LÉSIONS DE NUTRITION QUI NE CHANGENT PAS LES DIMENSIONS DU COEUR

Parmi ces lésions, les unes, plus ou moins liées avec celles qui nous ont occupés dans l’article précédent , ont peu de symptômes qui leur soient propres ; d’autres sont annoncées par certains accidents locaux ou généraux; d’autres, enfin, existent sans troubler l’action du cœur , et ne sont jusqu’à présent intéressantes que pour l’anatomiste.

§ I. Induration.

Il faut distinguer cette induration de l’hypertrophie, bien que, dans le plus grand nombre des cas, ce ne soit guère que sur les cœurs hypertrophiés que se montre l’induration. Alors la substance musculaire est trèsferme et difficile à inciser ; lorsqu’on la percute avec un scalpel , on l’entend résonner comme résonnerait, dit Laennec, un de ces cornets de cuir qui servent à jouer au trictrac. D’après Corvisart, quelques cœurs indurés feraient entendre , au moment où on les incise, un bruit de crépitation.

Laennec n’a jamais rien entendu de semblable à ce bruit et je ne l’ai pas non plus remarqué.

On a vu quelquefois un même coBur être ramolli en certains points , et considérablement induré en d’autres points. Ces deux altérations peuvent même exister simultanément dans les parois d’un même ventricule,

§ II. Ramollissement.

Il peut exister, soit seulement dans la membrane interne du cœur, soit dans son tissu charnu.

Le ramollissement de la membrane interne peut être général ou partiel ; la membrane ramollie se réduit en pulpe par le plus léger grattage ; en même temps elle est tantôt pâle et tantôt rouge.

Le ramollissement du tissu charnu constitue, à proprement parler, le ramollissement du cœur. Cet organe est alors remarquable par sa grande flaccidité; on le déchire avec la plus grande facilité , et il est parfois tellement friable, qu’en pressant assez légèrement ses parois avec le doigt , on les perfore, et on pénètre dans l’intérieur du cœur.

Le ramollissement du cœur peut se présenter avec plusieurs espèces de coloration de son tissu. Ainsi assez souvent le cœur ramolli offre une teinte d’un rouge violet; d’autres fois il est très-pâle ; d’autres fois, enfin, il a une teinte jaunâtre que Laennec compare à la teinte des feuilles mortes les plus pâles. On a dit qu’il n’était pas rare d’observer la première de ces teintes avec ramollissement dans le cas de fièvres graves; je crois avoir confirmé par mes propres observations cette assertion de Laennec ; cependant j’aurais besoin de nouveaux faits pour en garantir l’exactitude. La seconde teinte s’accompagne moins souvent que la première et que la troisième d’un ramollissement très-considérable ; une fois, cependant, je l’ai vue extrêmement prononcée dans un cœur tellement ramolli, qu’en pressant légèrement ses parois, je les perforai ; ce cœur était aussi pâle que l’est un morceau de fibrine entièrement séparé de la matière colorante du sang. Laennec a souvent observé le ramollissement blanc du cœur dans les cas de péricardite; mais dans les cas qu’il rapporte il y avait plutôt grande flaccidité du cœur que véritable ramollissement.

Le ramollissement du cœur peut être général ou partiel. Ainsi on l’a vu borné aux parois d’une seule cavité, à la cloison interventriculaire, à quelques points épars disséminés au milieu de la substance du cœur. Ces points ramollis se reconnaissent souvent, avant qu’on les ait touchés, à leur coloration particulière. On peut ne trouver aucune trace de ramollissement aux surfaces interne et externe du cœur; mais vient-on à en inciser la substance, on trouve des points ramollis dans son épaisseur même.

Le ramollissement du cœur coïncide parfois avec un état d’hypertrophie de ses parois , ou de dilatation de scs cavités.

PRÉCIS

Suivant Laennec, l’on peut s’attendre à trouver le cœur ramolli, quand chez un malade attaqué de dilatation avec ou sans hypertrophie, il y a eu de longues et fréquentes attaques d’étouffement; quand il y a eu une agonie très-lente , de plusieurs semaines , par exemple , et quand la teinte violette de la face, des extrémités et des autres points de la surface du corps, a annoncé, long-temps avant la mort, la stase du sang dans le système capillaire. Il est possible qu’à la suite de cet ensemble de symptômes on ait trouvé le cœur ramolli; mais ce que je puis affirmer, c’est que bien souvent ces accidents se présentent et se succèdent dans l’ordre qui vient d’étre indiqué, sans que cependant l’on trouve après la mort aucune trace de ramollissement dans le cœur. Du Teste , le ramollissement que l’on trouve en pareil cas ne serait que partiel, et n’existerait, d’après Laennec, que par endroits dans la substance du cœur. Il est porté à le regarder comme une affection aiguë.

Je crois encore qu’il faut attendre de nouveaux faits pour admettre comme démontrée une autre assertion de Laennec, d’où il résulterait que le ramollissement jaunâtre du cœur, lorsqu’il est général, est ordinairement accompagné d’un certain degré de cachexie. En pareil cas, dit-il, « le teint est pâle et jaunâtre, la peau flétrie; et lors même que les malades sont attaqués de dilatation ou d”hypertrophie , comme il arrive presque toujours, ils ne présentent point le gonflement et la lividité de la face , que l’on regarde comme un des signes généraux les plus constants des maladies du cœur. Leurs lèvres sont rarement violettes , et plus rarement encore gonflées ; presque toujours elles sont au contraire décolorées. »

Le ramollissement du cœur peut être, comme celui des autres organes, le résultat d’un travail d’irritation dont l’influence s’est bornée à dévier de son type normal la nutrition du cœur. Une fois cette déviation opérée, toutes les altérations possibles peuvent se produire : nous retrouvons sans cesse à faire l’application de ce principe ; mais , dans le cœur , comme partout ailleurs , le ramollissement, pas plus qu’aucune autre lésion, ne suppose l’existence nécessaire d’une irritation antécédente. Qu’y a-t-il de commun entre cette irritation , d’une part, et, d’autre part, l’augmentation ou la diminution de consistance des fibres du cœur? Comparez les muscles d’un individu qui meurt en quelques heures d’une attaque d’apoplexie avec les muscles d’un phthisique : quelle différence de densité ! cette différence, est-ce l’irritation qui la cause? mais ce n’est pas seulement dans les maladies chroniques que les muscles perdent ainsi leur consistance : après beaucoup de maladies aiguës, où il y a eu modification de l’innervation et peut-être de l’hématose, on trouve les muscles mous , friables, comme l’est souvent aussi le cœur en pareille circonstance.

Ainsi, dans l’état actuel de la science, les espèces suivantes de ramollissement du cœur peuvent être admises relativement aux circonstances

qui le précèdent ou qui l’accompagnent, et qui concourent à le produire. Ire Espèce. Ramollissement lié à l’hyperémie active du cœur.

IIe Espèce. Ramollissement lié à l’anémie du cœur.

IIIe Espèce. Ramollissement lié à l’atrophie du cœur.

IVe Espèce. Ramollissement lié à l’altération aiguë du mouvement nutritif général (cas des typhus.)

Ve Espèce. Ramollissement lié à l’altération chronique du mouvement nutritif général (cas de beaucoup de maladies chroniques).

VIe Espèce. Ramollissement qu’on ne peut encore rapporter ni à aucun état morbide local du cœur, ni à aucun état morbide du reste de l’économie.

§ III. Solutions de continuité.

Elles peuvent être incomplètes, d’où résultent les ulcérations ; ou complètes, d’où résultent les perforations du cœur.

Les ulcérations du cœur sont une affection assez rare. On peut en reconnaître deux espèces, la première n’attaquant que la membrane interne du cœur, et la seconde s’étendant à son parenchyme. Les ulcérations de la seconde espèce peuvent être assez superficielles, ou s’étendre tellement en profondeur qu’il n’y ait plus qu’une couche musculaire mince qui en constitue le fond ; pour peu qu’en pareil cas l’ulcération gagne encore, le tissu charnu du cœur se trouve tout-à-fait détruit, le fond de l’ulcération est formé par le péricarde. Enfin celui-ci peut se détruire à son tour, et une perforation du cœur en est le résultat. Cette perforation ne s’accomplit donc pas ici autrement que dans le tube digestif.

Mais dans le cœur, comme dans le tube digestif, les perforations peuvent avoir été précédées d’autres états morbides que d’une ulcération. Ainsi elles peuvent succéder à un ramollissement du cœur, soit partiel , soit général; elles peuvent même survenir sans qu’on trouve, là où elles existent, aucune sorte de lésion appréciable. Y a-t-il eu en pareil cas ulcération, ramollissement? Il est bien clair qu’alors on ne peut admettre ces lésions que par hypothèse et dans le seul but d’assigner une cause à phénomène.

On dit avoir constaté des perforations du cœur à la suite de chutes ou de violents efforts. Parmi les individus chez lesquels ont été trouvées ces perforations, il en est un certain nombre chez lesquels les accidents qui ont annoncé la rupture du cœur ont coïncidé avec une très-forte émotion morale. Je crois que celle-ci ne peut guère la déterminer, que lorsqu’il y a déjà dans le cœur une lésion antécédente qui le dispose à se perforer.

La théorie conduirait à admettre que c’est dans les points du cœur où les parois sont les plus minces que le cœur doit le plus souvent se déchirer; par conséquent, on serait porté à penser que. c’est vers sa pointe que les perforations doivent être les plus communes, et cependant c’est préci- 2 2 *

PRÉCIS

sèment le contraire qui a été observé. La partie moyenne des parois du ventricule gauche est, de toutes les parties du cœur, celle où ont lieu le plus souvent les perforations. Ce n’est que très-rarement qu’on a vu le ventricule droit se perforer, et encore plus rarement les oreillettes.

Autour des perforations le cœur se présente avec des étals variables. Ainsi il peut être : 1° exempt de toute espèce d’altération appréciable ; 2° ramolli dans une étendue plus ou moins grande autour de la perforation ; 3° hypertrophié avec ou sans ramollissement près de l’endroit où la perforation a eu lieu ; 4° ulcéré en divers points de ses parois , ce dernier cas n’est pas très-rare ; alors , plus ou moins loin de la perforation, soit dans la paroi même où elle existe , soit dans d’autres parois, on trouve plusieurs points où les fibres musculaires sont interrompues dans leur continuité depuis l’intérieur du cœur jusqu’au péricarde, et celui-ci est en contact médiat ou immédiat avec le sang. En pareil cas, si l’individu eut vécu plus long-temps , son cœur eût été vraisemblablement le siège de perforations multiples. Il y a effectivement des cas dans lesquels, sur un même cœur, on a trouvé plusieurs perforations. J’ai fait voir à l’Académie Royale de Médecine un cœur dont la paroi postérieure du ventricule gauche présentait cinq perforations , sans ramollissement autour d’elles.

Une mort très-prompte est le résultat de la perforation du cœur, mais cette mort n’est pas due à l’abondance de l’hémorrhagie; car celle-ci n’est pas très-considérable, arrêtée qu’elle est par le péricarde qui limite la quantité de sang qui tend à s’échapper du cœur. Dans plusieurs cas de ce genre, je n’ai trouvé dans le péricarde qu’un caillot peu considérable, qui n’en distendait pas même la cavité; la mort, dans celle circonstance, semble donc plus particulièrement résulter du trouble subit qu’apporte dans les fonctions du cœur la perforation dont il devient le siège. Parmi les individus chez lesquels une mort subite suit cette perforation, les uns présentaient depuis long-temps les signes d’une affection organique du cœur plus ou moins avancée ; les autres n’avaient jamais offert aucun accident du côté des voies circulatoires ; d’autres avaient de temps en temps accusé un sentiment de gêne ou même de douleur à la région précordiale, et rien autre chose.

Au lieu d’être presque instantanée, la mort peut n’avoir lieu qu’au bout de plusieurs heures; quelquefois même la mort ne survient qu’au bout d’un temps encore plus long, et l’on trouve alors la perforation bouchée par une concrétion fibrineuse plus ou moins solide. Serait-il possible que celle concrétion devînt dans quelques circonstances le noyau d’une véritable cicatrice, comme cela arrive dans les parois artérielles, et que toute perforation du cœur ne fût pas ainsi un accident nécessairement mortel ?

Les perforations du cœur, par pénétration d’instrument vulnérant dans sa substance, ne présentent rien de différent de celles qui viennent d’être décrites. Toutefois je ferai ici mention d’un cas dans lequel , pour arriver

au cœur, un instrument vulnérant ayait commencé par s’introduire dans l’estomac. Ce cas a été observé par M. Dupuy (l) sur un taureau. L’animal succomba après quatorze jours de maladie , pendant lesquels il présenta les symptômes qui chez les chevaux caractérisent la pousse. Le bonnet, adhérant avec le diaphragme , était percé , au point de son adhérence, ainsi que ce muscle lui-même, par un fil de fer qui était ainsi engagé dans le péricarde, et avait enfin pénétré le tissu du cœur ; son extrémité existait dans l’intérieur du ventricule droit.

Une autre espèce de solution de continuité , que celle dont il vient d’être question , a été observée dans le cœur ; c’est la déchirure des tendons et des piliers des valvules. Corvisart en a cité trois cas, dans lesquels celte déchirure parut s’être effectuée au milieu de violents efforts. Chez un individu atteint d’hypertrophie avec dilatation des deux ventricules du cœur, Laennec a trouvé rompu à son milieu un des tendons de la valvule mitrale. Un autre tendon était aminci d’une manière remarquable près de son extrémité valvulaire.

Enfin la solution de continuité peut avoir pour siège les colonnes charnues elles-mêmes. Chez une jeune fille phthisique , qui avait des quintes de toux très-violentes , et un pouls tellement précipité qu’on pouvait à peine en compter les battements, M. Bouillaud a trouvé rompue une des colonnes charnues auxquelles se terminent les tendons de la valvule tricuspide ; il n’y avait dans le cœur aucune autre altération.

Les solutions de continuité, complètes ou incomplètes du cœur, commencent quelquefois par la surface extérieure du cœur ; c’est alors du côté du cœur qui touche le péricarde qu’on trouve des ulcérations. Un des cas les plus intéressants de ce genre qui aient été publiés se trouve consigné dans les Mémoires de la Société Royale de Médecine , année 1776. Ce cas, qui est peu connu, me paraît assez curieux sous plus d’un rapport, pour que je croie devoir le transcrire ici.

Une fille de vingt-deux ans , que sa mauvaise conduite avait fait renfermer à l’hôpital du Refuge de Perpignan, se plaignit, à son entrée dans cette maison, d’une pesanteur dans l’intérieur de la poitrine , qui répondait vis-à-vis de la mamelle gauche, entre la cinquième et la sixième vraie côte. Elle était en même temps atteinte d’un écoulement, de chancres à la vulve, de ragades et de condilômes près de l’anus. Elle fut soumise à un traitement antivénérien. Les divers symptômes syphilitiques disparurent , mais les accidents du côté de la poitrine persistèrent , et au bout de six mois il s’y joignit une douleur pongitive qui s’étendait de la partie latérale externe de la mamelle gauche, à la partie moyenne latérale gauche du sternum. Le pouls était petit, fréquent, irrégulier ; dans les vives douleurs il se suspendait pendant quelques secondes. Il y avait de fré-

(1) Journal de Médecine vétérinaire , par Dupuy , année 1826 , pag. 24.

PRECIS

quentes syncopes. Il arriva un moment où la malade ne put plus se coucher : elle restait assise , un peu penchée en arrière sur le côté gauche ou sur le devant de la poitrine. La mort survint au bout de deux ans.

L’ouverture du cadavre montra les lésions suivantes : une espèce de carcinome avait envahi une partie du cœur. On ne trouvait plus que quelques lambeaux du péricarde. Extérieurement un large ulcère occupait la face postérieure du cœur , dans toute l’étendue des deux ventricules. Au fond de cet ulcère on ne trouvait plus que quelques fibres musculaires qui formaient une toile très-mince, et qui furent rompues par une légère pression du doigt. Tout autour de l’ulcère la substance du cœur était notablement indurée, et comme squirrheuse. Le cœur avait onze pouces huit lignes de circonférence au-dessous des oreillettes , et l’ulcère avait neuf pouces deux lignes et demie.