LÉSIONS ACQUISES

DE LA l'OBUON SUà-DIAPHlUCMATIOVE DC TUBE DIGESTIF,

ARTICLE PRK\ÎIER.

LKslOSb OK LA COl'Ci!G TA' HV yii .WA'iX .

Je n'ai rien à dire de particulier sur les divers dei!;rés d'hyperémie , de ramollissement, d'induration que peut présenter la membrane muquetise stomato-pharvngienne ; ils sont semblables à ceux qui ont été décrits avec détail, lorsque j'ai traité des maladies de l'eslomac et des intestins. Cotte menibratie présente

D'ANATOMlli PATlIOLOniQUE. 2^3

d'aulrcs alléralions qui lui sont propres, cl donl par conséquent !a dcsciiptioîi doit ici Itouver sa place : telle est en particulier l'espèce d'affection qui a été récemment décrite par M. Bretonneau sous le nom de diphtérite , et qui n'est autre chose qu'une liypcrémie aiguë de la membrane muqueuse slomato-pharyngienne, suivie d'une exsudation memhraniforme, exsudation qui annonce la nature spéciale de la maladie; car ce n'est certainement ni par l'intensité, ni par la durée de la congestion sanguiae qui la précède rt qui coïncide avec elle, qu'on peut expliquer cette remarquable congestion morbide. Ici, comme dans mille autres circonstances , l'hyperémie est un des élémens de la maladie ; mais cet élément ne ia constitue pas tout entière : aussi , d'après M. Bretonneau, la diphtérite ne cède-t-elle point aux émissions sanguines, et malgré le cortège inflammatoire qui l'accompagne , des substances stimulantes, telles que l'acide hydrocLlorique , l'alun, le chlorure de chaux, en arrêtent les progrès. Que combattez-vous par ces agens? est-ce l'irritation? mais elle devrait s'exaspérer par eux; direz-vous que c'est une irritation que vous substituez à une autre? mais ce n'est là qu'une hypothèse , et si d'ailleurs elle est fondée , il devrait y avoir aussi souvent, et même plus souvent, exaspération qu'ameodement de la maladie ; or c'est ce qui n'est pas. Reconnaissez donc que , par ces moyens thérapeutiques plus ou moins excitans, vous modiGez cette disposition inconnue , en vertu de laquelle s'opérait la sécrétion morbide de la diphtérite ; reconnaissez qu'en pareil cas l'hyperémie est un phénomène seconda^ire.

23 \ PRVXIS

produit par la même cause qui détcrmim; l'exsuda-r lion membraiiiforme.

Toulefors, bien que secondaire sous te rapport de b causalité, cette hyperémie est, dans la diphlorite, !e premier phénomène qui apparaît. Ainsi, l'abord du sang précède dans une glande la sécrétion du liquide; ce n'est pourtant pas par diÛ'érens degrés, dans l'abondance de cet afflux sanguin qu'on peut se rendre compte en aucune façon de la spécialité des liquides sécrétés. Avant tout autre phénomène, on, observe sur la muqueuse un pointillé rouge, généralement peu intense , disposé par taches ou par stries, sans qu'il y ait tuméfaction remarquable de la membrane. Mais souvent , dès cette première époque de la maladie , le tissu cellulaire environnant est engorgé, et les ganglions lymphatiques sous-maxillaires sont, notablement gonflés. Plus ou moins de temps après que la rougeur a commencé , des points blancs ap-; paraissent; d'abord isolés les uns des autres, et semblant surtout exister sur des follicules, ils se mulli^r plient, s'élargissent, se touchent, et finissent par constituer, en se réunissant, une couche uniforme plus ou moins étendue ; tantôt il y a plusieurs plaques séparées par des intervalles, encore assez considé-t râbles ; tantôt il n'y en a qu'une seule qui recouvre un vaste espace , et qui tend sans cesse à en occuper un plus grand. L'épaisseur de cette couche est variable ; elle est quelquefois assez mince pour avoir une certaine transparence. De ses deux faces , l'une est libre; l'autre, adhérente à la muqueuse, présente un grand nombre dç prolougemens qui s'enfoncent dans les

d'anatomie TATHOLOGIQUE. 235.

follicules. Sa couleur, blanche assez souvent , peut aussi être grisâtre et salie par le sang qu'exhale la muqueuse. Alors il en résulte une teinte cendrée qui, réunie à l'extrême fétidité de cette sécrétion, a fait souvent regarder de pareilles plaques comme des produits de gangrène , comme des escarres de la muqueuse. D'autres fois , l'on a pris pour des ulcères certaines plaques peu étendues , et qui occupent un plan inférieur à celui de la muqueuse tuméfiée qui les, circonscrit.

De la bouche et du pharynx, ces plaques membraniformes peuvent s'étendre , soit aux voies aériennes, soit à l'œsophage , soit aux fosses nasales ; elles peuvent aussi occuper simultanément le conduit auditif externe , la surface temporale du pavillon de l'oreille , et enfin , comme si partout où se produit ua travail quelconque d'irritation , il tendait à se terminer par une semblable sécrétion, on voit les vésiçatoires , et en général toutes les surfaces dénudées, se recouvrir d'une couche pseudo-membraneuse plus ou moins analogue à celle qui existe à l'intérieur de la bouche et du pharynx.

Sous le, rapport de sa consistance , cette couche présente plusieurs variétés ; elle est pultacée, caséiforme , couenneuse. Elle peut être située au-dessous de l'épilhélium , ou exister à nu sur la membrane, muqueuse. Détachée , elle peut ou non se renouveler plusieurs fois. Toutes ces variétés ne me semblent devoir être considérées que comme des nuances de. kl même maladie.

Les diCférens tissus subjacens h la membrane mur..

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qiioLise s{oiii;ito-j)îiaiyngiennc ne restent pas étrangers aux désordres de cette membrane. Souvent, par exemple , on voit s'aQecter le tissu cellulaire qui entre dans la composition des parois de la bouche ou du pharynx. D'abord, il n'est pas rare qu'il soit le siège d'un adlux sanguin considérable, et alors il peut en résulter une tuméfaction subite de la partie oii a lieu cet afflux ; les joues en offrent d'assez Iréquens exeuipies dans les maladies que l'on désigne sous le nom de fluxions. C'est aussi par un semblable gonflement sanguin du tissu cellulaire qui entre dans sa composition , que la langue acquiert quelquefois , dans un très-court espace de temps , un volume assez énorme pour oblitérer l'arrière-bouche , gêner considérablement le passage de l'air , sortir de la cavité buccale et faire saillie au-devant des lèvres. Celle tuméfaction de la langue, qui peut être compliquée d'une hémorrhagie à sa surface, est si bien le résulîat (Vuii engorgement sanguin , qu'à l'aide de profondes incisions on la fait j)romptement disparaître. Elle a existé quel- (juefois d'une manière intermil tente. Au lieu de sang, c'est quelquefois de la sérosité qui iiifdlre le tissu cellulaire. On a vu dans la langue de semblables engorgemens séreux ; on les observe plus fréqucmrîient ejicore dans la luette : elle acquiert alors une sorte de transparence, augmeniesiiîgniièrement de volume, et gène la dégiuliiion. Cet œdème du la luette peut exister d'une manière idiopathique , se lier à quelques variétés d'angines, ou coïncider avec une induration des amygdales. Du pus peut aussi exister dans ce tis. u cellulaire, soit inllilré, soif réuni rn foyer; (ui le,

D ANATOMJli PATHOLOGIOUF.. 20^

ronconlre le plus souvent dans l'épaisseur des joues, dans celle des gencives, des anij-gdales, et quelquelois dans l'in teneur de la langue.

Altéré elironiquement dans sa nutrition, ce même tissu cellulaire s'épaissit et s'indurc, il s'infiltre en même temps d'un liquide albumineux concret , qui lait corps avec lui , et de là résulte , dans les points de la bouche ou du pharynx où a lieu celte altération du tissu cellulaire, la lésion appelée dcgcnérnLlon sf/uirrheusc. En même temps r\v.Q se dévelopjje ot s'indure ainsi ce tissu cellulaire, les tissus qui l'environnent, en vertu d'une loi que j'ai ailleurs établie , tendent souvent à s'atrophier; ils deviennent de moins en moins visibles , disparaissent enfin , et à leur place on ne trouve plus qu'une masse dure, homogène, blanche ou grisâtre. Chez un individu dont la maladie avait été qualifiée de squirrho de la langue, cet organe , augmenté de volume et d'une remarquable dureté, n'offrait plus qu'un tissu blanchâtre , semblable au lissu cellulaire indm'é qui entoure d'anciens ulcères de la peau , et au milieu duquel apparaissaient çà et là quelques vestiges de faisceaux musculaires minces , décolorés , comprimés et comme effacés par le tissu cellulaire hypertrophié qui les entourait. Celui-ci , exubérant à la face supérieure de la langue et sur ses bords , y formait des espèces de bosselures , sur plusieurs desquelles la membrane muqueuse était ulcérée.

Parmi les nombreux follicules qui s'ouvrent à la surface de la membrane muqueuse stomato-pharyngienne, ceux dont l'assemblage constitue les amygdales sont sujets à plusieurs lésions qui méritent une

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description spéciale. Ces lésions peuvent d'ailleurj? avoir leur siège dans le tissu cellulaire situé entre les follicules, lequel peut, ou s'hyperémier , ou sécréter du pus , ous'indurer en augmentant de volume , et produire ainsi un état dit scjuirrkeux des amygdales. D'autres fois ce sont les follicules eux-mêmes, ainsi que les lacunes dans lesquelles ils s'ouvrent , qui sont altérés, soit dans la texture de leurs parois, soit dans le liquide contenu dans leurs cavités. Leurs parois, à l'instar de celles de tout follicule , se présentent, suivant les cas , simplement hyperémiées , hypertrophiées, indurées, ramollies. Le liquide normalement sécrété par ces follicules peut être modifié dans ses qualités, de manière à devenir, soit du pus, soit une matière concrète , friable , assez semblable à des grumeaux tuberculeux , soit une matière encore plus solide , assez consistante pour être appelée concrétion c aïeule use , et dont le volume varie depuis celui d'un grain de millet, d'un petit pois, d'une lentille , jusqu'au volume d'une fève de haricot. Ces divers produits de sécrétion morbide paraissent être contenus, tantôt dans une seule lacune considérablement agrandie, tantôt dans une cavité formée par la réunion accidentelle de plusieurs de ces lacunes. Ces faits n'ont pas seulement, si je puis ainsi dire, un intérêt local; ils sont encore bons à méditer , en ce qu'ils peuvent nous servir à mieux comprendre la nature d'altérations de texture d'autres portions de membranes muqueuses, où descavités accidentelles remplies de pus, de matière dite tuberculeuse ou de concrétions calculeuses , ne semblent être non plus autre chose que des follicules altérés à-la-fois et sous le rapport de la

n'ANATOMFE PATIIOLOGIQL !• . sSq

Vllttrilion de leurs parois, el sous le rapport de la sécrétion qu'ils sont destinés à fournir. On a décrit sous le nom de cancers des amygdales quelques cas qui peuvent être réduits, sous le rapport anatomique, aux lésions qui viennent d'être indiquées : qu'y a-ton efleclivement trouvé? une augmentation de consistance et de volume, soit des parois folliculaires, soit du tissu cellulaire interposé entr'elles, et çà et là des cavités accidentelles remplies d'un pus félide, qui s'écoulait plus ou moins librement au-dehors. €hez une femme > morte à l'Hôtel-Dieu en 1820, les parties molles qui entouraient une des amygdales présentaient, comme celles-ci , le genre d'altération que je viens de signaler. 11 en résultait une tumeur, qui non seulement faisait saillie sur le côté de l'isthme du gosier, où existait une vaste ulcération avec suppuration fétide , mais qui encore apparaissait sur la partie latérale et supérieure du cou , au-dessous et en arrière de l'angle de la mâchoire , où existaient des orifices fistuleux. La tumeur oblitéra de plus en plus le passage de l'air en s'étendant vers le larynx, et la mort eut lieu par asphyxie (1).

L'hypertrophie des amygdales peut exister sans leur induration : souvent acquise, elle est quelquefois congénitale ; elle devient pour la membrane muqueuse qui avoisine les tonsilles une cause permanente d'irritation , et produit ainsi de fréquentes angines. Ce fait est un exemple d'un développement de tissu subjacent à une muqueuse , qui , au lien d'être l'effet d'une irritation aiguë ou chronique de

(1) Peilus, Tiicse sur l'amygdale , 1825.

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cette membrane , on csl aiicoiilraire la cause. Le llssii bypertropliiô agit ici , en quelque sorte , comuie un corps étranger. Noteraî-je encore que , chez beaucoup d'individus dont les amygdales offient ainsi ua excès de développement ( disposition qu'on a vue d'ailleurs être liéréditaire ) , on observe une mauvaise conformation de la poitrine et plusieurs traits de la constitulion scrophuleuse? tant il est vrai que, dans ce cas, comme dans bien d'autres, une modification de nutrition légère , circonscrite, frappant un organe sans importance et en quelque dxçon insignifiant , se rattache cependant à des modiGcalions plus graves dans l'ensemble du mouvement nutritif, de telle sorte que c'est dans les conditions spéciales de'nutrition où se trouvent toulcs les molécules organiques des scrophuleux, qu'il faut chercher la raison de l'hypertrophie de quelques follicules qui entourent l'i.sfhnje du gosiei'. Ainsi , pour comprendre les phénomènes de la santé comme ceux de la maladie , il est bien rare qu'on puisse se borner à l'examen purement local de la partie où ces phénomènes s'accou'.plissejit ; presque toujours il f;;ut avoir présent à l'espiit le grand fait de l'individualité organique ; presque toujours c'est dans la modiGcation du tout qu'il faut chercher la raison de la modification de chaque partie (1). L'on a regardé pendant long-temps comme une aflVction commune la gangrène de la bouche et du

(1) Sans doute un grand nombre de maladies reconnaissent pour point de départ une lésion toute locale; mais la gravité de cette lésion, lés STuiptôiues qui se manifestent à son occasion, ses terniinaisur.s diverses, la modification même que lui impriment les méthodes thérapeutiques qu'on lui oppose, dépendent dts conditions dans lesquelles cette lésion loc.de a trouvé le tout vivant.

d'aKATOMIH rATJiOLOGIQUK. 24»

pharynx : des recherches récentes ont démontré l'inexactitude de cette opinion. Nul doute que la plupart des cas de gangrène de ces parties décrits par les anciens auteurs, ne doivent être rapportés à certaines variétés de stomatites ou de pharyngites, avec formation de pseudo-membranes grisâtres. Cependant il ne faudrait pas tomber dans un excès contraire et nier l'existence d'une pareille gangrène. II est ,bicn certain que , plus d'une fois , on l'a vue succéder à une irritation aiguë de la membrane muqueuse stomato-pharyngienne. Ailleurs, la gangrène semble cire en quelque sorte l'aflection primitive ; c'est d'emblée , pour ainsi dire , et sans l'apparilion préalable des signes anatomiqiies qni annoncent ordinairement l'existence d'un travail d'irritation , qu'en un ou plusieurs points , soit de la bouche, soit peut-être aussi du pharynx, se montrent des taches d'un rouge brun qui deviennent bientôt noires, s'étendent plus ou moins rapidement , et se transforment en escarres qui occupent un espace variable, soit en superficie, soit en profondeur. Cette affection gangreneuse de la bouche a été plus fréquemment observée chez les enfans que chez les adultes. Parmi les enfans euxmêmes on ne la renconire guère que chez ceux des classes pauvres, qui ont habité des lieux humides et sans soleil , qui se nourrissent d'alimens malsains ou non suffisamment réparateurs, ou bien chez ceux qui ont une constitution éminemment scrophuleuse, ou <jui offrent quelques symptômes de scorbut. Tantôt elle frappe des individus qui, placés dans les conditions précédentes, n'étaient d'ailleurs atteints d'aucune maladie aiguë; tantôt elle se montre chez ces IL i6

mêmes enfans pendant le cours d'une gastro-enlorite ou d'une éruption cutanée (variole , rougeole ou scarlatine). Elle peut n'envahir que la membrane muqueuse , qu'elle détruit dans une largeur plus ou moins grande , se propager aux tissus subjacens, mais dans une petite étendue, ou enfin s'emparer de la totalité des parties molles qui entrent dans la composition des parois buccales , et de là attaquer le périoste lui-même et les os. A ce degré, on voit tomber les dents déjà poussées : les germes de seconde dentition sont aussi détruits, et si l'individu guérit, il peut arriver qu'il reste pour toujours privé dedents. En même Icnips l'enfant est d'une pâleur remarquable ; ses joues s'infiltrent, tout son corps maigrit rapidement, le pouls devient petit, misérable, la peau se refroidit, et si la gangrène ne se borne pas , la mort ne tarde pas à survenir, iN'y a-t-il dans tout cela qu'une stomatite terminée par gangrène? S'il est vrai que cette gangrène survient surtout dans des conditions données d'innervation et d'hématose , si de plus aucune réaction inflammatoire évidente n'en devance l'apparition, ne doit-on pas ici encore regarder l'affection de la bouche comme liée à un état morbide qui n'a pas seulement son siège là où s'est montrée la gangrène? Ainsi, lorsque, sous l'mfluence du seigle ergoté introduit pendant quelque temps comme aliment dans les voies digestives , les extrémités inférieures viennent à être frappées de gangrène , la cause de la mortification ne réside point dans ces extrémités.

On a décrit sous le nom de glossanthrax une variété de la gangrène de la bouche, dont la langue est le siège , el qui est également remarquable sous le

d'anatomie pathologique. î>/|5

rapport des causes qui en favorisent la produclion. En un point de la surface de la langue on voit d'abord apparaître une vésicule que remplît une sérosité sanguinolente, et qui, d'abord livide , passe bientôt au noir : elle ne tarde pas à se rompre , au-dessous d'elle la gangrène s'étend de plus en plus, et la langue entière peut tomber frappée de sphacèJe ; lorsque la maladie a cette gravité , des symptômes nerveux se déclarent , et la mort survient promptement. Le glossanthrax a été rencontré quelquefois chez l'homme , mais on l'a particulièrement observé chez les chevaux habitant un lieu humide et se nourrissant d'alimens qui contenaient beaucoup d'eau. Plus d'une fois on a pu constater qu'en môme temps que cette affection sévissait sur un grand nombre de chevaux placés sous ces influences, d'autres , habitant le même pays , mais non exposés à l'humidité et nourris de bons fourrages , en étaieni préservés. Plusieurs fois on a trouvé , sur des chevaux , que cette gangrène de la langue coïncidait avec la gangrène d'autres organes.

Gomme fin commune , mais non nécessaire , des diverses altérations de la bouche et du pharynx qui viennent d'être passées en revue , on trouve l'ulcération. Tantôt, avant qu'elle n'apparaisse, l'on n'a observé autre chose qu'un simple état d'hyperémie de la membrane muqueuse , qui , en un point circonscrit, se ramollit et se détruit. Tantôt l'ulcération succède à une vésicule ou à une pustule; tantôt enfin elle est la terminaison d'une irritation diphtéritique ou gangreneuse. Ces ulcérations ne présentent rien à dire que nous n;'ayons déjà indiqué dans la des^

criplion que nous avons donnée des ulccralions de la portion sous-diaphragmatique.

ARTICLE n.

LESIONS DE l OESOPHAGE.

L'œsophage est beaucoup moins souvent altéré que la bouche et que le pharynx ; il l'est suri out beaucoup moins fréquemment que l'estomac et que les autres parties de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif.

L'épithélium , qui revêt la membrane muqueuse œsophagienne , est quelquefois comme érodé , ramolli , détruit dans une partie plus ou moins grande de son étendue. C'est surtout inférieurement, non loin de l'estomac , qu'on rencontre le plus fréquemment ces altérations de l'épithélium œsophagien. Dans quelques cas je l'ai trouvé notablement épaissi.

La membrane muqueuse présente les mômes altérations que celles que nous avons étudiées dans les autres parties du tube digestif. Son hyperémie est yare. Son épaississement est tantôt général, tantôt partiel. De sa surface interne on a vu quelquefois s'élever des végétations, de forme et de grandeur diverses, qui rétrécissent le conduit et apportent à la déglutition une gêne plus ou moins grande. On n'y a que rarement constaté l'existence d'ulcérations. On a cité un cas dans lequel , chez un individu mort à la suite d'une variole, on a trouvé les parois de l'œsophage agglutinées par une matière plastique qu'avait sécrétée la membrane muqueuse.

d'anatomie rATUoi.oGiQui:. 245

Dans l'œsophage , comme dans les autres pai lies du tube digestif, le tissu cellulaire sous-muqueux s'indure, s'épaissit, se transforme en un tissu , soit squirrheux , soit d'apparence fibreuse ou cartilagineuse, et il en résulte, dans le point où existe cette altération, un rétrécissement du canal , qui peut aller jusqu'à son oblitération complète. Le même effet peut être produit par des abcès développés dans l'épaisseur même des parois de l'œsophage, ou par des tumeurs qui se sont lentement formées autour de ce conduit. C'est ainsi qu'une impossibilité de plus en plus grande de la déglutition a été quelquefois le résultat d'une compression exercée sur l'œsophage par un anévrysrae de l'aorte , par un amas de ganglions lymphatiques engorgés, par une exostose du corps d'une vertèbre. (Bleuland. )

Au lieu de s'épaissir et de s'indurcr , les parois de l'œsophage subissent quelquefois un amincissement et un ramollissement tels, qu'elles ne sont plus en quelque sorte constituées que par une toile cellulomuqueuse , et que par la moindre traction on les déchire avec la plus grande facilité. Une des suites de ce ramollissement des parois œsophagiennes est leur perforation spontanée , qui présente les mêmes caractères anatomiques que la perforation de l'estomac. On a décrit quelques cas dans lesquels on aurait vu les parois de l'œsophage frappées de gangrène ; mais plusieurs de ces cas , au moins , ne me semblent être autre chose que des cas de ramollissemens pullacés des parois œsophagiennes avec teinte brunâtre de leur lissu , et parfois déchirure.

Un épauchement dans le thorax est le résultat le

â!\6 PRÉCIS

plus couîuiun de la perforation de l'ij^îsopliage. Celle perforation , dans tous les cas observés jusqu'à présent, a eu lieu dans la portion thoracique de ce conduit, près du cardia. Tantôt , autour de la perforation , on a trouvé l'œsophage altéré , ramolli, tel que nous l'avons précédemment indiqué; tantôt, autour de cotte perforation , les parois de l'œsophage ne présentaient aucune altération appréciable. On l'a observé à tous les âges. M. Véron en a cité un cas chez un fœtus qui venait de naître. M. Guersent (i) en a publié une observation recueillie sur une fille de sept ans, qui fut emportée par une maladie aiguë pendant laquelle les symptômes prédominans furent des vomissemens au début, puis de la diarrhée, un é^tat comateux et des convulsions. Le côté droit de la poitrine, qui ne résonnait plus, était rempli par un liquide de couleur brune, dans lequel nageaient des flocons d'un vert foncé.... On aperçut dans la plèvre droite, à quelques lignes au-dessus du diaphragme, dans les parois mêmes de l'œsophage , une déchirure ovalaire , d'un centimètre de large sur deux de long. Partout ailleurs les parois de l'œsophage et de l'estomac étaient saines.

Un autre cas de perforation de l'œsophage coïncidant avec quatre perforations de l'estomac , a été rapporté par M. Bouillaud (2). L'individu qui fait le sujet de cette observation éprouvait depuis six semaines de la douleur à l'estomac. Lorsqu'il fut soumis à l'examen de M. Bouillaud, il présentait tous les signes d'une irritation aiguë du tube digestif. Les

(1) Btillclins de la Faculté de Mcdccinc , 1807, pag. J^'

(2) Arrives dç ^lédçcinc, lom. I , pag. S3i.

d'anatomie pathologiqui:. 247

quatre jours suivons il a des vomisseuieiis aboudans; puis il est frappé d'une sorle d'attaque d'apoplexie , et succombe dans un état comateux. Au moment où l'on incisa les parois thoraciques , des gaz s'écliappèrent du côté gauche de la poitrine; le poumon gauche était refoulé , et deux verres d'un liquid(; rouge brunâtre étaient épanchés dans les plèvres. Cette membrane , très-injectée , offrait plusieurs plaques d'un rouge vif. L'œsophage , un peu au-dessus du cardia, et à gauclie , présentait une perforalion de la grandeur de l'ongle , et, un peu plus haut , une déchirure d'un pouce et demi de longueur l'estomac offrait, dans sa région splénique, quatre perforations, dont la plus grande avait la largeur d'un centime.. La membrane muqueuse gastrique était généralement injectée.

Il est d'autres cas où les parois détruites de l'œsophage sont suppléées, soit par l'aorte , soit par la trachée, de telle sorle qu'alors aucun épanchemenl n'a lieu. D'autres fois , enfin , une double perforation existe , et l'œsophage communique avec l'intérieur de l'aorte ou de la trachée.

L'œsophage présente quelquefois des lésions dv sécrétion analogues à celles que nous ont offertes les autres portions du tube digestif. Au dessous de la muqueuse on a trouvé du pus, et parfois des tuber- ' cules. A la surface libre de cette membrane on a rencontré des concrétions membraniformes. M. Gari, interne à l'hôpital des Enfans-Trouvés , m'a montré récemment l'œsophage d'un enfant nouveau-né, dont la surface interne était revêtue , dans un tiers environ ^e son étendue , par une couche do matière blan*

24 s PUÉCIS

chûlre , solide, qu'on ne détachait que difficilement de la membrane subjacenfe, et qui me parut exister au-dessous de l'épithélium. 11 n'y avait aucune trace de pseudo-membrane dans les autres parties du tube digestif. Ainsi c'était 1;) un muguet borné à l'œso/pliage.