ALLONGEMENT DE LA PORTION VAGINALE DU COL

saillie considérable : il l'auclrait alors retrancher la portion exubérante du col, ainsi que cela est indispensable dans l'aCfection dont je dois maintenant dire un mot.

C'est celle que M. Huguier a décrite sous le nom à.' allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col, et dont la fig. 119 nous montre un exemple. Dans ce cas, la cavité vaginale existe presque comme à l'état normal, mais le col s'avance jusque près de la vulve ou la dépasse sous la forme d'un cylindre ou d'un cône résistant, analogue à un pénis. La tumeur est formée, soit par les deux lèvres également ou inégalement développées, soit par l'une d'elles. Rien de plus simple que de constater cette maladie que bien des médecins confondent encore avec une chute de matrice et un polype. Le spéculum de Sims sera fort utile pour bien reconnaître les rapports du vagin et de la tumeur, et aussi pour l'opérer. Défiez-vous ici de l'écraseur linéaire si utile en d'autres circonstances : il est infidèle et dangereux; il faut retrancher la partie exubérante avec l'instrument tranchant, à un demi- centimètre du fond du vagin, et pour arrêter l'hémorrhagie, vous tamponnerez exactement après avoir appliqué directement un tampon trempé dans une solution de perchlorui'e à 26 degrés. Aucun détail particulier à donner sur une opération qui est aussi simple que possible, sinon que jusqu'au bout, le moignon du col doit être bien tenu par un ténaculum pour pouvoir y déposer sûrement la boulette trempée dans le perchlorure et pardessus laquelle on tamponne.

Ce n'est pas seulement pour débarrasser les malades d'une tumeur choquante et leur rendre la liberté du commerce conjugal, que cette opération est pratiquée, mais encore pour les délivrer de douleurs pesantes et continues avec sentiment de propulsion et d'hémorrhagies graves qui peuvent aller jusqu'à les épuiser. Un allongement même médiocre, c'est-à-dire donnant à cette partie une longueur trois ou quatre fois plus grande que l'état normal, suffît pour gêner beaucoup les femmes et provo-

MALADIES DES FEMMES

quer d'abondantes pertes : dans ces cas, avant de vous occuper de l'allongement lui-même , dilatez l'utérus, et assurez-vous qu'il n'y existe pas de tumeur, cause principale des pertes et de l'hypertrophie.

HÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

L'hématocèle rétro-utérine n'est vraiment connue que depuis les leçons de M. Nélaton [Gazette des hôpitaux^ 1851). Je sais bien qu'on peut trouver avant lui quelques tumeurs sanguines du bassin, et Récamier en eut une idée plus ou moins confuse. Mais la découverte est à celui qui a su voir, recueillir et grouper des faits jusquelà méconnus, en tracer l'origine, la marche, l'indication thérapeutique, en doter en un mot la pratique. M. Bernutz dénie fort âcrement cette découverte à M. Nélaton : il en fait honneur à Ruysch, et s'attribue au moins le mérite de la description de la maladie [Accidents produits par la rétention du fluxmenstruel, dansu4rcA. 1848, 18Zi9). Ruysch dit simplement qu'il conserve dans son musée les pièces, disséquées par Rhoonhuisen, d'une femme autrefois menstruée : « La cavité de l'utérus renferme un caillot adhérant légèrement aux » parois utérines, et qui non-seulement s'engage dans la trompe du » même côté, mais encore gagne l'ovaire à la surface duquel il ad- » hère copieusement et fermement. » — Et voilà l'inventeur de l'hématocèle rétro-utérine! Eh bien , franchement, notre coUègue est aussi injuste pour lui-même que pour M. Nélaton ; car c'est lui, M. Bernutz, et non Ruysch, qui le premier a fait connaître, en dehors des atrésies congénitales, l'émigration du sang menstruel par les trompes et sa chute dans l'abdomen : ce n'est pas là l'hématocèle, mais c'est à côté d'elle un épisode intéressant, et M. Bernutz a montré dans sa description ce minutieux esprit d'analyse qui donne un caractère si original à sa Clinique des maladies des femmes.

Une femme, au miUeu de règles abondantes, est tout à coup en proie à un horrible malaise qui la force à prendre le lit. L'écoule-

HÉMATOCftLE RÉTRO-UTÉRINE.

ment sanguin se supprime, le ventre se développe; une douleur déchirante occupe l'hypogastre, irradiant vers l'anus et le col vésical. Des vomissements et des nausées se déclarent, qui fatiguent cruellement la malade, car le moindre mouvement est douloureux. Le médecin appelé trouve la femme immobile dans le lit, la face pâle, les muqueuses décolorées, les traits grippés et pleins d'anxiété, le pouls petit ; — en un mot, il constate réunis les symptômes d'une péritonite subite et d'une liémorrhagie interne. Que s'est-il passé? La femme est à l'époque des règles, et celles-ci ont au moment de l'accident ou depuis plusieurs époques antécédentes une abondance exagérée : dans cette plénitude sanguine qui gorge à ce moment tout l'appareil génital interne, ovaire, trompe, utérus, plexus utéro-ovariens, c'est, on le sait, la muqueuse utérine qui cède et devient le siège des ruptures vasculaires sans lesquelles nous ne pouvons comprendre l'apparition du sang ; — mais qu'au lieu de ce travail régulier, le sang se fasse jour par l'ovaire, parla trompe, par un des vaisseaux utéro-ovariens, alors, au lieu de couler au dehors, il tombe dans le bassin, et, comme il s'échappe par un point quelconque de l'aileron postérieur des ligaments larges (fig. 1 11), il se déverse dans le cul-de-sac du péritoine qui sépare le rectum de la matrice, poussant en haut les anses intestinales, et refoulant devant lui les conduits naturels entre lesquels il se dépose.

Dès que la palpation est possible, on sent la tumeur à l'hypogastre, s'approchant plus ou moins de l'ombilic suivant la quantité de liquide épanché : tumeur régulière, molle d'abord, fixe. Si au palper vous ajoutez le toucher vaginal, le caractère absolu de la maladie se dévoile, car la poche peut être assez peu volumineuse pour ne pas paraître au-dessus du bassin: Très-près de la vulve, vers le milieu du vagin, le doigt trouve la paroi postérieure de ce conduit repoussée en avant et fluctuante ; le col est plaqué contre le pubis ; le flot ou la mollesse au moins du liquide est perçue du fond du vagin à la paroi alDdominale. L'intestin est une autre voie qui fait pénétrer pour ainsi dire le doigt du chirurgien au sein de la masse sanguine, et lui montre cette masse remplissant toute la cavité pelvienne, oii elle comprime et efface les conduits et les orifices naturels, étranglés pour ainsi dire entre l'éruption sanguine et l'enceinte osseuse. Inutile du reste, sauf une indication spéciale, de recourir au spéculum.

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Ces explorations ont été faites bien doucement, car la malade, dans ces premiers jours, souffre encore beaucoup. Bientôt et promptement môme les symptômes s'amendent; l'angoisse du début a fait place à un sentiment fort pénible encore de pesanteur vers les lombes et les orifices pelviens ; la femme peut recevoir quelques aliments légers et goûter un peu de sommeil ; la pâleur et la décoloration persistent, imprimant pendant un assez long temps encore le cachet spécial de l'affection, mais la face s'est détendue et éclaircie. Alors l'examen peut être plus approfondi et constate bientôt un changement important, le durcissement de la tumeur, qui peut être perçu très-vite, vers le huitième ou dixième jour. A l'hypogastre, ou bien la consistance de la masse frappe la main comme s'il s'agissait d'un corps fibreux, ou bien on sent par une palpation plus détaillée des îlots qui durcissent çà et là ; de même par le vagin et le rectum, le doigt, qui quelques jours auparavant avait perçu la fluctuation, s'arrête maintenant devant une résistance étrange , quelquefois comme ligneuse. En même temps qu'elle durcit, la tumeur diminue : elle baisse au basventre, elle abandonne peu à peu les flancs et délivre graduellement aussi le pourtour du rectum ; l'utérus reprend insensiblement sa position normale. C'est sur un des côtés, probablement contre l'ovaire qui a fourni l'hémorrhagie, que se sent le plus longtemps le noyau dur, dernier vestige de l'énorme poche qui quelques semaines auparavant remplissait une grande partie de l'abdomen. L'hématocèle rétro-utérine que nous venons d'envisager est tout à fait spéciale : elle est un accident de la menstruation, lésant l'organe principal de la menstruation, l'ovaire. Ce qui ne veut pas dire que le terrain de l'accident ne se prépare souvent de longue main : en interrogant les malades, vous pourrez apprendre qu'elles souffraient déjà du côté des annexes utérines, que des douleurs ou une perte de sang trop considérable accompagnaient les règles, etc.

La marche de cette affection se ressent de son origine. Après l'émoi des premiers jours, elle a la tendance graduelle vers la guérison et la résorption qu'offre un épanchement sanguin traumatique. Elle disparaît donc presque toujours d'elle-même en deux, trois ou quatre mois, et a cet heureux privilège de n'exiger aucune opération ou même de repousser tout traitement actif. Le repos, des cataplasmes,

IllÎMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

(les laxatifs, des bains, bientôt un régime réparateur, et, dans la convalescence d'extrômes précautions , voilà à quoi se borne le traitement.

Mais il est des cas insolites qu'il faut connaître. Le mal peut être foudroyant et tuer en quelques heures : tels sont deux faits cités par M. Tardieu. J'ai vu succomber une femme de quarantecinq ans le troisième jour : en quatre crises séparées par quelques heures , l'abdomen tout entier s'était rempli de sang ; la malade était à son époque critique, et depuis huit mois avait pour règles de vraies hémorrhagies utérines. Le début peut être comme caché et insidieux : une femme éprouve du malaise, des coliques utérines , elle s'alite ou môme continue de vivre presque suivant ses habitudes ; vous ne découvrez la tumeur sanguine qu'au bout de quelques jours , et vous pouvez rester fort indécis pour séparer ces accidents de ceux d'une bouffée subaiguë de pelvi-péritonite.

Une hématocèle à allures ordinaires est prise quelquefois, à une époque menstruelle, d'une sorte d'explosion qui se renouvelle à la période suivante : l'hémorrhagie se reproduit, et la masse augmente pour ainsi dire sous l'œil de l'observateur. D'une manière générale, que la malade redouble de précautions à l'approche du moment qu'elle connaît être celui de ses règles.

Votre plus grand désir, en touchant et palpant une femme atteinte d'un épanchement rétro - utérin , c'est de sentir durcir la tumeur. C'est non-seulement la première phase, obligée, de la résolution, c'est aussi la garantie presque certaine que la poche échappera à tout travail de suppuration. Défiez-vous, au contraire, d'une mollesse persistante : vous pouvez bientôt voir la fièvre s'allumer, l'appétit disparaître, la face s'altérer, et être forcé à une déplorable intervention, l'ouverture de la tumeur et le nettoyage des caillots qui la remplissent. Je dis que c'est une déplorable intervention, car la plupart des femmes succombent. Si l'ouverture se fait heureusement d'elle-même, soit par l'intestin, soit parle vagin, on peut, surtout dans ce dernier cas, espérer une heureuse terminaison.

Du sang peut tomber et séjourner dans le bassin en dehors des hémorrhagies de l'ovaire ou de la trompe, déterminées par le raptus menstruel. Quel rôle joue à cet égard le mécanisme si longuement

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développé par M. Beriuitz, c'est-à-dire la rétention du sang menstruel dans la cavité utérine et sa migration vers le péritoine à travers les orifices des trompes ? Tout le tome premier de sa Clinique médicale des maladies des femmes est consacré à mettre en saillie cette origine étrange des hématocèles pelviennes, et la vérité m'oblige à dire qu'on ne voit surgir de tant d'efforts aucune démonstration péremptoire. Sans doute, il est acquis à la science qu'en des circonstances spéciales, du sang peut, de l'utérus distendu, refluer parles trompes et pénétrer ainsi dans le ventre ; nous savons que c'est là ce qui menace les jeunes filles qui ont une imperforation du vagin, et les autopsies n'ont pas manqué, qui nous montrent alors le sang remplissant l'utérus et les trompes et fluant dans le péritoine, soit par l'orifice de ces dernières, soit par une perforation tubaire. Mais voit-on les choses se passer de la sorte chez les femmes déjà menstruées , lorsque le sang , cessant d'être excrété à la suite d'un spasme du col par exemple, distend peu à peu l'utérus? Gela peut être, mais aucune autopsie ne l'a encore démontré. Parcourez les quarante-huit observations de M. Bernutz, vous n'y trouverez pas les preuves qu'on est en droit de lui demander. Mais surtout, si j'admets comme possible, en m'en rapportant à ce que j'ai vu cliniquement, que l'utérus, distendu parle sang menstruel, puisse le faire refluer dans les trompes et peut-être dans le péritoine, je nie qu'il y ait un seul exemple oii, le mal éclatant subitement à la manière des hématocèles rétro-utérines, on puisse admettre comme sa cause la rétention subite du sang.

CANCER DE L'UTÉRUS

I. — La plupart des femmes atteintes de ce mal cruel nous arrivent quand ses ravages ne laissent plus ni doute ni espoir. La triste vérité est reconnue, même avant tout examen, par l'odeur et l'abondance de l'écoulement séreux, séro-sanguinolent, ichoreux, qui épuise les malades; le doigt reconnaît les saillies inégales et

CANCER DE L'UTÉRUS

dures qui occupent lu place du col et envahissent la partie voisine du vagin. Le spéculum ne doit pas être appliqué : il n'apprend rien et cause de vives douleurs. Le traitement ne saurait être institué qu'à titre palliatif, mais il a de l'importance, puisqu'il prolonge la vie. Or, de quoi meurent les femmes atteintes de cancer utérin ? Elles meurent d'infection putride, lentement empoisonnées par l'absorption des liquides corrompus qui imbibent l'excavation pelvienne. La caclicxie dont ces malheureuses finissent par porter le cachet doit surtout s'entendre dans ce sens. Car le cancer de l'utérus se généralise peu ou point ; il gagne par voisinage le vagin, la vessie, le rectum, les veines et les éléments lymphatiques du bassin, rarement l'ovaire et la trompe, et ne s'accompagne de cancers secondaires que très-exceptionnellement. Donc, c'est l'infection putride qu'il faut combattre. Nous sommes actuellement munis de solutions qui, sans être irritantes, neutralisent presque instantanément la putridité. A leur tête est le permanganate de potasse à la dose de 1 gramme pour 1000, 500, 300 parties d'eau, puis l'acide phénique à la même dose. Le permanganate doit être préféré pour tous les cancers ulcérés : trois fois par jour, la femme qui porte un cancer confirmé de l'utérus pratique une lotion tiède avec de l'eau ordinaire, puis avec le soluté de permanganate; l'injection est faite d'une façon bien complète, mais en ménageant la force du jet. Après cela, la malade introduit un tampon de charpie largement imbibé de permanganate ; il est doucement poussé au fond du vagin et soutenu par une boulette d'ouate sèche. Si la malade est incapable de pratiquer elle-même cette petite opération, on la confie à une garde ou à un jeune médecin. Pour éviter l'emploi dangereux et douloureux du spéculum, on se contente de déprimer le périnée avec une valve. Les tampons seront avec avantage traversés d'un fil, propre à en faciliter l'extraction. Les liquides portés sur le col cancéreux veulent toujours être tièdes ; le froid éveille presque sûrement une crise douloureuse. Si les souffrances sont vives, surtout pendant la nuit, le permanganate est remplacé le soir par le laudanum de Sydenham pur ou mêlé d'eau et de glycérine. Cette dernière substance est eUe-même utilisée seule , si la muqueuse du vagir et de la vulve est exulcérée : la glycérine guérit promptement les ulcérations, et elle est déplus désinfectante à un

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haut degré ; son inconvénient est d'augmenter beaucoup l'éconlement séreux.

II. — Lorsque le chirurgien peut examiner la femme dans la période initiale du développement du cancer, le diagnostic, bien que trèsrarement, peut rester un instant douteux. Si le col est pris, ce qui advient bien dix-huit fois sur vingt, le doute ne semble guère permis. Ordinairement il s'agit de cette croissance d'épithélium et de papilles, que depuis quelque temps on nomme euphémiquement cancroïde. Mais quelquefois on ne voit pas de tumeur végétante : le col , dans son épaisseur, en totalité ou en partie, est gros, induré, inégal, offrant même à l'œil des saillies globuleuses d'une couleur violacée sombre. Lorsqu'on a pu assister pendant quelques semaines à cette sinistre transformation, l'existence du cancer peut seule en donner l'explication. Mais si les bosselures sont peu nombreuses, peu douloureuses, elles peuvent être dues au refoulement du tissu du col par des tumeurs bénignes, ayant pour siège les œufs de Naboth ou constituées par de petits corps fibreux : il arrive alors de temps en temps à un praticien, même très-farailiarisé avec les maladies des femmes, d'être obligé de suspendre son jugement pendant quelques semaines.

Malgré leur profondeur et leur situation cachée , les cancers du corps de l'utérus peuvent et doivent être reconnus de bonne heure. On trouve presque toujours le col dilaté, et le doigt constate , en y pénétrant, les caractères de l'altération. Au spéculum, on voit couler le liquide séreux, ichoreux, fétide, qui est tout à fait caractéristique. Souvent quelques bulles de gaz s'échappent sous l'œil de l'observateur, et il est peu de signe plus certain de cancer intra-utérin. Mais on peut pourtant être trompé par la décomposition putride d'un corps fibreux, contenu dans la cavité de l'utérus ou même engagé partiellement : l'écoulement abondant et fétide, les hémorrhagies antécédentes, l'épuisement delà femme, et jusqu'aux renseignements fournis par le toucher , tout concourt à confirmer le chirurgien dans une erreur bien déplorable, puisqu'une opération pourrait sauver la malade. J'ai eu le chagrin de constater par l'autopsie un fait semblable : Une femme qui me fut adressée à l'hôpital Cochin par un de nos collègues des hôpitaux comme atteinte d'un cancer de matrice à la dernière période, succomba dans nos salles deux ou

CANCER DE L'UTÉRUS