MALADIES DU PARENCHYME DU FOIE

La plupart des états morbides de ce parenchyme oDt été décrits sotis le nom d’hépatite aiguë ou chronique ; mais cette expression porte avec elle un sens encore plus vague que les expressions de gastrite ou dq pneumonite. Ici encore je vais me contenter de décrire les diverses altérations dont le foie peut être atteint , sans leur imposer de nom spécial , et en me bornant à discuter la nature et les causes de chacune de ces altérations.

Lorsqu’on examine avec quelque soin un certain nombre de foies, l’on y reconnaît l’existence de deux substances : l’une rougeâtre, où se ramifie surtout le système capillaire de l’organe; l’autre blanche ou jaunâtre, qui semble surtout destinée à l’accomplissement de la sécrétion biliaire.

Dans l’état normal ces deux substances sont distinctes ; mais il faut cependant une certaine attention pour les reconnaître. Lorsque plus de sang que de coutume vient de stagner dans le foie , la distinction des deux substances s’efface, et le foie présente partout une teinte rouge uniforme. Lorsqu’au contraire le foie contient moins de sang que de coutume , la substance jaune devient plus apparente , et quelquefois la substance rouge vient elle-même à se décolorer. Alors, dans sa totalité, le foie présente une teinte blanchâtre où les deux substances peuvent encore être reconnues.

Ces diverses nuances de coloration peuvent être dues, 1° à la gêne mécanique de la circulation veineuse ; alors le foie est uniformément rouge ; 2° à la diminution de la masse totale du sang ; alors le foie se montre plus ou moins complètement décoloré ; 3° à certaines affections du foie lui-même, d’où peut résulter, pour cet organe comme pour tous les autres, un état d’hyperémie ou d’anémie.

Ainsi, un simple changement dans les proportions du sang suffit pour faire varier notablement f aspect d\j foie ^ en produisant divers degrés d’hyperémie ou d’anémie dans les deux substances qui le composent ; mais ce n’est pas tout : l’aspect du foie peut encore singulièrement varier en raison des changements de texture qui peuvent survenir dans l’une ou dans l’autre de ces substances.

La substance blanche peut, par exemple, s’hypertrophier d’une manière isolée; cette hypertrophie présente deux degrés : dans l’un, on trouve l’intérieur du foie parcouru par des lignes ou des circonvolutions d’un blanc jaunâtre beaucoup plus prononcées que dans l’état normal. Dans un autre degré , le foie , tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, est parsemé de granulations nombreuses, soit isolées, soit agglomérées, remarquables par leur couleur assez semblable à celle d’une cire un peu jaune. En disséquant avec soin des foies où existent ces granulations, il m’a paru évident qu’elles n’étaient autre chose qu’un résultat de l’hypertrophie de la substance blanche du foie. Le docteiir Boulland (l) à très-bien démontré qu’il ne fallait qu’une exagération de la structure normale du foie , un développement insolite des acini , pour donner au foie l’aspect granuleux. Ainsi, pour les granulations hépatiques comme pour les granulations pulmonaires, il n’est pas besoin d’admettre la production d’aucun nouveau tissu; dans toutes les deux, c’estune simple modification de forme qui résulte d’une modification dans la structure d’une des parties constituantes de l’organe. Dans le.foie comme dans le poumon, c’est la partie où s’accomplit spécialement la fonction qui , par son hypertrophie , produit la forme de granulation ; dans le poumon, c’est la vésicule ; dans le foie, c’est 1 acinus.

Ce n’est point ainsi qu’ont toujours été considérées les granulations du foie. Ces petits grains, semblables à des grains de cire jaune, avaient été regardés par Laennec comme un tissu accidentel créé de toutes pièces dans le foie comme une hydatide ; ce tissu, il l’avait appelé cirrhose z n raison de sa couleur. Ce que j’ai dit dans le précédent alinéa me semble réfuter suffisamment cette opinion.

En même temps que la substance blanche du foie se développe de manière à donner naissance aux granulations qui viennent d’être décrites, la substance rouge peut rester dans son état naturel ; mais d’autres fois elle s’altère, soit dans sa couleur, qui est souvent alors très-pâle ou d’un vert olive, soit dans son volume, qui peut également augmenter ou diminuer. Y a-t-il augmentation de ce volume, le foie, dans sa totalité, présente une masse plus considérable. Ce volume est-il au contraire diminué, le foie devient beaucoup plus petit que de coutume ; il s’atrophie, et en même temps il présente dans sa forme les modifications les plus bizarres.

(I) Mémoires de la Société médicale d'émulation , tom. IX.

PRÉCIS

qui dépendent , d’une part , des variétés de' retrait que peut présenter la substance rouge, et d’autre part, de l’inégalité d’hypertrophie de la substance blanche. Laennec avait fort bien remarqué que la cirrhose était souvent accompagnée d’une atrophie plus ou moins considérable du foie, d’un état de ralatinement de cet organe. En s’atrophiant, la substance rouge du foie devient infiniment moins vasculaire, les injections la pénètrent beaucoup plus difficilement , et il semble que dans certains cas elle soit transformée en grande partieun tissu, cellulaire ou cellulo-fibreux. L’ascite accompagne presque constamment cet état du foie.

Indépendamment des divers degrés d’hyperémie ou d’anémie que peut présenter la substance rouge, indépendamment de son atrophie, dont il vient d’être question, la substance rouge du foie est susceptible de présenter une hypertrophie fort remarquable. Il en résulte à l’intérieur du foie des petites masses dures et rouges qui se distinguent du parenchyme environnant par leur consistance plus grande et par leur couleur plus foncée. Ces masses peuvent être inégales en forme et en volume , ou bien être distribuées dans le foie de telle sorte qu’il en résulte une division de cet organe en un certain nombre de lobules semblables.

Que si, après avoir étudié les altérations diverses que peut subir isolément chacune des deux substances du foie, nous arrivons à étudier d’une manière générale les altérations de toute sa masse, nous y trouverons, comme partout ailleurs, des lésions de circulation, de nutrition ou de sécrétion.

§ I. LÉSIONS DE CIRCULATION

L’hyperémie du foie est un des états morbides que présente le plus fréquemment cet organe. Tantôt cette hyperémie est générale, alors le foie est partout d’un rouge uniforme ; son volume est augmenté, et sa consistance peu changée , lorsque l’hyperémie est simple. Cette hyperémie est souvent partielle; alors, en un certain nombre de points, on trouve comme des taches rouges, variables en forme et en grandeur, qu’entoure un parenchyme plus pâle.

Trois espèces d’hyperémie du foie doivent être admises , relativement aux conditions de l’économie dans lesquelles elles surviennent.

Une première espèce d’hyperémie est celle qui résulte d’un travail d’irritation dont le foie est devenu le siège. Cette irritation est tantôt idiopathique, et tantôt elle est la suite d’une irritation primitivement fixée sur le tube digestif.

Une seconde espèce d’hyperémie, dont le foie me paraît susceptible, est celle dans laquelle le sang s’accumule d’une manière toute passive au sein du parenchyme hépatique, comme il s’accumule dans les gencives des scorbutiques.

Enfin la troisième espèce d’hyperémie du foie est purement mécanique ;

elle s’observe dans les cas où un obstacle quelconque s’oppose à la libre entrée du sang dans les cavités droites du cœur; le sang stagne alors dans les veines sus-hépatiques, et engorge le foie.

Les congestions du foie, par cause mécanique, sont fort communes chez les enfants naissants ; ceux qui meurent dans un état d’asphyxie ont le foie tellement gorgé de sang, que quelquefois ce liquide estrépandu en couche sur la surface convexe du foie, au-dessous des membranes enveloppantes de l’organe. M. Billard a vu même, chez plusieurs enfants, un épanchement de sang dans l’abdomen résulter de cet état de turgescence du foie.

Au lieu de s’accumuler dans les capillaires hépatiques, le sang peut s’échapper des vaisseaux qui le contiennent, s’épancher dans le parenchyme du foie, et produire ainsi une sorte d’apoplexie hépatique. Il est de ces hémorrhagies qui sont dues à la rupture d’un des vaisseaux considérables qui se distribuent dans le foie. J’ai vu, par exemple, unehémorrhagie de ce genre résulter de la perforation d’une des principales branches de la veine-porte hépatique ; autour de la perforation existait un épanchement sanguin qui s’était fait jour, à travers le parenchyme hépatique déchiré, jusque dans la cavité péritonéale (l). Mais d’autres fois on ne découvre d’altération appréciable dans aucun vaisseau : tout ce qu’on observe, c’est un amas de sang liquide ou solide en un ou plusieurs points du foie. C’est ce qui avait lieu dans un foie qu’a bien voulu me montrer M. Huilier; il contenait en divers points de son étendue des collections sanguines, semblables à celles qui constituent les hémorrhagies cérébrales. Parmi ces collections, les unes étaient formées par du sang entièrement liquide, les autres par du sang à demi-coagulé , semblable à de la gelée de'groseille. D’autres, encore plus solides, présentaient à leur centre des fragments de fibrine durs et décolorés. En examinant ce foie, je me demandais si cette fibrine décolorée ne pouvait pas être considérée comme l’origine d’un certain nombre de productions accidentelles, encéphaloïdes ou autres, dont le foie est assez souvent le siège. Cette conjecture me parut fortifiée par l’examen d’un autre foie, qui me fut montré peu de temps après par M. Reynaud. Sur ce foie on observait les altérations suivantes :

1° Plusieurs épanchements d’un sang tout-à-fait liquide.

2° Des collections d’un sang plus concret et encore coloré.

3° Des amas de fibrine décolorée , ayant la consistance et l’aspect des caillots blancs et durs du cœur et des artères.

4° Une matière de consistance variable, d’un rouge pâle en quelques points, d’un gris sale en d’autres, ailleurs verdâtre, jaune ou blanche, friable en plus d’un point, ' comme de la matière tuberculeuse qui commence à se ramollir.

Ces diverses matières, depuis le sang liquide jusqu’à la matière friable

(1) Les détails de celte observation sont consignés dans la Clinique Médicale .

dont il vient d’être question en dernier lieu, n’étaient manifestement que des transformations diverses d’une même substance ; et celle substance était du sang.

5° Un grand nombre de petits vaisseaux étaient remplis par une matière jaune ou grisâtre, friable, semblable à celle qui était épanchée en plusieurs points du parenchyme hépatique.

6° Dans les branches les plus considérables des veines sus-hépatiques existait une grosse masse de matière friable, s’écrasant sous le doigt, d’un jaune verdâtre, semblable à une masse encéphaloïde. Elle n’adhérait pas aux parois veineuses, qui étaient épaissies d’une manière notable. Toutefois, en plusieurs points l’on apercevait des espèces de brides qui par une de leurs extrémités adhéraient aux parois veineuses, et par l’autre à la matière morbide contenue dans la veine.

7° Au-dessus du point où existait cette matière morbide, la veine présentait un rétrécissement notable, et il semblait qu’une adhérence tendit à s’opérer entre ses parois.

Ainsi ces faits viennent encore confirmer ce que nous avons déjà dit dans plusieurs endroits de cet ouvrage , savoir , que le sang en stagnation dans les vaisseaux ou hors des vaisseaux peut se modifier lui-même , changer d’aspect extérieur comme de texture interne, devenir une encéphaloïde, un tubercule, un fungushématode, etc.

N’oublions pas que dans le dernier cas cité il y avait une altération notable des veines elles-mêmes ; remarquons surtout ce remarquable épaississement d’une des grosses veines hépatiques, précisément au-dessus du point où elle était remplie par une matière d’apparence encéphaloïde.

§ II. LÉSIONS DE NUTRITION

Parmi les lésions de nutrition du foie, les unes ont pour effet de changer son volume (hypertrophie ou atrophie), et les autres modifient sa consistance (ramollissement ou induration).

L’augmentation du volume du foie par hypertrophie de son tissu doit être distinguée de son augmentation de volume par simple hyperémie.

L’hypertrophie du foie pourrait être distinguée en plusieurs espèces , en raison des variétés de couleur, de consistance, de forme que le foie peut présenter.

Ainsi, relativement à la couleur, l’hypertrophie du foie peut coïncider,

1 ° avec une extrême pâleur du tissu de cet organe ; 2° avec une teinte rouge beaucoup plus prononcée que de coutume ; 3° avec diverses teintes anormales : certains foies hypertrophiés offrent, par exemple, une colorationgrise. D’autres sont d’un vert foncé, d’autres ont une couleur brune, qui est même noire en quelques points.

Relativement à la consistance , il faut distinguer trois espèces d’hyper-

D’ANATOMIE PATHC LOGIQUE.

trophie du foie ; l’une avec conservation de la consistance normale de l’organe ; la seconde avec augmentation de cette consistance, et la troisième avec diminution de cette consistance.

Enfin, relativement à la forme, l’hypertropbie du foie doit être distinguée en celle qui, portant également sur toutes le^ parties du foie, n’en altère pas la conformation, et en celle qui, atteignant spécialement l’une des substances du foie, ou coïncidant avec l’atrophie de l’autre substance, donne lieu à l’aspect lobuleux, mamelonné ou granuleux du foie.

L’hypertrophie du foie peut avoir lieu en même temps dans les trois lobes, ou être bornée à un seul. Tantôt c’est le lobe droit qui est surtout hypertrophié, à lui seul il constitue presque tout le foie, et le lobe gauche n’apparaît plus alors que comme une languette mince surajoutée à l’autre. Tantôt, au contraire, c’est le lobe gauche qui est spécialement augmenté de volume ; alors le foie vient à faire une saillie considérable dans l’hypochondre gauche ; et, à travers les parois abdominales, on pourrait , dans plus d’un cas, le prendre pour la rate; d’autres fois c’est seulement vers l’épigastre qu’on sent une tumeur qui appartient au foie, et qui, par sa situation , pourrait en imposer pour une tumeur de l’estomac. Quant au lobe de Spigel, je n’ai pas vu que l’observation confirmât ce qui a été dit sur la fréquence de son augmentation de volume , les autres lobes du foie n’étant pas hypertrophiés.

Le foie du fœtus et des très-jeunes enfants est réellement dans un état d’hypertrophie, relativement au foie de l’adulte. On sait qu’à mesure que l’enfant s’éloigne de l’instant de sa naissance , le foie diminue graduellement de volume, cesse de s’étendre dans une partie de l’abdomen, et se retire derrière les côtes , au-dessous desquelles il ne descend plus que dans l’état pathologique. Cependant il est des cas où cette sorte d’atrophie normale ne s’accomplit pas, et le foie conserve pendant toute la durée de l’enfance, ou même pendant toute la vie, l’excès de volume qu’il avait au moment de la naissance. Mais ce phénomène n’est pas un phénomène isolé; il se lie à d’autres perversions de nutrition, qui fondent cette manière d’être à laquelîe on donne le nom de constitution scrophuleuse. En même temps que le foie reste plus volumineux qu’il ne devrait être , les ganglions lymphatiques présentent aussi un excès de développement, le corps thyroïde se tuméfie , la lèvre supérieure est remarquable par son volume, les os longs se gonflent à leur extrémité, etc., etc. Ainsi, dans ce cas , l’hypertrophie du foie se produit sous l’influence d’une cause qui agit en même temps sur bien d’autres parties ; elle est un des signes locaux d’une affection véritablement générale. Voilà le point de vue qui, dans ce cas, me semble le plus important sous le rapport de la science comme sous celui de la pratique. C’est dans ce point de vue que ne se sont pas placés ceux qui , tendant sans cesse à la localisation des maladies , croient avoir tout expliqué, lorsqu’ils rapportent en pareil cas l’hypertrophie du

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foie à ce qu'ils appellent une irritation nutritive. Pour eux, l’état du reste de l’économie est secondaire ; pour moi, il est tellement la chose principale, que c’est dans cet état général que je trouve la raison de l’hypertrophie du foie , ou du moins c’est cet état qui m’aide à en comprendre la nature.

En m’oecupant des altérations que peuvent présenter les deux substances du foie, j’ai été amené à parler de l’atrophie de cet organe ; nous avons vu alors quelle dépendait souvent de l’atrophie isolée de l’une ou de l’autre des substances du foie. De là différents aspects qui ont été signalés.

Considérée dans la totalité de l’organe , l’atrophie du foie doit être distinguée en celle qui affecte simultanément les trois lobes , et en celle qui est bornée à l’un d’eux.

Cette atrophie peut coïncider avec un état d’induration ou de ramollissement du foie.

Le foie atrophié diminue le plus ordinairement de volume ; mais cela n’est nullement nécessaire ; il peut être aussi volumineux que dans son état normal , surpasser même ce volume , et cependant avoir subi une atrophie considérable ; mais alors , à mesure qu’a disparu le tissu propre du foie, il a été remplacé par du tissu cellulaire. En pareil cas, l’organe, privé de ce qu’il a de spécial dans sa texture , est réduit à sa trame primitive , et l’on trouve dans le foie de larges places où il n’y a plus qu’un tissu cellulaire assez dense. Mais dans ce tissu cellulaire, une organisation plus compliquée peut s’établir ; de là, la formation de kystes séreux, d’hydatides, qui, loin d’annoncer alors une augmentation de l’action organique delà partie où ils apparaissent, sont peut-être liés à une diminution de cette action. Ne pouvant pas s’élever jusqu’à reproduire le parenchyme hépatique, le tissu cellulaire marque en quelque sorte sa tendance à l’organisation, en devenant un kyste séreux.

L’induration du foie a depuis long-temps fixé l’attention des observateurs. Elle coïncide fréquemment avec un état d’hypertrophie et même d’atrophie du parenchyme hépatique ; mais elle peut aussi exister avec un état normal du volume du foie. En même temps qu’il est induré , il peut être coloré en un rouge plus ou moins foncé, en gris, en vert, en brun.

Le ramollissement du foie est au moins aussi fréquent que son induration. Ce ramollissement présente deux degrés : dans l’un , on ne s’aperçoit de la diminution de consistance qu’a subie le parenchyme hépatique, que lorsqu’on le presse entre les doigts ; on voit alors qu’ii s’écrase et se réduit en pulpe avec une extrême facilité. Dans un second degré de ramollissement, beaucoup plus rare que le précédent, on s’aperçoit, par la simple vue , de l’existence de ce ramollissement; le tissu du foie , véritablement liquéfié , présente un aspect semblable à celui qu’on lui donne par une macération prolongée : on trouve disséqués en quelque sorte sa

trame celluleuse et son appareil vasculaire , dont les dernières extrémités, divisées comme les filamcnls d’une houppe , et privées de leur moyen d’union , flottent au milieu d’une pulpe rouge ou grise , qui ne semble être autre chose que le parenchyme hépatique revenu à l’état liquide.

Le foie ramolli peut avoir sa couleur ordinaire ; d’autres fois il est hyperémié > et par conséquent rouge ou brun ; d’autres fois , enfin , il est au contraire décoloré d’une manière remarquable : il semble qu’en même temps que son tissu a perdu sa consistance accoutumée , il s’est modifié de telle sorte , qu’il a cessé de livrer passage à la matière colorante du sang , dont on ne trouve plus de traces que dans les gros vaisseaux de l’organe (l).

§ III. LÉSIONS DE SÉCRÉTION

Les expériences de M. Braconnot ont démontré que le foie contient normalement une petite quantité de matière grasse ; normalement aussi cet organe sécrète plus ou moins abondamment un autre principe gras qu’on retrouve encore ailleurs, et qui est connu sous le nom de cholestérine.

Ges matières grasses viennent-elles à être sécrétées en quantité plus considérable que de coutume, ou sont-elles modifiées dans leurs qualités *. il en résulte pour le foie quelques états morbides.

M. Yauquelin a constaté que dans les foies gras existe un principe huileux, auquel ces foies doivent leur aspect et la propriété qu’ils ont de graisser le scalpel. On peut facilement en retirer celte huile par l’ébullition. Tantôt on en retire à peine quelques gouttes ; tantôt la matière grasse est si abondante qu’elle occupe plus de place que le parenchyme hépatique lui-même. Ainsi , dans un foie gras , M. Yauquelin a trouvé , sur 1 00

parties :

Huile 0,45

Parenchyme 0,19

Eau 0,36

Les portions de parenchyme hépatique infiltrées de matière grasse sont remarquables par leur couleur semblable à celle de la feuille morte, et leur consistance estdiminuée. Dans ces portions il ne semble plus y avoir de sang, ou du moins on n’y trouve plus de trace de la matière colorante de ce liquide. Tantôt le foie, dans toute son étendue, est le siège de cette

(1) J’ai essaye' défaire ressortir les principales varie'tés d’induration ou de ramol lissement du foie dans plusieurs observations de la Clinique Médicale ( Maladies de l’abdomen).

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sécrétion graisseuse; tantôt elle n’existe que dans quelques points épars.

Au lieu d’être infiltrée dans le parenchyme hépatique, lamatière grasse est quelquefois réunie en masse en un point quelconque de foie ; elle y est déposée comme s’y dépose du tubercule ou du pus. Il en résulte desmasses morbides grises ou blanches, refoulant autour d’elles le parenchyme hépatique, et présentant à l’œil et au toucher toutes les propriétés de la graisse. On a trouvé de ces masses graisseuses entièrement formées de cholestérine.

Les causes sous l’influence desquelles le foie devient le siège d’une sécrétion de matière grasse sont encore inconnues. On n’a émis qu’une hypothèse, lorsqu’on a dit que la dégénération graisseuse du foie était le produit d’une irritation de cet organe. Car on pourrait toutaussi bien soutenir que cette dégénération graisseuse, loin d’avoir été précédée par un état d’irritation du foie, est survenue parce que la nutrition de cet organe est devenue moins active ; et cette dernière hypothèse serait d’autant plus soutenable, qu’elle se déduirait d’une grande loi de l’économie en vertu de laquelle, toutes les fois qu’un organe tend à s’atrophier, une matière grasse vient à se sécréter autour de cet organe ou à la place même de ses molécules.

Nous avons déjà eu occasion de faire remarquer que presque tous les cas de dégénération graisseuse du foie s’observent chez des phthisiques, c’est-à-dire chez des individus dont le sang n’est plus convenablement élaboré, et dont l’exhalation pulmonaire ne peut plus s’accomplir comme dans l’état normal. Serait-ce parce que chez les phthisiques une suffisante quantité d’hydrogène cesse d’être expulsée par la muqueuse bronchique sous forme de vapeur aqueuse, que chez eux ce principe vient à se séparer en excès de la masse du sang au sein du parenchyme hépatique ? de là, formation de matière grasse dans le foie. Je ne donne celte opinion que comme une pure hypothèse, mais qui me semble mériter la peine qu’on s’occupe de la vérifier par de nouvelles recherches. Ce ne seraient pas là d’ailleurs des recherches isolées ; elles se lieraient à d’autres, où l’on déterminerait jusqu’à quel pointla mélanose pulmonaire reconnaît pour cause un défaut convenable d’élimination du carbone par la membrane muqueuse des bronches; jusqu’à quel point la j)lus grande fréquence de la gravelle, dans les lieux ou dans les temps où règne une température froide et humide, dépend de ce que, sous l’influence d’une telle température, moins d’azote que de coutume est éliminé du sang à travers le poumon. Ainsi, une légère différence dans les proportions de quelques-uns des principes gazeux qui normalement doivent sortir de l’économie avec l’air expiré* telle est peut-être l’origine d’un certain nombre de lésions de sécrétion, dont les théories régnantes nous portent à ne placer le point de départ que dans l’organe même où a lieu la lésion, et hors duquel nos sens ne nous en font découvrir aucune.

Plusieurs produits morbides, sans analogues dans l’état sain , peuvent se développer dans le foie.

Ainsi du pus, soit infiltré, soit en foyer, se rencontre quelquefois au sein du parenchyme hépatique.

Les abcès du foie son assez rares pour que quelques auteurs modernes, versés dans les connaissances d’anatomie pathologique , en aient révoqué l’existence en doute. Très-rares effectivement dans notre pays, les abcès du foie sont au contraire assez communs dans les climats très-chauds , et les ouvrages qui ont été écrits sur les maladies des Européens dans les Indes en contiennent de nombreux exemples (l).

Le pus du foie ne diffère pas, comme on l’a dit, du pus des autres parties du corps ; il n’a pas surtout cette couleur lie devin qu’on lui a attribuée, parce qu’on l’a confondu sans doute avec d’autres productions morbides, et particulièrement avec la matière eneéphaloïde. Toutes les fois que j’ai trouvé du pus dans le foie, il était blanc et consistant comme le pus d’un phlegmon.

Parmi les foyers purulents dont le foie peut devenir le siège, il en est qui sont tellement peu considérables, qu’il semble qu’une gouttelette de pus a été déposée en un point du parenchyme hépatique. Il en est d’autres qui occupent tout un lobe, et même la presque totalité de l’organe. On en trouve quelquefois plusieurs, qui tantôt communiquent ensemble par des trajets fistuleux, et qui tantôt restent parfaitement isolés. Les parois de ces abcès sont souvent constituées par le tissu même du foie ; dans d’autres cas, une pseudo-membrane celluleuse ou pseudo-muqueuse tapisse ces parois (2).

Le pus, accumulé dans le foie, tend à en sortir par des voies diverses. Les voies par lesquelles on a dit que le pus formé dans le foie pouvait être évacué hors de cet organe, sont les suivantes :

l°Un trajet fistuleux ouvert à travers la peau de l’abdomen, celle des côtes et de l’aisselle.

2° Le diaphragme et la plèvre peuvent se perforer, et l’abeès s’ouvrir dans la cavité de la plèvre.

a0 Le diaphragme, la plèvre et le parenchyme pulmonaire lui-même peuvent se perforer, et le pus être évacué à travers les bronches. Il faut pour cela que des adhérences se soient préliminairement établies, d’une part, entre le foie et le diaphragme, et d’autre part, entre le diaphragme et le poumon par l’intermédiaire des plèvres.

4 ° Quelques abcès du foie s’ouvrent dans la cavité du péritoine.

5° D’autres se fraient une issue dans le tube digestif, soit dans l’esto-

(1) Researches on the diseuses of india, by James Annesléy.

(2) Louis , Mémoire sur les abcès du foie dans le Répertoire d'anatomie , etc* — Clinique Médicale (Maladies deTabdomen).

PRÉCIS

mao, soit dans le duodénum , soit dans le colon. On a dit qu’une guérison complète pouvait résulter de ce mode d’évacuation.

6° On a vu des collections purulentes, formées dans le foie, non loin de la vésicule du fiel, se vider dans celle poche, et passer de là dans les canaux biliaires.

7° On a cité un cas de communication d’un abcès du foie avec l’intérieur de la veine cave ;

8° On a recueilli un cas d’abcès du foie ouvert dans le péricarde. Ce cas, qui a été rapporté par le docteur Smith, d’après un journal américain ( 1) , a été observé sur une négresse âgée de trente-cinq ans. Un abcès énorme occupait la presque totalité du foie. Cet organe adhérait intimement à la partie gauche du diaphragme. A travers la partie adhérente de ce muscle existait une ouverture accidentelle qui faisait communiquer l’abcès du foie avec le péricarde; la cavité de ce sac contenait environ deux pintes d’un liquide purulent semblable à celui qui existait dans le foie. Des pseudo-membranes tapissaient la surface interne du péricarde.

On peut rapporter à quatre chefs les cas dans lesquels on a trouvé du pus dans le foie.

Le premier chef comprend les cas d’abcès qui se sont formés dans le foie à la suite d’une irritation spontanée de cet organe, soit primitive, soit consécutive à une irritation gastro-intestinale. Nous avons déjà dit que ces cas sont très-rares , du moins dans nos climats.

Au second chef se rapportent les cas où l’irritation du foie, au lieu d’être le produit d’une cause interne, a été la suite d’une violence extérieure qui a agi directement sur la région hépatique.

Sous un troisième chef se rangent les cas où l’abcès du foie a suivi une irritation par cause externe, mais qui a lieu primitivement non plus sur le foie lui-même, mais sur le cerveau. Du reste, la question de la formation des abcès du foie à la suite des plaies de tête a encore besoin d’être éclaircie par de nouvelles recherches.

Enfin , le quatrième chef embrasse ces cas qui , ‘observés par les anciens , puis rejetés par un solidisme exclusif, viennent de reprendre place dans la science ; ces cas sont ceux où le pus que l’on trouve dans le foie paraît y avoir été apporté avec le sang par une véritable métastase. Ce sont ces cas où , en même temps que l’on trouve au sein du parenchyme hépatique une ou plusieurs collections purulentes sans aucune altération appréciable du tissu du foie autour d’elles , on rencontre des collections semblables dans plusieurs autres parenchymes. C’est le même fait que nous retrouvons , chaque fois que nous parlons du pus d’un parenchyme quelconque. Du reste, c’est dans trois circonstances différentes que se montrent ces collections de pus. Tantôt c’est chez des individus qui, dc-

(1) La Clinique des hôpitaux, tom. I, n° 71.

puis un temps plus ou moins long, ont en eux un foyer de pus; tantôt c’est immédiatement après que cet ancien foyer a été tari ; tantôt enfin , c’est après qu’une opération chirurgicale a établi une suppuration en un point quelconque du corps. Dans ces trois circonstances on peut se rendre compte des collections purulentes qu’on trouve simultanément dans le foie et dans beaucoup d’autres organes, soit en admettant une métastase du produit morbide , soit en supposant que par cela seul que du pus sécrété long-temps en un point de l’économie vient à ne plus s’y former , l’économie , habituée à cette sécrétion morbide , la reproduit ailleurs ; soit enfin en supposant qu’il est certains individus chez lesquels une suppuration ne peut s’établir en un point du corps , sans quelle tende à s’établir aussi en d’autres points.

On a décrit sous le nom de cancer du foie une altération de cet organe, dans laquelle certains produits morbides se distinguant par des caractères physiques bien tranchés , viennent à se déposer dans le parenchyme hépatique. Ces produits sont ceux que nous avons décrits dans le premier volume sous les noms de matière encéphaloïde et colloïde . Il en résulte dans le foie des masses de volume variable , tantôt d’un blanc uniforme , tantôt d’un blanc mêlé de rouge. Leur consistance n’est pas la même : les unes sont plus dures que le parenchyme qui les entoure ; les autres ne présentent qu’une bouillie grisâtre , au milieu de laquelle une plus ou moins grande quantité de sang est souvent épanchée. Ces masses occupent assez fréquemment la plus grande partie du parenchyme hépatique ; entre elles, on trouve à peine quelques vestiges du tissu normal du foie. Elles peuvent faire saillie à l’extérieur de l’organe ; elles donnent alors au foie un aspect comme bosselé , qui parfois e^t appréciable à travers les parois abdominales.

Il résulte de quelques faits cités plus haut, que ces masses dites cancéreuses du foie peuvent reconnaître pour origine un épanchement de sang, qui une fois coagulé au sein du parenchyme hépatique, y subit les altérations diverses que nous avons signalées. Mais il s’en faut qu’il soit prouvé que telle est l’origine constante des tumeurs cancéreuses du foie. Tout ce qu’il est souvent possible de saisir, c’est d’abord l’infiltration d’une fraction du parenchyme hépatique par une matière blanchâtre , avec injection plus ou moins vive de ce parenchyme, dans le point même de l’infiltration ou autour de lui. Peu à peu la matière blanchâtre devient de plus en plus abondante , le tissu du foie cesse de se dessiner au milieu d’elle, mais on peut encore l’y retrouver soit par la dissection, soitpar lamacération ; souvent alors on reconnaît que les vaisseaux qui traversent la masse morbide , et qu’on aurait pris d’abord pour des vaisseaux de nouvelle formation développés dans son sein, appartiennent au foie lui-même. Ils sont une des sources des hémorrhagies qui arrivent au milieu de ces masses, à une certaine période de leur existence.

Il est inexact de dire qu’aulour de ces masses il n’y a que refoulement du parenchyme hépatique ; ce parenchyme subit en pareil cas une véritable atrophie : sa nutrition diminue d’activité en même temps que la sécrétion morbide dont il est le siège devient de plus en plus considérable. Il peut aussi s’irriter , s’hyperémier autour de chaque masse cancéreuse, soit d’une manière continuelle, soit par intervalles. Souvent alors il sécrète du pus , ou s’ulcère, et quelquefois le résultat de cette ulcération est la communication d’une masse encéphaloïde avec l’intérieur du péritoine ou du tube digestif.

Au lieu des produits morbides qui viennent d’être indiqués, on a trouvé dans le foie une matière blanche et friable qu’on a appelée du tubercule ; la sécrétion de cette matière est assez rare dans le foie : tantôt elle y existe seule ; tantôt elle y est mêlée à de la matière encéphaloïde dont elle se distingue par sa couleur et par sa consistance. Quelquefois aussi, mais encore plus rarement, le foie vient à sécréter de la mélanose.

Enfin, dans le foie plus souvenTque dans la plupart des autres organes, se développent des acéphalocystes. Elles occupent dans l’intérieur de cet organe des kystes, dont les dimensions sont quelquefois telles, que le foie se trouve presque transformé dans sa totalité en une vaste poche où nagent, au milieu d’un liquide variable, de nombreuses hydatides. Les parois de cette poche sont le plus ordinairement constituées dans le foie par une membrane fibreuse qu’on peut séparer du tissu du foie sans le déchirer. Souvent la poche hydatique est très-près de la surface extérieure du foie; elle peut faire une saillie plus ou moins considérable au-dessus du niveau de cette surface, et devenir appréciable à travers les parois abdominales qu’elle soulève (l).

Les kystes hydatiques du foie peuvent s’ouvrir, 1° à l’extérieur à travers les parois abdominales ; 2° dans la cavité du péritoine ; 3° dans l’intérieur du tube digestif; 4° dans la plèvre; 5° dans l’intérieur même des bronches, d’où elles sont chassées au-dehors par l’expectoration.

Il n’est presqu’aucune des altérations du foie qui viennent d’être décrites qu’on n’ait désignées sous le nom d'hépatite. A mon avis, il n’en est non plus presque aucune qui ne puisse résulter d’une irritation qui a eu pour premier effet de déterminer une hyperémie du foie. En veut-on une ' preuve évidente : quatre individus éprouvent sur la région même du foie une violence extérieure (2) : chez l’un un abcès se développe dans le foie ; chez le second, cet organe devient cancéreux; chez le troisième, il se remplit d’hydalides ; et chez le quatrième il s’atrophie. Dans ces quatre cas l’irritation a été manifestement le point de départ des altérations du foie. Mais quel a été son rôle : elle a dérangé le mode normal de nutri-

(1) Clinique Médicale.

(2) Clinique Médicale .

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lion du foie ; là s’est bornée son influence, la prédisposition de l’individu a fait le reste. D’un autre côté, je ne sache pas une altération de nutrition ou de sécrétion du foie, pas même une collection de pus dans son parenchyme, qui puisse être considérée comme ayant sa cause nécessaire dans un travail antécédent d’irritation; je n’en connais pas une de laquelle on puisse dire qu’une hyperémie en a nécessairement précédé la formation. Qu’exprime donc le mot hépatite? rien autre chose que le lien commun qui unit souvent les unes aux autres les diverses lésions de nutrition ou de sécrétion que le foie peut éprouver. Mais ce lien n’est ni constant ni nécessaire ; et si nous venons de voir tout-à-l’heure un cas où une hyperémie du foie par violence extérieure a été suivie de la formation d’hydatides, je pourrais citer bien d’autres cas où rien ne montre un pareiljpoint de départ, et où par voie d’analogie l’on arriverait au contraire à admettre que le développement de ces enlozoaires se trouve lié dans le foie à une diminution dans l’activité de la nutrition normale de cet organe.

ARTICLE II

MALADIES DES VOIES d’exCRÉTION DE LA BILE.

Les canaux qui transmettent la bile dans le duodénum, la vésicule qui lui sert de réservoir, sont susceptibles de diverses altérations dont les principales peuvent être ramenées aux suivantes. Ces altérations ne produisent d’accident pendant la vie, que lorsqu’elles donnent lieu à la diminution de calibre des canaux ou de la vésicule.

Sous l’influence d’une simple hyperémie, la membrane muqueuse qui tapisse la surface interne des canaux biliaires se tuméfie parfois , au point qu’il en résulte d’abord un rétrécissement, puis une obstruction complète de la partie du canal où a lieu cette hyperémie. J’ai vu des cas où telle a été la cause d’ictères qui duraient depuis un temps plus ou moins long. En pareil cas le point de départ de l’hyperémie peut être dans les canaux eux-mêmes ou dans le tube digestif. De ce tube, l’irritation se propage alors au cholédoque , comme de l’urètre on la voit souvent se propager au conduit déférent et aux canaux séminifères.

Lorsque l’obstruction existe dans le canal cholédoque, il arrive souvent que les autres canaux, ainsi que la vésicule, présentent une dilatation qui peut être portée au point qu’il en résulte au milieu du foie de véritables cavités accidentelles remplies de bile.

PRÉCIS

Frappées d’irritation chronique, les parois des canaux biliaires peuvent subir une hypertrophie plus pu moins considérable, et en même temps leur cavité reste la même ou se dilate. D’autres fois cette cavité s’efface complètement, et le canal se trouve transformé en un cordon fibreux. Cette transformation a été vue dans le canal cholédoque et dans le cystiquc.

Lorsque les canaux biliaires sont oblitérés depuis long-temps, la vésicule du fiel, d’abord dilatée, revient ensuite sur elle-même; labile qu’elle contenait est 'résorbée, et on ne trouve plus dans le reste de cavité qu’elle présente, qu’une petite quantité de mucosités ou bien quelques calculs qui la remplissent tout entière.

Irritées d’une manière aiguë ou chronique, les parois des canaux biliaires tendent parfois à se ramollir ou à s’ulcérer; enfin elles se perforent, et il en résulte un épanchement de bile dans la cavité du péritoine. La perforation arrive quelquefois derrière un point où le canal est oblitéré.

La vésicule présente les mêmes altérations que les canaux ; il en résulte seulement d’autres formes de lésion : ainsi on a trouvé ses parois rouges, ulcérées, ramollies, perforées. Le résultat de cette perforation a été tantôt un épanchement de bile dans le péritoine, tantôt un écoulement de ce liquide au-dehors à travers la peau qui s’est perforée en même temps que la vésicule; il faut pour que cela ait lieu, que des adhérences se soient préliminairement établies entre la vésicule et la peau.

D’autres fois on a constaté l’existence d’une hypertrophie notable des parois de la vésicule; alors les plis de la muqueuse disparaissent, un tissu cellulaire condensé, semblable à du tissu fibreux, est interposé entre la muqueuse et la séreuse ; enfin dans ce tissu cellulaire il me semble en pareil cas avoir trouvé de véritables faisceaux charnus; ainsi, en beaucoup de points de l’économie nous trouvons qu’un des effets de l’hypertrophie est de faire paraître des fibres musculaires là où dans l’état normal on ne les observe pas chez l’homme, mais où très-vraisemblablement elles existent à un état rudimentaire.

La vésicule du fiel peut acquérir un volume considérable en même temps que ses parois s’hypertrophient. D’autres fois elle se montre aussi très-dilatée, elle dépasse de beaucoup le bord tranchant du foie, sans que ses parois paraissent être altérées ; elles ne sont que distendues, mais cela n’a guère lieu que dans les cas où une obstruction du canal cholédoque oblige la bile à s’accumuler dans la vésicule.

L’atrophie de la vésicule présente deux degrés : dans le premier, sa cavité existe encore, mais elle est extrêmement petite ; dans le second degré, toute espèce de cavité a disparu, et le canal cystique, parvenu aîi point où existe ordinairement la vésicule, se perd dans une masse celluleuse plus ou moins dure.

Cette atrophie survient souvent sans cause connue ; elle est le résultat

cfun obstacle à l’arrivée de la bile dans le canal cyslique ; alors ne remplissant plus de fonctions, la vésicule tend à disparaître, rentrant en cela dans la loi qui produit l’atrophie de tout organe devenu inutile , du thymus, des capsules surrénales, etc. Dans d’autres circonstances, c’est à la suite d’une irritation que la vésicule du fiel vient à subir une atrophie telle, qu’elle finit par disparaître. J’ai cité ailleurs le cas remarquable d’un individu qui, un certain temps avant sa mort, avait rendu par une ouverture fistuleuse survenue spontanément à l’hypochondre droit, du pus et des calculs, et chez lequel, à l’ouverture du cadavre, on ne trouva aucune trace de vésicule biliaire (l).

La vésicule devient parfois le siège de diverses sécrétions morbides, 1° dans l’intérieur même de sa cavité , où à la place de bile on trouve du mucus, des calculs, du sang, du pus ; 2° dans l’épaisseur même de ses pa rois, qui assez souvent s’infiltrent de sérosité ou deviennent le siège soit d’un sécrétion tuberculeuse, soit d’une sécrétion calcaire. Quelquefois , en effet, l’on a trouvé les parois de la vésicule en grande partie ossifiées.

La vésicule du fiel présente en outre quelques aberrations congénitales de nutrition. Ainsi elle manque parfois complètement , et en pareil cas le foie de l’homme, privé de vésicule, redevient semblable au foie de certains animaux qui en sont aussi dépourvus. D’autres fois, elle présente à son intérieur une division en plusieurs loges. Dans quelques cas elle reçoit directement son canal du foie lui-même, et donne naissance à un autre conduit qui va s’ouvrir isolément dans l’intestin. Il y a d’ailleurs dans la conformation des divers canaux biliaires quelques variétés dignes de remarque. Ainsi, plus d’une fois, l’on a trouvé deux cholédoques, qui tantôt s’ouvraient tous deux dans le duodénum, tandis que d’autres fois l’un de ces canaux allait se terminer à l’estomac. Dans d’autres cas où il n’y avait qu’un seul cholédoque, on l’a vu aboutir à l’estomac, et, s’il faut en croire un ancien auteur, cette insertion insolite du canal cholédoque aurait coïncidé, dans un cas, avec un état habituel de boulimie. Dans d’autres cas, enfin, le canal cholédoque s’insérait bien au duodénum, mais non plus à sa place accoutumée ; c’était immédiatement au-dessous du pylore qu’on en trouvait l’orifice.

( t ) Clinique Médicale .

PRÉCIS

ARTICLE III