II. SÉCRÉTION TUBERCULEUSE

Les tubercules développés dans le poumon constituent, d’après la plupart des modernes, le caractère anatomique de la phthisie pulmonaire. Donnant à ce terme une acception plus large, Bayle avait désigné sous le nom de phthisie toute maladie dans laquelle le poumon est le siège d’une altération qui a pour suite l’ulcération du parenchyme pulmonaire. Ainsi, il avait admis six espèces de phthisie, savoir : t

1° La phthisie tuberculeuse;

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2° La phthisie granuleuse ;

3° La phthisie avec mélanose ;

4° La phthisie calculeuse ;

8° La phthisie cancéreuse ;

6° La phthisie ulcéreuse.

En créant ainsi des espèces de phthisie d’après la nature des altérations dont le poumon est le siège , Bayle aurait dû , pour être conséquent avec lui-même , les multiplier encore davantage ; pourquoi n’a-t-il pas admis une phthisie avec hydatides , par exemple, aussi bien qu’une phthisie avec mélanose? A-t-il voulu n’attacher le mot phthisie qu’aux cas où il y a production nouvelle dans le poumon ? Telle n’a pas été sa pensée , car, dans sa doctrine même , il n’y a aucun produit nouveau dans la phthisie ulcéreuse ; s’il a voulu , au contraire , employer l’expression de phthisie pour tous les états morbides du poumon accompagnés de consomption , pourquoi n’a-t-il pas fait aussi une espèce de phthisie avec simple induration du parenchyme pulmonaire? car cette induration , sans autre lésion, peut produire des symptômes de consomption : que dis-je? une simple hyperémie chronique des bronches , avec sécrétion abondante , peut donner naissance à tous les symptômes de la phthisie.

L’expression de phthisie n’indiquant donc qu’un symptôme auquel peuvent donner lieu des altérations fort différentes les unes des autres , Laennec a pensé qu’il pourrait être utile de ne la prendre que comme synonyme d’une de ces altérations , et la phthisie n’a plus été pour lui qu’un mot réservé à exprimer seulement l’état morbide produit par la présence du tubercule dans le poumon.

Cependant , les tubercules que l’on trouve dans le parenchyme pulmonaire sont loin d’avoir été toujours , chez les phthisiques , la cause principale des accidents. Il est effectivement des cas où, dans un lobe pulmonaire induré en totalité, on rencontre à peine quelques tubercules épars. Dans ce cas, y a-t-il eu phthisie? Non, si l’on réserve ce mot pour les cas où la cause des accidents réside dans les tuhercules ; car il est bien évident que , dans le cas que nous venons de citer , et qui est loin d’être rare, les tubercules n’ont été qu’une lésion secondaire, développée au milieu d’une altération du poumon plus ancienne et plus grave. N’attachons donc pas plus d’importance au mot phthisie qu’à beaucoup d’autres mots par lesquels on a désigné la plupart des états morbides ; car ces mots, ayant tous une signification arbitraire,, ne peuvent avoir non plus qu’une valeur mobile et continuellement changeante. Nous ne nous occuperons donc pas à déterminer la valeur du mot phthisie , pas plus que nous n’avons discuté la valeur des mots pneumonie, bronchite, etc.; et, après avoir rappelé , comme un fait historique , qu’on désigne le plus généralement aujourd’hui sous le nom de phthisie la maladie produite par la présence de tubercules dans le poumon , nous nous occuperons de décrire ce

que ces tubercules, dont l’histoire générale a été tracée dans le premier volume , présentent de spécial dans le poumon.

Dans cet organe, comme dans tous les autres, les tubercules se présentent sous forme de petites masses blanches et friables, qui, au bout d’un temps plus ou moins long, se ramollissent, et tendent à être éliminées du poumon, laissant à la place qu’ils occupaient une cavité ulcéreuse qui le plus souvent s’étend de plus en plus, d’autres fois reste stationnaire, et dans un petit nombre de cas se cicatrise.

Il est rare qu’on ne trouve dans le poumon qu’un seul tubercule ; il est rare aussi que , lorsqu’il y en a dans un poumon, on n’en découvre pas aussi dans l’autre. Cependant des cas de ce genre ont été observés. C’est surtout dans les lobes supérieurs qu’ils se développent, là où, d’après M. Broussais, l’irritation des bronches est aussi la plus fréquente.

Sous le rapport de leur 6iége, les tubercules peuvent encore être distingués en ceux qui sont situés à l’intérieur du poumon, et en ceux qui, développés tout-à-fait à sa périphérie, sont visibles à travers la plèvre, qu’ils peuvent irriter et perforer. Des épanchements pleurétiques rapidement mortels ont été dus plus d’une fois à ce genre de cause.

Une fois développé, le tubercule pulmonaire peut affecter diverses espèces de terminaisons :

1° Il devient une masse calcaire qui n’a plus beaucoup d’inconvénients pour l’économie ;

2° Il se ramollit, et se transforme en une cavité qui est vulgairement désignée sous le nom de caverne.

Les dimensions des cavernes sont très-variables ; il en est qui recevraient à peine une noisette ; il en est d’autres qui occupent la place de tout un lobe. Elles sont uniques ou multiples ; elles restent isolées les unes des autres, ou communiquent ensemble par des trajets fistuleux de forme et de grandeur variables. Les unes sont situées plus ou moins loin de la surface extérieure du poumon; les autres sont si près de sa périphérie, qu’entre elles et les côtes il n’existe plus parfois qu’une couche trèsmince, presque transparente, de parenchyme pulmonaire ; cette couche s’affaisse au moment où l’on détache le poumon des côtes. Un pareil affaissement n’a pas lieu pendant la yie, parce que, presque toujours, là où existe une caverne superficielle, des adhérences celluleuses intimes unissent entre elles les plèvres costale et pulmonaire. Enfin, le reste de tissu pulmonaire qui constitue à la caverne une paroi très-mince peut finir luimême par se détruire, et alors deux cas se présentent : la paroi détruite peut être suppléée par des adhérences solides qui circonscrivent dans un étroit espace la communication qui s’est établie entre l’excavation tuberculeuse et l’intérieur de la plèvre ; alors aucun nouvel accident n’annonce celte communication. Mais d’autres fois il n’en est pas ainsi, et, au moment où se perfore la paroi de la caverne , la matière qu’elle contenait

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s’épanche dans la cavité de la plèvre, et il en résulte d’abord un pneumothorax, un épanchement de liquide. Une très-petite caverne, pourvu qu’elle soit située près de la périphérie du poumon, peut produire cet accident, qui le plus souvent entraîne la mort en très-peu de temps, mais qui quelquefois, cependant, n’est devenu mortel qu’au bout de vingt-cinq à trente jours.

L’intérieur des cavernes est ordinairement traversé par des brides, dont les deux extrémités adhèrent à ses parois. On trouve dans ces brides : 1° du tissu pulmonaire induré; 2° des vaisseaux dont la cavité est presque toujours oblitérée; tantôt ils sont transformés en un cordon fibreux, dans lequel on ne peut plus découvrir aucune trace de cavité ; tantôt à leur centre existe encore un très-petit canal que remplit ordinairement un peu de sang coagulé ; ce n’est que dans quelques cas qu’on trouve le canal plus considérable, et qu’au moment où on incise le vaisseau, on voit du sang s’en écouler. Certaines hémoptysies reconnaissent pour cause la rupture d’un de ces vaisseaux restés perméables au sang. Quelquefois on trouve rompues les brides dont nous venons de parler, et une de leurs extrémités flotte libre au milieu de la caverne.

Les parois des cavernes sont constituées par le parenchyme pulmonaire, tantôt très-sain, tantôt rempli de tubercules à différents états, tantôt induré en gris ou en noir. La surface de ces parois présente le plus souvent le parenchyme pulmonaire à nu, ou recouvert seulement d’une couche membraniforme, non organisée, qui ne semble être autre chose que la partie la plus concrète delà matière purulente contenue dans la caverne. C’est à peu près exclusivement dans quelques circonstances que nous indiquerons plus bas, que des pseudo-membranes, d’une autre nature, soit fibreuses, soit cartilagineuses, viennent à tapisser les parois des cavernes. En un ou plusieurs points de la surface de ces parois existent des ouvertures, par lesquelles l’intérieur de la caverne communique avec les bronches, et qui ne sont autre chose que le résultat de la perforation des parois de ces derniers conduits. De nombreux vaisseaux sanguins rampent aussi sur la surface des parois de la caverne ; mais bien différents des bronches, ils restent presque toujours inlacts.

La matière contenue dans les cavernes n’est pas toujours la même. Le plus souvent c’est un pus blanchâtre ou grisâtre, au milieu duquel sont suspendus de nombreux grumeaux qui ressemblent à des débris de tubercules. D’autres fois , c’est un pus homogène, variable en consistance et en couleur. On y trouve aussi du sang, soit liquide, soit coagulé. J’y ai rencontré des fragments de parenchyme pulmonaire libres de toutes parts. Enfin, ony observe des concrétions calculeuses, également libres de toute adhérence. Ces concrétions s’y sont-elles formées? se sont-elles détachées des parties environnantes du tissu pulmonaire?

Les cavernes ne sont pas dues au simple refoulement du parenchyme

du poumon. Ce parenchyme est détruit réellement; c’est un véritable ulcère qui, grandissant sans cesse, n’est bientôt plus en rapport de dimension avec la masse tuberculeuse qui l’a précédé.

.. Les Anciens pensaient que cet ulcère était susceptible de se cicatriser ; de nos jours on a commencé par nier la possibilité de cette cicatrisation ; puis, les recherches de Laennec sont venues nous apprendre que l’opinion des Anciens était fondée non-seulement en théorie, mais encore en fait, et qu’effectivement , dans un certain nombre de cas, une excavation tuberculeuse peut se cicatriser. Yoici, à cet égard, ce qu’a montré l’observation.

Lorsqu’une caverne tend à la guérison, les bornes de l’ulcération se marquent par l’apparition d’une membrane fibro-celluleusequi en tapisse les parois, tandis qu à l’intérieur la sécrétion purulente a été remplacée par l’exhalation d’une sérosité limpide. A ce degré en succède un autre où la membrane fibro-celluleuse change de caractère : la couche fibreuse s’épaissit et tend à devenir cartilagineuse ; la couche celluleuse prend l’aspect de la membrane muqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches , et avec laquelle on la voit se continuer; une ou plusieurs ouvertures à bords lisses établissent une communication entre les bronches et la cavité accidentelle. Cependant le travail de réparation n’en reste pas là, et deux séries de phénomènes ont lieu : tantôt les parois de la caverne s’agglutinent, sa cavité s’efface, et l’on ne trouve plus à la place qu’elle occupait qu’une ligne cellulo-fibreuse, à laquelle aboutissent de larges tuyaux bronchiques qui tout-à-coup s’oblitèrent en se confondant avec cette ligne. Tantôt la couche fibreuse ou cartilagineuse, développée autour de la caverne, augmente d’épaisseur; elle se transforme en masses amorphes qui prennent la place de la cavité, et auxquelles aboutissent encore des bronches, comme dans le cas précédent. Enfin , dans quelques circonstances il paraîtrait qu’une caverne s’est fermée par l’accumulation d’une certaine quantité de phosphate calcaire , là où elle existait ; du moins , en a-t-on cité des cas , chez des individus qui, ayant offert, plusieurs années avant leur mort, les signes les plus évidents d’une excavation tuberculeuse, et ajant cependant guéri, ont présenté dans leur poumon, là où avaient été entendu et la pectoriloquie et le gargouillement, de simples amas de phosphate calcaire. On a aussi trouvé ces mêmes amas chez d’autres individus qui, plus ou moins long-temps avant leur mort, avaient échappé à une maladie qui avait présenté tous les signes rationnels de la phthisie pulmonaire.

Ces diverses traces de cicatrisation des cavernes pulmonaires ont été trouvées dans trois circonstances principales :

1° Dans des cas semblables aux précédents, où à une époque quelcon que de leur vie les individus avaient eu une maladie grave de l’appareil respiratoire, qui avait été regardée comme une phthisie.

2° Dans des cas où les malades, ayant eu jadis une première maladie

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de poitrine dont ils avaient guéri, avaient été frappés de nouveau par une maladie du même genre, à laquelle ils avaient succombé.

3° Dans des cas où, depuis le premier jour où ils ont toussé, les malades n’ont cessé de dépérir. Alors, en même temps qu’une caverne se cicatrise, d’autres se forment.

Ainsi , après la cicatrisation d’une caverne , la maladie peut continuer à marcher par la formation de nouveaux tubercules et de nouvelles cavernes, ou se suspendre pendant un temps plus ou moins long, ou guérir complètement pour ne plus revenir.

Les traces de cicatrisation des cavernes n’ont été rencontrées jusqu’à présent que dans les points où ces cavernes sont plus fréquentes, c’està-dire, dans le sommet des poumons. En pareil cas, ce sommet est le plus ordinairement affaissé, revenu sur lui-même et comme raccorni ; il y a dans ce lieu une diminution évidente du volume des poumons; des paquets de fausses membranes celluleuses comblent le vide que devrait produire cet affaissement, ou bien les parois thoraciques s’affaissent pour se mettre en contact avec le poumon atrophié.

Une fois déposés dans le parenchyme pulmonaire, les tubercules ne peuvent-ils en être chassés qu’après s’être préliminairement ramollis et 0 transformés en cavernes ? Encore durs ou à l’état de crudité, comme l’on dit, ne peuvent-ils pas quelquefois être résorbés ? pour préparer la solution de cette question, qui est encore indécise, je citerai les faits suivants.

En examinant des poumons tuberculeux, il m’est arrivé quelquefois de trouver des tubercules qui me frappaient par leur forme singulière. Arrondis, comme de coutume, dans une partie de leur étendue, ils se terminaient par une sorte de prolongement caudal, au milieu duquel était creusé un sillon. De grosses bronches existaient dans leur voisinage. Pourquoi cette forme insolite ? Pourquoi cette partie rétrécie et canalicule'e ? En examinant ces tubercules avec M. Reynaud, nous nous demandions si, comme tout tubercule, ils n’avaient pas été d’abord arrondis dans la totalité de leur étendue ; plus tard, seulement, leur partie centrale n’avait-elle pas peu à peu disparu, soit qu’elle eût été résorbée, soit qu’elle eût passé, molécule à molécule, dans les bronches voisines; de là, rapprochement des portions non résorbées, transformation de la masse arrondie en un corps alongé, et production d’un sillon médian. Ce sont là des recherches à poursuivre.

Les portions du parenchyme pulmonaire qui entourent les tubercules présentent différents états.

1° Ce parenchyme peut être parfaitement sain ; il enestainsi dans beaucoup de cas où il ne contient encore que des tubercules à l’état de crudité. Cet citât sain est plus rare dans les cas où les tubercules sont déjà ramollis, ou lorsqu’ils sont remplacés par des cavernes.

2° Le parenchyme pulmonaire peut être emphysémateux ; dans ce cas,

qui est asez fréquent, il faut admettre deux variétés : tantôt dans les portions de poumon qui entourent les tubercules, on trouve simplement des vésicules dilatées, ce qui établit une sorte de respiration supplémentaire, et tantôt leur dilatation n’est qu’apparente, et les larges cellules qui entourent les tubercules sont le résultat de l’atrophie d’un certain nombre de parois bronchiques ou vésiculaires.

3° Le parenchyme pulmonaire peut être devenu imperméable à l’air, par l’induration et l’épaississement des parois des vésicules. Ailleurs, il est comme infiltré de sérosité ou d’un liquide gélatiniforme. Laennec admettait que l’état d’induration que présente le parenchyme pulmonaire autourdes tubercules était le produit d’une infiltration du tissu du poumon par la matière tuberculeuse. Il attribuait à cette infiltration l’imperméabilité du poumon à l’air, sa couleur grise, sa dureté. « En pareil cas, dit- » il, lorsqu’on coupe le poumon par tranches minces, les lames enlevées, » presqu’aussi fermes qu’un cartilage, présentent une surface lisse et po- » lie, et une teinte homogène, dans laquelle on ne distingue plus rien » des aréoles pulmonaires. » Mais dans cette description voit-on autre chose que la description du plus haut degré de l’induration des parois des vésicules et des petites bronches? Quelle analogie y a-t-il aussi entre la matière tuberculeuse, et l’infiltration gélatiniforme qui existe souvent autour des tubercules, et que Laennec regarde encore comme une infiltration tuberculeuse, qu’il désigne sous le nom d'infiltration tuberculeuse gélatiniforme.

L’induration des poumons n'a lieu souvent que long-temps après la production des tubercules; elle se produit surtout, lorsque les cavernes commencent à se former : d’autres fois, cependant, elle précède la sécrétion tuberculeuse, et loin d’en être regardée comme l’effet, elle doit alors être au moins considérée comme la cause occasionnelle de leur développement. Est-il possible de raisonner autrement dans ces cas, par exemple , qui ne sont rien moins que rares , dans lesquels , au milieu d’un lobe entier, devenu imperméable à l’air, apparaissent seulement quelques points tuberculeux? Mais un cas encore plus commun, c’est celui où, au milieu du parenchyme pulmonaire, on trouve un certain nombre de lobules, soit encore perméables , mais gorgés de sang ou infiltrés d’une sérosité louche ou transparente, soit devenus imperméables. Au sein de quelquesuns de ces lobules se montrent quelques grains tuberculeux ; mais dans les autres lobules malades il n’y en a aucune trace , et de plus , on n’en trouve nulle part ailleurs que dans ces lobules. La conséquence de ces faits est facile à tirer ; mais ce n’est pas tout : au lieu d’un lobule entier il peut se faire que les divers états morbides signalés tout-à-l'heure n’existent que dans quelques-unes des vésicules , dont l’ensemble compose un lobule, et c’est souvent au sein seulement de ces vésicules altérées que se montrera du tubercule.

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Dans ces cas divers, l’inspection du poumon frais suffit seule pour montrer qu’autour des tubercules il y a altération du parenchyme pulmonaire. Mais nos recherches à cet égard ne peuvent-elles pas encore aller plfts loin? et, dans les cas où, au moment de la nécropsie, le poumon parait très-sain dans les intervalles des tubercules, nous est-il possible cependant d’y démontrer la présence d’un certain nombre d’altérations de la plus haute importance sous le rapport de l’origine de la sécrétion tuberculeuse ? Soumettez à la dessiccation un poumon qui contient des tubercules avec apparence d’état sain du parenchyme autour d’eux , examinez plusieurs tranches de ce poumon, vous trouverez un certain nombre de vésicules dont la cavité est dilatée, et dont les parois, notablement épaissies, présentent une teinte jaunâtre particulière, soit ponctuée, soit uniforme; en quelques points de ces parois l’épaississement est plus considérable, la teinte jaunâtre plus foncée*, en d’autres points, enfin, on distingue dans ces parois de petits corps arrondis, également jaunâtres, qui sont évidemment des tubercules (la teinte jaune n’ëst vraisemblablement devenue telle que par la dessiccation ). Voilà donc un certain nombre de lésions qui précèdent la sécrétion tuberculeuse , et dont on ne peut avoir aucune idée, si l’on n’a examiné le poumon par le procédé de la dessiccation.

Suffit-il donc d’une hyperémie des parois bronchiques et vésiculaires pour produire dans le poumon lasécrétion tuberculeuse ? cette hyperémie ine semble être le phénomène qui, dans le poumon du moins, précède le plus fréquemment l’apparition des tubercules ; mais elle ne peut en être jamais considérée que comme une cause occasionnelle qui serait sans influence, s’il n’y avait pas d’autres cléments qui concourussent à la production des tubercules. D’ailleurs cetle-hyperémie n’est-elle pas souvent elle-même un effet, non du tubercule qu’elle précède, mais d’une cause qui ne lui donne naissance que pour produire le tubercule?

Pour embrasser dans toute son étendue la question de l’étiologie des tubercules pulmonaires, il faudrait discuter toutes les influences qui, placées en nous ou hors de nous, doivent en être réellement considérées comme la cause efficiente. Mais ce serait nous écarter du but de ce livre, où je ne cherche pas à résoudre la question de la nature et des causes des maladies, mais où je veux seulement montrer quelle part peut avoir l’anatomie'pathologique dans la solution de cette question. Or, elle nous apprend que dans les points du poumon où l’on trouve des tubercules, il est des cas où l’on ne trouve aucune altération appréciable, qu’il en est d’autres où les lésions que l’on rencontre ne peuvent être considérées que comme s’étant développées à la suite des tubercules ; et qu’enfin il est des cas, qui ne sont pas les moins nombreux , où ces lésions ont évidemment précédé les tubercules , et doivent être regardées comme ayant concouru à leur production. Ces lésions sont particulièrement les suivantes :

f° L'hyperémie des bronches d’un certain calibre;

2° L’hyperémie des petites bronches eldes vésicules, sans oblitération de leur cavité ;

3° L’hyperémie de ces mêmes parties , avec épaississement considérable des parois et oblitération des cavités.

Dans ces deux cas, l’altération peut exister dans tout un lobe, dans quelques lobules , ou seulement dans des fractions de lobules.

•4° Un épanchement de sang dans le tissu du poumon. Ce sang se coagule , devient une partie vivante et sécrète du tubercule.

Dans ces derniers temps, le professeur Cruveilhier, en se livrant à une série de recherches fort importantes sur les différents phénomènes qui suivent l’injection du mercure dans les vaisseaux , a trouvé qu’en injectant ce métal dans l’artère fémorale d’un chien, on déterminait dans le tissu cellulaire la formation d’un grand nombre de petits corps blancs , arrondis, au centre desquels existait un globule mercuriel; ce globule était entouré d’un pus concret, caséiforme. En poussant du mercure dans les bronches, M. Cruveilhier a obtenu le même résultat: des grains blancs, formés par une matière purulente concrète, et avec un globule mercuriel à leur centre, se sont également montrés dans le parenchyme pulmonaire, où ils semblaient spécialement occuper les dernières extrémités de l’arbre bronchique, ou, en d’autres termes, les vésicules. M. Cruveilhier pense qu’il a ainsi déterminé artificiellement la formation de tubercules. Ces expériences ont été répétées par le docteur Lombard de Genève , dont j’ai déjà cité ailleurs les intéressantes recherches sur les tubercules : j’ai disséqué avec lui les poumons des animaux dans les bronches desquels du mercure avait été injecté, et voici ce que nous avons observé : le mercure contenu dans les petites bronches y était enveloppé par une couche épaisse d’un mucus puriforme , tout-à-fait liquide en certains points, et en d’autres points assez semblable à la fausse membrane du croup, lorsqu’elle n’est encore qu’à demi-solide. En plusieurs endroits les parois bronchiques étaient déchirées, et le mercure, épanché dans le parenchyme pulmonaire, y était entouré d’une matière purulente : nous ne vîmes rien autre chose. Ces animaux furent d’ailleurs examinés à des distances variables du jour où ils avaient été soumis à l’expérience. Je ne doute pas qu’en examinant un grand nombre d’animaux soumis à ce genre d’expériences, on ne trouvât dans les poumons de quelques-uns de véritables tubercules ; mais ces tubercules ne seraient-ils pas alors le produit d’une disposition spéciale mise en jeu par l’irritation artificiellement déterminée dans les bronches?

Les individus qui meurent avec des tubercules pulmonaires présentent, à l’autopsie , diverses lésions dont les unes sont tout-à-fait accidentelles, et dont les autres coïncident si fréquemment avec un développement de tubercules dans le poumon , qu’on est porté à croire qu’il y a un

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rapport de causalité entre ces lésions et les tubercules dont le poumon est le siège.

D’abord , la lésion la plus remarquable est la formation de tubercules dans un grand nombre d’organes qui n’ont avec le poumon aucun rapport de texture ou d’action. C’est surtout dans l’enfance qu’a lieu fréquemment ce développement simultané des tubercules dans plusieurs organes : il a lieu aussi chez les animaux des pays chauds qui viennent mourir dans nos climats. ( Voyez tome Ier, le chapitre sur les Tubercules. )

Les lésions diverses qui coïncident avec les tubercules pulmonaires doivent être cherchées dans les voies respiratoires ou hors de ces voies.

Les lésions des voies respiratoires résident :

1° Dans le larynx, dont les ulcérations ne se montrent même presque jamais que comme une complication des tubercules pulmonaires.

2° dans la trachée, qui parfois ne présente de la rougeur et des ulcérations que du côté correspondant à celui des poumons , où les tubercules sont les plus nombreux ou les plus avancés.

3° Dans les bronches, qui, bien que souvent rouges, offrent quelquefois un état de blancheur qui diminue dans les petites , et qui contraste avec les altérations graves dont le parenchyme pulmonaire est le siège.

4° Dans le parenchyme pulmonaire autour des tubercules. Les lésions qu’il éprouve en pareil cas ont été signalées plus haut.

5° Dans la plèvre. Chez presque tous les individus atteints de tubercules pulmonaires on trouve des adhérences intimes des plèvres costale et pulmonaire. Ces adhérences sont d’autant plus intimes que la maladie est plus avancée ; elles sont toujours plus fortes vers le sommet du poumon. Quelques-uns de ces malades succombent soit à un épanchement pleurétique intercurrent, soit à un pneumo-thorax, produit par l’ouverture d’une excavation tuberculeuse dans la plèvre.

Les diverses parties qui ne dépendent pas de l’appareil respiratoire se présentent le plus ordinairement dans l’état suivant chez les individus atteints de tubercules pulmonaires (l).

A. Appareil circulatoire.

L’augmentation de volume du cœur est rare chez les individus atteints de tubercules pulmonaires. Sur cent douze cas M. Louis ne l’a observée que trois fois. La diminution de volume du cœur est au contraire assez fréquente ; elle peut exister avec ou sans amincissement des parois. Le tissu du cœur conserve d’ailleurs le plus ordinairement une bonne consistance. L’aorte est souvent aussi diminuée de volume.

(1) Louis, Recherches surlaphthisie pulmonaire, et Clinique médicale.

On a beaucoup parlé des altérations du système lymphatique chez les phthisiques. Tout ce qu’on a dit à cet égard a été bien plus souvent un résultat de la théorie que de l’observation. L’altération de la quantité ou des qualités de la lymphe n’est prouvée par aucun fait ; la seule lésion qu’aient présentée quelquefois, chez les phthisiques, les vaisseaux lymphatiques, c’est la présence d’une matière d’apparence tuberculeuse dans la cavité de quelques-uns d’entre eux. Quant aux ganglions lymphatiques, ils sont eux-mêmes beaucoup moins souvent altérés qu’on ne l’a pensé. Ainsi, chez un grand nombre d’adultes qui meurent de l’affection tuberculeuse du poumon, il n’existe aucune affection appréciable de ces ganglions : chez les enfants, on les trouve en pareil cas plus souvent malades ; ils sont tuberculeux comme le poumon.

La rate n’offre rien de particulier à remarquer chez les phthisiques. Nous avons déjà traité des circonstances particulières que présente dans cet organe le développement des tubercules.

B. Appareil digestif.

C’est cet appareil qui, sans contredit, se trouve le plus souvent affecté chez les individus atteints de tubercules pulmonaires. Le ramollissement de la membrane muqueuse gastrique, une hyperémie de diverses parties de l’intestin, des ulcérations dans l’intestin grêle avec production fréquente de tubercules autour d’elles ou dans leur fond, telles sont les lésions qui se trouvent chez un si grand nombre de phthisiques, qu’on serait porté à admettre qu'elles font partie constituante de la maladie. Ces lésions peuvent précéder ou suivre l’affection pulmonaire ; d’autres fois il y a coïncidence dans le développement de leurs symptômes.

On a dit que la fistule à l’anus était une complication fréquente des tubercules pulmonaires. Je n’ai pas vu que les faits justifiassent cette assertion.