AMPUTATION DU COL

trois mois après son entrée : nous trouvcimes deux corps fibreux, du volume d'une prune, presque pédicules, engagés dans le haut du col et entièrement putréfiés ; il eût été lacile de les retirer même avec des pinces.

Doit-on tenter de détruire le cancer limité à la portion vaginale du col? Car semblable question ne peut être posée que pour cette petite partie de l'utérus. Eh bien, oui, on ne peut repousser absolument cette chance de prolonger la vie, et les faits répondent que quelquefois un succès plus ou moins prolongé a couronné l'opération. C'est pourtant à contre-cœur que, même dans les circonstances qui paraissent les plus favorables, le chirurgien retranche le col cancéreux : il sait que la récidive est la règle presque constante. Il y a peu d'années encore, je croyais de mon devoir de poursuivre par les caustiques, et surtout les applications de zinc, les cancers qui semblaient limités au col : j'ai eu trop de déboires pour n'y pas renoncer complètement, et je considère le caustique comme plus nuisible qu'utile. L'amputation du col est la seule chose à faire, et c'est l'expérience encore qui me fait préférer de beaucoup l'instrument tranchant à l'écrasement linéaire.

Pour amputer un col cancéreux , la femme doit être endormie, puis placée sur le siège dans la position de la taille, les pieds fixés aux poignets et aux mains par les bracelets de Phillips. La vulve est écartée par des valves , et le col doit être doucement abaissé à l'aide d'érignes implantées juste à la réflexion du vagin, et qui ne seront plus lâchées que lors du pansement. Si la partie à enlever est bien sous la main , il faut employer le bistouri et lier à mesure les vaisseaux qui donnent. Pour cela, d'après le conseil de M. Huguier, au lieu de chercher à lier directement les artères, ce qui est souvent impossible à cause de la dureté du tissu, on implante une épingle recourbée sous le vaisseau, et on l'embrasse avec le fil ; l'épingle est abandonnée et se détachera d'elle-même. Si la manœuvre est plus difficile, parce qu'on juge prudent de ménager la traction sur l'utérus, on retranche avec des ciseaux, et, conservant bien sous l'œil la surface cruentée, on fait après la section les ligatures à épingle si la chose est possible, ou mieux, on applique directement deux ou trois petits tampons de charpie imbibéedeperchlorureà26 degrés, et l'on tamponne par-dessus tout le vagin avec le plus grand soin. Une sonde

MALADIES DES FEMMES

à demeure de Sims est laissée dans la vessie pendant quarante-huit heures. Après ces deux jours, on retire les tampons, sauf ceux qui touchent directement le col , et on les remplace par des boulettes trempées dans la glycérine. La sécrétion abondante que celle-ci développe permet le lendemain de débarrasser complètement le vagin et de le nettoyer avec soin. — On n'a guère à redouter d'issue funeste quand on borne l'amputation du col cancéreux aux cas qui seuls la comportent; et si cette opération a été de toutes façons dans les mains de Lisfranc l'opprobre de la chirurgie , c'est à cause de l'abus qu'il en a fait.

Le cancer de l'utérus est de tous le plus commun; il moissonne les femmes de vingt à trente ans aussi bien que celles qui approchent de l'âge critique ou l'ont dépassé. On est donc souvent interrogé sur la durée du mal et sur l'instant où l'on peut espérer voir cesser par la mort le supplice de celles qui en sont frappées : un an et demi est la moyenne depuis le début jusqu'à la mort. Ordinairement les femmes s'éteignent lentement sans agonie. Mais assez souvent elles meurent presque subitement, d'hémorrhagie jamais, mais de péritonite suraiguë, par pénétration subite du liquide putride dans le péritoine. On doit songer à la possibilité de cette terminaison quand le cul-de-sac postérieur du vagin se prend promptement.

POLYPES DE L'UTÉRUS

En parlant du cancer, nous avons dit un mot des tumeurs bénignes qui soulèvent l'une des lèvres du col, et qui ne sont autre chose que des productions hyperplasiques et hypertrophiques des glandes du col. Une monographie de cette affection a été présentée en 1859 (thèse de Paris) par M. F. J. Martin, sous le nom, qui mérite d'être conservé, de tumeur folliculaire hijpertrophique^ et d'après les observations nombreuses qu'en a recueillies M. H. Bourdon. J'en ai pour ma part suivi quelques cas avec grand soin : car il est peu d'affections du col plus importantes

POLYPES DE L'UTÉRUS

à connaître. Si la tumeur est unique, elle forme une bosselure, du volume d'une petite bille, saillante en un point quelconque des èvres et déformant souvent l'orifice. Plus souvent, peut-être, la saillie résulte de l'accolement et du groupement de plusieurs tumeurs ; alors la surface est plus large, inégalement mamelonnée, et tout se dispose pour donner dès l'abord l'idée d'un cancer parenchymateux au début. Ce n'est pas la coloration de la muqueuse qui peut détromper le chirurgien ; car, souvent pâle et naturelle , elle peut, au niveau des bosselures, devenir rougeâtre et finement vasculaire. Mais la lenteur de la marche, la discrétion des saillies, l'absence de douleurs en les touchant, l'absence aussi d'hémorrhagies, établissent le diagnostic. Leur traitement est très-simple et doit être mis en usage dès qu'elles sont reconnues, car leur présence entretient chez les femmes des douleurs utérines à siège varié, quelquefois aussi vives que celles du cancer au début. Il suffit pour les guérir d'appliquer à leur surface pendant dix minutes une couche de pâte de Vienne bien limitée. Chez mes deux premières malades, j'avais cru devoir appliquer sur l'eschare alcaline un morceau de pâte de zinc laissé jusqu'au soir; ayant connu la pratique de mon collègue M. Bourdon , je me suis borné plus tard au caustique alcaUn. Quand du dixième au treizième jour l'eschare est tombée, on voit peu à peu la tumeur se flétrir, le col reprend sa disposition normale , et les femmes sont délivrées de leurs souffrances.

Cette tumeur glandulaire hypertrophique n'est pas un polype, puisqu'elle reste sessile sur le col. Des vrais polypes de l'utérus, je ne connais que :

1° Les polypes fibreux ou corps fibreux pédiculés.

'2° Les polypes glandulaires.

l. — Un mot tout de suite sur ces derniers. Car, s'il n'est aucun médecin qui n'ait une idée exacte des polypes fibreux, la plupart ignorent l'origine et les variétés des polypes glandulaires. Constitués par un développement morbide des glandes du col, ils sont en conséquence exclusifs à cette partie de l'utérus. Ce sont autant des adénomes que des kystes. L'œuf de Naboth représente une de leurs variétés, mais comme normale et tout à fait au début. Leur forme et leur volume ordinaires sont représentés dans la figure 120 : grosse

BICUAKD. 23

MALADIES DES FEMMES

comme le bout du doigt et tenant h un grêle et long pédicule, la tumeur ressemble à l'ovaire ou àl'amygdale ; on y voit les orifices des giandules dont l'ensemble la constitue, et, suivant le développement variable des cavités glandulaires , le polype peut paraître plein ou creux , solide ou en partie rempli d'un liquide visqueux qui est le liquide bien connu de l'œuf de Naboth. Il est des polypes utérofolliculaires plus petits que celui dont la figure donne l'idée. Mais il en est de beaucoup plus volumineux, comme un œuf, comme le poing même , remplissant le vagin et venant se montrer en dehors de la vulve. On les peut prendre alors pour une chute de l'utérus : l'un des orifices glandulaires, plein d'un mucus qui est le mucus utérin, simule le museau de tanche ; d'un autre côté, comme la surface extérieure de la tumeur n'est autre que la muqueuse utérine, on croit, surtout en en voyant sourdre le sang, à un renversement de la matrice, et l'illusion a été telle, que des chirur-

Fig. i20.

Fig. 120. Polype clandui.muk de e'utéuu.s. — line des formes assez ordinaires de ces poljpes, dans lar[uellc le pédicule est longueincul éliré.

POLYPES DE L'UTÉRUS

giens qui avaient enlevé de ces polypes sont demeurés convaincus d'avoir lait l'extirpation de la matrice tombée ou renversée. Ces polypes glandulaires, s'ils sont de volume médiocre, peuvent être simplement arrachés par des pinces, après quoi leur pédicule est touché par le crayon argentique ; si l'implantation est sessile ou épaisse, on les enlève d'un coup de ciseaux.

II. — Quand un polype fibreux a franchi le col ou est engagé dans son orifice, le diagnostic est facile, l'opération simple et sans danger ; c'est une des meilleures de la chirurgie , puisqu'elle rend la vie et la santé à une femme ordinairement épuisée depuis longtemps par les hémorrhagies. En effet, l'apparition d'un polype fibreux n'est que la dernière scène d'une sorte de lutte qui a lentement séparé le corps fibreux de la couche utérine qui le recouvrait, et par des contractions successives a peu à peu déterminé l'accouchement du corps étranger, du parasite. L'excision du polype est la seule méthode à employer ; et quand on dit que l'opération est innocente, c'est à la condition que cette opération soit l'excision. Il n'y a rien de mieux démontré en chirurgie que les dangers ici de la ligature, et, quant à l'écrasement linéaire, il est inutile, car aucune hémorrhagie n'est à craindre. Il faut, en effet, comprendre ce qu'est le pédicule dans un polype fibreux de l'utérus : ce n'est plus de la tumeur, c'est une portion du tissu utérin effilé par la traction et la descente du corps fibreux. Il est donc inutile de le couper, à moins qu'il ne soit très-grêle. Il faut, môme à une certaine distance de celte partie rétrécie, inciser circulairement la couche externe de la tumeur en son milieu, et, arrivé sur la sphère enkystée qu'il s'agit d'enlever, l'énucléer avec une spatule ou avec le doigt, et terminer par une torsion qui achève le détachement ; de cette façon, peu de sang s'écoule et le traumatisme est presque nul. On imposera pourtant à l'opérée un repos absolu au lit pendant une semaine et toutes les précautions usitées dans les opérations utérines importantes, parce qu'il est un côté des manœuvres beaucoup plus scabreux que la plaie elle-même ; ce sont les tractions qu'on est presque toujours forcé d'exercer sur la tumeur pour l'amener ù la vulve, et qui déterminent même assez souvent un renversement partiel de l'organe. 11 faut être muni de deux ou trois érigiics simples et doubles pour accrocher, tirer et fixer la tumeur;

MALADIES DES FEMMES

Le tire-bouchon qu'on trouve maintenant cliez les fabricants, et dont on embroclie la tumeur, est bien préférable quand celle-ci est volumineuse, car les érignes cèdent souvent : avec le tire-bouchon on est plus maître du pédicule, on l'incline à volonté, et surtout on exécute avec beaucoup de puissance et de précision la torsion qui termine l'opération. Le chloroforme est inutile pour l'excision des polypes fibreux ; aucun pansement n'est indiqué ; évitez les injections avant la semaine écoulée.

Lorsque le polype reste caché dans l'intérieur de la cavité utérine, la conduite à tenir est beaucoup moins simple. Mais aussi découvrir l'existence d'un polype intra-utérin, préciser son volume, son siège et le point précis de son implantation, enfin parvenir à en délivrer la femme , c'est là le triomphe de la chirurgie utérine. Les heureux résultats que j'ai obtenus en ce genre depuis quelques années, après avoir lu et relu l'admirable travail de M. Simpson: On the Détection andTreatment ofintra-uterine Polypi[Monthly Journal, janvier J850), m'ont convaincu que ces affections sont communes, et qu'en France , oii leur traitement est presque entièrement négligé, il arrive malheur à une foule de femmes que des soins ordinairement exempts de grande difficulté auraient pu rendre à la vie et à la santé.

La ménorrhagie est le symptôme qui donne l'éveil à la malade et au chirurgien. Si, depuis plusieurs mois et même plusieurs années, les règles sont devenues d'une grande abondance et mêlées de pertes avec caihots, pertes qui peuvent tout d'un coup survenir hors de la période menstruelle ; s'il s'y joint un écoulement blanc, abondant, séreux ou purulent, et^que rien de perceptible ne rende compte de ces hémorrhagies et de ces pertes , il devient probable qu'un polype intra-utérin en est la cause. On peut, en pratiquant le toucher pendant les règles ou dans le cours d'une hémorrhagie, insinuer le doigt dans le col entr'ouvert et découvrir la tumeur que l'on soupçonne. Cela est rare, et l'on se trouve ordinairement contraint de se frayer la voie en dilatant artificiellement la cavité du col et, au besoin, du corps de l'utérus. Nous avons pour cela l'éponge et les cylindres creux de Laminaria digitaia. Je ne parlerai que de l'éponge, puisque c'est le seul