LÉSIONS DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX

Je n’ai rien à dire de particulier sur les divers degrés d’hyperémie, de ramollissement , d’induration que peut présenter la membrane muqueuse stomato-pharjngienne ; ils sont semblables à ceux qui ont été décrits avec détail , lorsque j’ai traité des maladies de l’estomac et des intestins. Cette membrane présente d’autres altérations qui lui sont propres, et dont par conséquent la description doit ici trouver sa place : telle est en particulier l’espèce d’affection qui a été récemment décrite par M. Bretonneau sous le nom de diphtêrite, et qui n’est autre chose qu’une hyperémie aiguë de la membrane muqueuse stomato-pbaryngienne, suivie d’une exsudation membraniforme, exsudation qui annonce la nature spéciale de la maladie ; car ce n’est certainement ni par l’intensité, ni par la durée de la congestion sanguine qui la précède et qui coïncide avec elle, qu’on peut expliquer cette remarquable congestion morbide. Ici, comme dans mille autres circonstances, l’hyperémie est un des éléments de la maladie ; mais cet élément ne la constitue pas tout entière : aussi, d’après M. Bretonneau, la diphtêrite ne cède-t-elle point aux émissions sanguines, et malgré le cortège inflammatoire qui l’accompagne, des substances stimulantes, telles que l’acide hydrochlorique, l’alun, le chlorure de chaux, en arrêtent les progrès. Que combattez-vous par ces agents? est-ce l’irritation ? mais elle devrait s’exaspérer par eux ; direz- vous que c’est une irritation que vous substituez à une autre ? mais ce n’est là qu’une hypothèse, et si d’ailleurs elle est fondée, il devrait y avoir aussi souvent, et

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même plus souvent, exaspération qu’amendement de la maladie ; or c’est ce qui n’est pas. Reconnaissez donc que, par ces moyens thérapeutiques plus ou moins excitants, vous modifiez cette disposition inconnue, en vertu de laquelle s’opérait la sécrétion morbide de la diphtérite ; reconnaissez qu’en pareil cas l’hyperémie est un phénomène secondaire, produit par la même cause qui détermine l’exsudation membraniforme.

Toutefois, bien que seçondaire sous le rapport de la causalité, cette hyperémie est, dans la diphtérite, le premier phénomène qui apparaît. Ainsi, l’abord du sang précède dans une glande la sécrétion du liquide ; ce n’est pourtant pas par différents degrés dans l’abondance de cet afflux sanguin qu’on peut se rendre compte en aucune façon de la spécialité des liquides séorétés. Avant tout autre phénomène, on observe surla muqueuse un pointillé rouge, généralement peu intense, disposé par taches ou par stries, sans qu’ily ait tuméfaction remarquable de la membrane. Mais souvent, dès cette première époque de la maladie, le tissu cellulaire environnant est engorgé, et les ganglions lymphatiques sous-maxillaires sont notablement gonflés. Plus ou moins de temps après que la rougeur a commencé, des points blancs apparaissent ; d’abord isolés les uns des autres, et semblant surtout exister sur des follicules, ils se multiplient, s’élargissent, se touchent, et finissent par constituer, en se réunissant, une couche uniforme plus ou moins étendue : tantôt il y a plusieurs plaques séparées par des intervalles encore assez considérables ; tantôt il n’y en a qu’une seule qui recouvre un vaste espace, et qui tend sans cesse à en occuper un plus grand. L’épaisseur de cette couche est variable ; elle est quelquefois assez mince pour avoir une certaine transparence. De ses deux faces, l’une est libre ; l’autre, adhérente à la muqueuse, présente un grand nombre de prolongements qui s'enfoncent dans les follicules. Sa couleur , blanche assez souvent, peut aussi être grisâtre et salie par le sang qu’exhale la muqueuse. Alors il en résulte une teinte cendrée qui, réunie à l’extrême fétidité de cette sécrétion , a fait souvent regarder de pareilles plaques comme des produits de gangrène, comme des escarres de la muqueuse. D’autres fois, l’on a pris pour des ulcères certaines plaques peu étendues, et qui occupent un plan inférieur à celui de la muqueuse tuméfiée qui les circonscrit.

De la bouche et du pharynx, ces plaques membraniformes peuvent s’étendre, soit aux voies aériennes, soit à l’œsophage, sait aux fosses nasales ; elles peuvent aussi occuper simultanément le conduit auditif externe, la surface temporale du pavillon de l’oreille, et enfin, comme si partout où se produit un travail quelconque d’irritation, il tendait à se terminer par une semblable sécrétion, on voit les vésicatoires, et en général toutes les surfaces dénudées, se recouvrir d’une couche pseudo-membraneuse plus ou moins analogue à celle qui existe à l’intérieur de la bouche et du pharynx.

Sous le rapport de sa consistance, cette couche présente plusieurs variétés : elle est pultacée, caséiforme, couenneuse. Elle peut être située au-dessous de l’épithélium, ou exister à nu sur la membrane muqueuse. Détachée , elle peut ou non se renouveler plusieurs fois. Toutes ces variétés ne me semblent devoir être considérées que comme des nuances de la même maladie.

Les différents tissus subjacents à la membrane muqueuse stomatepharyngienne ne restent pas étrangers aux désordres de cette membrane. Souvent, par exemple , on voit s’affecter le tissu cellulaire qui entre dans la composition des parois de la bouche ou du pharynx. D’abord., il n’est pas rare qu’il soit le siège d’un afflux sanguin considérable, et alors il peut en résulter une tuméfaction subite de la partie où a lieu cet afflux; les joues en offrent d’assez fréquents exemples dans les maladies que l’on désigne sous le nom de fluxions. C’est aussi par un semblable gonflement sanguin du tissu cellulaire qui entre dans sa composition , que la langue acquiert quelquefois, dans un très-court espace de temps, un volume assez énorme pour oblitérer l’arrière-bouche, gêner considérablement le passage de l’air, sortir de la cavité buccale et faire saillie au-devant des lèvres. Cette tuméfaction de la langue, qui peut être compliquée d’une hémorrhagie à sa surface, est si bien le résultat d’un engorgement sanguin, qu’à l’aide de profondes incisions on la fait promptement disparaître. Elle a existé quelquefois d’une manière intermittente. Au lieu de sang, c’est quelquefois de la sérosité qui infiltre le tissu cellulaire. On a vu dans la langue de semblables engorgements séreux; on les observe plus fréquemment encore dans la luette : elle acquiert alors une sorte de transparence, augmente singulièrement de volume, et gêne la déglutition. Cet œdème de la luette peut exister d’une manière idiopathique , se lier à quelques variétés d’angines, ou coïncider avec une induration des amygdales. Du pus peut aussi exister dans ce tissu cellulaire , soit infiltré,- soit réuni en foyer; on le rencontre le plus souvent dans l’épaisseur des joues, dans celle des gencives, des amygdales, et quelquefois dans l’intérieur de la langue.

Altéré chroniquement dans sa nutrition , ce même tissu cellulaire s’épaissit et s’indure , il s’infiltre en même temps d’un liquide albumineux concret, qui fait corps avec lui, et delà résulte, dans les points de la bouche ou du pharynx où a lieu cette altération du tissu cellulaire , la lésion appelée dégénération squirrheuse, En même temps que se développe et s’indure ainsi ce tissu cellulaire , les tissus qui l’environnent, en vertu d’une loi que j’ai ailleurs établie, tendent souvent à s’atrophier ; ils deviennent de moins en moins visibles , disparaissent enfin, et à leur place on ne trouve plus qu’une masse dure , homogène, blanche ou grisâtre. Chez un individu dont la maladie avait clé qualifiée de squirrhe de la langue , cçt organe , augmenté de volume et d’une remarquable dureté , n’of-

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fiait plus qu'un tissu blanchâtre , semblable au tissu cellulaire induré qui entoure d’a»ciens ulcères de la peau, et au milieu duquel apparaissaient çà et là quelques vestiges de faisceaux musculaires minces, décelerés , comprimés et comme effacés par le tissu cellulaire hypertrophié qui les entourait. Celui-ci , exubérant à la faee supérieure de la langue et sur ses bords , y formait des espèces de bosselures , sur plusieurs desquelles la membrane muqueuse était ulcérée.

Parmi les nombreux follicules qui s’ouvrent à la surface de la membrane muqueuse stomato-pharyngienne , ceux dont l’assemblage constitueles amygdales sont sujets à plusieurs lésions qui méritent une description spéciale. Ces lésions peuvent d’ailleurs avoir leur siège dans le tissu cellulaire situé entre les follicules , lequel peut, ou s’hyperémier , ou sécréter du pus, ou s’indurer en augmentant de volume , et produire ainsi un état dit squirrheux des amygdales. B’autres fois ce sont les follicules euxmêmes , ainsique les lacunes dans lesquelles ils s’ouvrent, qui sont altérés , soit dans la texture de leurs parois , soit dans le liquide contenu dans leurs cavités. Leurs parois,, à l’instar de celles de tout follicule, se présentent, suivant les cas , simplement hyperémiées, hypertrophiées, indurées, ramollies. Le liquide normalement sécrété parces follicules peut être modifié dans ses qualités , de manière à devenir , soit du pus , soit une matière concrète , friable, assez semblable à des grumeaux tuberculeux, soit une matière encore plus solide, assez consistante pour être appelée concrétion calculeuse , et dont le volume varie depuis celui d’un grain de millet, d’un petit pois, d’une lentille, jusqu’au volume d’une fève de haricot. Ces divers produits de sécrétion morbide paraissent être c<?htenus , tantôt dans une seule lacune considérablement agrandie, tantôt dans une cavité formée par la réunion accidentelle de plusieurs de ces lacunes. Ces faits n’ont pas seulement, si je puis ainsi dire, un intérêt local; ils sont encore bons à méditer ? en ce qu’ils peuvent nous servir à mieux comprendre la nature d’altérations de texture d’autres portions de membranes muqueuses , où des cavités accidentelles remplies de pus, de matière dite tuberculeuse ou de concrétionsjçalculeuses, ne semblent être non plus autre chose que des follicules altérés à la fois et sous le rapport de la nutrition de leurs parois , et sous le rapport de la sécrétion qu’ils sont destinés à fournir. On a décrit sous le nom de cancers des amygdales quelques cas qui peuvent être réduits, sons le rapport anatomique, aux lésions qui viennent d’être indiquées : qu’y a-t-on effectivement trouvé ? une augmentation de consistance et de volume , soit des parois folliculaires, soit du tissu cellulaire interposé entr’elles, etçà et là des cavités accidentelles remplies d’un pus fétide, qui s’écoulait plus ou moins librement au-dehors. Chez une femme, morte à l’Hôtel-Dieu en 182&, les parties molles qui entouraient une des amygdales présentaient , comme celles-ci , le genre d’altération que je viens de signaler. lien résultait une tumeur, qui non-

seulement faisait saillie sur le côlé de l’islhme du gosier , où existait une vaste ulcération avec suppuration fétide , mais qui encore apparaissait sur la partie latérale et supérieure du cou , au-dessous et enarrière de l’angle de la mâchoire , où existaient des orifices fistuleux. La tumeur oblitéra déplus en plus le passage de l’aiF en s’étendant vers le larynx , et la mort eut lieu par asphyxie (1).

L’hypertrophie des amygdales peut exister sans leur induration : souvent acquise , elle est quelquefois congénitale ; elle devient pour la membrane muqueuse qui avoisine les tonsillesune cause permanente d’irritation, et produit ainsi de fréquentes angines. Ce fait est un exemple d’un développement de tissu subjacent à une muqueuse, qui, au lieu d’être l’effet d’une irritation aiguë ou chronique de cette membrane, en est au contraire la cause. Le tissu hypertrophié agit ici, en quelque sorte, comme un corps étranger. Noterai-je encore que , chez beaucoup d’individus dont les amygdales offrent ainsi un excès de développement (disposition qu’on a vue d’ailleurs être héréditaire), on observe une mauvaise conformation de la poitrine et plusieurs traits delà constitution scrophuleuse? tant il est vrai que, dans ce cas comme dans bien d’au 1res, une modi fication de nutrition légère , circonscrite , frappant un organe sans importance et en quelque façon insignifiant, se raltache'cependant à des modifications plus graves dans l’ensemble du mouvement nutritif, de telle sorte que c’est dans les conditions spéciales de nutrition où se trouvent toutes les molécules organiques des scrophuleux, qu’il faut chercher la raison de l’hypertrophie de quelques follicules qui entourent l’isthme du gosier. Ainsi, pour comprendre les phénomènes de la santé comme ceux de la maladie, il e^t bien rare qu’on puisse se borner à l’examen purement local de la partie où ces phénomènes s’accomplissent ; presque toujours il faut avoir présent à l’esprit le grand fait de l’individualité organique ; presque toujours c’est dans la modification du tout qu’il faut chercher la raison delà modification de chaque partie (2).

L’on a regardé pendant long-temps comme une affection commune la gangrène de la bouche et du pharynx : des recherches récentes ont démontré l’inexactitude de cette opinion. Nul doute que la plupart des cas de ces parties décrits par les anciens auteurs, ne doivent être rapportés à certaines variétés de stomatites ou de pharyngites, avec formation de pseudo-membranes grisâtres. Cependant il ne faudrait pas tomber dans un

(1) Pertus, Thèse sur Vamygûale , 1823.

(1) Sans doute un grand nombre de maladies reconnaissent pour point de départ une lésion toute locale; mais la gravité de cette lésion , les symptômes qui se manifestent à son occasion , ses terminaisons diverses , la modification même que lui impriment les méthodes thérapeutiques qu’on lui oppose, dépendent des conditions dans lesquelles ccttc lésion locale a trouvé le tout vivant.

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excès contraire et nier l'existence d’une pareille gangrène. Il est bien certain que , plus d’une fois , on l’a vue succéder à une irritation aiguë de la membrane muqueuse stomato-pharyngienne. Ailleurs, la gangrène semble être en quelque sorte l’affection primitive; c’est d’emblée, pour ainsi dire, et sans l’apparition préalable des signes anatomiques qui annoncent ordinairement l’existence d’un travail d’irritation , qu’en un ou plusieurs points, soit de la bouche, soit peut-être aussi du pharynx , se montrent des taches d’un rouge brun qui deviennent bientôt noires , s’étendent plus ou moins rapidement, et se transforment en escarres qui occupent un espace variable , soit en superficie, soit en profondeur. Cette affection gangréneuse de la bouche a été plus fréquemment observée chez les enfants que chez les adultes. Parmi les enfants eux-mêmes on ne la rencontre guère que chez ceux des classes pauvres, qui ont habité des lieux humides et sans soleil , qui se nourrissent d’aliments malsains ou non suffisamment réparateurs, ou bien chez ceux qui ont une constitution éminemment scrophuleuse, ou qui offrent quelques symptômes de scorbut* Tantôt elle frappe des individus qui, placés dans les conditions précéden tes, n’étaient d’ailleurs atteints d’aucune maladie aiguë; tantôt elle se montre chez ces mêmes enfants pendant le cours d’une gastro-entérite ou d’une éruption cutanée (variole, rougeole ou scarlatine). Elle peut n’envahir que la membrane muqueuse, qu’elle détruit dans une largeur plus ou moins grande, se propager aux tissus subjacents , mais dans une petite étendue, ou enfin s’emparer de la totalité des parties molles qui entrent dans la composition des parois buccales , et de là attaquer le périoste luimême et les os. À ce degré, on voit tomber les dents déjà poussées : les germes de seconde dentition sont aussi détruits, et si l’individu guérit, il peut arriver qu’il reste pour toujours privé de dents. En même temps l’enfant est d’une pâleur remarquable ; ses j ,ues s’infiltrent, tout son corps maigrit rapidement, le pouls devient petit, misérable, la peau se refroidit, et si la gangrène ne se borne pas, la mort ne tarde pas à survenir. N’y a-rt-il dans tout cela qu’une stomatite terminée par gangrène? S’il est vrai que cette gangrène survient surtout dans des conditions données d’innervation et d’hématose, si de plus aucune réaction inflammatoire évidente n’en devance l’apparition, ne doit-on pas ici encore regarder l’affection de la bouche comme liée à un état morbide qui n’a pas seulement son siège là où s’est montrée la gangrène? Ainsi , lorsque, sous l’influence du seigle ergoté introduit pendant quelque temps comme aliment dans les voies digestives , les extrémités inférieures viennent à être frappées de gangrène la cause de la mortification ne réside point dans ces extrémités.

On a décrit sous le nom de glossanthrax une^ariété de la gangrène de la bouche, dont la langue est le siège , et qui est également remarquable sous le rapport des causes qui en favorisent la production. En un point de la surface de la langue on voit d’abord apparaître une vésicule que

remplit une sérosité sanguinolente, et qui, d’abord livide , passe bientôt au noir : elle ne tarde pas à se rompre, au-dessous d’elle la gangrène s’étend de plus en plus, et la langue entière peut tomber frappée de sphacèle ; lorsque la maladie a cette gravité , des symptômes nerveux se déclarent, et la mort survient promptement. Le glossanlhrax a été rencontré quelquefois chez l’homme , mais on Ta particulièrement observé chez les chevaux habitant un lieu humide et se nourrissant d’aliments qui contenaient beaucoup d’eau. Plus d’une fois on a pu constater qu’en même temps que celte affection sévissait sur un grand nombre de chevaux placés sous ces influences, d’autres, habitant le même pays, mais non exposés à l’humidité et nourris de bons fourrages en étaient préservés. Plusieurs fois on a trouvé, sur des chevaux, que celte gangrène de la langue coïncidait avec la gangrène d’autres organes.

Comme fin commune, mais non nécessaire, des diverses altérations de la bouche et du pharynx qui viennent d’être passées en revue, on trouve l’ulcération. Tantôt, avant qu’elle n’apparaisse, l’on n’a observé autre chose qu’un simple état d’hyperémie de la membrane muqueuse, qui, en un point circonscrit, se ramollit et se détruit. Tantôt l’ulcération succède à une vésicule ou à une pustule ; tantôt enfin elle est la terminaison d’une irritation diphtéritique ou gangréneuse. Ces ulcérations ne présentent rien à dire que nous n’ayons déjà indiqué dans la description que nous avons donnée des ulcérations de la portion sous-diaphragmatique.

ARTICLE II