QUATRIÈME CLASSE

Modifications de la sensibilité.

Des douleurs vives n’accompagnent guère les diverses altérations de texture de Ta membrane muqueuse gastro-intestinale. Elle peut être diversement injectée , ramollie , épaissie , profondément ulcérée , sans que les malades accusent de douleur; tout au plus ont-ils quelques coliques quand ils vont à la selle. Cette absence n’existe pas seulement pour l’état chronique; elle a lieu aussi pour l’état aigu. On peut le plus souvent presser impunément le ventre dans tous les sens et dans tous les points chez les individus atteints de fièvres graves et dont les intestins contiennent de nombreuses ulcérations. Ce n’est guère que lorsque ces dernières s’étendent en profondeur, viennent à avoir pour fond la membrane péritonéale qui tend à se perforer, que de vives douleurs prennent naissance.

Tandis que les altérations les plus graves dans la texture de la membrane muqueuse gastro-intestinale ne produisent que peu ou point de dour leur, il est d’autres cas où le tube digestif devient le siège de douleurs extrêmement vives , sans qu’il y ait altération dans sa texture. C’est ce qui arrive, par exemple, dans la maladie connue sous le nom de colique de plomb. L’on avait dit que dans cette affection on trouvait, après la mort, une remarquable diminution du calibre des intestins ; d’autres avaient affirmé que les symptômes de la colique de plomb étaient le résultat d’invaginations ; d’autres enfin ont établi que, chez les individus morts avec cette colique, on trouvait l’intestin rouge, plus ou moins vivement injecté, comme dans toute entérite, et que, par conséquent, la colique de plomb était une entérite. Il est très-possible qu’on ait rencontré dans l’intestin des personnes mortes avec la colique saturnine, soit une diminution de calibre, soit des invaginations, soit divers degrés de rougeur ; mais toutes ces lésions ne me paraissent être qu’accidentelles. D’une part, elles peuvent exister sans qu’on observe aucun des symptômes de la colique de plomb; d’autre part, on ne les a pas toujours trouvées dans

les ouvertures des cadayres d’indiyidus morts ayec celte colique. J’ai cité ailleurs (l) ayec détail plusieurs cas où je n’ai trouyé dans le tube digestif de ces indiyidus aucune lésion appréciable. M. Louis a cité des observations semblables aux miennes. Dans aucun cas les centres neryeux ne m’ont présenté non plus de lésion appréciable , et cependant de remarquables paralysies avaient existé.

Ce ne sont pas seulement les indiyidus soumis aux émanations saturnines qui peuvent présenter les divers symptômes dont l’ensemble constitue la colique de plomb ; ces mêmes symptômes se reproduisent assez souvent, 1° chez des individus qui se sont exposés à de brusques et continuelles variations de température : telle est la colique de Madrid ; 2° sous l’influence de causes qui agissent primitivement sur l’innervation; 3° sans cause connue. Dans ces deux derniers cas la maladie prend le nom de colique nerveuse.

Dans la dernière campagne d’Espagne on a eu plusieurs fois occasion d’ouvrir des cadavres d’individus morts pendant qu’ils avaient tous les symptômes de la colique de Madrid. M. le docteur Pascal (2) a publié les détails de six autopsies de ce genre; il en résulte que, dans la colique de Madrid comme dans la colique de plomb, les lésions du tube digestif ne sont ni graves, ni même constantes. Ainsi, dans ces six cas, M. Pascal n’a trouvé que trois fois une rougeur légère de l’intestin. L’encéphale lui a paru constamment dans son état normal ; il a toujours trouvé la moelle épinière injectée et consistante ; une fois il y a rencontré un ramollissement qui occupait un espace qu’auraient pu remplir deux noisettes. Ce médecin a déplus fixé son attention sur le grand sympathique ; il dit avoir trouvé plusieurs ganglions injectés et un peu changés dans leur consistance. Louons M. Pascal d’avoir entrepris ces utiles recherches, mais attendons, pour en admettre les résultats, que de nouvelles observations viennent les confirmer.

§ II. État du tube digestif dans les fièvres.

L’expression de fièvres a dû être l’une des premières employées dans le langage médical : ce terme, tout métaphorique, ne représentait autre chose, aux yeux des observateurs, que des symptômes. Un individu avaitil la peau plus chaude que de coutume, et son pouls battait-il aye<rplus de force ou de fréquence , on exprimait cet état en empruntant au langage un mot qui le représentât : tt vpeÇis des Grecs, febris des Latins. Opposer à cette espèce de fièvre qui brûlait le corps des médicaments dits tempéranls ou rafraîchissants, telle était toute la thérapeutique.

(1) Clinique Médicale.

(2) Mémoire de M. Pascal , inséré dans le Journal de Médecine militaire

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PRÉCIS

Cependant on ne pouvait pas en rester là : on s’aperçut bientôt que , souvent pendant le cours d’une fièvre, outre les symptômes généraux qui la caractérisent, apparaissaient divers accidents qui indiquaient l'affection de quelque organe ; on regarda cette affection comme un des effets de la fièvre , qui avait sévi plus fortement sur un organe en particulier, et qui, suivant une expression retenue par le vulgaire , s’était jetée sur cet organe; de là, les termes de fièvre pneumonique, pleurétique, cérébrale, gastrique, rhumatismale, etc.

Ainsi , dans cette seconde période , la fièvre était encore considérée comme la cause de toutes les lésions d’organes qui se montraient en même temps quelle ; mais peu à peu cette théorie se modifia : beaucoup de lésions , regardées d’abord comme effet de la fièvre , vinrent à en être considérées comme le point de départ et la cause. Alors , dans une foule de cas , la fièvre ne fut plus regardée que comme un simple symptôme ; les noms des maladies furent modifiés, et aux dénominations de fièvres pneumoniques, pleurétiques, etc.; on commença à substituer celles de pneumonie , de pleurésie , etc. Dans les nosologies , l’expression de fièvre ne fut plus conservée que pour représenter certains états morbides, caractérisés par de la fréquence dans le pouls , de la chaleur à la peau , et un trouble général des fonctions , sans point de départ manifeste. On admit qu’en pareil cas la fièvre trouvait en elle-même la raison de son existence, et Galien l’appela fièvre essentielle. Cependant les différents états morbides ainsi désignés étaient loin d’être identiques ; il fallut donc admettre plusieurs espèces de fièvres essentielles , auxquelles furent imposés des noms divers, tirés tantôt de leurs causes présumées (fièvres nerveuse, bilieuse, muqueuse, putride, fièvre de lait, fièvre des camps, des hôpitaux, des prisons, etc.), tantôt de leurs phénomènes (fièvres inflammatoire, maligne, putride, typhoïde, pétéchiale, pestilentielle, fièvre jaune, fièvre hectique , etc.). Il suffit de rappeler ces différents noms, pour montrer que les dénominations imposées aux fièvres dites essentielles n’avaient aucune base fixe, et variaient continuellement avec les théories.

A défaut d’un organe qui pût être considéré comme le point de départ de la fièvre , on en chercha la cause prochaine tantôt dans une matière morbifique dont la fièvre devait amener l’évacuation , tantôt dans une obstruction contre laquelle le cœur réagissait , tantôt dans le spasme des nerfs, tantôt dans une altération spontanée du sang; tantôt enfin, dans une modification de l’excitabilité générale , soit que celle-ci fût simplement augmentée , soit que , d’abord augmentée , elle baissât ensuite audessous de son type normal.

Jusque dans ces derniers temps plusieurs auteurs ont continué à désigner sous le nom de fièvres la plupart des inflammations d’organes ; c’est sous ce nom que ces inflammations sont encore décrites dans le Traité de Médecine pratique d’ilildenbrand. Cependant la Nosographie philosophi -

que de noire illustre Pinel avait établi une classe bien distincte de ces inflammations, dans laquelle la fièvre n’était plus considérée que comme un de leurs symptômes ; mais Pinel avait conservé le nom de fièvres essentielles pour un certain nombre d’états morbides généraux , où l’on ne voit autre chose qu’accélération du pouls, chaleur de la peau , trouble général des fonctions. Avec Galien , il regarda cet état morbide comme essentiel , c’est-à-dire comme susceptible d’exister indépendamment de toute lésion locale. Cependant, chose remarquable ! en même temps que Pinel accordait une place dans sa Nosologie aux fièvres essentielles, il les localisait dans sa Synonymie : il plaçait dans l’appareil circulatoire la fièvre inflammatoire des auteurs , en l’appelant fièvre angéïo-ténique ; il reconnaissait que dans la fièvre bilieuse la membrane muqueuse gastrointestinale est spécialement affectée, puisqu’il désignait cette fièvre sous le nom de fièvre méningo-gastrique ; il attribuait aux follicules intesti' naux la cause de la fièvre muqueuse , en la nommant fièvre adéno-méningée ; enfin, Pinel a établi positivement que le siège de la fièvre ataxique est dans le système nerveux. Quant à la fièvre adynamique, ce mot n’était pour Pinel que l’expression d’un symptôme. Dans toute cette classification , Pinel ne fait d’ailleurs jouer aucun rôle aux humeurs, et il s’y montre solidiste exclusif.

La classification faite par Pinel des fièvres essentielles ne pouvait être qu’une œuvre transitoire ; mais ce qu’elle présente de bien remarquable, c’est qu’elle est évidemment le produit de la tendance toujours croissante qu’ont eue les médecins de toutes les époques , depuis Galien jusqu’à nos jours , à la localisation des fièvres. Un des problèmes dont la solution les a le plus constamment occupés , est effectivement celui-ci : Un ensemble de symptômes étant donné, en chercher la cause dans la modification d’un solide ou d’un liquide. Dans sa classification, ou mieux dans sa synonymie des fièvres essentielles, Pinel n’avait pas eu tout à créer ; ce n’était pas lui qui, le premier, avait fait ressortir le rôle important que joue le tube digestif dans la production de plusieurs de ces fièvres. La plupart des auteurs qui, dans les siècles précédents, s’étaient occupés d’anatomie pathologique , avaient fait ressortir , beaucoup mieux que Pinel, la part que prend le canal intestinal dans ces fièvres, ils avaient indiqué les altérations qu’on y rencontre en pareil cas , beaucoup mieux que ne le fit Pinel , et à cet égard il y a à lui reprocher de n’avoir pas suffisamment profilé des travaux de ses devanciers. Théophile Bonet n’avait-il pas dit : Ânatome eorum qui febre malignâ extincti sunt , docetventriculum cum intestinis inflammari. Bartholin n’a-t-il pas écrit la phrase suivante : In omni febre acuta imminet ventriculi inflammation Sydenham n’a-t-il pas répété en plusieurs endroits de ses ouvrages, que dans les fièvres continues les intestins s’ulcèrent? Rœderer et Wagler n ont-ils pas admirablement décrit, dans leur Histoire de la fièvre muqueuse de

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Gœttingue , les altérations des follicules, les ulcérations, etc., que l’on trouvait à l’ouyerture de ceux qui succombaient à cette fièvre?

Du reste , aucun de ces auteurs n’a établi d’une manière positive que les lésions trouvées par eux dans le tube digestif fussent la cause des fièvres essentielles ; les uns les regardaient comme un effet ou comme une complication de ces fièvrea, les autres leur attribuaient un rôle dans la production d’un certain nombre de symptômes. C’est aussi, en définitive, tout ce qu’a fait Pinel ; mais , dans ses écrits , comme dans ceux de ses prédécesseurs, il n’y en a pas moins une tendance constante à la localisation des fièvres. La science en était là ; on avait plus ou moins insisté dans la description des fièvres sur certaines lésions d’organes^ et en particulier sur celles du tube digestif , lorsque M. Broussais vint, sous ce rapport comme sous tant d’autres, changer heureusement la face de la science. Les idées de ce grand médecin sont aujourd’hui tellement répandues, elles ont été si généralement adoptées , qu’il serait tout-à-fait inutile de les rer tracer ici. Juger et discuter ces idées , voilà ce qui va nous occuper.

Chercher dans l’altération d'une ou plusieurs parties du corps le siège et la cause des fièvres dites essentielles ; ne considérer ces fièvres que comme le symptôme d’une affection locale plus ou moins manifeste ; s’occuper, dans le traitement, de combattre cette affection , et non la fièvre elle-même, qui n’est qu’un effet, voilà ce qui restera éternellement de la doctrine fondée par M. Broussais , et voilà aussi ce qui a opéré dans la médecine la plus grande et la plus utile des révolutions. Mais ce n’est pas tout : M. Brqussais a voulu spécialiser la lésion particulière qui seule, d’après lui , peut donner naissance aux divers symptômes qui caractérisent les fièvres essentielles; toutes, d’après lui, sont le résultat d’une irritation gastro-intestinale. Ici, sa théorie a failli; et tout en établissant avec lui que toute fièvre peut et doit être localisée, je pense que cette localisation doit être faite d’une manière beaucoup plus large qu’il ne l’a fait lui-même. A cet égard , les principes suivants me semblent assez bien représenter l’état actuel de nos connaissances sur le siège et la nature des fièvres.

Il n’estaucune fièvre, dite essentielle, qu’on ne puisse rattacher, comme à sa cause , à l’altération , soit de quelque solide , soit du sang. Ces fièvres essentielles ne sont donc pas des maladies générales, en ce sens qu’elles ont toujours un point de départ; mais elles peuvent l’être, en cet autre sens qu’ayant quelquefois leur siège dans les centres nerveux ou dans le sang , elles doivent constituer une maladie partout présente , comme sont partout présents et le sang et les nerfs.

Envisagées relativement à leur point de départ, les fièvres peuvent être partagées en trois groupes : les unes reconnaissent pour cause une altération primitive des centres nerveux ; les autres, la lésion d’un solide quelconque ; les autres, enfin , une modification du sang.

Les fièvres qui appartiennent au premier groupe se révèlent à nouspar

cet ensemble de symptômes dont M. Pinel a fait la fièyre adynamique et surtout la fièyre ataxique ; la première de ces fièvres se montre toutefois plus communément lorsque le désordre des centres nerveux n’est que la suite de l’affection du tube digestif ou de tout autre organe. Après ces fièvres, dont les symptômes ont révélé le siège pendant la vie, la nécropsie ne découvre parfois aucune altération appréciable dans les centres nerveux pas plus que dans les autres organes. A mon avis cette absence d’altération importe peu pour la détermination du siège de la maladie; ce siège a été trop clairement annoncé par le désordre des fonctions. Ferezvous de l’épilepsie ou du tétanos une maladie générale, parce que sur les cadavres d’individus morts de l’une ou de l’autre de ces maladies vous ne trouverez aucune lésion ?

Les fièvres du second groupe reconnaissent comme cause l’altération primitive d’un solide modifié , 1° dans la quantité du sang qu’il reçoit ; 2° dans sa texture ; 3° seulement dans ses fonctions. Ce solide est trèssouvent le tube digestif ; mais il peut être aussi la peau , le poumon , le foie, les reins, le cœur, les vaisseaux, l’utérus, l’oreille, la prostate, etc. J’ai cité ces différentes parties, parce que pour chacune d’elles je possède des faits qui démontrent que l’altération isolée de l’une d’elles, sans lésion concomitante du tube digestif, est capable de donnerlieu aux symptômes qui constituent les différentes fièvres essentielles. La langue même était tantôt rouge, tantôt couverte d’un enduit épais, tantôt sèche et noire, et cependant l’ouverture des cadavres ne démontrait aucune lésion ni dans l’estomac ni dans les intestins.

Dans ces divers cas, il s’en faut que l’on puisse toujours établir un rapport constant entre l’intensité de la lésion et la nature des symptômes qui constituent la fièvre. Ces symptômes dépendent beaucoup moins de la gravité même de la lésion qui en est le point de départ, que des conditions d’innervation et d’hématose dans lesquelles cette lésion trouve l’individu chez lequel elle survient. En raison de ces conditions, la lésion la plus légère peut devenir l’occasion d’une fièvre ataxique ou adynamique des plus graves; une lésion beaucoup plus intense peut ne produire que des accidents légers.

La fièvre adynamique , qui naît si souvent à l’occasion de ces lésions diverses, est un terme complexe qui embrasse plusieurs états morbides fort différents sous le rapport de leur nature et du traitement qu’il convient de leur opposer. Souvent la fièvre adynamique n’est autre chose que le résultat d’une oppression considérable des forces, produite par une lésion locale. Mais souvent aussi, à l’occasion de cette lésion , les centres nerveux ont à peine réagi , qu’ils tombent dans un collapsus réel , et dans ce cas l’adynamie est véritable; cette influence nerveuse, par laquelle vit tout organe, a réellement perdu de son énergie; partout la vie est moins active , la résistance au retour de l’être organisé sous l’empire des lois

physiques est moins grande ; il y a dans ce cas adynamie véritable dont le point de départ a été cependant une augmentation de vitalité en un point du corps. En pareil cas, il peut arriver qu’aux signes de prostration soient unis des signes d’excitation cérébrale ; mais celle-ci n’est que factice , comme ailleurs est factice l’adynamie. Gardons-nous alors de prendre constamment pour des signes d’accroissement de la vie cérébrale les soubresauts de tendons, les convulsions, le délire. Ces phénomènes l’indiquent si peu d’une manière nécessaire , qu’ils surviennent à la suite d’abondantes hémorrhagies.

Enfin un troisième groupe de fièvres paraît plus particulièrement se rattacher aux altérations du sang. Je ne puis à cet égard que renvoyer à ce que j’ai déjà dit dans le premier volume, lorsque j’ai traité des maladies qu’un sang altéré est susceptible de produire. Qu’il me suffise de rappeler ici que la fièvre dite inflammatoire ne semble souvent reconnaître d’autre point de départ qu’un sang trop riche en fibrine ; de même un sang appauvri ( soit accidentellement, soit naturellement) se lie souvent, soit aux fièvres muqueuses, soit aux fièvres caractérisées par un subit affaissement des forces; un sang non suffisamment dépuré est la cause certaine de la fièvre dite urineuset et la cause probable de certaines fièvres bilieuses ; enfin dans le sang qui a reçu des substances délétères ( miasmes animaux ou végétaux ) est le point de départ , le siège primitif des typhus proprement dits.