II. HYPERÉMIE AU SECOND DEGRÉ, OU AVEC ÉPANCHEMENT DE SANG

L’hémorrhagie des centres nerveux a depuis long-temps fixé l’attention des observateurs ; il n’est guère de point , dans ces centres , où l’on n’ait vu aujourd’hui des épanchements de sang.

Cette hémorrhagie peut être divisée en trois espèces suivant qu’elle a lieu à la surface extérieure des centres nerveux, dans les cavités qui en occupent l’intérieur, ou dans l’épaisseur même de la substance nerveuse.

Les hémorrhagies de la première espèce peuvent être divisées en deux sortes : dans les unes, une petite quantité de sang est épanchée au-dessous de la pie-mère dans une ou deux anfractuosités, et on n’en trouve pas ailleurs ; dans les autres, le sang est épanché à la périphérie de l’axe cérébro-spinal, où il représente une couche uniforme, plus ou moins épaisse, qui parfois s’étend sur tou.t un hémisphère cérébral, ou qui enveloppe la moelle. Ainsi, chez plusieurs nouveau-nés, qui meurent dans un état apoplectique, on trouve souvent autour du cerveau ou de la moelle une couche de sang liquide ou coagulé qui, en raison de son épaisseur variable, exerce sur ces centres une compression plus ou moins forte. Aux autres époques de la vie cette espèce d’hémorrhagie est une lésion assez rare.

(1) Bouillaud, Traité sur l'encéphalite.

tes hémorrhagies de la seconde espèce, ou celles qui ont lieu à l’intérieur des ventricules, ne sont guère plus communes que les précédentes. On trouye souvent, à la vérité, dans les cas d’apoplexie , du sang épanché dans les ventricules ; mais cet épanchement est presque toujours le résultat de la déchirure de leurs parois, d’où est résultée la communication de la cavité ventriculaire avec la cavité accidentelle que le sang s’est creusée en s’épanchant dans la substance du cerveau.

C’est effectivement dans la substance même des centres nerveux que l’hémorrhagie a lieu le plus souvent. Sur 39 2 cas d’hémorrhagies cérébrales que j’ai trouvés consignés dans les ouvrages, j’en ai compté:

Dans la partie des hémisphères cérébraux située au niveau des corps striés et des couches optiques, et à la fois dans ces deux corps. . 202

Dans les corps striés 61

Dans les couches optiques. . N. 35

Dans la portion des hémisphères située au-dessus du centre ovale

de Yieussens 27

Dans les lobes latéraux du cervelet 16

Au-devant des corps striés 10

Danslemésocéphale. 9

Dans la moelle épinière 8

Derrière les couches optiques (lobe post.). ...... 7

Dans le lobe médian du cervelet 5

Dans les pédoncules du cerveau 3

Dans un pédoncule du cervelet 1

Dans les éminences olivaires 1

Dans la glande pituitaire . 1

Dans les parties blanches centrales o

Rien n’est plus variable que la grandeur des cavités que creuse le sang en s’épanchant dans la substance nerveuse. Parmi ces cavités , les unes pourraient à peine admettre un petit pois ; les autres peuvent occuper la place de presque tout un hémisphère. Lorsque l’épanchement formé dans l’un des hémisphères est considérable , il produit le plus ordinairement la rupture des parois des ventricules latéraux ; souvent aussi en pareil cas le septum médian se trouve déchiré , la voûte n’existe plus qu’en débris , et à la place de ces parties se montrent de gros caillots de sang. D’autres fois l’épanchement se fait jour à l’extérieur du cerveau , et le sang vient se répandre dans la cavité de l’arachnoïde.

Le nombre des épanchements sanguins est aussi variable que leur étendue. Tantôt on n’en trouve qu’un seul, tantôt un plus grand nombre. Chez un individu qui mourut peu de temps après avoir fait une chute, et après avoir d’ailleurs présenté tous les symptômes de la commotion cérébrale,

282 PRÉCIS

j’ai trouvé, en un grand nombre de points de la masse encéphalique, *de petits épanchements sanguins tous semblables par leur forme et leur grandeur: chacun d’eux aurait pu à peine admettre un très-petit pois. On n’aurait pas découvert ces épanchements sans une dissection attentive du cerveau , et ce cas eut été grossir le nombre de ceux où l’on dit n’avoir rien découvert dans le cerveau d’individus morts avec les signes d’une commotion cérébrale.

Lorsqu’on trouve plusieurs épanchements de sang dans un même cerveau, il est rare qu’on les rencontre tous dans le même état : les uns sont anciens et n’existent plus qu’en vestiges ; les autres sont un peu plus nouveaux ; d’autres enfin sont plus nouveaux encore, et doivent être regardés comme la cause des derniers accidents. Lorsqu’on découvre ainsi dans l’encéphale plusieurs épanchements dont la formation n’a pas évidemment la même date , l’histoire des symptômes apprend que plusieurs attaques d’apoplexie ont eu lieu, et chacune d’elles répond à un des épanchements cérébraux.

Certains épanchements existent fréquemment seuls; tels sont ceux qui se font dans les diverses parties des hémisphères cérébraux ; d’autres, au contraire , ne se montrent le plus souvent que lorsqu’en même temps il y a ailleurs du sang épanché. C’est ainsi que dans la plupart des cas où l’on a trouvé sur les cadavres une hémorrhagie du cervelet, on a trouvé en même temps un épanchement sanguin dans les hémisphères cérébraux.

Il résulte des recherches faites par M. Rochoux et par d’autres, sur la fréquence relative des hémorrhagies cérébrales aux différents âges, que.ces hémorrhagies deviennent surtout communes après l’âge de cinquante ans, et que c’est surtout de soixante à soixante-dix ans qu’on les observe le plus souvent. Cependant on en a des exemples à tous les autres âges. M. Billard en a cité un cas observé sur un enfant mort dans un état apoplectique, trois jours après sa naissance ; on trouva, à l’ouverture du cadavre , un épanchement sanguin situé dans l’épaisseur de l’hémisphère gauche sur les parties latérales des corps striés (l). M. Serres a constaté l’existence d’une hémorrhagie cérébrale chez un enfant de trois mois (2). M. Guersent a aussi vu une fois cette hémorrhagie dans lepremierâge(3). Le docteur Payen a rapporté dans sa thèse l’histoire d’une fille de douze ans qui présenta, dans la portion cervicale de la moelle, un caillot sanguin du volume d’un haricot (4). J’ai vu moi-même un jeune garçon de douze ans qui, jouissant d’une bonne santé, tomba tout-à-coup frappé d’une at-

(1) Traité des maladies des enfants, pag. 600.

(2) Dictionnaire de médecine, par MM. Adelon , Andral , Béclard , etc., article Apoplexie.

(3) Ibidem.

(4) Essai sur l’encéphalite , considérée spécialement dans X enfance , dans les thèses de 1826, n® 21.

taque d’apoplexie qui, en quelques heures, l’entraîna au tombeau. Je trouvai au milieu d’un des hémisphères cérébraux un énorme caillot de sang.

Le sang que l’on trouve épanché dans les centres nerveux se présente avec un aspect bien différent, suivant qu’on l’examine à une époque rapprochée ou éloignée du moment où il est sorti de ses vaisseaux. Dans les premiers temps il ressemble à une gelée de groseille mal prise, et autour de cette gelée une partie du sang se montre encore entièrement liquide. Un peu plus lard, douze ou quinze jours, par exemple, après l’attaque, le caillot est plus consistant et mieux circonscrit dans une cavité ; plus tard encore il se décolore, blanchit ou jaunit; autour de lui l’on trouve épanchée une certaine quantité d’un fluide roussâtre. La cavité qui le contient présente des parois lisses que tapisse une membrane mince. Autour de cette cavité la substance cérébrale offre tantôt un aspect naturel ; tantôt elle est modifiée sous le double rapport de sa couleur et de sa consistance. Ainsi, suivant les cas, sa couleur estrose, rouge, brune ou jaune : sa consistance est souvent diminuée et quelquefois augmentée.

Cependant, à mesure qu’on ouvre des cadavres à une époque déplus en plus éloignée de l’instant où l’apoplexie a eu lieu, on cesse de retrouver dans l’encéphale des caillots sanguins ; mais à leur place on rencontre l’un des états suivants :

1° Une cavité, ordinairement assez petite, arrondie ou oblongue, souvent anfractueuse, tapissée par une membrane jaunâtre qui ressemble à une séreuse et remplie par un liquide séreux ou par une matière comme gélatiniforme.

2° Cette même cavité des parois de laquelle on voit se détacher un certain nombre de filaments, qui tantôt marchent parallèles les uns des autres, et tantôt s’entrecroisent en sens divers, de manière à constituer au sein de la cavité un véritable réseau, qui ressemble assez bien à du tissu cellulaire infiltré de sérosité.

3° Peu à peu cette cavité s’efface, et suivant le mode de rapprochement de ses parois, il en résulte soit une simple cicatrice linéaire , soit une cicatrice avec froncement et dépression de la substance cérébrale. Dans certains cas, vraisemblablement lorsque la cicatrice est encore récente, on peut facilement, avec le manche d’un scalpel, en écarter les bords et refaire la cavité ; on trouve alors dans les parois de cette cavité une couleur jaune fauve, qui ne s’étend pas dans la substance nerveuse environnante. Dans d’autres cas les bords de la cicatrice ne peuvent plus être ainsi écartés ; elle est très-solide , et sa consistance est souvent comme fibreuse.

On ne peut établir aucune donnée fixe sur le temps que met une cavité apoplectique à se cicatriser. On a dit que cette cicatrisation était beaucoup plus lente à s’opérer dans les cas où l’épanchement de sang s’était fait

transversalement aux fibres cérébrales, que dans le cas où il s’opérait parallèlement à ces fibres.

Je viens de décrire le mode de terminaison le plus commun des hémorrhagies cérébrales, lorsque les malades guérissent. Bien décrite dans ces derniers temps par MM. Riobé, Rochoux et autres, la cicatrisation des cavités apoplectiques avait été déjà vue par d’anciens auteurs , et Wepfer, en particulier, en décrivant les lésions trouvées dans le cerveau d’un individu mort un certain temps après avoir eu une attaque d’apoplexie, s’exprime en ces termes : connivebat cavemula et jam inter se coalescebant parietes.

Au lieu de se résorber , le caillot sanguin épanché au sein des centres nerveux peut se solidifier, s’organiser, et devenir une sorte de tissu accidentel auquel les artères encéphaliques apportent la nutrition et la vie. Je fonde du moins cette assertion sur le cas suivant : Un individu est frappé d’une attaque d’apoplexie ; il reste pendant plusieurs années hémiplégique , et succombe à une autre maladie dans les salles de la Charité : on l’ouvre et on trouve , dans un des hémisphères cérébraux , une masse d’un rouge pâle, d’apparence fibrineuse, parcourue par de petits vaisseaux qui s’anastomosaient avec les vaisseaux du cerveau ; autour d’elle la substance nerveuse avait son aspect normal. Cette masse n’était point enkystée. Est-ce dans ce cas le caillot, produit de l’ancienne apoplexie, qui s’est organisé ? plus tard , n’aurait-il pas pu devenir une masse dite squirrheuse, encéphaloïde, ete.

L’ouverture des cadavres des individus qui succombent à une hémorrhagie cérébrale montre , en même temps que cette hémorrhagie , diverses lésions , soit dans la pulpe nerveuse elle-même , soit hors de cette pulpe.

Il y a long-temps que les anatomistes avaient remarqué qu’autour des épanchements apoplectiques la pulpe nerveuse est bien souvent ramollie ; on attribuait généralement ce phénomène à l’épanchement de sang luimême ; on le regardait comme simplement consécutif : mais les travaux de M. Lallemand ont aujourd’hui démontré que le ramollissement de la pulpe nerveuse, loin de suivre toujours l’épanchement de sang, le précède souvent, et en est une des causes. On peut suivre dans une portion ramollie de la substance encéphalique tous les degrés par lesquels passe une simple injection sanguine pour se transformer en un épanchement sanguin plus ou moins considérable ; on voit dans cette portion cet épanchement commencer sous forme de petites plaques rouges qui tendent à s’agrandir, à se réunir, à se multiplier. Ainsi donc un certain nombre d’hémorrhagies cérébrales sont précédées par un ramollissement de la pulpe nerveuse ; mais ce ramollissement ne les précède pas nécessairement toutes ; car on ne le retrouve pas dans tous les cas. D’autres fois la nature des symptômes paraît indiquer que le ramollissement qui entoure un

épanchement sanguin ne s’est formé qu’un certain temps après celui-ci. Mais dans ce cas même il n’est pas, comme on l’a dit, le résultat tout mécanique de la macération de la substance nerveuse par le sang ; cette macération n’a guère lieu que lorsque l’épanchement, très-considérable, brise et réduit en bouillie les parties de la substance encéphalique où il s’accomplit. Hors ce cas, les ramollissements secondaires qui entourent un épanchement sanguin, doivent être considérés comme le produit d’un travail d’irritation , semblable à celui qui a lieu autour de tout corps étranger. A mesure que l’épanchement se résorbe, et que la cavité qui le contenait tend à se cicatriser, la substance nerveuse environnante cesse d’être injectée et reprend sa consistance : quelquefois même elle acquiert une dureté insolite.

Ainsi, en résumé, le ramollissement qu’on trouve souvent autour des épanchements sanguins de l’encéphale peut se produire, 1° avant l'hémorrhagie ; 2° après l’hémorrhagie, et dans ce second cas résulter ou d’une action mécanique exercée par le sang sur la substance nerveuse, ou d’une irritation de cette substance.

Hors de la pulpe nerveuse existent aussi des lésions qui ont un rapport plus ou moins direct avec l’hémorrhagie. Quel est l’état des vaisseaux qui portent le sang dans la substance encéphalique ou rachidienne? Dans un grand nombre de cas on n’y découvre aucune trace d’altération, et l’on est réduit à admettre que l’hémorrhagie a été le résultat ou d’une simple exhalation sanguine, ou de la rupture des vaisseaux capillaires. Souvent, bien qu’on ne découvre pas plus que dans le cas précédent le vaisseau qui, par sa déchirure, a produit l’hémorrhagie, on trouve cependant tout le système circulatoire de l’encéphale dans un état qui n’est plus son état normal : la plupart des artères grandes, moyennes et petites, sont transformées en canaux osseux, dont les parois, encroûtées de phosphate calcaire, ont perdu toute élasticité et se laissent rompre avec la plus grande facilité dès qu’on exerce sur elles une traction légère, ou qu’on les distend faiblement. Une pareil état des artères cérébrales est très-commun chez les vieillards ; et c’est aussi à cet âge que les hémorrhagies cérébrales sont les plus fréquentes.

Enfin, dans le plus petit nombre des cas, l’on a découvert, sur les parois de la cavité creusée par le sang épanché, le vaisseau plus ou moins considérable qui avait fourni le sang. Tantôt ce vaisseau rampait à la surface même de ces parois ; tantôt il était situé assez loin de la cavité : c’est ce qui a été vu dans le cas suivant : à un point des parois d’un foyer apoplectique, situé dans une couche optique, adhérait par une de ses extrémités le caillot qui le remplissait. En incisant avec précaution la substance cérébrale, on suivit ce caillot, de la grosseur d’une plume de corbeau, jusqu’à la base- du cerveau, où il adhérait à l’une des divisions de l’artère choroïdienne : c’était celte artériole dont la rupture avait donné lieu à

PRÉCIS

l’hémorrhagie , dont la trace principale se trouvait bien loin d’elle (l).

Quant aux épanchements de sang qui ont lieu à la surface extérieure des centres nerveux, les uns proviennent aussi des capillaires, dont on ne peut saisir la lésion ; d’autres sont dus à la rupture de quelques-uns des vaisseaux considérables qui rampent à l’extérieur de l’encéphale ou de la moelle. Ainsi, M. Serres (2) a vu une attaque d’apoplexie résulter de la perforation de l’artère basilaire qui, non loin de sa bifurcation supérieure, présentait une poche anévrysmatique capable de contenir unœuf de poule. Le sang sorti de cette artère s’était introduit dans les ventricules. Dans un autre cas, cité par le même auteur, et où la mort suivit également de près une attaque d’apoplexie, l’épanchement du sang avait sa source dans une perforation de l’artère communicante antérieure du cerveau.

On a dit que l’hypertrophie du cœur était une des lésions qu’on rencontrait assez ordinairement chez les apoplectiques, et on l’a regardée comme une des causes de l’hémorrhagie cérébrale. J’ai constaté pour ma part cette coïncidence un assez grand nombre de fois pour que je croie pouvoir en conclure que l’hypertrophie du cœur peut contribuer à la production des épanchements sanguins du cerveau. Au nombre des signes de l’hypertrophie du cœur , tous les auteurs ne placent-ils pas les accidents qui accompagnent les congestions cérébrales , telles qu’injection de la face , étourdissement, etc. ? Cependant il résulte des recherches de M . Rostan qu’il s’en faut que toutes les femmes apoplectiques qui succombent à la Salpêtrière aient une affection du cœur, et sur quarante-deux apoplectiques dont les cadavres ont été ouverts parM. Rochoux, trois seulement lui on^présenté un état anévrysmatique du cœur. Je crois que le résultat auquel est arrivé M. Rochoux à cet égard ne doit pas être adopté sans examen. A l’époque où il a fait ses recherches , on n’appelait anévrysme du cœur que les lésions de cet organe dans lesquelles son volume était augmenté. Or ce n’est pas là la lésion du cœur qui se montre le plus fréquemment chez les apoplectiques, mais bien cette espèce d’hypertrophie dans laquelle, sans augmentation du volume de l’organe, ses parois ont subi un accroissement d’épaisseur aux dépens de sa cavité ; et à moins que M. Rochoux ne nous dise que, dans l’expression d’état anévrysmatique du cœur, il a compris cette espèce d’hypertrophie, ses recherches à cet égard perdront une grande partie de leur valeur.

(1) Michelet, Essai sur les rougeurs de la substance cérébrale. (Thèses de 1827, no 59.)

(2) Archives de médecine, tom. X, pag. 419.

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