CASTRATION

dessous du rein et subissent un accroissement rapide. Il est très-rare de voir se prendre les ganglions inguinaux; le Ibia, le poumon, le rein, les os du bassin ou de la colonne lombaire, sont assez souvent trouvés, à l'autopsie, le siège de cancers secondaires dont l'existence peut se déceler pendant la vie.

Parmi les plus mauvais cancers, celui-ci est le plus mauvais et le plus implacable. Pourquoi donc presque tous les chirurgiens sont-ils d'accord pour l'opérer en retranchant le testicule? C'est qu'au prix d'une opération sans réelle gravité et promptement guérie, on donne au malade un répit de quelques mois, parfois d'une ou deux années, et que presque chacun de nous peut citer un trèspetit nombre de cas oii la guérison semble se soutenir un plus long temps encore. Enfin l'étude anatomique de la tumeur enlevée montre, à côté del'encéphaloïde ordinaire, certaines autres formes, enchondrome, sarcome cystique, d'un pronostic bien fâcheux encore, mais comportant peut-être une récidive moins prompte ou moins fatale. — Il est inutile de dire qu'avant de faire la castration, on s'est assuré qu'aucune tumeur ne peut être perçue dans l'abdomen. La famille du malade a été mise au courant des circonstances presque désespérées au milieu desquelles va se faire cette triste opération, pour la détermination de laquelle le chirurgien se garde de mettre aucune insistance.

Le malade qui va subir la castration est chlorotormisé. Immédiatement avant de commencer, on rase les poils des bourses et de la partie attenante de la région pubienne. Pour peu que le volume de la tumeur soit notable, deux incisions médiocrement écartées, parties ensemble de l'anneau inguinal, se réunissent à la partie la plus inférieure du scrotum et enlèvent une petite ellipse des téguments et des couches sous-cutanées. Sansdoute, à cause de la rétractilité de ces tissus, il y aurait peu d'inconvénient à laisser la bourse entière, mais en en sacrifiant une partie, la surface traumatique est diminuée et réduite presque à rien, nulle rétention n'est à craindre ; le recroquevillement des bords ne gêne pas la cicatrisation, qui devient ainsi plus rapide.

Dès qu'on arrive sur la surface de la tumeur, qui, suivant les adhérences, sera l'albuginée couverte de sa séreuse ou la face externe dus sac vaginal, on refoule les téguments en arrière, et la tumeur vient

MALADIES DU TESTICULE

saillir presque entière en avant, soutenue dans cette position par un aide. Le chirurgien s'occupe immédiatement de lier le cordon. Un ou deux coups de bistouri, puis les doigts l'isolent non loin de son issue du canal inguinal, et l'on passe au-dessous de lui, à l'aide d'une pince, un ûl ciré quadruple. Ce n'est pas une ligature ordinaire qu'il faut pratiquer sur lui, mais un étranglement absolu, capable d'amener d'emblée et sur place le sphacèle de tous ses éléments. Le chirurgien serre donc le fil aussi vigoureusement que ses forces le lui permettent, et il le fait serrer encore par le plus vigoureux de ses assistants ; le fil quadruple est assez fort pour ne pas se casser et assez large pour ne pas couper le cordon. Le testicule est alors promptement enlevé en coupant avec des ciseaux les liens qui le retiennent, surtout en dedans du côté de la cloison ; on le relève vers le ventre, et l'on coupe le cordon à 2 centimètres environ audessous du fil qui l'étrangle. Les ligatures des vaisseaux qui donnent sur la surface cruentée doivent être faites avec le plus grand soin. C'est vers la cloison qu'on lie l'artère la plus volumineuse, mais de plus cinq ou six fils doivent être jetés sur d'autres points. Sans ces précautions, on est exposé à des hémorrhagies qui surviennent quelques heures après. — Jamais de réunion, et moins ici que partout ailleurs. La cavité ou plutôt la surface est comblée par des boulettes de charpie trempées dans un mélange d'eau froide et de coaltar, et soutenues par un feuillet d'ouate et un bandage en T. L'étranglement du cordon est ressenti plus ou moins douloureusement pendant deux heures, après quoi toute souffrance se dissipe au bout d'une vingtaine de jours ; le malade se lève, portant une petite plaie linéaire qu'il faut toucher au crayon deux fois la semaine.

L'examen de la tumeur qui vient d'être enlevée offre un aspect à peu près identique dans tous les cas. A la coupe, c'est bien la substance encéphaloïde ou cérébriforme, d'un jaune rosé, si elle est un peu consistante, plus blanche, quand elle est diffluente et pulpeuse. Sur le fond général de la coupe, on voit trancher presque toujours des îlots d'un caractère très-différent, îlots arrondis ou rameux. Les uns jaunâtres, existant à peu près constamment, et qui donnent au premier coup d'oeil l'idée d'une masse tuberculeuse : on les a nommés pour cela phymatoïdes; ils ne sont qu'une régression graisseuse du tissu. Les autres, rouges, véritables foyers apoplectiques, très-com-

SARCOCÈLES.

rauns, mais moins que les précédents, sont le résultat des ruptures vasculaires qui se produisent souvent dans l'encéphaloïde du testicule, et expliquent le développement instantané qu'on voit prendre alors à la tumeur.

Mais deux altérations absolument différentes de l'encéphaloïde ordinaire peuvent se montrer à l'observateur, le sarcome cystique et l'enchondrome. — Le sarcome cystique [cystic disease d'A. Gooper) est constitué par le groupement d'une foule de kystes. Ils sont de volume variable, mais la plupart petits, remplis d'un liquide, ici citrin, plus loin et dans la même masse visqueux, là transparents, et à côté colorés de sang ou mélangés de cliolestérine et d'autres substances. La trame qui supporte ces couches kystiques est fibreuse ou enchondromateuse. Suivant les recherches de M. Robin, on trouve toujours le testicule aplati sur un des côtés de la tumeur ; c'est ce qu'il a observé du reste constamment dans les enchondromes et souvent dans les encéphaloïdes. Cette particularité, fort curieuse et fort inattendue au point de vue anatomique, peut avoir une véritable importance clinique : elle oblige à n'accepter qu'avec réserve Ce signe donné comme constant à une période avancée

Fig. 129.

îig. 129. Forme peulkf, de l'enciiondhome du testicule, d'après une pièce du professeur Nélatori. — A la partie supérieure, caractère de la plupart des sarcocèles cancéreux, apparaît un foyer hémorrhagique. Dans la masse fibreuse se voient de petites loges où s enchâssent les perles de cartilage ; il sulTlt de toucher les perles pour leur faire quille r leurs cavité». A gauche est la tumeur entière; notez son aspect ovoïde, régulier.

MALADIES DU TESTICULE

de tous les sarcocèles, que la pression ne détermine sur aucun point de la tumeur la sensation propre à l'organe séminal. — 11 existe tous les intermédiaires entre le sarcome cystique et l'enchondrome du testicule. Ce dernier est loin d'offrir toujours la même apparence : tantôt il est formé d'une sorte de gangue fîbro-cartilagineuse (fig. 129), dans laquelle se voient enchâssées comme des perles de cartilage'. Ces perles n'ont aucune adhérence avec la petite cavité qui les renferme et se séparent dès qu'on y touche ; quand elles sont fraîches, elles sont d'une beauté parfaite, et, comme on dit, d'une très-belle eau ; tantôt l'enchondrome forme toute la masse en gros noyaux blanchâtres ou en dépôts comme vermicellés, ou sous forme d'une substance gélatineuse, jaunâtre et tout à fait ramollie. Enfin, la variété la plus fréquente n'est autre que l'union de l'enchondrome et du sarcome cystique.

Lorsqu'à la suite d'une castration, on reconnaît l'existence d'un sarcôme cystique ou d'un enchondrome, à quelles idées pronostiques doit s'arrêter l'esprit du chirurgien ? Sans doute il ne peut se défendre d'être un peu rassuré à la vue d'une affection analogue aux kystes multiples de la mamelle, dont l'expérience lui enseigne la bénignité habituelle, à la vue de ce cartilage qui forme souvent en d'autres régions une maladie tout à fait locale. 11 peut se rassurer encore s'il se fie aux paroles de quelques chirurgiens bien justement autorisés, A. Cooper, Roux, M. Nélaton. Eh bien, victime d'une de ces illusions, ayant vu deux sarcomes cystiques avec enchondrome que j'opérai être suivis d'une récidive rapidement mortelle, après avoir recherché l'issue réelle de la plupart des faits publiés ou non par nos contemporains, je me suis convaincu que la récidive est la règle très-générale, et que les cas de guérison bien suivis ne l'emportent guère en nombre, toute proportion gardée, sur ceux que l'encéphaloïde proprement dit pourrait revendiquer.

S'il en est ainsi, il y a peu d'importance à différencier avant l'opération ces deux formes spéciales du cancer testiculaire. La chose d'ailleurs est d'habitude impossible. Cependant quelques signes peuvent parfois mettre sur la voie. La dureté de l'enchondrome, quand à lui seul il forme la masse, peut être tout à fait caractéristique. Mais le sarcome cystique uni à l'enchondrome est la forme la plus ordinaire: vous pourrez le soupçonner au volume très-consi-

FIÉMATOCÈLE DK LA TUNIQUE VAGINALE.

dénihlede la taineur. L'enci'îplmloïfle a généralement en liautem-, au moment où on l'opère, 8 à 10 centimètres ; il est plutôt au-dessous de 10 centimètres: la maladie cystique surpasse c^tte dimension et peut aller jusqu'à l/i et 15 centimètres de haut. La lenteur du développement est aussi à considérer : en un an, et souvent avant ce terme, l'encéphaloïde a atteint son volume ordinaire; l'autre affection peut s'être montrée depuis deux, trois, quatre années, et c'est un argument que font valoir les personnes qui lui reconnaissent un caractère bénin. Enfin, le contraste entre les kystes franchement fluctuants et la dureté des cloisons interposées entre ces kystes peut donner au diagnostic une évidence absolue.