POLYPES DK L'UTÉRUS.- DILATATION PAR L'ÉPONGE

mode de dilatation auquel j'aie recours. Le chirurgien doit préparer lui-même ses éponges. Il taille des cylindres et des cônes d'éponge ordinaire, les trempe dans une solution de gomme arabique, et après les avoir embrochés d'une longue épingle ou d'un bout de fil de fer, illes enroule et les comprime à l'aide d'une ficelle. Les tentes ainsi préparées sont mises à sécher lentement ou àl'étuve; la ficelle est retirée, et la surface lissée à l'aide d'une râpe. On peut encore tailler des cônes appropriés dans les cylindres d'éponge préparée que fournit le commerce, c'est le mode le plus

Fig. 121. Fig. m.

Fig. 121. CÔNES d'éponge pbéparée pour dilater la cavité utérine. — Ces deux modèles indiquent les deux dimensions qui suffisent d'iiabitude pour obtenir le résultat désiré. Mais il faut en avoir do toutes formes et de tout volume. On ne les graisse pas ; elles entrent facilement, tenues et poussées par des pinces. Si In base est un peu enfoncée d.nns le col, rien (In plus simple q\ie de les retirer en enfonçant légèrement les pinces dans la cavité cervicale. 11 n'y a pas de chirurgie utérine possible sans un \isagc familier des lentes d'éponge.

Fig. 122. Pinces utérines coudées près des anneaux, — 11 faut avoir des pinces droites, ce sont celles qu'on emploie le plus souvent. Mais celles-ci ont un avantage, surtout quand à côté des pinces on veut glisser un autre instrument, comme une paire de cisenux, jusqu'au fond du vagin. En tout cas, la main tenant riiistrumcnt sur les côlés de l'entrée du spécuhuii, laisse mieux pénétrer la lumière sur le col.

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expéditif, et j'y recours exclusivement depuis quelque temps. La figure l'21 représente le calibre ordinaire des éponges , mais il convient d'en avoir de plusieurs dimensions, comme longueur et volume. Pour les introduire, on applique le spéculum ordinaire ou la valve de Sims suivant la position du col , la valve de Sims étant indispensable quand l'antéversion est trôs-prononcée. L'éponge est tenue par une pince ordinaire, coudée près des anneaux (fîg. 122) ; on la pousse lentement dans le col, après avoir mis un peu de cold-cream à son extrémité. Il faut qu'elle soit d'un assez petit calibre pour pénétrer sans l'aide d'aucun effort. Si j'éprouve de la difficulté, au lieu de l'éponge, j'introduis un petit suppositoire de beurre de cacao, et, deux heures après, l'éponge, dont le passage est ainsi facilité. La longueur de la première éponge sera à peu près de li centimètres et demi pour franchir sûrement l'orifice supérieur du col, mais sans aller jusqu'au fond de la matrice. La base du cône affleure l'orifice externe sans le dépasser ; on se dispense généralement de tout tampon, et le corps étranger reste en sa place. La malade est tenue sévèrement au lit , et vingt ou vingt-quatre heures après on retire l'éponge avec les pinces : cette extraction doit être faite doucement et aidée par de petits mouvements de torsion ; la tente s'imprime en effet dans le tissu de l'utérus et n'est retirée qu'en causant une certaine perte de sang. On ne doit pas pousser d'injection pour nettoyer le liquide fétide et souvent abondant qui est dû à la présence du corps étranger. Après avoir retiré le spéculum, on s'assure par le doigt de ce qui a été gagné ; le doigt gauche pénètre dans le col, la main droite appuyant sur l'hypogastre et le fond de l'utérus, pour coiffer, pour ainsi dire, le doigt et le faire pénétrer aussi haut que possible. Souvent le polype est plus ou moins obscurément perçu du premier coup. Mais il est d'habitude indispensable d'introduire une nouvelle tente plus volumineuse, qui sera de même retirée le lendemain, ou plus tôt, si la douleur devient vive. Si d'autres introductions sont utiles, il convient alors de les séparer par un ou deux jours d'intervalle.

Quoi qu'il en soit , on est bientôt en état de préciser s'il existe, oui ou non, un polype intra-utérin : l'éponge nous a déjà rendu ce premier service d'établir un diagnostic sans elle impossible, mais elle offre un bien autre avantage! Dès que le col a été dilaté, les

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malades souffrent moins ou cessent de souffrir, les hémorrhagies s'arrêtent, et la descente du polype, enrayée jusque-là, peut faire en peu de temps de grands progrès. On n'est donc pas forcé toujours d'agir dès que le polype est découvert; on attend lorsque les symptômes sont supportables, et que l'extirpation de la tumeur paraît devoir entraîner de grandes difficultés. On opère au contraire tout de suite, si l'épuisement de la malade, circonstance malheureusement trop commune, est à ce point, que tout retard offre des dangers.

On ne peut rien préciser pour l'opération même des polypes intra-utérins. J'ai presque toujours employé les ciseaux pour couper le pédicule, après avoir saisi le corps fibreux avec une érigne, et, par une traction plus ou moins soutenue, amené sa base à travers le col et assez près de la vulve. Mais on peut être obligé d'agir sur place : les serre-nœuds ou écraseurs armés d'un fil de fer semblent alors l'instrument à essayer, sans qu'on puisse jamais être sûr à l'avance de la possibilité de l'application. Le polypotome de M. Simpson (fig. 12â) peut rendre aussi des services. Il suffit de le glisser sur le doigt, et d'aller l'accrocher à la partie supérieure du pédicule, que l'on tranche par de petits mouvements

Fig. 123.

Fig. 123. Polype a insertion découverte après la dilatation par l'éponge. — Il enlr'ouvrait déjà 16gùrement le col, comme font la plupart des polypes glandulaires. — L'éponge est censée avoir été appliquée pour découvrir le pédicule^ le saisir, en le voyant, avec des pinces, et le toucher au crayon, j

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de scie. Enfin, l'écraseur de M. Ghassaignac peut assez bien manœuvrer dans l'utérus, grâce à l'ingénieuse modification que lui a fait subir M. M. Sims (pages 90 et suivantes de sa Chirurgie utérine) à l'aide de son porle-chaîne. Heureusement pour la manœuvre de ces divers instruments dans l'intérieur de la cavité utérine , les polypes ne s'insèrent jamais sur les côtés de l'utérus, mais le plus souvent à la paroi antérieure, la mieux exposée à l'action de la main du chirurgien.

Les saillies polypeuses intra-utérines peuvent être d'une autre nature que fibreuses , c'est-à-dire dériver des glandes de la muqueuse. Suivant leur volume, ou elles seront demi-libres comme

Fig. 124. POLYPOTOMEDE M. SiMPSON.— C'est Comme un crochet, court pour pénétrer dans le canal ulérin, mousse sur sa convexité pour ne pas blesser lors de l'introduclion, et tranchant sur la concavité, qui coupe le pédicule à l'aide de petits mouvements de scie.

Fig. 12/i.

REMARQUES GÉNlSlIlALES.

les polypes ordinaires, et la pince parviendra à les tordre et à les arracher, ou, si leur petitesse et leur implantation sessile les font échapper ci la pince, on les raclera avec la curette, dont on soutiendra l'action par le crayon argentique appliqué au point précis.

Certains brillants succès obtenus par l'extirpation de tumeurs fibreuses contenues dans la matrice, ou plutôt dans ses parois, ne doivent pas nous fermer les yeux sur les terribles dangers de pareilles opérations. — Elles sont sur les limites, et sou^'ent au delà, de la chirurgie permise. Plusieurs opérateurs ont commencé, et n'ont pu terminer, et l'on n'est jamais assuré, dans les cas difficiles, que la femme ne succombera pas séance tenante à l'hémorrhagie, sans pouvoir être secourue. — Au contraire, des fibroïdes développés dans l'épaisseur de la portion cervicale de l'utérus peuvent être énucléés, grâce h une incision sur l'extérieur du col : quand on a bien limité la tumeur par le toucher joint au palper hypogastrique, par l'exploration rectale, par les cathétérismes utérin et vésical, on peut se décider à les enlever, même si leur volume est assez considérable. — Il faut se rappeler alors que le corps fîbro-musculaire qu'il s'agit de séparer est comme un parasite au milieu du tissu utérin qui l'emprisonne : il en est comme isolé par ime couche celluleuse plus ou moins lâche, oîi la spatule, le manche du scalpel, le doigt même peuvent cheminer. — L'opération doit donc être ici, comme pour les polypes fibreux, Vénucléatioti.