CHAPITRE II

LÉSIONS DE NUTRITION

La membrane interne des veines est sujette à se ramollir; elle devient alors très-friable, le scalpel la réduit facilement en pulpe. Toutes les fois qu’une veine est rouge à sa surface interne, il faut, pour apprécier la nature decette rougeur, examiner quel degré de consistance présente lamembrane interne de la veine.

Cette membrane est encore susceptible d’acquérir une épaisseur beaucoup plus considérable que celle qui lui est ordinaire ; cette épaisseur peut être uniforme, ou n’exister que dans quelques points , et dans ce dernier cas la surface interne du vaisseau présente un aspect inégal et comme rugueux.

Le ramollissement, comme l’épaississement de la membrane interne des veines, peut exister, 1° avec un état de pâleur de son tissu, 2° avec diverses nuances de coloration.

Les valvules, formées par un repli delà membrane interne des veines, présentent les memes altérations que cette membrane ; on les a trouvées assez épaissies pour qu’il en résultât la perte de leur transparence normale ; d’autres fois elles étaient en partie détruites, perforées en divers points de leur étendue ; elles ne représentaient plus, dans quelques cas, que des brides irrégulières étendues d’un point de la veine à un autre , ou des espèces de franges qui flottaient dans la cavité du vaisseau. Lorsque les valvules sont altérées à ces différents degrés, on trouve le plus souvent une certaine quantité de sang coagulé qui leur est plus ou moins intimement adhérent.

La membrane moyenne des veines est susceptible de se ramollir comme la membrane interne, et alors il suffit de la traction la plus légère pour déchirer la veine; alors, pendant la vie même, tout effort dont le résultat est de distendre les parois des veines par l’accumulation du sang qu’il produit dans leurs cavités, peut devenir la cause occasionnelle de la rupture spontanée d’une veine.

La membrane moyenne des veines peut aussi s’atrophier, et alors leurs parois sont singulièrement amincies.

Enfin, cette membrane est susceptible de s’hypertrophier, et de là résultent, suivant le lieu et le degré de cette hypertrophie, plusieurs aspects des parois de la veine. Un premier effet de l’hypertrophie de la membrane moyenne des veines est de la rendre apparente dans beaucoup de veines

où normalement elle est tellement rudimentaire qu’on ne l’aperçoit pas. Dans les lieux où elle est ordinairement visible, les fibres longitudinales deviennent beaucoup plus distinctes ; puis à mesure que l’hypertrophie augmente, cette membrane prend un autre aspect; elle acquiert une teinte d’un blanc jaunâtre, elle perd sa transparence, elle présente un certain degré d’élasticité, et lorsqu’on ouvre la veine en travers, on voit l’orifice du vaisseau rester béant, comme si on avait ouvert une artère. C’est qu’en effet, en pareil cas, l’aspect extérieur de la veine rappelle celui des artères, et elle leur ressemble aussi à sa surface interne. Mais si l’on dissèque la membrane moyenne, on trouve entre elle et la membrane moyenne des artères cette grande différence , savoir, que jamais on n’y découvre de traces de fibres circulaires , et jamais non plus elle n’a qu’incomplètement l’élasticité que possède à un si haut degré la tunique fibreuse des artères.

Est-il des cas où la membrane moyenne des veines, en s’hypertrophiant de plus en plus , présente un aspect musculaire , soit qu’elle change de nature, soit que, par le fait de l’hypertrophie dont elle est le siège, vienne à se développer et à devenir visible un tissu dont elle possédait les rudiments? Je crois avoir constaté une fois l’existence de ce tissu musculaire dans les parois fortement hypertrophiées de la veine cave inférieure , non loin de sa terminaison au cœur ; mais j’aurais besoin de revoir ce fait. Il serait, du reste, intéressant à constater, parce qu’il reproduirait chez l’homme , sous l’influence d’une cause morbide , un état qui est normal chez d’autres animaux. Ainsi , chez le cheval , la texture de la veine cave , près de son embouchure dans l’oreillette droite , m’a paru être évidemment musculaire ; elle ne semble être autre chose qu’une continuation de cette oreillette.

L’hypertrophie réelle de la membrane moyenne des veines doit être distinguée d’un autre cas dans lequel elle n’est épaissie que parce qu’une grande quantité de sang engorge son tissu. Les parois de la veine deviennent alors semblables à une portion de tissu cellulaire frappée de phlegmon qui ne suppure pas encore ; ailleurs , on dirait d’un caillot sanguin très-dense. Peu à peu le sang qui engorge les parois veineuses se dépouille de sa matière colorante , il reste à l’état de fibrine pure et sous forme solide , combiné molécule à molécule avec le tissu veineux ; et au lieu de ressembler à un coagulum sanguin , les parois de la veine décolorées prennent alors V aspect lardacé. On peut suivre soit sur diverses veines , soit sur une même veine, tous les degrés de transformation de l’un de ces états dans l’autre ; de telle sorte que , dans ce cas , comme dans beaucoup d’autres , l’aspect lardacé n’indique pas la présence d’un tissu créé de toutes pièces au sein des tissus de l’état sain ; ce h’est autre chose que du sang dépouillé de matière colorante, et en stagnation dans ces tissus.

Les altérations de nutrition de la membrane externe des veines sont

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les mêmes que celles de la même membrane considérée dans les artères ; nous n’avons à en dire ici rien de particulier.

Considérées dans leur ensemble, les diverses membranes qui entrent dans la composition des parois veineuses peuvent éprouver des solutions de continuité, soit incomplètes, d’où ulcération ; soit complètes, d’où perforation de la veine.

On a plus souvent observé les perforations des veines que leur simple ulcération. Il est peu de veines un peu considérables dont on n’ait vu la perforation. Ainsi elle a été constatée 1° dans la veine cave supérieure en dedans ou en dehors du péricarde ; 2° dans la veine cave inférieure ; 3° dans la veine porte en dedans ou en dehors du foie ; 4° dans la veine splénique ; 5° dans la veine jugulaire ; 6° dans la sous-clavière ; 7° dans les veines des membres ; 8° dans les veines qui rampent dans l’épaisseur des parois du tube digestif.

La perforation des parois veineuses peut avoir lieu dans une veine dont les parois ne présentent, autour de la perforation, aucune lésion appréciable ; dans ce cas elle survient spontanément ou sous l’influence d’une violence extérieure. J’ai connaissance d’un cas dans lequel, au milieu d’une rixe, un homme très-bien portant tomba tout-à-coup sans connaissance, et expira en quelques secondes. A l’ouverture du cadavre on trouva une perforation de la veine cave abdominale ; les bords de cette perforation étaient comme déchirés ; mais autour d’elle les parois de la veine paraissaient être dans l’état le plus sain.

D’autres fois la veine dont on trouve les parois perforées présente, autour du point qui a subi la solution de continuité, des altérations diverses, telles qu’ulcérations , ramollissement, atrophie.

Enfin il est des cas où c’est au sein de parties malades qu’existe la veine qui s’est perforée ; alors l’affection de la veine n’est que secondaire , et sa solution de continuité paraît procéder de dehors en dedans. C’est ainsi que plus d’une fois on a trouvé des veines perforées au fond des ulcères carcinomateux de l’estomac.

Les diverses altérations de nutrition qui viennent d’être signalées peuvent être accompagnées de changements plus ou moins notables dans le calibre de la cavité des veines. >.

La dilatation des cavités veineuses est connue depuis long-temps sous le nom de varices ; dans ces derniers temps on lui a imposé le nom de phlêbectasie (l). Elle peut exister avec trois états différents des parois : 1° état normal; 2° état d’épaississement; 3° état d'amincissement.

Les espèces suivantes de phlêbectasie doivent être admises.

Ier Espèce. Simple dilatation des veines sans autre altération, soit dans toute leur longueur, soit par intervalles seulement; la veine présente

(1) Briquet , Thèse sur la phlebectasie.

dans ce second cas une série de renflements plus ou moins éloignés les uns des autres.

Gette première espèce coïncide parfois avec l’hyperémie chronique d’un organe ; d’autres fois la dilatation veineuse persiste après que toute hyperémie a disparu dans les capillaires; d’autres fois, enfin, elle est complètement indépendante de toute affection des capillaires.

IIe Espèce. Dilatation des veines, soit uniforme, soit par renflements, avec amincissement des parois dans les points dilatés.

IIIe £'.spèce..Dilatation uniforme des veines avec épaississement de leurs parois.

IYe Espèce . Dilatation des veines par intervalles, avec épaississement des parois, dans les points où existent les renflements.

Dans ces deux dernières espèces, en même temps que le vaisseau augmente de largeur, il augmente aussi de longueur , et, comme il ne peut occuper dans ce dernier sens un plus grand espace, il se replie sur luL même, et devient plus ou moins flexueux.

Ve Espèce. Dilatation des veines avec développement à leur intérieur de cloisons qui séparent la cavité veineuse en petits locules ou le sang s’amasse et se coagule. Lorsque cela n’a lieu que par intervalles, on dirait de petites tumeurs constituées par un tissu spongieux, comme caverneux, auxquelles ahoutit une veine ; mais, en examinant un grand nombre de ces tumeurs, on se convaincra bientôt qu’elle s ne sont formées que par la veine elle-même dont l’intérieur s’est cloisonné.

VIe Espèce. Même disposition que dans la cinquième espèce ; mais, de plus, criblures des parois mêmes de la veine, qui communique par une foule de petites ouvertures avec le tissu cellulaire ambiant plus ou moins altéré. Toute veine peut alors acquérir accidentellement la disposition criblée que présente normalement la veine splénique à l’intérieur de la rate. Ainsi pourraient se produire, en divers points du système veineux, de vraies rates accidentelles. Il ne faudrait pour cela autre chose que l’espèce de modification des parois veineuses, dont nous venons de parler, portée à un certain degré. Supposez d’ailleurs plusieurs petites veines voisines ayant subi simultanément cette modification , venant à communiquer les unes avec les autres par les ouvertures qui criblent leurs parois, et on verra prendre naissance un certain nombre de ces tumeurs qui ont été désignées sous le nom de tumeurs érectiles. Le tissu cellulaire qui existe éntre ces veines peut devenir le siège d’altérations diverses de nutrition et de sécrétion , soit en même temps que les veines deviennent malades , soit long-temps après. De là , l’aspect varié que peuvent présenter ces tumeurs , les nombreux produits morbides qu’on y rencontre , les diverses dégénérations que l’on dit y survenir , leur transformation en cancer, etc.

En disséquant un grand nombre de tumeurs hémorrhoïdales vraies , on

PRÉCIS

n’y trouvera jamais autre chose que l’une ou l’autre des six espèces de phlébectasies que nous venons de passer en revue ; mais cela n’existe pas seulement pour les veines du pourtour de l’anus. J’ai trouvé une fois dans la jugulaire externe la disposition qui constitue notre sixième espèce de phlébectasie.

Les tumeurs formées par les veines dilatées disparaissent quelquefois spontanément, comme on voit quelquefois disparaître un anévrysme. En pareil cas, on a trouvé complètement oblitérées les veines qui, plus ou moins long-temps avantla mort, avaient donné naissance, parleur dilatation, à des tumeurs de grandeurs diverses.

Parmi ces différentes espèces de phlébectasies il en est qui sont liées d’une manière évidente à un accroissement d’activité du travail nutritif ; il en est d’autres qui dépendent au contraire d’une diminution dans l’activité de ce travail ; il en est enfin qui sont le résultat tout mécanique d’une pression exercée d’une manière quelconque sur un tronc veineux ; dans ce cas les petites veines qui se rendent à ce tronc prennent souvent un accroissement considérable , elles se dilatent ets’alongent. Là où n’avait d’abord agi qu’une cause mécanique dont la puissance semblait devoir se borner à distendre passivement la cavité veineuse par le sang qu’elle forçait à s’y accumuler , on voit ensuite se modifier l’acte nutritif luimême ; et c’est ainsi que , par suite d’un obstacle mécanique apporté à la circulation veineuse , les parois des veines situées sur le trajet de cet obstacle viennent souvent à s’hypertrophier d’une manière notable.

Le rétrécissement et l’oblitération des cavités veineuses sont plus rares que leur dilatation. Ces lésions peuvent être dues, 1° à des causes qui existent hors de la veine, comme des tumeurs qui la compriment ; 2° à des causes qui existent dans les parois veineuses elles-mêmes , telles que leur épaississement ; 3° enfin, à des causes qui existent dans lacavitémême de la veine. Au nombre de ces dernières causes il faut placer la coagulation du sang à l’intérieur des veines. On ne peut plus douter maintenant que cette coagulation n’ait lieu souvent pendant la vie , sous l’influence de circonstances qui n’ont pas encore été suffisamment appréciées : parmi ces circonstances, les unes sont relatives à l’état du sang lui-même, qui, suivant les individus, est plus ou moins disposé à se coaguler ; les autres sont relatives à l’état des parois veineuses, soit que leur surface soit rugueuse, soit quelle sécrète des matières (pus ou autres) qui favoriseront la coagulation du sang, soit quecey parois n’aient plus surle cours du sang leur action accoutumée. Il est enfin d’autres circonstances qui sont relatives à des obstacles mécaniques que le sang veineux trouve dans son cours.

Quelles que soient les circonstances qui aient déterminé la coagulation du sang à l’intérieur d’une veine, tantôt le caillot est arrangé de manière à permettre encore au sang un passage plus ou moins étroit, tantôt il ob-

strue entièrement la cavité de la veine. Ce caillot présente d'ailleurs, suivant les cas, de grandes différences, soit sous le rapportée son adhérence plus ou moins intime avec les parois de la veine1 2, soit sous le rapport de ses qualités physiques (couleur, densité, etc.) soit enfin sous le rapport de son organisation. Ce caillot vit comme le vaisseau où il s’est formé ; comme toute partie vivante, il se nourrit et il sécrète, et comme elle il peut devenir malade.

L’oblitération des veines peut être encore plus complète que dans le cas précédent : au lieu de trouver leur cavité obstruée par des caillots plus ou moins solides, il est des cas où l’on ne trouve même plus le lieu où existait cette cavité ; alors à la place de la veine on ne voit plus qu’un cordon fihro-celluleux.

L’oblitération des veines donne lieu souvent à l’établissement d’une circulation collatérale, pareille à celle qui s’établit dans le système artériel, lorsqu’une artère plus ou moins volumineuse a cessé d’être perméable au sang. Tantôtcetle circulation collatéralea lieu par un grand nombre de petites veines ; tantôt elle se fait par une seule veine qui acquiert un volume beaucoup plus considérable que celui qu’elle présente dans l’état normal.

M. Reynaud (l) a publié un cas dans lequel la veine iliaque gauche était complètement oblitérée depuis le point situé au-dessus de la veine hypogastrique, jusqu’à l’endroit où la veine tégumenteuse de l’abdomen naît de la crurale. L’oblitération de la veine était due à l’existence, danssonintérieur, d’un caillot qui adhérait, près del’hypogastrique, intimement à ses parois ; plus bas, cette oblitération, tout-à-fait complète, était due à une substance organisée, cellulo-fibreuse, parcourue par des lignes noires, infiltrée d’une matière blanchâtre, et qui adhérait intimement aux parois de la veine, dont on ne pouvait la séparer. La veine tégumenteuse de l’abdomen, considérablement augmentée de volume, montait jusque près de l’ombilic, puis se divisait en trois grosses branches, qui descendaient vers la veine crurale droite, après s’être réunies en un tronc unique, semblable à celui qui naissait de la veine crurale gauche. Une masse encéphaloïde entourait la veine iliaque oblitérée. L’individu qui fait le sujet de cette observation était une femme, âgée de soixante-un ans, qui, rers l’âge de dix-sept ans, avait eu un œdème du membre abdominal gauche; depuis, ce membre s’était souvent œdématié. Ainsi il est vraisemblable que, chez cette femme, l’oblitération de la veine iliaque commença dès cette époque.

Chez un autre individu, atteint d’anévrysme del’aorte (2), M. Reynaud a trouvé la veine cave supérieure comprimée par latumeur anévrysmale,

(1) Journal hebdomadaire de Médecine , (om. II , pag. 84.

(2) Journal hebdomadaire de Médecine , tom. II , pag. 1 LO.

PRÉCIS

au point que sa cavité n’existait plus. Obstruée d’abord par un caillot, cette veine , près de son embouchure dans l'oreillette , présentait à son intérieur des adhérences qui en unissaient les parois. Ces adhérences constituaient des brides très-bien organisées , semblables, par leur texture, aux brides celluleuses qui unissent souvent les plèvres costale et pulmonaire. Les veines des parties latérales de la poitrine étaient très-développées, comme variqueuses ; elles s’anastomosaient avec la veine épigastrique, dont le volume était également augmenté. Ce développement des veines était si prononcé pendant la vie, qu’il porta M. Reynaud à annoncer que la circulation, gênée dans la veine cave supérieure, s’opérait surtout au moyen de la veine cave inférieure et de l’azygos.

J’ai indiqué ailleurs les effets qui résultent de l’oblitération des veines ; on ne peut plus douter, depuis les beaux travaux de M. Bouillaud, que cette oblitération ne soit la cause d’un certain nombre d’hydropisies.

Peu de lésions congénitales de nutrition ont été jusqu’à présent observées dans les veines. On a trouvé quelquefois deux veines caves supérieures qui s’inséraient isolément dans l’oreillette droite; on a vu la veine jugulaire naître directement de cette oreillette. Une variété plus notable encore est celle de l’insertion d’une des veines pulmonaires dans la veine cave ; d’où résulte le retour immédiat, dans le système veineux, d’une partie du sang artériel que le poumon vient de former.