POLYPES DE L'URÈTHRE CHEZ LA FEMME

Le pudendum n'offre de glandes qu'aux faces interne et externe des grandes et petites lèvres; ce sont les glandes ordinaires de la peau, se modifiant légèrement aux points oîi les téguments prennent l'aspect d'une muqueuse : elles sont le siège des abcès et des kystes, ainsi que des tumeurs solides ordinaires aux glandes cutanées. Un seul organe glanduleux est spécial ici , c'est la glande de Bartholin, point de départ d'abcès, de kystes, d'adénomes, de tumeurs tout à fait spéciales aussi. Le vestibule, l'abouchement de l'urèthre, le vagin lui-même, n'ont pas de glandes. — Et malgré cela on rencontre de temps en temps des kystes du vagin, et les polypes de l'urèthre sont extrêmement communs.

De quelles dispositions anatomiques préexistantes dérivent les kystes du vagin? Je l'ignore. On ne les observe qu'à la paroi antérieure et à une distance variable de la vulve. L'extrême mollesse et une sorte de translucidité ne laissent aucun doute : une incision laisse échapper un liquide glaireux, et la cautérisation de l'intérieur de la poche à l'aide du crayon argentique s'oppose à la récidive.

Quant aux polypes de l'urèthre, ils sont une hyperplasie papillaire et vasculaire. Ils forment à l'entrée du méat des saillies rouges arrondies, fort variables en volume. A développement égal, du reste, ils pro-

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voguent des symptômes très-différents chez les femmes, restent méconnus indéfiniment, ou au contraire provoquent de vives douleurs, gênent la miction, sujets à des hémorrhagies inquiétantes, et pris par les médecins pour des cancers. Je ne connais pas d'exception à cette règle, que ces tumeurs partent toujours de la demi-circonférence inférieure de l'urèthre, dont elles respectent l'auvent supérieur. Ne cherchez jamais à les guérir que par l'excision radicale. Il faut pour cela enlever la paroi inférieure de Turèthre dans toute l'étendue qui est envahie, sans quoi vous aurez des récidives, ou vous seriez contraints à des cautérisations douloureuses qui prolongent le traitement et inquiètent les malades, en risquant fort d'amener une coarctation du méat. Au contraire, dans l'excision de la paroi inférieure de l'urèthre, la muqueuse uréthrale finit par rejoindre l'anneau du méat, et celui-ci reprend ses dimensions normales. L'opération demande à être faite d'une main légère, à l'aide d'une pince à griffes et de ciseaux courbes ; il faut enlever la muqueuse et pas autre chose. Ayez toujours l'œil sur l'hémorrhagie primitive et consécutive, ici comme pour toutes les opérations que vous pratiquez à la vulve. Évitez le perchlorure dans cette région, et soyez munis de bonne eau de Pagliari ; au besoin comprimez en laissant une sonde à demeure.

Il ne faut pas confondre les polypes de l'urèthre avec la chute ou exsertion d'une partie de la muqueuse du canal, accident presqu» insignifiant qu'on observe surtout chez les petites filles.

VAGINISME.

Dans ces derniers temps l'attention s'est fixée sur une affection de l'orifice vaginal qu'on ne peut s'empêcher de rapprocher de la fissure à l'anus. Le médecin est consulté à cause de l'impossibilité du rapprochement sexuel : tout attouchement de la vulve cause d'atroces douleurs; les parties les plus sensibles sont la face externe de l'hymen ou des caroncules, si l'hymen a été rompu ; mais si le stylet

VAGINISME.

passe à travers l'orifice de l'hymen et touche sa face vaginale aussi bien que le reste du vagin, la sensibilité est nulle ou à peine éveillée. Lorsque la femme, s'armant d'un courage désespéré, permet au chirurgien l'introduction du doigt, celui-ci se trouve serré par le spasme du sphincter, comme cela a lieu dans la fissure à l'anus ; vient-on, au contraire, à chloroformiser la patiente, l'introduction d'un ou de plusieurs doigts devient facile, et l'on peut citer plus d'une observation où les rapports conjugaux n'ont pu être accomplis, et cela pendant plusieurs années, que grâce à l'emploi des anesthésiques. M. M. Sims a donné le nom très-approprié de vaginisme à cette maladie oià le rôle semble se partager également entre la muqueuse et le muscle de la vulve. Il a montré par de nombreuses opérations de quelle façon on peut parvenir presque sûrement à la guérir, et par là a rendu un grand service à l'humanité, car le mal ne cède jamais de lui-même.

L'opération de M. Marion Sims consiste :

1" Dans l'enlèvement aussi exact que possible de toute la membrane hymen ou de ses débris, et même de tout point de la vulve conservant, après l'enlèvement de l'hymen, une sensibilité anormale.

2° Dans l'incision large du sphincter et de tout l'orifice. M. Sims fait deux incisions. J'ai fait avec succès dans un cas une seule plaie médiane aussi étendue que possible en arrière, avec la seule précaution de ne pas léser le rectum : le vrai but à poursuivre est de diviser dans toute son étendue le sphincter de la vulve.

3° L'effet de ces deux opérations, qui peuvent être faites à plusieurs jours d'intervalle ou dans la même séance, et, cela va sans dire, avec l'aide du chloroforme, est assuré par la dilatation. Le dilatateur est une grosse bougie de verre ou de caoutchouc, cylindrique pour se mouler sur le vagin, excavé supérieurement en rigole pour éviter de presser l'urèthre et le col vésical, maintenu par luimême ou par un bandage. Le dilatateur peut être introduit tout de suite s'il coule du sang abondamment, sinon on attend au lendemain , et les femmes le portent, pendant un mois, une ou deux heures matin et soir.

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FISTULES VAGINALES

La méthode américaine par laquelle on guérit maintenant presque à coup sûr les fistules vésico-vaginales, quelles que soient leur profondeur et leur étendue, est peut-être le plus grand progrès qu'ait subi de nos jours l'art opératoire. On peut en effet citer à l'honneur de notre temps des conquêtes plus glorieuses et plus inattendues, mais elles n'ont pas eu cette portée sur la chirurgie tout entière qui signale à notre reconnaissance l'opération de nos collègues américains. Ils nous ont démontré une fois de plus que le succès en chirurgie est au prix d'une combinaison parfaite et d'une exécution irréprochable, et que tout se paye en médecine opératoire.

Quelles sont donc les conditions nouvelles qui ont fait de l'opération de la fistule vaginale l'une des plus certaines de la chirurgie? Les deux règles principales imposées par les Américains, et notamment par M. Marion Sims, sont les suivantes :

1° Il faut aviver le pourtour de la fistule dans une grande étendue aux dépens de la muqueuse du vagin.

2" Les sutures doivent être de fils métalliques , aussi exactes et aussi rapprochées que possible ; elles traversent les seules parois vaginales, sans jamais toucher la muqueuse de la vessie.

Or, parmi ces préceptes, le résultat paraît surtout dépendre non de la nature des fils, bien que les fils d'argent soient plus faciles à appliquer, à serrer, à retirer et soient tolérés plus longtemps, mais surtout de la largeur des surfaces affrontées, du soin que l'on apporte aux sutures, de la précaution de mettre la vessie hors de scène. Enfin le spéculum de Sims (fig. 116, p. 327) que nous connaissons déjà, n'est qu'un instrument qui paraît bien ordinaire, une simple valve : il a plus fait que tout le reste pour transformer cette partie de la pratique chirurgicale. En exposant au regard la paroi du vagin, il permet un diagnostic facile et certain, il évite le tiraillement du col, il laisse voir tous les temps de l'opération sur des parties conservant leurs rapports réguliers.

Précisons rapidement les temps successifs d'une opération de fistule vésico- vaginale. — D'abord la positioti. La malade est, comme

FISTULES VAGINALES

pour l'examen par la méthode de Sims, sur le côté gauche (voyez Maladies des femmes) . Il n'est pas aisé de cette façon de soumettre la malade au chloroforme, mais celle-ci a plus besoin de patience que de vrai courage, et, si elle l'exige, l'anesthésique peut être employé, à la condition de le porter jusqu'à complète résolution et de multiplier les aides. Il faut être prêt, suivant certaines particularités de la fistule, à placer la malade sur la ligne médiane reposant sur les coudes et les genoux et tendant le siège, ou bien encore, comme cela se pratique surtout en Allemagne, à adopter la situation inverse : au lieu d'être sur le ventre, la patiente est alors sur le dos, le siège sur le bord de la table et énormément soulevé, comme nous le faisons pour saisir les pierres cachées au bas-fond de la vessie. Mais adoptez le décubitus latéral gauche comme règle ordinaire : Vous faites tendre la fesse par un aide spécial, et non par celui auquel la valve est confiée: celui-ci est le plus habitué de vos assistants; il doit être près du chirurgien et pouvoir suivre tous les temps de l'opération. Le chirurgien est assis, et assez de biais pour laisser pénétrer pleinement la lumière. Il a tous les instruments disposés sur une petite table placée à sa droite ; il les y prend lui-même et les y remet successivement. Ce sont :

De fins ténaculums de Sims (fig. 116).

De longs ciseaux courbes.

Au besoin, des bistouris droits et courbés en divers sens.

Un crochet mousse.

Le dépresseur de Sims (fig. 116).

Des pinceaux et de petits bouts d'éponge emmanchés pour absterger le sang : il en faut une dizaine. Enfin, tous les ustensiles de la suture.

L'avivement, ou premier temps de l'opération, doit autant que possible être pratiqué sur place, sans traction sur l'utérus ou le vagin. On circonscrit d'abord ses limites extérieures par une incision régulièrement écartée du pourtour fistuleux d'un centimètre et demi et même davantage, sur les côtés aussi bien qu'en haut et en bas. Le moyen le plus commode et le plus élégant d'aviver est de soulever avec le ténaculum la paroi vaginale, entre la fistule et l'incision limitante, et de détacher rapidement à coups de ciseaux un ruban de la muqueuse sur toute la demi-circonférence, soulevant

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de plus en plus le ténaculum de manière à tendre régulièrement le lambeau à mesure qu'il se détache. Il faut couper hardiment avec les ciseaux. Une demi-circonférence étant isolée, on détache de même l'autre demi-circonférence, et, en regardant les deux petits lambeaux, on voit si l'on a lieu d'être entièrement satisfait de ce temps capital de la manœuvre. Quand on peut soupçonner qu'un point de la zone a échappé à l'avivement, il faut y revenir. On attend que le sang soit bien arrêté : s'il devient un peu abondant, on applique pendant dix minutes un tampon de charpie largement imbibée d'eau de Pagliari.

Pour la suture, je vous conseille d'employer des fils d'argent fins. Deux modes principaux servent à conduire le fil métaUique, soit à l'aide d'une anse de fil de soie ordinaire, si it à l'aide de l'aiguille tubulée. Dans le premier cas, on se sert d'aiguilles courtes dites aiguilles de Sims : le chas reçoit les deux extrémités du fil de soie, et àl'anse, qui occupe le boutopposé à l'aiguille, s'aocrochele fil d'argent. Les pinces propres à saisir l'aiguille, et l'on ne saurait croire combien il est difficile de trouver un appareil parfaitement approprié à cet usage, se trouvent dans toutes les boîtes de Sims : ce sont de longues pinces à anneaux à mors très-courts et dentelés. On les peut avantageusement remplacer par des pinces porte-aiguille construites dans ces derniers temps par Robert et GoUin : elles retiennent l'aiguille immuablement et la dégagent vite et sûrement. — L'aiguille tubulée ordinaire ne saurait convenir à la plupart des fistules vésico-vaginales : il faut pour la manœuvrer un plan découvert ; mais nos fabricants l'ont récemment appropriée aux fistules les plus profondes par une très-heureuse modification. Une tige à manche porte un tube propre à recevoir le fil ; la main du chirurgien peut pousser celui-ci en avant ou en arrière à l'aide d'une petite roue dentée ou mollette qui mord sur le fil. Sur l'extrémité libre de l'instrument se montent des aiguilles coudées dans toutes les directions et tubulées. Tout ce petit système porte le nom de pousse-fil, de chasse-fil ; il est l'annexe maintenant obligée de toutes les boîtes de Sims. — Il est certain que le maniement des chasse-fil tubulés est beaucoup plus simple que celui de l'aiguille de Sims. Mais ils permettent moins bien de faire un long trajet dans l'épaisseur de la paroi vaginale ; ils asservissent trop l'opérateur aux exigences de leur

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brièveté et de leur courbure. Avec l'aiguille de Sims on peut passer partout et dans tous les sens, et, quand on l'a vue dans les merveilleuses mains de son auteur, on comprend tout le parti qu'on peut en tirer. Le temps tout à fait délicat dans le passage de l'aiguille est celui oii la pointe ressortant doit être soutenue par le plein du ténaculum jusqu'à ce que la pince qui a quitté le chas de l'aiguille vienne en saisir la pointe pour la dégager. Ayez toujours soin d'enfoncer votre aiguille à un bon demi-centimètre du bord cruenté et faites-la sortir tout près du trou fistuleux : que le trajet inverse que l'aiguille va parcourir de l'autre côté soit absolument symétrique du précédent. Vous pouvez, à volonté, ou passer le fil métallique immédiatement, ou attendre que toutes les anses du fil de soie soient passées. Pour une fistule de dimensions ordinaires, il faut ordinairement six fils. Multipliez-les plutôt que de les épargner. Si un fil vous paraît mal placé, ôtez-le et remplacez-le immédiatement. Des fils placés aux deux extrémités de la zone avivée, hors de la fistule elle-même, assurent la coaptation. Réunissez indifféremment dans le sens qui vous semble le plus naturel par la disposition et la tension des parties, verticalement, horizontalement, obliquement. La direction verticale est la plus ordinaire.

On ne procède à la striction des fils métalliques que quand ils sont tous passés. Pour ne pas les confondre, on les a successivement fixés et étagés aux encoches d'un morceau de bois tendre. Pour serrer, on prend de chaque main un des bouts de fil, on les réunit dans l'échancrure d'un serre-fil analogue à la plaque de notre sonde cannelée. Une main applique avec force cette plaque, l'autre tire les fils pour que le rapprochement soit bien exact. Une pince spéciale à mor? larges et plats — celle des boîtes de Sims est très-défectueuse — saisit les deux chefs à 2 ou 3 centimètres de la plaque et les enroule ; on termine par un coup de ciseaux qui laisse ainsi 2 centimètres de fil enroulé. L'usage seul apprend jusqu'cà quel point cet enroulement doit être porté : on s'y exerce facilement hors de l'acte opératoire. Chaque bout de fil enroulé est laissé à nu dans le vagin, et ces bouts sont couchés régulièrement dans le même sens pour les bien retrouver plus tard.

L'opération est ainsi terminée. La femme est reportée dans son lit; une sonde d'étain à double courbure, et pour cela n'ayant pas

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besoin d'être fixée (modèle de Sims), est placée dans la vessie ; elle est débouchée et laisse couler continuellement l'urine dans un petit bassin plat. On s'assure qu'elle reste bien perméable, et à cette fin elle est lavée et renouvelée deux fois dans les vingt-quatre heures. La sonde à demeure est utile, non pas indispensable. Bien des femmes ont guéri sans sonde et urinant à volonté. Donc, si la sonde est mal supportée, il faut l'enlever complètement, ou au moins sonder la malade trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. Il est difficile de ne pas croire que l'évacuation incessante de l'urine, et l'immobifité de la poche vésicale qui en résulte, ne soit une condition favorable pour la réunion ; toutes les opérées de M. Sims ont eu la sonde à demeure. On peut en dire autant pour l'immobilité qu'on impose à la malade : certaines femmes ont guéri en se promenant: peut- on croire pourtant que le repos au lit ne soit une garantie de succès ?

Soir et matin, le chirurgien lui-même pratique les lotions externes avec de l'eau tiède mélangée de parties égales de vin aromatique; il lave le vagin avec le même mélange, en introduisant une sonde de gomme qu'il appuie sur la paroi postérieure du vagin et poussant le liquide avec peu de force. — Cataplasmes de lin sur le ventre ; nourriture ordinaire et substantielle comme à la suite de toutes les opérations importantes ; préparations opiacées les deux ou trois premiers jours contre la péritonite possible et pour suspendre les garderobes. Le cinquième jour, on a donné un peu d'huile de ricin pour que les selles se fassent sans effort. Le septième ou le huitième jour, la femme est de nouveau placée sur la table, sur le côté gauche, la valve doucement introduite, et l'on retire les fils : on soulève chaque bout tortillé, et avec le ténaculum ou le crochet mousse on passe entre l'anse elle-même et la plaie agglutinée ; un coup de ciseaux est donné sur cette anse, et avec des pinces on tire simplement le fil par le nœud tortillé : le métal est assez souple pour se redresser au passage sans violenter la plaie. On laisse ordinairement les opérées se lever le quinzième jour.

On choisira pour l'opération le troisième ou le quatrième jour après les règles, et, comme celles-ci sont assez souvent supprimées du fait même de l'infirmité, on apprend de la malade l'époque à laquelle elles arrivaient d'ordinaire. 11 est clair que la première condition pour agir est que le vagin ait sa capacité naturelle, et l'on est souvent

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(brco de le débrider et de le dilater avec l'éponge. Il en est de môme pour le canal de l'urèthre, assez fréquemment oblitéré en partie; — s'il est sain, il faut l'habituer au passage des sondes.

Lorsque le col de l'utérus fait partie de la listule, c'est une complication assez sérieuse pour l'opération: l'avivement est plus difficile, le sang coule abondamment, les aiguilles en traversent le tissu avec grand'peine : il suffît de redoubler d'attention et de précautions et d'agir sur le col comme sur toute autre partie du vagin.

On peut être contraint par les adhérences du col à laisser celui-ci dans la vessie et à fermer le vagin au-devant de lui. C'est ce que fit, avec mon assistance, M. Sims, sur une de mes malades et avec un entier succès : c'était la dixième fois que M. Sims agissait de cette manière. J'ai suivi l'opérée, qui habite les environs de Montdidier : les règles se sont établies naturellement par l'urèthre ; au bout de dix-huit mois, elles devinrent pénibles et la dysurie très-prononcée: je trouvai quelques fragments pierreux phosphatiques dans la vessie et dans l'urèthre, et les broyai facilement. — Pareil inconvénient n'a pas lieu chez les vieilles femmes. Instruit par l'exemple précédent, j'opérai à l'hôpital Gochin une vieille personne portant depuis quarante-cinq ans une énorme fistule qui admettait facilement trois doigts et ne formait qu'un vaste cloaque de la vessie et du vagin : la réunion fut parfaite, le col ayant été laissé dans la vessie. L'étonnante guérison de cette femme, en dépit de son âge avancé, de l'ancienneté de son infirmité et de l'étendue delà fistule, est d'autant plus frappante, qu'elle ne voulut pas supporter la sonde ; on ne put la tenir au lit ; elle se levait pour faire son lit et aller à la garde-robe. Son observation a été recueillie par mon interne M. Liouville,

Il n'y a donc, pour ainsi dire, rien d'impossible en fait de guérison de fistule vésico-vaginale. Et la même sécurité doit encourager le chirurgien pour la cure des fistules recto-vaginales et pour toutes les sutures de la muqueuse du vagin que peuvent nécessiter les chutes de ce canal assez improprement nommées cystocèle,rectocèle vaginales. Mais pour les fistules recto-vaginales, l'échec c'est le passage presque incoercible des vents à travers la plaie : il faut être prêt à inciser largement le sphincter anal, comme dans certains cas difficiles de restauration du périnée.

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