FONGOSITÉS UTÉRINES

par l'éponge : vous rencontrerez, soit un polype intra-utérin, soit une affection connue, depuis Récamier, sous le nom de pongosités

ITKRirs'ES.

Je m voudrais pas être chargé de tracer le portrait irréprochable de celte dernière affection, ni affirmer qu'elle est toujours anatomiquementlamême. Mais, cUniquement, elle se signale par les caractères suivants : V La. perte n'est pas une hémorrhagie, mais une prolongation indéfinie des règles; les femmes peuvent perdre peu, mais elles perdent d'une façon continue un liquide sanguinolent plutôt que du sang pur. 2° Le col est entr'ouvert, la cavité utérine légèrement amplifiée et quelquefois très-amincie dans ses parois. 3" Enfin, lorsqu'on a largement dilaté par l'éponge l'orifice de l'utérus, on voit des saillies granuleuses, rougeâtres, qui hérissent la mu-

l'ig. I2G. Curette de Récamier. — Les cuillers qui terminent l'instrunieiit peuvent avoir des bords plus ou moins mousses, plus ou moins tranchants, suivant les indications; elles peuvent offrir des calibres divers. Déjà l'emploi de la curette s'est restreint pour qui a pris l'Iiahitudc de manier l'éponge. Mais il faut tendre à se débarrasser d'mi instrument aveugle qui a pu rendre de sérieux services, niais dont l'emploi offre toujours de l'incertitude. Pour aviver la surfjcc du catarrhe utérin, en se bornant à la cavité cervicale, ta curette me semble môme actuellement devoir être conservée.

MALADIES DES FEMMES

queuse, et l'on ramène ces fongosités en raclant légèrement la membrane interne de l'iitcrus avec la curette de Récamier, dont vous voyez ici (fig. 126) le dessin. Récamier a certes abusé de sa curette; il est bon de n'y recourir qu'à bon escient, au moins dans la cavité du corps, et c'est pourquoi l'emploi de l'éponge doit toujours en précéder l'application; mais, dès qu'il est indiqué, c'est un instrument utile. Je ne l'introduis jamais qu'à travers le spéculum, grand spéculum bivalve ou valve de Sims. M. Nélaton, au contraire , la porte sur le doigt : cela m'a paru incommode et un peu chanceux. On doit éviter une pression trop soutenue sur le fond de l'utérus, qu'on risquerait de perforer, et se contenter de gratter les points que le doigt vous a signalés. Le curage étant terminé, on absterge l'intérieur de la cavité , et l'on y promène lentement un crayon argentique.

Depuis que j'apprécie chaque jour davantage les propriétés de l'éponge, j'emploie beaucoup moins la curette. L'éponge détruit souvent, à elle seule, les petits polypes groupés, les saillies fongueuses de la muqueuse, les kystes utéro-folliculaires, surtout si on la laisse séjourner trente-six ou quarante-huit heures. Elle se sculpte en effet sur les parois de la cavité qu'elle presse excentriquement, et, quand on la retire, on détache avec elle les couches superficielles de la muqueuse, si ceUes-ci sont molles, vasculaires, spongieuses, comme dans le cas qui nous occupe.

Mais l'éponge agit surtout par son influence sur le muscle utérin, agent principal des hémorrhagies comme des douleurs ; aussi nous est-elle d'un puissant secours dans les pertes qu'entretiennent les tumeurs fibreuses. Bien des femmes portent d'énormes fibromes sans être incommodées et môme sans le savoir ; d'autres, affaiblies par les hémorrhagies depuis plusieurs années, sont délivrées et sauvées même par la venue de l'époque critique et la mort fonctionnelle de la matrice; mais un grand nombre, malgré tout, arrivent, par la succession et l'abondance des pertes, à un épuisement complet qui les tue souvent. Eh bien, dans ces cas menaçants, on a des chances sérieuses de suspendre les hémorrhagies par l'introduction et le séjour de l'éponge. — En 186(5, j'ai ainsi traité, en ville et à l'hôpital, six malades, et le résultat a été très-favorable, aussi longtemps du moins que j'ai pu le

HEMAIIQUES GÉNÉRALES.

suivre. Deux de ces malades, adressées , l'une par le docteur Mallct, l'autre par le docteur Masson, étaient littéralement mourantes. J'ai débuté par l'introduction d'une éponge de volume croissant, renouvelée chaque matin pendant quatre jours. Deux femmes n'ont subi que ces premières séances, et sont demeurées jusqu'ici exemptes d'hémorrhagie ; chez les autres, j'ai recommencé deux et trois fois; chez une seule, j'ai fait en six mois sept applications, et depuis trois mois elle n'a rien perdu. — Il faut dire que, chez cette dernière, j'ai joint à la dilatation le procédé du docteur Savage, qui consiste en des injections iodées; seulement, au lieu d'injections, je faisais, trois ou quatre jours de suite, des attouchements, des iDadigeonnages sur la paroi antérieure de la cavité utérine soulevée par le fibroïde , à l'aide d'un pinceau trempé largement dans la solution ordinaire de l'hydrocèle :

M. Savage prétend que, par sa méthode , la tumeur non-seulement s'affaisse, mais peut même disparaître en entier. — Depuis le mois de novembre dernier, je tente le traitement curatif chez une malade qui porte un fibroïde moyen , développé encore ici dans la paroi antérieure de la matrice, car c'est de beaucoup le siège le plus fréquent, — J'alterne les liquides : teinture d'iode, perchlorure à 26°, eau de Pagliari, insistant surtout sur la teinture d'iode. La tumeur est positivement diminuée, non pas tant que le prétend la malade, qui la dit presque disparue; en tout cas, je n'ai pas eu d'accidents ni de douleurs vives, mais je prends des précautions , forçant le repos après chaque séance. Ajoutons que toutes les femmes que j'ai traitées par l'éponge, pour suspendre ces liémorrhagies, ont été soumises dans le principe h l'ingestion de l'alcool (eau-de-vie, punch, madère) à haute dose, et, plus tard, ont continué quelque temps l'usage d'un litre de vin par jour.

Teinture d'iode . .

Eau distillée . . . .

lodure potassique

liO grammes de chaque.

1 gramme 50 centigrammes.

Les douleurs, quelquefois atroces, accusées soit immédiatement avant,, soit pendant les règles, sont, comme l'hémorrhagie, un sym^ ptônic dont il faut sans doute rechercher la cause presque toujours

MALADIES DES FEMMES

matérielle, mais qu'il faut aussi combattre eu lui-même, au cas oii la maladie qui le provoque reste inconnue ou invincible. — C'est h ces douleurs menstruelles qu'il serait bon, en chirurgie du moins, de réserver le nom de dysménorrhée. Le problème est très-simple quand on reconnaît, chez ces dysménorrhéiqucs , une étroitesse excessive de l'orifice, provoquée d'habitude par les cautérisations acharnées et maladroites que la femme a subies : il suffit de débrider en plusieurs sens l'orifice étroit à l'aide d'un bistouri ordinaire ou boutonné. L'opération est autre si le col entier est rétréci, ou bien dur et rigide, ces caractères anormaux étant toujours plus prononcés vers l'orifice interne; la partie sous-vaginale peut présenter alors la disposition la plus normale, ou au contraire offrir cette forme conoïde, pointue, étirée, à laquelle on applique justement la dénomination de col stérile. Dans tous ces cas, il faut inciser le col dans toute sa hauteur, d'après la méthode instituée par M. Simpson : La femme est sur le côté gauche, la valve de Sims introduite, et la lèvre antérieure étant harponnée avec le ténaculum, on reconnaît la direction du canal cervical, en y glissant doucement un cathéter très-fin d'étain, puis on débride, depuis l'orifice interne jusqu'au col, à l'aide d'un petit lithotome simple. Pour moi, je débride en avant ou en arrière, par soumission à la loi des incisions médianes, et, comme dans la taille, j'arc-boutele dos de l'instrument vers le pubis, par exemple, pour ne pas dépasser les limites du tissu utérin. Si l'orifice externe est divisé incomplètement, on achève le débridement avec des ciseaux^ A la suite de l'opération ainsi faite, l'hémorrhagie n'est pas à craindre. — Par précaution, la malade ne doit pas être abandonnée : on surveille pendant dix à douze minutes l'écoulement du sang, et, s'il paraît abondant , on touche toute la longueur de l'incision avec de l'eau de Pagliari ou du perchlorure à ; mais ce dernier a l'inconvénient de laisser dans le canal cervical des caillots durs qui provoquent des contractions. L'opérée devra séjourner cinq ou six jours au lit. On choisit, pour cette opération, le troisième ou quatrième jour après les règles, et, d'une manière générale, ce moment est celui qu'on doit préférer pour les opérations sur l'utérus. Vous devez compter que le tiers seulement ou la moitié de ce que l'incision a fait gagner au calibre du canal cervical demeurera persistant, et, comme pour l'uréthroto-

I^EMAROUES GI!:NI':1ULES.

mie, on peut, vers le dixième jour, procéder à une dilatation temporaire avec les bougies, dilatation douce, car une bougie violemment conduite expose beaucoup plus que l'incision elle-même. Du reste, je n'attache pas d'importance à ce traitement secondaire ; je demeure persuadé que les succès obtenus par le débridement du col, et surtout de son orifice supérieur, dépendent plutôt de l'incision du miuscle utérin que du calibre augmenté, ainsi que j'y ai déjà insisté h, ^'occasion des sections du col vésical. Les douleurs utérines sont le propre du muscle ici comme pour la vessie : qui ignore qu'à l'égard de la matrice, douleur et contraction sont synonymes? Le dysurique ne souffre guère qu'en urinant et, malheureusement, cela se répète souvent dans les vingt-quatre heures, pour lui surtout. — Il est naturel que certaines femmes souffrent surtout au moment des règles et, ce qui triomphe le mieux de l'état singulier qui constitue le muscle douloureux, c'est l'incision, ce moyen héroïque de la fissure à l'anus et des coliques vésicales.

Le type le plus frappant de menstruation douloureuse est celui des femmes qui, soit à chaque époque menstrueUe, soit seulement de temps en temps, rendent une membrane dans laqueUe il est toujours possible de constater la présence des glandes utérines. Cette expulsion ne se fait qu'au prix de coliques se continuant un ou deux jours, et si pénibles que quelques femmes gémissent et crient comme dans l'accouchement; c'est réellement un travail d'accouchement, et, comme l'issue de la membrane s'accompagne d'une perte, que cette membrane a souvent l'apparence d'une poche complète et fermée, enfin, que les règles sont quelquefois retardées, on peut aisément croire à une fausse couche, mais en ouvrant la poche on n'y trouve rien. Du reste, au lieu de la poche, de simples lambeaux membraneux peuvent être rendus. Il est rare qu'on parvienne à guérir ni même à beaucoup soulager les malades atteintes de cette forme de dysménorrhée. Les douleurs ne se continuent que trop souvent dans la période intermcnstruelle, et la santé générale est profondément atteinte.

Dans les souffrances ressenties par les femmes hors de l'influence menstruelle, le muscle utérin est encore en cause, mis en éveil par dos érosions, des tumeurs, des polypes, parle rhumatisme, etc. On comprend bien alors le rôle favorable de l'électrisalion, puisque c'est

Ricii,vni). 24

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un agent qui s'adresse surtout au muscle : j'ai vu, chez quelquesunes de mes malades, des douleurs anciennes et jusque-là implacables disparaître à tout jamais, en quelques séances, par les mains habiles du docteur Tripier. — La belladone, l'opium et d'autres médicaments touchent aussi le même élément contractile.

Les fausses couches répétées et la stérihté acquise, c'est-à-dire survenant après une ou plusieurs grossesses, sont encore une des circonstances qui doivent nous faire presque affirmer et en tout cas rechercher l'existence d'une altération matérielle qui les explique. Il n'y a pas d'autre moyen de faire cesser l'aptitude à l'avortement et la stérilité acquise que de faire disparaître, si faire se peut, la maladie qui les entretient,

MALADIES DU TESTICULE

MALADIES DU TESTICULE

ORCHITES.

La plus commune est celle qui accompagne la blennorrhagie et que, depuis Ricord, on nomme généralement épididijmile hlennorrhagique. — Son siège à peu près constant dans l'épididyme, son apparition au déclin de la blennorrhagie , au moment oii celle-ci s'installe à la partie courbe de l'urèthre, près de l'abouchement des voies du sperme, la part que la vaginalite prend dans la formation de la tumeur inflammatoire, sont des particularités familières à tous les médecins. — Il est d'autres points moins connus : presque toujours l'orchite est précédée de prodromes : un peu de ténesme vésical, des douleurs vers le périnée, les lombes, la région susinguinale, les bourses. Si, devant ces avertissements, le blennorrhagique se résout immédiatement au repos absolu, se couvrant l'abdomen d'un cataplasme et recevant chaque heure un demiverre d'eau tiède en lavement, il peut conjurer l'accident qu'il redoute ; la condition du succès est qu'aucun symptôme général ne se soit encore manifesté , pas même un certain degré d'inappétence , car alors il s'agirait , non de prodromes , mais de l'invasion elle-même. — Si l'on voit quelquefois survenir l'orchite, alors môme que le malade est au lit, c'est une exception fort rare, propre à ceux qui conservent le noyau d'une ancienne épididymite. Dans les conditions ordinaires, pour que la maladie se déclare, il est besoin d'une violence quelconque : c'est un coup , une marche ou une station prolongées, l'équitation, un acte vénérien, le froissement du testicule en croisant maladroitement les jambes, des injections uréthrales, etc. Une personne très-soigneuse peut donc éviter tout cela et avoir toutes chances de conjurer l'engorgement bien-

MAL A 1)1 KS DU TESTICULE

norrhagique de répididyme : porter un suspensoir bien fait, dès le début de la lîlennorrhagie, est la première règle à observer.

Notre amour des théories nous fait rechercher et discuter si c'est par métastase, par sympatliie ou par simple propagation, que la chaudepisse retentit sur le testicule. L'orchite, pas plus que d'autres affections, ne se prête à ces moules fabriqués d'avance : la propagation inflammatoire n'est pas la seule condition de son développement, car les deux testicules ne se prennent jamais ensemble; mais au moins peut-on dire, en faveur de cette théorie, que l'intermédiaire entre le testicule et l'urèthre, c'est-à-dire le canal déférent,

Fig. 127. Trsiicui.e iwectk au mercure, pour montrer sa structure et celle DE l'éptdidyme, d'après Laulli. — Le corps de l'organe montre les hbu/es en lesquels il se divise; les lobules sont séparés par des cloisons cellulaires minces qui partent de la face interne de l'alhuginre et vont aboutir au corps d'Highmore. On voit les canalicules spermatiques qui, contournés, forment la masse des lobules. Vous apercevez le n-senu du testicule, occupant une portion du bord droit de l'organe. — Du côté du testicule, le ri'srau a reçu les ditclnli recti, au nombre de vingt environ, en lesquels se terminent les canalicules spermatiques. Du côté opposé, le réseau émet les rfl6Y( cfferentia, au nombre d'une douzaine. D'abord droit, cbaque vas e/foreiis finit par devenir flcxueux et forme ainsi un cône vasculaire dont la base aboutit au canal de l'épididyme. Ce dernier résulte du reploiement du tube séminal désormais simple ; les circonvolutions qu'il forme sont telles, que le canal déplié n'a pas moins d'une dizaine de mètres. Vous notez successivement la iéle, le corps, la gtmtc de l'épididyme. La tète, recevant successivement chaque vas efferens à la base de chacun des cônes vasculaires, la queue offrant le %ms aberram vestige du corps de Wolff, et se terminant enfui en le canal déférent.

Fig. 127.