dehors.

Je ne vois pas que jamais on ait été embarrassé pour reconnaître une luxation de la rotule ou du tibia. La déformation donne l'éveil, et l'exploration par le toucher des surfaces osseuses, dont on n'est séparé que par la peau, fait reconnaître exactement le sens et l'étendue du déplacement.

Voici le résumé de deux observations qui, à défaut de mon expérience , nous mettront un tableau réel sous les yeux. La première est de M. de Guise fils, la seconde de M. Desormeaux. On les trouve dans les Mémoires de la Société de chirurgie.

l. Luxation complète en avant. — Une femme âgée de trentehuit ans, d'une haute stature, portant sur son dos un énorme fagot de bois, tomba et ressentit dans le genou gauche un violent craquement accompagné d'une douleur si vive , qu'elle perdit presque connaissance. Transportée dans une maison voisine , elle fut examinée tout de suite par M. de Guise qui passait par là. « A la vue du membre blessé, dit ce chirurgien, ce qui me frappa d'abord ce fut un raccourcissement considérable que j'évaluai à plus de trois pouces. La jambe ballottait en tous sens au niveau du genou, et, abandonnée à elle-même, elle conservait son axe normal. A droite et à gauche de la rotule déjetée en arrière existaient deux dépressions très-prononcées qui augmentaient encore lorsque j'y portais les pouces , et me permettaient de sentir dans toute leur étendue les deux facettes articulaires du tibia. En arrière je percevais une énorme tumeur causée par la présence des condyles fémoraux derrière le tibia. Le condyle externe se dessinait exactement sous la peau amincie et en un point légèrement érodée. Le condyle interne se sentait très-bien aussi, mais couvert, de plus, de parties molles et d'une peau intacte. Le mollet ne semblait faire qu'un avec les condyles, et le creux du jarret avait disparu. » M. de Guise fit solidement fixer le tronc et la cuisse par des assistants, et à l'aide de mouchoirs fixés à la jambe fit commencer les tractions. En môme temps son genou appuyait sur les condyles, et avec les mains entrelacées et les pouces sur le tibia, il refoula vigoureusement la jambe en arrière. En un instant les os furent remis en place. La femme fut transportée chez

LUXATIONS DU GENOU

elle, et le membre, immobile pendant trois semaines, recouvra toutes ses fonctions. Aujourd'hui il n'existe pas la moindre claudication ; le genou blessé n'offre aucune différence avec l'autre, si ce n'est que la rotule est plus lâche.

II. Luxation incomplète oi avant. — Un maçon âgé de dix-huit ans eut sa blouse accrochée dans un arbre de couche qui tournait près de lui, et sa jambe droite engagée dans une échelle. Il fut transporté à l'hôpital de Bon-Secours, oiî M. Desormeaux le vit le lendemain. Le membre paraissait raccourci et la jambe était portée dans une forte rotation en dedans ; mais en plaçant le bassin bien symétriquement, le raccourcissement disparaissait. Le membre était dans une légère flexion due à sa position dans le lit ; mais on obtenait facilement l'extension complète, que l'on pouvait même dépasser, comme cela advint involontairement dans les mouvements qu'il fallait imprimer au malade. Jusqu'à 30 degrés, la flexion était facile ; on imprimait aussi des mouvements de latéralité et de rotation.

A première vue, le genou présentait un gonflement considérable qui portait surtout sur son diamètre antéro- postérieur. Sur les côtés de la rotule et du ligament rotulien on reconnaissait facilement par' le toucher le rebord des cavités glénoïdes du tibia ; au-dessus d'elles, il y avait un vide qui était comblé par du liquide épanché au devant du fémur et au fond duquel on sentait la face antérieure de cet os. Les tubérosités du tibia paraissaient faire au devant des condyles du fémur une saillie de 3 centimètres environ. La rotule était soulevée, éloignée du fémur, sur lequel on pouvait la faire frapper par une pression brusque ; sa face antérieure, au lieu de regarder un peu en bas, était dirigée directement en avant, sur le même plan que la tubérosité antérieure du tibia. Du côté du jarret il y avait un vide au niveau de l'extrémité du tibia ; mais bien que l'on reconnût la saillie des condyles du fémur, il était impossible, à travers les masses musculaires, d'en déterminer la forme. Evidemment il s'agissait d'une luxation incomplète du genou en avant. Pour réduire, les tractions demeurèrent infructueuses, même en y joignant la propulsion en arrière du tihia, le fémur étant retenu par le genou de l'opérateur. M. Desormeaux y joignit alors la flexion, en faisant continuer une traction modérée à mesure que de la main droite il

6/1 FRACTURES ET LUXATIONS

abaissait la jainbe et de la jambe refoulait le tibia. Quand la jambe arriva à faire un angle de lib degrés, la luxation se réduisit brusquement. Tout se passa bien du côté du genou ; mais d'autres blessures que portait en outre le malade amenèrent sa mort au bout de quinze jours. La dissection du genou montra une infiltration sanguine dans les raïuscles de la partie inférieure de la cuisse et supérieure de la jambe, tous les ligaments intacts, y compris la capsule, mais les ligaments croisés infiltrés de sang et le ligament croisé antérieur offrant quelques éraillures.

Ces deux exemples peuvent nous servir de guide, si jamais une luxation du genou s'offre à notre observation.

FRACTURES DE JAiMBE.

La fracture de jambe est celle qui intéresse les corps du tibia et du péroné.

C'est la plus commune de toutes les fractures. En pratique, on ne peut séparer des fractures de jambe celles où le tibia seul est cassé, le péroné demeurant intact. Dans ces cas, en effet, on observe, bien qu'à un degré moindre, la déformation et le raccourcissement qui accompagnent les fractures de jambe; seulement on sent en arrière et un peu au-dessous de la tubérosité externe du tibia une saillie formée par la tête du péroné subluxée en haut et en arrière : c'est ainsi que le raccourcissement a pu se produire, et cette saillie fixe le diagnostic. La vérité est que, devant une solution de continuité du tibia, il est presque oiseux de rechercher l'état du péroné.

La fracture de jambe est une fracture d'adulte, on ne l'observe pour ainsi dire pas au-dessous de quinze ans.

Les violences directes et les contre-coups se partagent également la production de ces fractures, et leur gravite se compense : les unes exposant davantage à la lésion des téguments et à l'attrition des parties ; les autres toujours obliques, et quelquefois même, ainsi que nous le verrons, très-gravement compliquées. Aussi, dès que vous êtes sûr de l'intégrité de la peau dans les fractures directes de la jambe, vous pouvez compter sur un bon résultat.