ENGORGEMENT DE L'UTÉRUS

analogue, nous concluons que l'utérus en son entier et en tous sens a subi un développement morbide, et, sans tenir autrement à l'expression, nous disons qu'il est engorgé.

Le chirurgien prononce ce mot d'engorgement dans deux circonstances fort différentes : ou bien c'est le col surtout qui, par son volume cnormc^et comme son enclavement au fond du vagin, appelle l'intervention, et la plus efficace alors c'est l'emploi du fer rouge, — ou au contraire, sans que rien fixe l'attention sur ce col proprement dit, on est amené à, se préoccuper du développement de l'organe entier : le cathéter, introduit, trouve les orifices largement dilatés ; et, au lieu de 6 centimètres et demi, atteint 8 centimètres et même davantage. — Dans ce dernier cas, est-il juste de prétendre qu'il existe un engorgement de l'utérus? Peu importe ; — l'essentiel est de connaître ce fait commun de pratique : Une femme a été traitée pour des ulcérations ou un catarrhe ; on la dit guérie, mais elle souffre encore. A l'examen, rien du col ne vous frappe, mais vous trouvez, avec le cathéter, une facilité d'introduction et une hauteur insolites, et quelquefois une vive douleur au moment où l'instrument touche le fond. Eh bien, cette femme, nous la guérirons par la cautérisation intra-utérine, dont le meilleur mode est l'abandon, dans la cavité du corps, d'un crayon argentique de 3 ou h centimètres.

Et que modifiez-vous par cette médication aussi efficace qu'innocente, à laquelle vous devrez vos plus belles cures dans les maladies des femmes? Est-ce toute la muqueuse ou seulement l'un de ses points, au voisinage, par exemple, de l'insertion du dernier placenta? n'agiriez-vous pas plutôt sur le muscle utérin lui-même ? Nous éluderons ces questions, en disant qu'heureusement ici nous en savons plus sur le moyen d'obtenir la guérison que sur son mécanisme.

On dessert les praticiens si, en parlant de ces trois affections si communes chez les femmes à la suite de l'accouchement, ulcérations du col, catarrhe utérin, engorgement de l'utérus avec béance de la cavité, on parle d'un autre remède que la cautérisation. Le caractère commun de ces trois maladies, c'est de ne jamais reculer spontanément, et de n'être justiciables que' de cette seule opération, différemment appliquée suivant les cas. — Le tout est de la faire à propos, de savoir la préparer, de l'éviter absolument dans quelques circonstances. Toute trace de pelvi-péritonite est laphis radicale des contre-

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indications, mais ce n'est pas la seule. — Vous aurez des accidents, si vous vous rapprochez trop du moment oii vont venir les règles, vous heurtant à la fluxion qui prépare la menstruation ; de môme si la femme, au lieu d'avoir une période intermenstruelle bien égale, est tourmentée dans cet intervalle par une ou plusieurs congestions, etc'estlà un détail qu'il vousfaut éclaircir avec soin. Vousattendrez encore si le col volumineux est dur, chaud, douloureux au doigt; surtout si l'éruption des règles, après laquelle on commence ordinairement le traitement, n'amène pas à sa suite la sédation ordinaire, et n'a provoqué qu'une déplétion insuffisante. — Le repos, les bains, les cataplasmes, les laxatifs doux, seront alors mis en usage, mais surtout les sangsues au col.

C'est le deuxième ou le troisième jour après les règles que vous appliquerez les sangsues, car vous n'avez pour agir que les deux premières semaines de la période intermenstruelle, les derniers huit jours devant être abandonnés à l'expansion libre de la fluxion qui prépare la menstruation prochaine. La femme est mise sur le bord du lit, un spéculum plein introduit, le col doucement et soigneusement abstergé, et aussi bien étroitement embrassé par l'instrument de manière à ne laisser en vue aucun point du vagin ; cinq ou six sangsues bien vivantes sont projetées dans le tube du spéculum et refoulées vers le col par un tampon d'ouate. La femme est replacée dans son lit, et le chirurgien confie à la malade elle-même le soin de tenir l'instrument immobile, à moins que, se défiant de son intelligence ou de son émotion, il ne donne ce soin à un jeune médecin ou une garde-malade. Au bout de vingt-cinq minutes, le coton laisse paraître le sang, et, une heure étant écoulée, on retire l'appareil en prenant la précaution de compter les sangsues. Repos absolu de la malade, qui ne doit jamais être abandonnée, puisqu'on a vu à la suite de cette petite opération survenir une hémorrhagie inquiétante dont le remède toujours certain est le tamponnement.

Nous évitons à dessein de noyer dans les détails cette vérité, dont nous voudrions pénétrer les praticiens, que la cautérisation seule et pas autre chose, guérit les trois affections groupées dans ce chapitre: cautérisation au fer rouge pour l'engorgement du col et les ulcérations fongueuses et vasculaircs ; cautérisation par attouchement rare

CHUTE DE L'UTÉHUS.

et prolongé du crayon clans les ulcérations ordinaires ; abandon du crayon dans la cavité du col ou dans celle du corps, quand il s'agit du catarrhe ou de rengorgcmcnt total. — Mais la direction du traitement n'est pas si simjjle que semble l'indiquer l'espèce de panacée que nous venons de proclamer. Ce n'est pas dans un livre qu'on peut apprendre les précautions dont il faut, suivant les cas, faire suivre ou précéder l'opération, et pourtant tout le succès dépend de ces accessoires. — Savoir préparer le terrain : quand le col est douloureux à la pression, par le repos, les bains, les sangsues, les cataplasmes, les injections émollientes, les lavements ; ou au contraire, si la débilité est grande, par une action tonique sur l'organisme entier, lofer, le quinquina, l'hydrothérapie, etc.; consolider, d'autre part, la guérison par ces derniers moyens, ou quelquefois des moyens mécaniques, l'éponge intra-vaginale, les ceintures; dans tous les cas, surtout savoir attendre et n'agir que quand on est assuré de ne pas nuire, tout cela est l'affaire du tact du praticien ; et c'est pourquoi si presque tout le monde, avec des connaissances exactes et du soin, peut pratiquer une grande partie de la chirurgie, il faut en excepter la chirurgie utérine, laquelle exige un ensemble de qualités rares, privilège d'un petit nombre.

CHUTE DE L'UTÉRUS

L'utérus est abaissé quand le col se sent à une profondeur inférieure à 5 centimètres. Mais on dit qu'il y a chute ào, l'utérus, dès que le museau de tanche apparaît à la vulve.

Jusqu'au moment (1859) où M. Huguier communiqua ses importantes recherches, on pensait que dans ces cas la matrice est en effet descendue, abandonnant la place qu'elle occupe dans la cavité pelvienne. Cela est à la rigueur possible: vous en trouverez un cas figuré dans la thèse deM.Legcndre (planche Tll, fig. l),oùle fond même de l'organe est hors du bassin, et l'on n'eut du reste aucun renseignement sur la femme, entrée mourante à l'hôpital. Mais,

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dans l'immense majorité des cas, quand on voit un col utérin sorti ou pendant à la vulve, on peut demeurer certain que le fond de l'organe est presque à son niveau normal : je dis presque^ car il est de 1 ou 2 centimètres plus bas. Le caractère dominant de l'affection apparaît, ainsi que l'a enseigné M. Huguier, en cherchant à apprécier par le cathétérisme le diamètre vertical de la cavité utérine : la sonde pénètre à une profondeur de 9 à 1/1 centimètres. Donc, la matrice est allongée, et c'est à cause surtout de cet allongement que sa partie inférieure forme le prolapsus. Le siège de cet allongement est précisé par la dissection : c'est, dit M. Huguier, la portion sus-vaginale du col. Nous pensons qu'il est plus juste de dire que le bas du corps utérin et le col en son entier sont compris dans ce travail. La formule incomplète de M. Huguier naissait naturellement de l'opposition des deux affections qu'il décrit dans son mémoire sous

■ Fig. 117.

t'ig. 117. TuSiEuu FOiiMÉE l'Ali i,A. CHUTE OU l'itOLAPSus DE l'utérus. — Celle figurc représente le degré moyen de rafTcction, comme volume au moins. Suivez dans le texte sa description. Vous savez comment le méat urétliral se trouve caché. — Les deux taches que vous apercevez sont des ulcérations provenant de la bavuic de l'urine, jointe aux,^ Irotlcments : c'est là une des grandes gcncs des femmes. '

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les noms de : 1" hypertrophie de la portion sus-vaginale, 2° hypertrophie de la portion sous-vaginale du col. Mais ces deux aQ'ections diffèrent par bien autre chose que leur siège ; leur origine, leur cause, leur nature, ne permettent d'établir aucune analogie entre elles.

Il faut se rendre exactement compte des parties qu'on a sous les yeux, lorsque le prolapsus est bien prononcé (fig. 117) : A travers la vulve s'échappe le col de la matrice sous forme d'une tumeur ovoïde, dont la face postérieure, cachée, s'applique sur le bas des scrotums, sur le périnée, sur le dedans des cuisses. La face antérieure, elle, apparaît à découvert, et montre, notablement au-dessus de son bord inférieur, Torifice utérin. Celui-ci est de niveau avec la tumeur; ses lèvres sont effacées : elles sont comme absorbées par l'hypertrophie utérine, et quelquefois même on les voit renversées en dehors par suite de ce travail hypertrophique et des tractions de l'étui vaginal. Considérant toujours cette face antérieure, on voit qu'immédiatement au-dessus de l'orifice, la tumeur reste ferme : on n'a là que le col recouvert' par le vagin ; mais plus haut, et formant toute la moitié supérieure de la masse herniée, se sent une poche molle: c'est la base de la vessie, recouverte également par le vagin, et qui accompagne dans sa chute l'utérus, auquel elle est accolée, du reste aussi visible à l'œil qu'au toucher. Enfin, plus haut et dans l'écartement des nymphes, se voient des rides transversales : c'est le tubercule antérieur du vagin poussé en dehors et en avant, et qui cache d'habitude le méat urinaire ; celui-ci, quand la tumeur est volumineuse, peut aussi se trouver voilé par l'abaissement du prépuce tiraiUé en bas par les nymphes.

Puisque la base de la vessie, en totalité ou en partie, entre dans la composition de la tumeur, on devine l'étrange déviation subie par l'urèthre. Ce canal forme en effet une concavité inférieure et antérieure embrassant le tubercule du vagin , ou plutôt il offre deux portions coudées à angle droit : une première, très-courte, qui va du vestibule au ligament de Carcassone, conserve la direction normale du canal ; une seconde, étendue du ligament de Carcassone au col, se dirige presque directement en bas. Donc, pour sonder la vessie, il faut, après être arrivé au ligament de Carcassone, relever fortement la juain et diriger presque directement en bas le bout de la

BICHABD. 22

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sonde. Pour les personnes peu habituées, le méat est difficile à trouver, et parce qu'il est caché de la façon que nous avons décrite, et aussi parce qu'il est enfoncé par le tiraillement du diverticule vésical, La base de la vessie est à l'extérieur, il s'ensuit que l'abouchement des uretères est hors du bassin. La dissection les rencontre sur les parties latérales et postérieures de la tumeur.

La présence de la vessie (fig. 118) est de rigueur dans le prolapsus utérin, celle du rectum est purement exceptionnelle ; on ne le rencontre que dans les chutes volumineuses , quand la vulve énormément agrandie a fait disparaître presque tout le périnée ; alors l'intestin émet, au-dessus du sphincter, un prolongement de

Fig. 118. COUI'E ANTÉUO-l'OSTÉUIEURE Ij'UN l'IiOLAl'SUS UTÉIUN A l'N DEGRÉ MOYEN

(d'après Legcndre, Thèse de concours, 1860). — Comparez celle coupe à celle de l'élat normal (fig. 113). Vous voyez que le fond de l'ulérus est reslé presque à sa pl.ice, mais p.is tout ià fait. — L'allongement du col est dii à sa portion sus-vaginale. Vous jugez de la composition de la tumeur qu'on peul saisir à l'extérieur ; vous voyez la part iniportanlc qu'y prend en avant le diverticule de la vessie, le rôle nul au contraire du rectum. Voyez la direction vicieuse de l'urèllirc cuuiié à angle droit en son milieu, l'abaissement subi par les culs-de-sac péritonéanx, et qui est tel. que le cul-de-sac périlonéal anlérieiir déborde de prés de 2 centimètres le bord inférieur du pubis ; le vagin renversé, la physionomie nouvelle que doit prendre le périnée. Il n'y a plus traces du museau de tanche.

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sa paroi antérieure, une rectocèle , qui fait en arrière, mais à un degré bien moindre, ce que la vessie fait en avant.

Le chirurgien contrôle toutes ces particularités par l'exploration à l'aide du doigt et des instruments. Le cathétérisme de la cavité utérine est, il faut le reconnaître, moins important pour la malade que pour le praticien curieux de constater l'allongement de l'organe. La tige pénètre en moyenne à une distance de 11 à 12 centimètres ; si on la sent arrêtée, on peut sans doute songer à la possibilité d'une chute complète sans allongement, malgré son extrême rareté ; mais on doit bien plutôt soupçonner, soit un rétrécissement du trajet cervico-utérin, soit une déviation et surtout une flexion de l'organe. En variant le volume, la courbure, l'inclinaison de l'hystéromètre, on arrive à vaincre ces obstacles, et à se rendre un compte exact des dispositions propres au cas particulier. La douceur est obligée dans ces manœuvres, qui, faites avec ménagement, sont sans danger, mais qu'on doit éviter à la malade toutes les fois que le diagnostic peut être établi sans elles. L'introduction d'une sonde dans la vessie, — et il convient, à cause de la déviation de l'urèthre, d'employer une sonde d'homme dont on porte la concavité en bas, — permet de reconnaître l'étendue en tous sens du diverticule vésical. Le toucher par le rectum constate , s'il existe , le prolongement qu'envoie quelquefois dans la tumeur la paroi antérieure de l'intestin. En portant le doigt plus haut, on peut sentir l'utérus, et écarter ainsi l'idée d'une chute complète, on peut aussi redresser la rétroflexion, qui est ici la déviation le plus commune, et faciliter le cathétérisme utérin.

Avant tout cela, la palpation fournit la sensation d'une mollesse résistante toute spéciale; on peut soulever, incliner, étirer la masse, en un mot la mouvoir en tous sens, et même la réduire entièrement en refoulant l'étui vaginal renversé qui forme toute son enveloppe. Si l'on peut contester l'expression de chute utérine, on ne peut nier que le vagin, lui, ne soit tombé, — rarement toutefois en totalité. Car le doigt sent tout autour de la tumeur, entre elle et la vulve, une rainure qui est le reste du canal du vagin. Gomme en arrière le vagin est normalement touché par le péritoine, le culde-sac postérieur ou rectal aura toujours tendance à tomber plus bas que l'antérieur, et ce dernier, dit M. Huguier, ne descend souvent

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que de 2 ou 3 centimètres. Cette différence est exagérée par notre collègue : il lui importait de la faire ressortir dans l'intérêt de la nature liypertrophique qu'il attribue trop exclusivement à l'affection, La vérité est que quelquefois les deux culs-de-sac, le rectal comme le vésical, sont assez bas pour affleurer le périnée.

On ne saurait trop louer le service rendu à la pratique par M.Huguier : découvrant de nouveau ce qui avait été vu au xvm' siècle par Hoin et Levret, il a démontré que l'apparition à l'extérieur du col est due surtout à son allongement ; mais en attribuant le rôle principal à l'hypertrophie, il a méconnu le vrai mécanisme de la chute utérine, qui peut se résumer d'un mot : élongation de la partie inférieure de l'utérus consécutive à la traction du vagin. Cette influence capitale a été bien développée en France par M. Cruveilhier, en Allemagne par M. Froriep. Les preuves sont : 1° la profession des femmes, presque toutes, comme les blanchisseuses, obligées de travailler debout et en soulevant de lourds fardeaux ; 2° l'existence d'une cystocèle vaginale ayant toujours précédé la chute utérine ; 3° cette particularité, que lorsqu'on a réduit un prolapsus et qu'on le regarde se reproduii-e lentement, la première partie qui se présente n'est pas le col, mais la paroi antérieure du vagin sous forme d'une cystocèle, puis le col arrive entraînant la paroi postérieure du vagin.

Les symptômes accusés par les femmes varient beaucoup suivant les sujets, et surtout suivant la période de la maladie. A cet égard, il existe un certain contraste entre les douleurs du début et celles du déplacement confirmé. Avant que le col n'apparaisse à l'extérieur, les malades souffrent dans les reins, les aines, le siège ; elles ont la sensation d'un corps étranger qui les oblige à pousser ; elles sont prises du besoin fréquent d'uriner , de fausses envies d'aller à la garde-robe, de ténesme, et, sous l'influence de ces désordres nerveux, les fonctions de nutrition peuvent s'altérer sérieusement. Mais quand une tumeur s'est montrée à la vulve, les douleurs diminuent, sans cesser entièrement ; elles ne tourmentent guère les femmes que si leurs occupations les obligent à des efforts et à la station debout longtemps continuée. Malheureusement, la présence de la matrice

l'extérieur devient pour la plupart d'entre elles une gêne souvent insupportable qui les force à suspendre tout travail. On peut juger

CHUTE DE L'UTËRUS.

— OPÉRATION PKllTNÉALE. ?>U\

ce qu'elles souffrent par le courage qu'elles mettent souvent à essayer les pessaires, palliatif infidèle, bientôt pire que le mal. L'expulsion des urines est ce qui les tourmente le plus : comme la vessie se vide incomplètement, elles sont obligées d'appuyer sur le divcrticulc vésical, et l'urine, au lieu d'être lancée, vient baver et couvrir la muqueuse vaginale qu'elle finit par ulcérer, et c'est là une cause nouvelle de souffrances.

C'est donc rendre un grand service à ces malheureuses que de les débarrasser de leurs douleurs même au prix d'une opération. Presque toutes ont essayé des pessaires avec leurs innombrables variétés, et s'en dégoûtent aussitôt. Sauf dans un cas, je n'ai jamais appliqué aux chutes utérines d'autre méthode que le rétrécissement de la vulve, ou, comme on dit, la méthode périnéale, trèscommunément mise en usage et depuis longtemps en Allemagne et en Angleterre. Les principes de la méthode des chirurgiens américains pour les fistules du vagin nous donnent une garantie certaine de succès, et j'ai toujours réussi dans les opérations, au nombre de dixhuit, que j'ai pratiquées à Gochin et à Beaujon. Dans un quart des cas, il est vrai, il m'a fallu recommencer au bout de quelques mois, le pont autoplastique ayant partiellement cédé à la propulsion des viscères. L'opération peut se résumer ainsi; faire au pourtour des deux tiers inférieurs de l'ouverture vulvaire un énorme avivement, mettant à nu sur tout ce pourtour une bande partout large de 3 centimètres, et réunir transversalement les surfaces par six sutures métalliques. Les aiguilles doivent entrer et sortir à un centimètre au moins delà circonférence externe de la bande cruentée. On doit, les trois premiers jours, laisser à demeure dans la vessie la sonde de Sims. Les sutures sont enlevées le dixième jour, au moins celles qui sont faciles à voir ; celles qui exigent trop de recherches sont retirées après la cicatrisation. Pour cette opération, on est d'autant plus à l'aise, que la malade est plus avancée en âge, et fait meilleur marché de la possibilité des rapprochements conjugaux. Chez les femmes encore jeunes, la chose est plus délicate: il faut créer une barrière suffisante à la hernie utérine, et laisser pourtant les voies perméables. C'est h cette occasion que chez une jeune femme de vingt-six ans, à l'hôpital Cochin, je pratiquai pour la première et unique fois l'opération de M. Huguicr. M. Huguier, s'attaquant

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à l'hypertrophie, n'hésite pas à retrancher une portion notable de l'organe gestateur. Pour cela, il sépare le col des culs-de-sac vaginaux et de la vessie, et excise obliquement la majeure partie du col en manière de cône à base inférieure. Il faut tenir compte des succès nombreux rapportés par notre habile collègue, mais il s'agit là d'une opération sérieuse, et les suites que j'ai observées chez mon unique opérée ne m'ont point encouragé à recommencer : le prolapsus se reproduisit presque comme avant, bien que j'eusse retranché une hauteur de h centimètres. Je pense donc qu'il faut s'en tenir à l'emploi de la méthode périnéale, à moins que la masse utérine étant réduite et le vagin bien en place, le col ne fasse une

Fig. 119. Allongement hypertrophique delà portion sous-vaginale du col. — C'est là un des degrés les plus prononcés de cette affection ; la longueur de celte portion de l'organe est telle, qu'elle se vient montrer à la vulve comme une sorte de pénis. Vous voyez que l'allongement porte un peu plus sur la lôvre postérieure que sur l'antérieure; assez souvent une des lèvres est seule prise, à l'exclusion presque complète de l'autre. — Un allongement hypcrtropliique du col, même quatre fois moins prononcé que celui-ci, suffît quelquefois pour provoquer de grandes douleurs, des hémorrhagies et la stérilité.