DIAGNOSTIC

Tous les cancers de l’estomac sont idiopathiques. Je ne crois pas, du moins, que l’on puisse en citer un seul qui fût sympathique d’une autre affection.

Cela arriverait cependant, si une gastrite chronique ou une gastralgie sympathique entraînait le cancer du ventricule; mais il ne serait sympathique qu’indirectement , et par l'intermédiaire de cette phlegmasie ou de cette névrose. Il en est autrement de ces deux maladies. Quoique leur siège primitif soit, en général, dans l’estomac, elles peuvent être excitées directement , et sans intermédiaire, par une affection située ailleurs. C’est ainsi que la gastrite chronique est quelquefois sympathique d’une inflammation latente de l’encéphale ou de ses enveloppes , et que la gastralgie est souvent sympathique d’une affection du cerveau, de la poitrine, de la moelle épinière, des ganglions ou plexus abdominaux, des reins, de la vessie, de l’utérus. En mon particulier, j’ai vu cette névrose dépendre de tubercules pulmonaires, d’une irritation encéphalique ou rachidienne , de l’état de grossesse. Ces gastralgies sympathiques sont même assez fréquentes pour faire croire à des médecins, fort instruits d’ailleurs, qu'il n’y en a pas d’idiopathiques et que leur point de départ est toujours le trisplanchnique selon les uns, le rachis selon les autres. Ce sont là deux opinions exclusives et erronnées , que l’examen attentif des faits dément chaque jour. >

Les gastralgies et la gastrite chronique, si légères qu’elles soient, ne sont jamais complètement

hUentes ; elles produisent toujours quelques malaises à l’épigastre et quelque trouble des fonctions digestives. Le squirrhe de l’estomac [)eut, au contraire , exister longtemps avec l’apparence d’une bonne santé, sans faire souffrir et sans troubler les digestions. D’autres fois, il produit des douleurs épigastriques plus ou moins vives, mais passagères et n’empêchani pas les personnes qui les éprouvent de vivre comme si elles se portaient bien. L’empereur était dans ce cas. On lit dans les mémoires sur sa vie privée, qu’il était sujet à des douleurs d’estomac horribles, qui le forçaient souvent à se rouler par terre, et cela dans les temps où il régénérait la France et subjuguait l’Europe par ses immortelles victoires. Ces douleurs venaient des commencements du cancer qui l’a fait mourir vingt-cinq ans après. On concevra cet état obscur, en se ra|)pelant que le squirrhe du sein, le plus fréquent de tous , est souvent indolent pendant sa première période, et qu’il serait ignoré des années entières, si la vue et le tact ne le faisaient pas reconnaître. Or, ces moyens d’investigation n’étant d’aucun secours dans le squirrhe commençant de l’estomac, on ne doit pas être surpris qu’il puisse rester longtemps inaperçu.

Quoi qu’il en soit, voici les premièrs symptômes qui attirent l’attention du malade et du médecin suc cette maladie : langue pâle ou de couleur na-

tnrelle, bouche fade et pâteuse, quelquefois amère ou acide ; diminution de l’appétit , digestions laborieuses, notamment celles des substances solides; gêne, angoisses, pesanteur, presque habituelles, dans la région de l’estomac, ou douleur sourde et profonde dans cette région, augmentant à la pression . et se faisant sentir à jeun, mais surtout immédiatement après l’ingestion des aliments ; haleine forte et nauséabonde, rapports ayant un mauvais goût, aigre ou caustique ; flatuosités très fréquentes , expulsion d'une grande quantité de gaz, tantôt fétides et tantôt inodores. Plus tard, la douleur épigastrique est quelquefois lancinante, elle s’exaspère de temps en temps et devient peu à peu continue ; les selles s’éloignent de plus en plus jusqu’à une constipation presque invincible; nausées et légers • vomissements , assez rares d’abord , de matières aqueuses, filantes, visqueuses ou glaireuses, aigres ou insipides. Dans la suite, quelques gorgées d’ali- \ ments sont rejetées après le repas. Le teint com- ' mence à s’altérer; il devient pâle, blême, blafard.

Lorsque cette altération du teint, qui était si évidente chez Napoléon , malgré l’embonpoint qu’il prenait, est jointe aux symptômes ci-dessus, on peut la regarder comme le cachet ou l’empreinte du squirrhe de l’estomac , surtout quand elle est ‘ très prononcée. Mais elle peut être légère ou manquer tout à fait, et c'est dans ces cas qu’il est quel-

quefoîs difficile de distinguer ce squirrhe commençant de la gastrite chronique. En général cependant, cette inflammation offre, ainsi que le professeur Bouillaud en a fait la remarque (1), des symptômes particuliers qui peuvent la faire connaître et empêcher qu’on ne la confonde avec l’affection squirrheuse. Ces symptômes sont : la rougeur , la sécheresse et le rétrécissement de la langue; de la soif et des sensations de chaleur dans l’estomac, un sentiment de constriction ou de barre qui serre , à la manière d’une ceinture , la partie inférieure du thorax; une douleur épigastrique plutôt incommode que vive et ne se faisant presque jamais sentir à jeun ; des vomissements plus rapprochés et moins réguliers que dans le cancer, | venant à des époques variables, avant ou après les repas; des coliques et de la diarrhée si, comme * cela arrive souvent , la phlegmasie s’est étendue sur la muqueuse des intestins ; une petite fièvre lente, qui redouble le soir ; une teinte violacée des lèvres , des conjonctives, des joues mêmes, plus prononcée pendantles digestions et les paroxysmes fébriles que dans les autres moments. Cette teinte ' est le reflet de l’inflammation chronique de la mu- : queuse de l’estomac, comme le teint blême, plombé , etc., est celui du cancer gastrique, de

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

telle sorte que, sauf les exceptions, ces deux maladies sont peintes sur la figure des sujets qui les éprouvent, et que la dijîerence de couleurs qu’elles y produisent peut aider à les distinguer Tune de l’autre. Disons enfin que la gastrite chronique produit souvent des affections sympathiques de même nature qu’elle ; les plus remarquables sont des éruptions cutanées, comme l’érysipèle, des furoncles, l’eczéma, la couperose, des taches brunes sur la peau , des phlegmasies latentes de l’encéphale ou de ses enveloppes , des coups de sang. Ces phénomènes sympathiques n^ont pas lieu dans le squirrhe du ventricule, à moins qu’il ne soit compliqué de gastrite chronique , et ils viennent alors de cette phlegmasie, plutôt que de l’affection cancéreuse.

Quoiqu'il ne soit pas toujours facile non plus , à la première époque de cette affection, de la distinguer d’une gastralgie, la difficulté est moins grande que pour la gastrite chronique , attendu que les symptômes gastralgiques et cancéreux offrent des différences plus tranchées. C’est ce que l’on pourra voir en comparant ceux du cancer gastrique avec le tableau que j’ai tracé des gastralgies, et qu’il serait inutile de reproduire en entier. Il me suffira d’en extraire quelques uns de leurs principaux traits pour faire sentir que leur symptômatologie n’est pas la même que celle de cette lésion orga—

nique. Appétit naturel, diminué, augmenté, perverti, dépravé, capricieux, fantasque, déréglé; digestion des liquides plus laborieuse que celle des solides , tandis que l’inverse a lieu dans l’affection squirrheuse; travail digestif quelquefois facile et s’accomplissant presque toujours , malgré les malaises et les anxiétés qu’il produit souvent ; haleine inodore, éructations d’air pur et sans mauvais goût; douleur épigastrique fréquemment plus vive que dans lesquirrhe, d’autres fois moins forte et mêmenulle, revenant par accès irréguliers, s’irradiant sur les épaules et les parois du thorax, diminuant, au lieu d’augmenter, par la pression et l’ingestion des aliments; sensations variées, bizarres et extraordinaires dans l’estomac; battements singuliers à l’épigastre. La névrose du ventricule la plus facile à confondre avec le cancer de cet organe, est celle qui a pour principal symptôme le vomissement des substances alimentaires. On aura cependant la presque certitude que ce vomissement n’est que spasmodique si le malade conserve son teint naturel, si ses forces et son embonpoint ne sont que peu ou point diminués. A part les cas où les malades ont été épuisés par un mauvais traitement, cette apparence extérieure de la santé existe, en effet, dans les affections nerveuses des premières voies , et sert beaucoup à les faire distinguer du squirrhe gastrique déclaré. Ce qui

appartient, en outre, aux gastralgies, et non à cette lésion de tissu , c’est une grande impressionnabilité du sujet et la présence des phénomènes nerveux qu’elles produisent sympathiquement à la tête, à la gorge, dans les poumons , au cœur, aux parties génitales, dans les muscles et ailleurs ; car il n’y a aucune partie du corps qui ne puisse en devenir le siège.

L’hypocondrie qui a son siège primitif dans l’estomac , vient également des gastralgies et contribue aussi à constater leur existence. Il m’a toujours paru , du moins, que l’affection morale qui caractérise cette vésanie dépendait des névroses des premières voies , plutôt que de leurs lésions organiques. Sa disparition au fur et à mesure que les gastralgies se dissipent, prouve d’ailleurs qu’elle en est une dépendance. Une autre preuve, c’est que l’hypocondrie se voit rarement dans les hôpitaux, où le cancer de l’estomac est commun ; tandis qu’elle est fréquente dans la société, où ce cancer est rare, comparativement aux névroses gastriques. La monographie de Chardel contient près de quarante observations de squirrhe du ventricule, constaté par l’autopsie. La plupart ont été recueillies à la clinique de la Charité et rédigées sous l’inspiration de Corvisart. Eh bien ! le mot hypocondrie ne se trouve dans aucune de ces observations, ni dans les autres parties de l’ouvrage. Dira-t-on que si

Chardel et son illustre maître n’ont point fait mention de cette vésanie, c’est qu’ils l’auront oubliée ou méconnue? Une pareille assertion ne serait point admiseparlesmédecins qui ont suivi, comme nous, les leçons de ce professeur, admiré la justesse de son coup d’œil et son étonnante précision dans le diagnostic. La seule interprétation que l’on puisse donner au silence qu’ils ont gardé sur l’alFection hypocondriaque, c’est qu’elle n’existe pas dans le cancer gastrique. Selon moi, elle ne l’accompagne que quand il est compliqué de gastralgie; ce qui doit, il est vrai, arriver assez souvent, par des raisons que nous dirons bientôt. Telle est ma conviction à cet égard, que l’absence de l’hypocondrie dans une maladie chronique de l’estomac pour laquelle on me consulte , me fait trembler qu^elle ne soit cancéreuse, et les suites n’ont que trop souvent justifié mes craintes. — Bayle et Cayol ont donc eu raison de dire, dans le Dictionnaire des sciences médicales , que le cancer de l’estomac ne produit ])as l’hypocondrie , et Broussais était dans l’erreur en la faisant dépendre de ce cancer et delà gastrite chronique. On dit que les maladies du bas ventre portent à la tristesse, à la mélancolie, au suicide, et cela est vrai; mais il faudrait ajouter, pour être exact, que ces phénomènes moraux résultent principalement des maladies abdominales dans lesquelles le système nerveux joue un grand

rôle, et qu’ils sont d’autant plus légers que ce système est moins affecté.

Cette théorie s’applique à la plupart des aliénations mentales ; car les altérations de tissu, inflammatoires ou autres, de l’abdomen ou de la tête, ne troublent l’intelligence qu’en irritant les centres nerveux. Ce qui prouve que la folie ne part pas immédiatement de ces altérations de tissu, comme on le croit à tort, mais bien d’une simple lésion fonctionnelle, primitive ou secondaire, de ces centres , c’est qu’il arrive souvent qu’on ne découvre aucune affection organique à l’autopsie d’individus qui avaient perdu la raison, et qu’on en trouve, au contraire, de très prononcées chez d’autres personnes qui n’avaient jamais éprouvé le moindre désordre intellectuel. On sait, d’ailleurs, que beaucoup de vésanies, hypocondriaques et autres, se dissipent ; ce qui ne serait pas si elles dépendaient d’une lésion de structure.

Il est bon, je pense, de faire sentir que la gastrite chronique et la gastralgie ont le triste privilège de réagir sur les autres appareils, de propager leurs ravages par des phénomènes sympathiques, tandis que le cancer gastrique simple ne le pos- 1 sède pas. C’est là une dissemblance très remar- ^ quable, qui n’a pas été signalée jusqu’à ce jour, à ce que je crois , et qui doit puissamment contribuer à faire distinguer ce cancer de ces deux autres

maladies. Il peut cependant infecter l’économie entière J mais cette infection se fait par d’autres moyens: ce sont les vaisseaux absorbants qui, après avoir puisé le virus cancéreux a sa source, le répandent dans toutes les parties du corps. Il y a donc cette différence que la gastrite chronique et la gastralgie étendent leurs effets par sympathie, et Taffection cancéreuse par absorption.

Les différences de gravité de ces maladies sont également dignes de remarque. Le cancer gastrique, s’il n’est pas reconnu et bien traité pendant sa première période, conduit fatalement ses victimes au tombeau, sans que la nature fasse le moindre » effort, opère la plus légère crise, pour les sauver.

) Quoique le traitement hygiénique y soit nécessaire,

) comme dans toutes lés maladies, la guérison ne ^ s’obtient que par une médication convenable. Les gastralgies ne sont point dangereuses et ne comj promettent en rien la vie des individus qui en sont 0 affectés, à moins qu’elles ne soient méconnues et r mal traités, ou ne dégénèrent en d’autres maladies.

Autrement elles se dissipent toujours avec plus ou A moins de facilité, selon qu’elles sont récentes ou an- I cieimes, et quelquefois après dix, quinze, vingt I! ans d’existence. Des crises manifestes peuvent en ü opérer la guérison. Leur traitement est bien moins ;» dans lessubstances médicinales, que dans un régime . h doux, léger et substantiel, modifié suivant les idio-

syncrasies, le degré de sensibilité des premières voies et les forces digestives. La gastrite chronique est plus grave que les névroses de l’estomac, mais beaucoup moins que l’affection cancéreuse de cet organe. Bien que la nature réagisse faiblement contre cette phlegmasie, et que les phénomènes critiques n’y soient pas communs, je l’ai vue se terminer par une éruption de nombreux furoncles cutanés. Son traitement est antiphlogistique. Il est vrai qu’on prétend l’avoir guérie par d’autres moyens ; mais ce n’était pas une véritable inflammation. C’était probablement une gastralgie, ou quelque autre affection du ventricule : car il ne faut pas s’imaginer que les névroses, les phlegmasies et les cancers embrassent toutes ses maladies : il est sujet à d’autres états morbides dont la nature n’est pas connue, et que l’on aurait tort de ne considérer que comme des formes de gastrite chronique ou de gastralgie. En séparant les névroses des inflammations gastriques, l’analyse a déjà répandu quelque lumière sur le diagnostic des maladies de l’estomac; mais il lui reste beaucoup à faire pour dissiper la profonde obscurité dont la synthèse l’avait enveloppée, en s’efforçant de les ramener toutes à l’état inflammatoire.

La considéi'ation des causes prédisposantes et occasionnelles peut aussi répandre quelques traits de lumière sur le diagnostic. Si le malade, par

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exemple, était né de parents qui ont succombé au squirrhe gastrique, ou si les vices scrofuleux, arthritique, etc., avaient détérioré sa constitution, et s’il avait été soumis à l’une des causes qui déterminent ordinairement ce squirrhe, il deviendrait très probable qu’il en est affecté. Le doute, s’il y en a encore, se dissipera par la marche ultérieure de la maladie.

La seconde période du cancer de l’estomac s’annonce par l’augmentation des symptômes de la première, et par le développement de nouveaux phénomènes. L’appétit va en diminuant et finit par le dégoût complet de la nourriture ; la bouche est plus mauvaise , quoique la langue soit toujours nette ou seulement blanche ; la fétidité de l’haleine, les éructations aigres et caustiques, la flatulence et la constipation sont plus prononcées ; les douleurs épigastriques plus fortes, les digestions plus diffi- . ciles; les nausées et les vomissements des substances solides deviennent plus fréquents , surtout quand le squirrhe siège au pylore ; ces substances sont quelquefois mélées ou suivies de matières noirâtres. Le dépérissement , la faiblesse et l’état de langueur font de grands progrès ; le teint s’altère profondément, il devient blême, plombé, jaunepaille, verdâtre, cancéreux. En secouant l’épigastre, on y entend le gargouillement des liquides 5 en le palpant, on peut y découvrir de la rénitence, ou

une tumeur dure, plus ou moins volumineuse ; en le percutant, on y produit quelquefois un son mat, qui dénote la présence de cette tumeur. Le malade n’a plus de repos, il passe les jours et les nuits dans les souffrances. On voit des cas où son moral est si tranquille, qu’il ne pense, à la veille de mourir, qu’à son rétablissement. Le plus fréquemment néanmoins, il est morose, inquiet et effrayé de sa situation ; mais il ne présente pas, quand le cancer gastrique est simple, les désordres intellectuels qui caractérisent l’affection hypocondriaque, et qui accompagnent si souvent la gastralgie. Il n’a pas non plus les mouvements fébriles qui peuvent se rencontrer dans cette névrose, ni la fièvre lente qui se manifeste ordinairement avec la gastrite chronique. Le pouls est, au contraire, faible et lent, la peau terne et froide plutôt que chaude. Loin de pouvoir lutter contre le mal par une réaction, la nature est attérée, comme si un miasme délétère eût anéanti toutes ses forces. Tel est ffeffet de la cachexie cancéreuse sur l’organisme.

Si ce tableau n’était pas complet, s’il y manquait quelques traits saillants, on pourrait encore, sans faire preuve d’ignorance, élever des doutes sur la nature de la maladie. C'est ainsi que la plupart des symptômes qui se passent dans les premières voies, et qu’on assigne au cancer de l’estomac, pourraient cependant, s’ils étaient seuls, être attribués à une

autre aiïection de cet organe. Les vomissements de matières noirâtres, qui contribuent si puissamment à dévoiler les alFections cancéreuses du ventricule, peuvent venir de Thématémèse, du mélæna, de l’ingestion d’un aliment ou d’un médicament de couleur foncée, comme le chocolat ou l’extrait de ciguë. Le dépérissement, la faiblesse et la profonde altération du teint, quoiqu’ils aient également une grande valeur dans le diagnostic, ne suffisent pas non plus pour constater la présence d’un cancer stomacal. Le seul symptôme pathognomonique de cette maladie, celui qui dissipe tous les doutes, comme le professeur Andral l’a déjà fait remarquer (1 ) , c’est une tumeur dure, ' plus ou moins volumineuse, à la région épigastrique; mais on ne la trouve pas toujours, elle échappe souvent aux recherches les plus minutieuses, et, dans ces cas, le meilleur pathologiste ne peut avoir la certitude qu^il existe un squirrhe de l’estomac que par l’ensemble des autres symptômes. L’aspect du malade concourt aussi à faire connaître cette lésion organique. Il est impossible de le décrire, mais l’œil exercé du médecin n’a pas de peine à le saisir. C’est une physionomie particulière, que j’appellerai cancéreuse, et qui diftère de celles que les gastralgies et la gastrite

(1) Clinique médicale.

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chronique impriment aux personnes qui en sont atteintes.

A la vue des symptômes qui caractérisent le troisième degré du cancer de l’estomac, il n’est plus permis de le confondre avec les autres maladies de cet organe, lors même que l’on ne trouverait pas de tumeur ni de dureté à la région épigastrique. Les forces sont si complètement anéanties, et la faiblesse est telle que le malade ne peut plus se soutenir sur ses jambes et qu’il éprouve de fréquentes syncopes ; la maigreur est effrayante, elle constitue le marasme le plus avancé ; la figure est décomposée, grippée, hippocratique, cadavéreuse; le teint de plus en plus altéré; le pouls lent, faible, misérable, presque insensible; la peau aride, terreuse, furfuracée : il y a quelquefois une infiltration plus ou moins considérable aux extrémités inférieures, de la bouffissure à la face, un épanchement dans fabdomen. Le dévoiement remplace fréquemment la constipation. Les douleurs et les angoisses épigastriques sont souvent atroces, les rapports nidoreux ; l’haleine est infecte, la bouche horriblement mauvaise, le hoquet fatigant. L’estomac ne pouvant plus supporter d’aliments, ni même de boissons, les vomissements deviennent encore plus fréquents et plus copieux ; ils sont de couleur de lie de vin ou de chocolat à l’eau, de marc de café ou de suie détrempée. La plupart des

maJades meurent avec toute leur connaissance, en vomissant une quantité énorme de ces matières ; quelques uns en remplissent plusieurs cuvettes.