CHAPITRE PREMIER

MALADIES DE L’UTERUS.

Parmi les lésions que l’ouverture des cadavres découvre dans cet organe, quelques-unes sont spécialement du domaine de la chirurgie ou de l’obstétrique ; elles consistent, soit dans divers déplacements du corps ou du col de l’utérus, soit daris des altérations de conformation qui sont le plus généralement congénitales. Nous ne ferons ici que les indiquer trèssommairement. Ces lésions sont les suivantes :

1° L’obliquité de V utérus. Cet état peut exister sans cause connue; d’autres fois il est le résultat d’adhérences contre nature, qui unissent l’utérus aux parties latérales du bassin et l’obligent à s’incliner du côté où elles ont lieu.

2° La rétroversion de l'utérus. l e fond de l’organe se trouve alors di-

rigé en bas et en arrière, et son orifice vaginal en haut et en devant. Cet état est beaucoup plus commun dans l’état de grossesse que dans l’état de vacuité de la matrice.

3° V antéversion de V utérus. C’est la disposition annexe de la précédente.

4° L’inversion de l’utérus. Cette lésion est caractérisée par le renversement de l’organe qui se retourne sur lui-même, de telle sorte que sa face interne devient externe : il y a toujours dans ce cas un prolapsus plus ou moins grand du corps utérin ; mais tantôt il fait seulement une légère saillie au devant du col, tantôt il paraît hors du vagin ; la tumeur qui en résulte ne présente aucun orifice, ce qui la distingue de celle qui est formée par un simple prolapsus. Le renversement de l’utérus n’arrive guère que dans les cas ou il y a à la fois distension de sa cavité et amincissement de ses parois. Outre les cas de renversement qui se produisent pendant l’accouchement, il en est d’autres qui coïncident avec le développement de productions accidentelles d’un volume considérable dans la cavité utérine.

S 0 La chute de l’utérus. Dans cette lésion l’utérus est entraîné dans le vagin, puis hors de ce conduit, et il vient former tumeur entre les cuisses. On retrouve presque toujours sur cette tumeur l’orifice du col. L’inversion du vagin est la cause la plus fréquente de la chute de l’utérus.

6° La hernie de ï utérus, soit vide, soit chargé du produit de la conception .

7° L’état hiloculaire de l'utérus . Cet état présente plusieurs variétés. Dans une première de ces variétés, l’utérus, vu extérieurement, offre deux cornes, comme l’utérus de la plupart des mammifères; examiné intérieurement, il est divisé dans son col en deux loges par une cloison, et chacune de ces loges aboutit à l’une des cornes qui terminent supérieurement l’organe. Dans une seconde variété, la cloison de la partie n’existe pas , le col est simple , mais le corps continue à se terminer supérieurement par deux cornes. Dans une troisième variété, l’aspect bicorne disparaît, et à l’intérieur l’utérus a sa conformation normale ; mais sa cavité est encore divisée en deux loges, par une cloison qui se termine plus ou moins près du col. Enfin, dans une quatrième variété,, l’état biloculaire de l’utérus n’est qu’apparent; il présente vers son bord supérieur une échancrure médiane plus ou moins profonde, qui lui donne encore un aspect bicorne ; mais à l’intérieur de l’organe on ne retrouve aucune trace de division. La cloison, que nous avons vue, dans les trois premières variétés, séparer en deux loges la cavité utérine, peut se prolonger dans le vagin jusqu’à son orifice vulvaire. Elle y est formée spécialement par un adossement de la membrane muqueuse, dont on peut facilement faire glisser les deux feuillets l’un sur l’autre ( l).

(I) Cassan , Observation d'une duplicité de l’utérus et du vagin. (Archives de médecine, tom. VI, pag. 1 92.)

PRÉCIS

L’état biloculaire de l’utérus ne s’oppose pas au développement du produit de la conception. Une femme qui présentait ce vice de conformation, avait eu un enfant, qui était venu à terme , mais qui mourut en naissant, après un accouchement laborieux (l). Une autre femme, dontM. 01livier(2) a rapporté l’histoire , devint cinq fois enceinte. Le premier accouchement fut très-laborieux ; l’enfant vint mort. Aux trois grossesses suivantes les enfants vinrent seulement deux fois vivants. Enfin, devenue enceinte une cinquième fois , et arrivée au terme de sa grossesse, elle fut prise tout-à-eoup des signes d’une péritonite aiguë , à laquelle elle succomba. A l’ouverture du cadavre, on trouva rompu celui des lobes de l’utérus qui contenait le fœtus.

8° Le développement incomplet de l’utérus. Ici , encore, existentplusieurs variétés. Dans l’une d’elles, l’utérus conserve un certain volume ; mais l’une de ses moitiés manque , et il n’y a en même temps qu’un ovaire et qu’une trompe. Dans un cas de ce genre , observé par Chaussier (3), la femme avait eu plusieurs enfants, qui étaient venus à terme. Dans une autre variété, l’utérus est tellement petit qu’il faut quelque attention pour le retrouver. Le vagin se termine à un petit renflement creux , auquel aboutissent les trompes. D’autres fois le col a ses dimensions accoutumées, et il surpasse de beaucoup le corps en volume. M. Lauth , de Strasbourg, a cité un cas dans lequel à un col assez bien conformé, venaient aboutir presque immédiatement les trompes ; elles n’en étaient séparées que par une petite cavité à parois minces, membraneuses. On ne trouvait qu’un rudiment d’ovaires. Le bassin de cette femme se rapprochait d’un bassin d’homme, et la mamelle était conformée comme chez celui-ci (4).

9° L’absence complète del’utèrus. Elle a été récemment constatée àl’Hôtel-Dieu, par M. Dupuytren, sur une fille de vingt-sept ans. Le vagin avait tout au plus un pouce de profondeur. Derrière le cul-de-sac qui le terminait, existait le rectum^ au-dessus de la vessie et derrière elle, on trouvait les ligaments larges, qui contenaient dans leur épaisseur des trompes volumineuses et des ovaires bien développés. A l’endroitde réunion des deux trompes, existait un petit renflement, qui n’offrailni cul-de-sac, ni cavité, et qui ne ressemblait en rien à l’utérus (s). Chez cette femme , les mamelles étaient bien développées, les parties génitales extérieures bien conformées, et rien ne rappelait la constitution masculine. Elle n’avait jamais été réglée.

10° L'oblitération des divers orifices de l’utérus. Chez quelques femmes

(1) Bérard jeune, Clinique des hôpitaux, etc., lom. I, n° 27.

(2) Archives de médecine, tom. VIII, pag. 215.

(3) Bulletins de la Faculté de médecine, année 1817, pag. 437.

(4) Répertoire d’anatomie pathologique , etc., tom. V, pag. 99.

(5) Ibidem.

on trouve exactement fermée l’ouverture de communication des trompes avec la cavité utérine. Tantôt cette absence d’ouverture est due à la simple continuation de la membrane muqueuse au-devant d’elle ; tantôt c’est une membrane particulière qui la bouche, comme une sorte de diaphragme, et derrière elle on retrouve la cavité de la trompe ; tantôt, enfin, celle cavité manque elle-même du côté de l’utérus, dans l’étendue de quelque lignes. Le col peut être aussi oblitéré , soit parce qu’une membrane en bouche l’orifice vaginal ou utérin, soit parce que ses parois mêmes sont agglutinées d’une manière plus ou moins intime. Quelquefois, en même temps que les deux orifices du col sont réduits à une petitesse extrême, sa cavité est au contraire agrandie , ou du moins elle conserve ses dimensions normales.

Les altérations de l’utérus, que nous allons maintenant étudier, et qui sont plus spécialement du domaine de la pathologie interne, sont, dans cet organe, comme partout ailleurs , des altérations de circulation, dénutrition ou de sécrétion. Dans cet organe, comme ailleurs, tantôt ces altérations diverses sont liées à un travail plus ou moins intense d’irritation antécédente; tantôt cette irritation ne peut pas plus être admise par l’anatomie pathologique que par l’élude des symptômes. Quelfait, par exemple, autorise à en supposer l’existence dans les cas de développement de lu meurs fibreuses ? *

L’hyperémie de l’utérus s’observe quelquefois sans autre lésion de cet organe; elle peut en occuper toute l’épaisseur, ou être bornée à sa surface interne. Dans ce dernier cas, la membrane muqueuse qui tapisse les parois de lacavité utérine s’injecte de sang, et, se séparant du lisrsu qui lui est subjacent, elle devient on ne peut plus évidente.

L’utérus est chaque mois, chez les femmes pubères, le siège d’une hyperémie qui chaque mois aussi se dissipe sans qu’il en résulte aucun désordre. Cependant, chez un certain nomhrede femmes, chaque retour de cette hyperémie mensuelle est accompagné de douleurs à la région utérine, et souvent d’un mouvement fébrile : à cela se bornent tous les accidents. Mais, si au lieu d’être le résultat d’un acte physiologique, c’est une hyperémie morbide qui survient, alors des troubles sympathiquesbeaucoup plus graves se manifestent, et cependant l’hyperémie n’est pas plus considérable que celle qui est produite par le retour des règles. Ainsi , chez plusieurs femmes mortes peu de temps après leurs couches, d’une péritonite aiguë, dont le point de départ manifeste a été une irritation de l’utérus, ou ne trouve autre chose dans cet organfe qu’une rougeur , souvent médiocre, soit dé son tissu propre, soit seulement de sa surface interne. Mais d’autres fois, le point de départ restant le même, déplus graves effets se produisent; le tissu de l’utérus se tuméfie, il se modifie dans sa consistance, ou il suppure.

La tuméfaction du corps de l’utérus ou de son col est d’abord le simple

PRÉCIS

résultat de la congestion sanguine considérable dont cet organe est le siège; elle peut disparaître avec cette congestion elle-même; mais d’autres fois elle lui survit, et alors l’organe, en même temps qu’il reste plus volumineux que de coutume, acquiert une grande dureté, ou bien il se ramollit; car la même cause peut donner lieu à ces deux effets opposés.

L’induration de l’utérus ne s’opère que lentement. Au contraire, son ramollissement peut avoir lieu dans un très-court espace de temps. Souvent, chez des femmes qui succombent très-peu de jours après que des signes d’irritation se sont manifestés du côté de l’utérus, on trouve ses parois tellement ramollies, qu’en les tiraillant faiblement, ou en les pressant assez légèrement avec le doigt, on les perfore; quelquefois même la friabilité des parois utérines est devenue telle, que, pendant la vie, elles se rompent spontanément, surtout lorsque l’utérus contient le produit delà conception qui pèse mécaniquement sur ces parois sans résistance : ainsi se perfore spontanément l’estomac ramolli.

En même temps qu’il perd de sa consistance, le tissu de l’utérus vient quelquefois à suppurer. Le pus qu’on y trouve peut y être infiltré ou réuni en foyers uniques ou multiples, dont la grandeur varie depuis le volume d’un petit pois ou d’une tête d’épingle jusqu’au volume d’une grosse noix. Il est des cas où tout le tissu de l’utérus semble comme macéré dans une énorme quantité de pus; à peine trouve-t-on au milieu de ce liquide quelques fibres déchirées et sans consistance. Autour du pus, le tissu de l’utérus conserve cependant, dans certains cas , toute sa fermeté ; tantôt il est d’un rouge vif, violacé ; tantôt il est grisâtre , d’une teinte feuille morte, ou même d’une pâleur remarquable.

Considéré relativement à son siège, le pus peut exister dans l’épaisseur du tissu de l’organe ou dans sa cavité. Bans le premier cas, la suppuration peut avoir son siège au sein même du parenchyme de l’utérus, ou dans ses veines ; souvent alors celles-ci sont assez dilatées pour qu’il soit facile de les confondre avec des cavités accidentelles. Ordinairement il y a un grand nombre des veines utérines que l’cn trouve ainsi pleines de pus; ces yeines le portent dans celles du voisinage, et il n’est pas rare alors d’en trouver aussi dans laplupartdes veines hypogastriques, dans la veine cave, et enfin dans divers parenchymes organiques, où il estdéposé à mesure que de l’utérus il a cheminé avec le sang dans les diverses parties de l’arbre veineux.

On trouve plus rarement du pus dans la cavité de l’utérus que dans le tissu même de cet organe. Dans la plupart des cas où cette cavité contenait du pus, il m’a semblé que l’état morbide qui lui avait donné naissance n’avait pas eu une marche aiguë, comme dans les autres cas dont il vient d’être question. Quelquefois même aucun symptôme n’avait été observé du côté de l’utérus ou de ses annexes. Dans ce cas, par exemple, se trouvait une vieille femme qui mourut à laCharité de phthisie pulmonaire,

sans ayoir jamais rien accusé du côté des voies génitales. Nous trouvâmes l’utérus rempli de pus : une couche blanchâtre, membraniforme, semblable à la fausse membrane du croup, en tapissait la surface interne ; audessous de cette couche la muqueuse était vivement injectée. Chez une fille de vingt ans, qui jamais n’avait été^ réglée, et chez laquelle d’ailleurs rien non plus n’avait porté à soupçonner l’existence d’une affection de l’utérus , une membrane rougeâtre , organisée , recouvrait la muqueuse utérine, à laquelle elle adhérait par des filaments cellulo-vasculaires, et la couvrait dans sa totalité. On eut dit d’une membrane caduque, très-développée, vivement injectée, et en quelque sorte plus vivante que de coutume. Cette membrane passait, sans s’interrompre, au-devant de l’orifice des trompes et de celui du col utérin : ces deux orifices se trouvaient ainsi oblitérés par elle. Elle constituait ainsi les parois d’une poche sans ouverture, que remplissait un pus de bonne nature.

Telles sont les lésions principales que présente l’utérus , lorsqu’ube irritation aiguë l’a frappée. Portons maintenant nos regards soit sur plusieurs de ces mêmes lésions survenues sans irritation antécédente appréciable, soit sur d’autres lésions qui sont le résultat d’une irritation lentement développée, ou même qu’aucune irritation n’a précédée d’une manière au moins appréciable.

Parmi ces lésions, nous retrouvons le ramollissementde l’utérus. Nous venons de voir des cas où ce ramollissement coïncide avec un état d’hyperémie aiguë de l’organe ; il est d’autres cas où cette lésion se présente d’une manière toute différente. On ouvre quelquefois des cadavres de femmes qui sont mortes d’une maladie étrangère à l’utérus, et l’on n’est pas peu étonné de trouver cet organe d’une pâleur et d’une flaccidité remarquables. On le déchire aussi facilement que le tissu de la rate ; en certains points il ne présente même plus qu’une sorte de pulpe demi-liquide. Tantôt ce ramollissement est partiel, tantôt il est général, et dans ce dernier cas il y a souvent en même-temps un notable amincissement des parois de l’organe. Une semblable lésion est-elle le résultat d’un travail d’irritation ? A-t-elle été précédée d’un état de congestion sanguine? Ce ne serait que par hypothèse qu’on l’affirmerait. Est-elle un produit d’atonie? On ne saurait non plus le dire. Ainsi, à mesure que nous avons parcouru le cercle de nos recherches , nous avons vu , à chaque pas en quelque sorte, se reproduire l’insuffisance ou la fausseté de la théorie, qui consiste à expliquer tous les désordres organiques par un excès ou par un défaut de la stimulation normale. Quoi qu’il en soit, rappelons ici que la plus grande analogie existe entre cette espèce de ramollissement de l’utérus, et un de ceux que nous avons déjà trouvés dans le cerveau, dans le cœur, dans le foie, dans l’estomac, dans les reins, sans pouvoir davantage en pénétrer la cause.

Il est encore une autre espece de ramollissement de l’utérus, qui en

PRÉCIS

frappe beaucoup plus souvent le col que le corps, et dans laquelle son tissu se trouve transformé en un putfilage noir et très-fétide. Ce ramollissement putrilagineux est quelquefois la seule lésion que l’on rencontre dans l’utérus; il peut occuper, 1° quelques lignes seulement de la partie la plus extérieure du col, et derrière lui on ne trouve plus de lésion; 2° tout le col ; 3° une certaine partie du corps. D’autres fois cette espèce de ramollissement survient à une certaine période des ulcérations du col utérin , ou bien elle s’établit autour de productions encéphaloïdes développées au sein de l’utérus. Est-ce là un état gangréneux ? mais ce mot est bien vague, et n’apprend rien. Est-ce cet état que Boër a désigné sous le nom de putrescence de l’utérus ?

Au lieu de se ramollir de l’une ou de l’autre des manières qui viennent d’être indiquées, l’utérus peut subir en divers points de son étendue une modification telle de nutrition, qu’il en résulte une ulcération.

Une des variétés de la maladie connue sous le nom de cancer de l’utérus, n’est autre chose que l’ulcération du col de cet organe , sans que celte' ulcération ait été précédée d’aucune des productions accidentellesappelées tissus squirrheux et encéplialoïde. Une tuméfaction du col utérin , qui souvent même n’est que très-légère, et qui d’autres fois produit à la sui\ face extérieure du col ainsi que du vagin , des inégalités, des bosselures plus ou moins marquées, voilà tout ce qui précède cette ulcération. Une fois qu’elle a pris naissance , tantôt elle reste plus ou moins long-temps stationnaire, et tantôt s’étendant en profondeur, elle produit la destruction totale du col de l’utérus. Arrivée à ce point, elle le franchit, ou s’arrête , et la ligne de démarcation entre les parties ulcérées et les parties saines est marquée par le point même qui sépare le corps de l’utérus de son col. Detrès-Yives douleurs accompagnent souvent une ulcération très-superficielle du col utérin , tandis que d’autres fois ûne ulcération , qui a eu pour résultat une destruction complète du col , est à peu près complètement indolente.

En s’étendant en profondeur, les ulcérations du col utérin et surtout celles du vagin donnent lieu à une double perforation de ce conduit d’une part , et d’autre part du rectum ou de la vessie. De là , la formation de ces fistules vésico-vaginales , ou recto-vaginales , qui sont si communes dans les cas de cancers utérins.

Il est une autre variété du cancer de l’utérus , dans laquelle l’ulcération n’est que consécutive , et qui présente pour caractère anatomique le développement, au sein du tissu de l’utérus, de la matière encéphaloïde. Cette matière peut se déposer, 1° dans le col seulement; 2° dans Je corps de l’utérus, le col restant parfaitement intact; 3° dans ces deux parties à la fois ; 4° enfin dans le tissu cellulaire qui unit l’utérus aux parties environnantes, et spécialement au rectum et à la vessie. Dans ce dernier cas , surtout , on trouve autour du col utérin et du vagin de volumineuses

tumeurs qui compriment tantôt le rectum , et tantôt la vessie ; il est de ces tumeurs qui font à l’intérieur de ce dernier organe une saillie si considérable , que sa cavité en est à peu près complètement effacée ; en pareil cas , on trouve ordinairement les uretères considérablement dilatés. Le développement de la matière encéphaloïde est plus commun dans le col que dans le corps , et souvent l’on trouve celui-ci parfaitement sain , dans des cas où d’énormes masses encéphaloïdes tuméfient et déforment le col. On voit de ces masses qui sont de cinq à six fois plus volumineuses que le corps même de l’utérus.

La production morbide dont il vient d’être question ne peut exister dans l’utérus , sans qu’il en résulte, pour l’ensemble de l’économie, les désordres les plus graves ; la mort en est, au bout d’un temps plus ou moins long, l’inévitable résultat. Il est une production accidentelle, qu’on a long-temps confondue avec la précédente, et qui, différente d’elle par ses caractères anatomiques, en diffère surtout par son innocuité, si l’on peut ainsi dire. Je veux parler des tumeurs fibreuses de l’utérus. Tandis qu’une masse encéphaloïde , à peine grosse comme une noix, ne peut exister impunément en un point de l’utérus, on voit au contraire ces tumeurs fibreuses acquérir un volume énorme , surpasser en dimension l’organe même dans lequel elles ont pris naissance, sans qu’il en résulte de douleur, sans altération du mouvement nutritif général , sans qu’aucun phénomène sympathique, en un mot, en soit le résultat.

Les tumeurs fibreuses de l’utérus ont, dans cet organe, la même structure que partout ailleurs (l). Elles sont composées de fibres roulées sur elles-mêmes, pelotonnées, constituant un lacis inextricable. Elles sont divisées en plusieurs lobules séparés par un tissu cellulaire assez lâche , dans lequel rampent des vaisseaux. Tel est le cas le plus commun ; mais quelquefois à côté de tumeurs qui ont la structure que je viens d’indiquer, on en trouve d’autres d’une disposition différente , et que cependant on appelle aussi des tumeurs fibreuses, bien qu’on n’y trouve plus de trace de tissu fibreux proprement dit. Ces tumeurs sont composées d’un ensemble de granulations qui , par leur disposition , rappellent assez bien l’aspect du pancréas. Chaque granulation peut se diviser en grains plus petits, et dans l’intervalle de chacune est interposé un tissu cellulaire plus ou moins vasculaire.

La couleur des tumeurs fibreuses n’est pas toujours la même ; on peut en distinguer trois nuances principales , une rougeâtre , une blanche , et une jaunâtre.

Leur volume est très-variable ; il est de ces productions fibreuses qui égalent à peine le volume d’un petit pois ; il en est d’autres qui surpassent la grosseur de la tête d’un fœtus à terme. Il en résulte alors l’existence

(1) Voyez leur description dans le tome I.

PRECIS

d’une tumeur qui tantôt fait saillie dans le vagin , et qui tantôt peut être reconnue à travers les parois abdominales.

La forme des corps fibreux de l’utérus est ordinairement globuleuse ; ils sont parfois mamelonnés à leur surface, ou comme divisés par des scissures. Leur nombre est indéterminé : dans certains cas on ne trouve qu’un seul de ces corps ; dans d’autres cas il y en a plusieurs qui sont disséminés en divers points de l’utérus ; souvent même, lorsque cet organe en contient plusieurs, on remarque dans ses annexes une tendance à la production de ces mêmes corps : ainsi , l’on en trouve en même temps dans les ovaires, et jusque dans l’épaisseur des ligaments larges.

Tous les corps fibreux de l’utérus n’ont pas le même degré de densité. Les uns ont une certaine mollesse; ils sont doux au toucher, et se laissent comprimer jusqu’à un certain point; d’autres sontbeaucoup plus durs, et ce n’est qu’avec une certaine peine que le scalpel parvient à les diviser mais, pour peu que cette dureté augmente, on observe un changement dans leur structure : l’aspect fibreux cesse d’être partout aussi évident; en beaucoup de points il est remplacé par l’aspect cartilagineux ; en d’autres points enfin on trouve des masses ossiformes , ou plutôt semblables à des fragments de pierre calcaire. Cette pétrification des corps fibreux de l’utérus commence ordinairement par leur centre; autour du lieu où elle existe, le tissu du corps fibreux a souvent une couleur jaunâtre fort remarquable ; peu à peu elle s’étend à d’autres points de la tumeur, et dans quelques cas, assez rares à la vérité, elle finit par l’envahir tout entière.

Considérés sous le rapport de leur siège , les corps fibreux de l’utérus doivent être divisés en trois espèces.

La première espèce est située en dehors de l’utérus, entre la tunique péritonéale et le tissu propre de cet organe. Les corps fibreux qui ont un pareil siège ne prennent jamais leur développement du côté de l’utérus, ils n’exercent sur lui qu’une compression légère ; mais ils s’étendent du côté de l’abdomen, dans lequel ils vont constituer des tumeurs plus ou moins considérables.

La seconde espèce est logée dans l’épaisseur même du tissu de l’utérus. Mais tantôt les corps fibreux de cette seconde espèce sont encore situés assez près de la surface extérieure de l’organe, et c’est surtout dans ce sens qu’ils tendent à s’accroître; tantôt ils sont logés tout près de la cavité utérine, et ils se développent particulièrement de ce côté ; tantôt, enfin, c’est au centre même des parois de l’organe qu’ils existent, et dans ce troisième cas l’on observe qu’ils restent plus long-temps stationnaires que dans les deux autres cas. Ces tumeurs occupent bien plus souvent le corps même de l’utérus que son col.

La troisième espèce laisse intacte, comme la première, le tissu propre de l’utérus; elle se développe entre ce tissu et la membrane muqueuse, qu’elle contribue à rendre plus apparente que dans l’état normal, en la

détachant des parties subjacentes. Jamais on n’a vu d’ailleurs ces corps fibreux prendre naissance au-dessus même de la membrane muqueuse. Mais, à mesure qu’ils grossissent, ils la poussent au-devant d’elle, s’en entourent comme d’une enveloppe, et viennent faire saillie à l’intérieur de la cavité utérine, soit seulement dans la cavité du corps , soit dans celle du col ; quelquefois enfin ils sortent de cette dernière cavité , et se montrent dans le Yagin. A mesure que le corps fibreux grandit, il tend à abandonner le lieu qu’il occupait primitivement : il arrive souvent une époque où il ne se trouve plus même en contact avec le tissu de l’utérus ; il en est séparé par la membrane muqueuse elle-même qui , continuant à lui servir d’enveloppe, forme de plus, derrière lui, un prolongement qui lui sert de pédicule. Celui-ci n’appartient donc pas au corps fibreux; il s’est formé d’une manière toute mécanique , et sa texture est celle de la membrane muqueuse elle-même : ce pédicule muqueux n’existe d’ailleurs que dans un certain nombre de cas; il peut être large ou étroit, long de plusieurs lignes ou très-court, pourvu ou non de vaisseaux distincts ; sous ce dernier rapport, il participe à toutes les variétés d’état des membranes muqueuses.

Les trois espèces de corps fibreux que nous venons d’étudier ont toutes le même mode d’union avec le tissu de l’utérus. Ceux qui sont développés à sa périphérie comme ceux qui existent à sa surface interne ou qui occupent l’épaisseur de ses parois, ne sont unis au parenchyme utérin que par des liens celluleux très-lâches, de telle sorte que c’est avec la plus grande facilité qu’on les enlève, sans déchirer en rien le tissu de l’utérus. Lorsqu’ils sont peu considérables, cet organe ne s’éloigne pas de son état normal. Sont-ils au contraire plus volumineux? il en résulte pour l’utérus deux modifications principales, dont l’une porte sur le volume même de l’organe et l’autre sur sa texture. Le volume de l’utérus devient souvent très-considérable, dans les cas où des corps fibreux se sont développés à sa surface interne : sa cavité s’agrandit, comme s’il portait le produitde la conception : en même temps , dans ce cas comme dans celui où c’est dans l’épaisseur même des parois utérines que le corps fibreux s’est formé le tissu de l’organe change d’aspect; mais l’aspect qu’il revêt n’est point morbide, c’est celui qu’il présente lorsqu’il contient un fœtus. Il n’a plus sa texture homogène, des fibres distinctes s’y dessinent ; ces fibres sont rougeâtres, charnues, telles en un mot qu’elles apparaissent pendant la grossesse. Quant à la membrane muqueuse, elle ne présente rien de constant : il est des cas où on la trouve pâle et sans aucune altération appréciable ; il en est d’autres où elle est plus ou moins vivement injectée. J’ai trouvé quelquefois, chez les femmes dont l’utérus contenait plusieurs corps fibreux , la cavité de la matrice remplie d’un sang liquide ou en partie coagulé. Au-dessous de ce sang, la membrane muqueuse gastrique ne paraissait point altérée; elle était seulement plus ou moins rouge. Ainsi, lorsque

PRÉCIS

(les productions accidentelles viennent à se développer au-dessous des membranes muqueuses gastrique ou pulmonaire, on les voit fréquemment aussi devenir le siège d’une exhalation sanguine.

Les corps fibreux ne se développent pas dans l’utérus avec une égale fréquence à tous les âges. Il est très-rare qu’on les y trouve avant l’âge de trente ans ; ils sont au contraire très-communs chez les vieilles femmes. Bayle a calculé que sur cent cadavres de femmes mortes après l’âge de trente-cinq ans, il en est au moins vingt, qui présentent dans l’utérus un développement de tumeurs fibreuses; on a cru remarquer qu’elles étaient plus fréquentes chez les femmes qui n’avaient point eu d’enfants, ou chez celles qui étaient restées vierges.

Au lieu de ces corps fibreux, on rencontre quelquefois dans l’épaisseur des parois de l’utérus des kystes séreux, de grandeur variable, dont il serait fort difficile d’assigner l’origine. Ces kystes s’observent surtout vers le col de l’organe. Il est des cas où ce col est rempli d’une infinité de ces kystes, qui sont tous très-petits, d’égale diamètre, et implantés, par centaine, dans le tissu du col. Quelques-uns font une légère saillie au-dessous de la muqueuse.

Je n’ai rien à dire de particulier sur la matière tuberculeuse qu’on trouve parfois déposée au sein du parenchyme de l’utérus, si ce n’est qu’on l’y observe très-rarement et dans les cas surtout où beaucoup d’autres organes contiennent aussi de cette matière.

Les diverses productions morbides qui viennent d’être passées en revue ont pour caractère commun d’être situées en dehors de la cavité utérine, et par conséquent au-dessous de la membrane muqueuse qui en tapisse les parois. Mais dans celle cavité elle-même se montrent des produits divers qui reconnaissent, pour point de départ, un état morbide çle la membrane muqueuse. Nous avons déjà vu que cette membrane peut sécréter soit du pus, soitune matière concrète et plastique qui s’étend sur elle comme une couche avec ou sans apparence d’organisation. Mais ce n’est pas tout: de la surface interne de la membrane muqueuse s’élèvent des productions qui lui adhèrent plus ou moins intimement, et qui, se rapprochant par ce caractère commun, diffèrent d’ailleurs beaucoup les unes des autres, tant par leur origine, que par leur disposition intime.

Que si d’abord nous considérons spécialement ces productions sous le rapport de leur origine, nous en reconnaîtrons deux espèces. Les unes n’ont été d’abord qu’un simple caillot de sang, qui, déposé à l’intérieur de la cavité utérine, a revêtu peu à peu une organisation et une forme, et s’est enfin uni à la muqueuse ; là comme partout ailleurs, le sang devient un tissu (l). D’autres productions paraissent résulter d’une altération

(1) Au moment où je corrige celle feuille, je viens d’observer à l’hôpital Cochin un cas qui me paraît bien digne d’intérêt , comme propre à montrer les diverses

même de nutrition de la membrane muqueuse. Il est facile, dans un certain nombre de cas, de distinguer cette double origine; mais à mesure qu’elles s’éloignent de leur point de départ, ces deux espèces de productions se confondent, et on pe peut plus les séparer que par la théorie.

Étudiées sous le rapport de leur disposition et de leur forme, les productions qui nous occupent se présentent en général comme des végétations polypeuses qui fon t à l’intérieur de l’utérus une saillie plus ou moins grande.

Plusieurs de ces végétations ressemblent exactement à un simple prolongement de la membrane muqueuse, dont elles partagent toutes les variétés d’aspect. Tantôt elles sont très-courtes, tantôt elles ont une longueur remarquable. On en voit, par exemple, qui, partant du fond de l’utérus, traversent d’arrière en avanttoute la cavité ducorps et du col, et vontpendre, parleur extrémité libre, dans l’intérieur du vagin. Quelquefois, ainsi que M. Bérard aîné en a rapporté d’intéressants exemples (Thèse, 1026), l’extrémité libre de la végétation vient à contracter des adhérences avec un point des parois du col utérin ou du vagin, et alors cette végétation se trouve fixée par ses deux extrémités. Ces végétations peuvent

transformations que peut subir le sang déposé en caillot dans une des cavités nalu relies du corps. Voici ce cas :

Chez une femme qui succomba à une ascite , je trouvai une sérosité rougeâtre épanchée dans l'abdomen et dans les deux côtés du thorax. Les deux plèvres étaient couvertes d’un grand nombre de petits corps , arrondis, de volume variable. Plusieurs n’étaient autre chose que de simples caillots , de sang apposés sur la membrane séreuse ; d’autres ressemblaient encore à un coagulum sanguin , mais à un coagulum beaucoup plus anciennement formé. Parmi ces derniers, les uns étaient encore rouges; les autres présentaient une teinte rose pâle; d’autres, enfin, étaient d’un blanc mat. Ils adhéraient plus intimement à la séreuse; ils y tenaient par des prolongements , soit simplement celluleux , soit réellement vasculaires. Enfin quatre ou cinq de ces petits corps étaient remplis d’un liquide comme lactescent.

Dans le péritoine des corps semblables parsemaient divers points de la séreuse. Mais sur cette membrane un petit nombre seulement ressemblaient encore à du sang coagulé : la plupart avaient passé ce degré , et presque tous se présentaient sous forme de petites masses grises ou blanches remplies presque toutes d’une matière semblable à un lait très-épais.

Quelques-uns des vaisseaux lymphatiques qui rampent avec les tuniques intestinales , d’autres qui aboutissaient aux ganglions bronchiques , étaient distendus par une matière semblable à celle qui remplissait les corps que je viens de décrire.

En examinant attentivement ces corps, soit dans le thorax, soit dans l’abdomen, il m’a paru évident que tous , identiques à leur point de départ , consistaient en caillots sanguins, qui peu à peu avaient pris une texture, et qui enfin étaient devenus le siège d’un travail de sécrétion morbide. Ce cas peut être rapproché de beaucoup d’autres que j’ai cités dans cet ouvrage. Il offre de plus une particularité remarquable, c’est la présence, dans une partie de l’appareil circulatoire, de cette matière qui avait été sécrétée à l’intérieur des granulations thoraciques et surtout abdominales

PRÉCIS

n’avoir que l’épaisseur de la membrane muqueuse de laquelle elles se détachent; d’autres fois elles sont beaucoup plus épaisses, elles peuvent être molles comme elles, ou présenter une dureté beaucoup plus grande ; tantôt quelques vaisseaux les parcourent à peine; tantôt elles sont remplies de vaisseaux nombreux, qui sont très-fins ou remarquables par leur gros calibre; elles sont quelquefois spongieuses , et comme pourvues d’une sorte de tissu érectile. Cet aspect n’existe souvent que vers leur extrémité libre , tandis qu’à leur extrémité adhérente on n’observe rien qui diffère de la muqueuse même dont elles se détachent.

D’autres végétations présentent une disposition plus compliquée ; il n’y a plus seulement, comme dans les précédentes, un tissu, d’apparence muqueuse, qui ne varie que sous le rapport de son épaisseur, de sa consistance, de son injection; il y a autre chose que ce simple tissu muqueux. Quelques-unes de ces végétations présentent une masse rougeâtre creusée de loges diversement figurées et qui contiennentdifférents liquides. Chez une femme, avancée en âge, j’ai trouvé l’une de ces végétations ayant la disposition suivante : deux substances la composaient ; l’une blanche, comme demi-cartilagineuse, constituait les parois de loges nombreuses dans lesquelles était comme déposée l’autre substance , semblable à une gelée de viande incolore et très-peu consistante. Cette tumeur, du volumed’une noix, ne tenait à l’utérus que par un étroit pédicule. Le col utérin était commecriblé de petites loges, dans lesquelles était contenue cette même substance gélatiniforme. Chez une autre femme, âgée de soixante- six ans, j’ai trouvé le fond de l’utérus occupé par un corps rougeâtre, très-vasculaire, ayant à peu près le même volume que le précédent. Il adhérait intimement à la membrane muqueuse utérine. Il offrait un grand nombre d’aréoles remplies d’un liquide incolore, séreux, légèrement visqueux. Les parois des aréoles étaient constituées par un grand nombre de filaments ou de lames, dont les unes étaient rouges, et dont les autres, d’un blanc mat, avaient une texture fibreuse. Il y avait un corps fibreux développé entre l’utérus et le péritoine. Les loges que nous venons de voir disséminées au milieu du tissu des tumeurs précédentes , peuvent se montrer comme des kystes que ne réunit plus aucune substance intermédiaire, et qui tiennent seulement les uns aux autres par des espèces débranchés cellulo-vasculaires auxquelles ils sont comme appendus. Plus d’une fois à la surface interne de l’utérus , à laquelle elles adhéraient par uu pédicule large ou étroit, j’ai trouvé de ces végétations dans lesquelles on ne voyait autre chose qu’une foule de petites vésicules, remplies d’un liquide transparent, pressées les unes contre les autres, et soutenues par une sorte d’arbre cellulo-vasculaire. Cette production m’a paru dans plus d’un cas complètement indépendante de l’existence d’un placenta. C’est là ce qui a été appelé l’acéphalocyste en grappe ( çLcephalocystis racemosa de quelques auteurs).

Dans ces végétations si variées qui s’élèvent de la surface interne de l’utérus et en remplissent la cavité , du phosphate calcaire vient quelquefois à se déposer. J’en ai vu un exemple remarquable. C’était chez une femme de moyen âge, dont l’utérus présentait, i mplanté sur l’un des points de sa surface interne , un corps pyriforme , qui ne tenait à la muqueuse utérine que par un assez mince pédicule. De nombreux vaisseaux le parcouraient ; il était constitué par un tissu comme charnu ; vers son centre existait une concrétion dure , rugueuse à sa surface , et semblable à un amas de phosphate calcaire. Il paraît qu’on a trouvé quelquefois de semblables concrétions libres dans la cavité de l’utérus , et que dans d’autres circonstances ces concrétions en ont été expulsées pendant la vie. Dans un cas qui a été rapporté par Brugnatelli , on trouva au milieu de la cavité utérine un calcul pesant deux onces, qui avait pour noyau un morceau de tibia d’un poulet. Le calcul était formé de phosphate calcaire. Le même auteur a rencontré dans l’utérus un autre calcul formé de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien.

Au lieu de sécréter des liquides sans analogues dans l’état sain , ou de s’altérer dans sa nutrition suivant l’un des modes qui viennent d’être indiqués, la membrane muqueuse de f utérus peut simplement sécréter en plus grande quantité que de coutume le liquide qu’elle est destinée à fournir. Si l’orifice utérin est libre , ce liquide s’écoule en dehors à mesure qu’il est sécrété ; quelquefois cependant il s’accumule en certaine quantité dans la cavité utérine, avant d’en franchir l’orifice vaginal, et ce n’est que par intervalles qu’il s’écoule au dehors comme par flots ; en pareil cas sa viscosité normale est diminuée, et il ressemble plus à de la sérosité qu’à du mucus. Mais il est un autre cas plus rare que les précédents, où une cause quelconque a oblitéré l’orifice du col utérin : alors une grande quantité de liquide peut s’accumuler dans la cavité de la matrice, et on le voit se développer, comme s’il existait une grossesse. C’est à cette affection qu’on a donné le nom d’hydropisie de l’utérus ou d’hydromètre. Dans un cas récemment observé par le docteur Thomson (î), unefemme entra à l’hôpital, se plaignant d’éprouver depuis six semaines des douleurs dans l’abdomen; depuis la même époque elle s’était aperçue de l’existence dans cette région d’une tumeur qui avait fait de rapides progrès. Cette tumeur se dessinait très-bien à travers les parois de l’abdomen ; semblant s’élever de derrière le pubis, elle se faisait sentir à l’hypogastre , dans les deux régions iliaques et jusqu’un peu au-dessus de l’ombilic : on eût dit de l’utérus d’une femme dont la grossesse était déjà fort avancée. Cette tumeur resta stationnaire pendant les six mois suivants ; la malade succomba alors à une gangrène d’une des extrémités inférieures. A l’ouverture du cadavre , on trouva dans l’abdomen l’utérus développé , comme

t (1) Médico-chirurgical Transactions of London, vol. XIII.

PRÉCIS

s’il avait porté un fœtus à terme. A peine l’eût-on incisé, qu’il en sortit environ dix pintes d’un liquide brunâtre , que la chaleur coagula en partie : l’utérus ne présenta d’ailleurs d’autre altération qu’une oblitération complète de son orifice vaginal.

Enfin des gaz peuvent s’accumuler dans la cavité utérine, et produire une distension de cet organe qui peut encore en imposer pour une grossesse. Le plus souvent cette accumulation de gaz est le résultat de la décomposition de caillots sanguins au sein de la cavité de la matrice. Mais d’autres fois une semblable cause n’existe pas , et il paraît alors que la membrane muqueuse utérine devient le siège d’une véritable exhalation gazeuse, pareille à celle qui a lieu si souvent à la surface delà membrane muqueuse des voies digestives. On a noté quelques cas dans lesquels, en même temps qu’existaient tous les signes d’une irritation intense de l’ulérus (métrite aiguë), des gaz s’échappaient en grande quantité par la vulve. Dans ce cas , l’exhalation gazeuse delà muqueuse utérine se trouve liée à son irritation , comme souvent l’irritation de la muqueuse des voies digestives y détermine une exhalation de gaz. Mais dans l’utérus comme dans l’intestin, il est aussi de ces cas où , sans hyperémie antécédente, et sous la seule influence d’une modification de l’innervation, des gaz viennent à être exhalés, et c’est même dans ce dernier cas que leur production est la plus abondante.