CHAPITRE IV

LÉSIONS DE SÉCRÉTION

Lorsqu’on détermine dans une artère une irritation quelconque, soit en l’aplatissant fortement, soit en y introduisant un corps étranger solide , soit en injectant un liquide irritant dans une portion d’artère comprise entre deux ligatures, après qu’on l’a préliminairement vidée du sang qu’elle contenait, on ne tarde pas à voir ses parois devenir le siège d’altérations diverses (l). En même temps que ses tuniques s’injectent, se tuméfient , se ramollissent , elles deviennent le siège de trois sécrétions morbides principales : 1° une sérosité limpide infiltre les parois artérielles; 2° une couche de substance plastique s’étend en pseudo-membrane à la surface interne de ces parois ; 3° du pus s’amasse soit entre les diverses tuniques, soit à l’intérieur même du vaisseau. S’il est resté plein de sang, celui-ci se coagule , et s’altère par son mélange avec les liquides qu’exhale la membrane interne.

(1) Gendrin Histoire anatomique des inflammations , tom. II.

Ces divers produits de sécrétion morbide ont été également trouvés chez l’homme. M. Bouillaud a vu l’aorte tapissée par une pseudo-membrane des mieux caractérisées au-dessous de laquelle la surface interne du vaisseau était rouge. J’ai trouvé une fois la membrane interne de l’aorte soulevée par une demi-douzaine de petits abcès égalant chacun le volume d’une noisette , et ayant leur siège entre la membrane interne et la moyenne ; le pus contenu dans ces abcès ressemblait au pus ordinaire du phlegmon : il n’y avait dans l’artère aucune rougeur. Quelquefois aussi on a rencontré du pus à l’intérieur de certaines artères : tantôt ce pus y est'mêlé avec le sang dont il altère l’aspect, et qu’il tend à coaguler , tantôt il n’y a dans l’artère que du pus seul. Chez un individu dont plusieurs lobules pulmonaires semblaient comme infiltrés de pus, je me suis bien assuré que cet aspect était particulièrement produit par du pus qui remplissait la plus grande partie des rameaux de l’artère pulmonaire.

Ce n’est pas du pus que l’on rencontre le plus ordinairement au-dessous de la membrane interne des artères , mais bien une matière spéciale, qui n’a exactement son analogue en aucun point de l’économie, et que l’on a long-temps décrite sous le nom de matière athéromateuse. Elle a la consistance du suif ou d’une bouillie épaisse ; elle laisse le plus souvent sous le doigt une impression de gras, et bien souvent , en l’écrasant , on reconnaît qu’elle est mêlée aune certaine quantité de matière salinequ’on sent sous le doigt comme de petits grains de sable. D’autres fois cette matière saline est plus abondante, elle l’emporte sur la quantité de matière grasse; ailleurs elle reste seule, et il en résulte la présence, au sein de l’artère , d’un certain nombre de concrétions dures qui ressemblent plus à du plâtre qu’à de la substance osseuse. Ces concrétions, qui varient beaucoup dans l’ensemble de leurs propriétés physiques, sont une desaltérationsJes plus fréquentes que l’on trouve dans les artères: occupons-nous de leur histoire.

Les concrétions ossiformes des artères sont tellement fréquentes à une époque avancée de la vie, que, d’après Bichat, sur dix individus âgés de plus de soixante ans, on en trouverait sept qui présenteraient ces concrétions. Suivant Baillie, l’ossification des artères est chez les vieillards un état plus commun que l’état normal de ces vaisseaux (l). Cependant les autres âges n’en sont pas exempts : ainsi Young a trouvé l’artère tempo-

(1) Il est toutefois des individus qui parviennent à un âge très-avancé, sans que leurs artères s’ossifient. Ainsi chez une femme âgée de plus de quatre-vingts ans > morte à l’hôpital Cochin , pendant que j’y faisais le service , je n’ai trouvé aucune trace d’ossification dans le système artériel non plus que dans le cœur. Ce fait est d’autant plus remarquable, que chez cette femme un autre système s’était ossifié : en effet , les dernières ramifications bronchiques étaient transformées en canaux durs , inflexibles , à parois cartilagineuses ou osseuses, sur la description desquels je reviendrai plus tard.

M PRÉCIS

raie ossifiée chez un enfant qui n’avait que quinze mois. Le docteur Wilson a vu 1 aorte ossifiée à 1 âge de trois ans. J’ai rencontré plusieurs plaques ossiformes chez une petite fille de huit ans ; je l’ai trouvé quatre à cinq fois parsemée de plaques semblables chez des sujets qui avaient dix-huit à vingt-quatre ans; enfin j’ai constaté l’existence d’une ossification considérable de l’artère mésentérique supérieure chez un individu qui n’avait pas trente ans.

Aucun fait ne démontre que la membrane interne des artères ait été jamais le siège des concrétions ossiformes ; mais souvent on la trouve ou soulevée par elles ou moins distincte, et alors les concrétions sont en contact immédiat avec le sang. Nous avons déjà vu que la tunique moyenne subit quelquefois une véritable transformation osseuse; ce cas doit être distingué de celui dont nous traitons maintenant, et où c’est entre celte tunique moyenne et l’interne qu’apparaissent, comme le résultat d’un simple dépôt, les concrétions ossiformes. Si dans ce lieu l’on cherche à saisir leur origine et leur mode de formation, on trouvera qu’elles prennent naissance, 1° au sein de la matière athéromateuse précédemment décrite, qu’elles semblent parfois remplacer, comme dans le poumon une concrétion calcaire peut remplacer un tubercule ; 2° dans des taches blanches , dont la nature est encore inconnue, et qui semblent n’être autre chose qu’un dépôt de matière albumineuse entre les tuniques interne et moyenne; 3° dans des plaques cartilagineuses qui ne paraissent être que les plaques précédentes à un degré plus avancé de formation.

En même temps que s’accomplissent ces dépôts calcaires dans les parois artérielles, il arrive à la tunique fibreuse des artères ce qui arrive à tout tissu au sein duquel s’opère un travail de sécrétion morbide : tantôt cette tunique s’hypertrophie et a sa part dans l’épaississement considérable que présentent les parois de l’artère ; tantôt cette tunique s’atrophie, et la place qu’elle occupait est en grande partie envahie par les concrétions. C’est une semblable atrophie que, dans ce cas comme dans beaucoup d’autres, on a prise souvent pour une transformation.

L’aspect des concrétions ossiformes des artères est très- variable : tantôt elles apparaissent comme des grains disséminés à la surface interne du vaisseau; tantôt ce sont des plaques plus ou moins irrégulières, dont l’épaisseur ne varie pas moins que l’étendue; il y a des cas où dans une certaine longueur l’artère, encroûtée par ces concrétions, représente un tube inflexible : il y a d’autres cas où en pressant l’artère on sent dans ses parois une foule de petites pièces dures , mobiles, qui jouent les unes sur les autres, et qui semblent comme articulées. Elles peuvent laisser libre le calibre de l’artère, ou bien on les voit faire dans la cavité du vaisseau une saillie assez considérable pour oblitérer à peu près complètement l’artère. Peuvent-elles ainsi être une des causes de la gangrène sénile? Nous avons déjà agité cette question. Peuvent-elles se détacher, tomber dans

D'ANATOMIE PATHOI OCIQOE.

la cavité de l’artère, être portées avec le sang dans des artères plus petites et les obstruer? C’est ce qu’on peut admettre comme possible, sans qu’on l’ait encore suffisamment démontré.

L’analyse chimique a montré que les concrétions ossiformes des artères étaient formées de phosphate de chaux, uni à une certaine quantité de matière animale. Brande y a trouvé ces deux matières dans la proportion

Phosphate de chaux 65,5.

Matière animale 34,5.

Si l’on compare les différentes artères sous le rapport de la fréquence de leur ossification, on trouvera qu’elles ne sont nulle part plus communes que dans l’aorte. Il n’est aucune de ses branches qu’on n’ait d’ailleurs trouvée ossifiée. Ainsi les artères coronaires le sont assez fréquemment, non-seulement dans leurs troncs , mais encore dans un grand nombre de leurs divisions ; on les sent alors se dessiner à travers le tissu charnu du cœur , et elles pourraient facilement en imposer pour un os développé au milieu de la substance du cœur. On a rapporté, sans le prouver, à l’ossification des artères coronaires, l’angine de poitrine, l’atrophie du cœur, un certain nombre d’asthmes et plusieurs morts subites. Les gros troncs qui naissent de la crosse de l’aorte présentent souvent , à leur origine , des espèces d’arêtes osseuses qui s’avancent dans l’intérieur de l’artère, et qui sont peut-être une des causes qui rendent, chez un certain nombre de vieillards, le pouls différent des deux côtés. Chez ces vieillards il est encore très-commun de trouver remplies de plaques blanches, d’aspect cartilagineux ou osseux, les parois des artères de grand et de petit calibre qui distribuent le sang dans le cerveau. Dans un mémoire rempli de faits curieux, M. Bouillaud a récemment démontré la liaison qui existe chez beaucoup d’individus entre les hémorrhagies cérébrales et l’ossification des différentes artères qui se distribuent au cerveau (l). Les diverses branches qui se détachent de l’aorte abdominale n’ont pas toutes une égale tendance à s’ossifier : ainsi cette ossification est très-commune dans l’artère splénique ; elle est très-rare , au contraire , dans les artères hépatique et coronaire stomachique. A l’origine des iliaques primitives existe souvent une arête osseuse semblable à celle qui souvent aussi obstrue l’orifice des carotides ou des sous-clavières. Je n’ai trouvé signalée l’ossification des divisions principales de l’artère hypogastrique que par Haller (2). Quant à l’ossification des artères des membres, tout le monde sait qu’elle n’est pas très-rare. Quel est le médecin qui, en latant le pouls

(1) Mémoires de la Société médicale d’émulation , tom. IX.

(2) In hypogastricis arteriis squamas frequentes \idi ( opuscula pathologica , obs. 59). In pénis arteriis squamas osseas vidi ( ibid .).

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d’un certain nombre de vieillards, n’a pas constaté plusieurs fois l’ossification de la radiale ?

La plupart des lésions de sécrétion que nous venons de passer entrevue ont été trouvées dans l’artère pulmonaire comme dans l’aorte et ses divisions, mais seulement beaucoup plus rarement. Pour ma part j’ai trouvé quelquefois la surface interne du tronc de l’artère pulmonaire parsemée de taches blanchâtres, qui produisaient, là où elles existaient, une saillie légère à l’intérieur du vaisseau. Une fois j’y ai rencontré deux ou trois petites plaques cartilagineuses, et une autre fois enfin , non loin de sa bifurcation , une petite lame osseuse qui soulevait légèrement la membrane interne. Lussification de l’artère pulmonaire est donc seulement un fait très-rare, mais n’est pas impossible, comme l’avait dit Bichat. .

Chercherons-nous maintenant à rattacher à un lien commun toutes ces altérations de sécrétion que nous venons d’étudier? Dirons-nous que sous le rapport de la cause qui les a produites, il n’y a aucune différence entre le pus et la lymphe coagulable qui s’épanchent dans les artères, et la matière calcaire qui se dépose entre leurs tuniques? Attribuerons-nous à l’irritation tous ces produits morbides? Ici encore, comme pour toute altération de nutrition ou de sécrétion, cette irritation peut être une cause occasionnelle, mais elle n’est ni nécessaire ni constante ; et dans la plupart des cas où l’on trouve les artères ossifiées, il serait, je crois, tout-àfait impossible de démontrer l’existence de cette irritation, soit par les symptômes qui ont lieu, soit par les lésions concomitantes. Invoquerezvous la rougeur qui existe parfois au-dessus ou autour des ossifications? Mais cette rougeur est le plus souvent, alors, un phénomène cadavérique; les irrégularités de la surface interne de l’artère, là où elle est ossifiée, en favorisent singulièrement la production ; quand même elle aurait eu lieu pendant la vie, il resterait à démontrer si elle n’est pas consécutive à l’ossification, et si enfin elle est le produit réel d’une irritation. Conclure, en effet, qu’une partie quelconque ne peut être rouge que parce qu’elle a été stimulée, c'est bien souvent ne faire qu’une hypothèse ; car combien est-on loin de connaître toutes les causes qui dans les réseaux capillaires peuvent ou augmenter ou diminuer la quantité de sang qui ordinairement les parcourt? Pour démontrer cette irritation, invoquera-t-on encore, indépendamment de la rougeur, les solutions de continuité que présente quelquefois la membrane interne au-dessus du dépôt calcaire? Mais tout me porte à penser que ces solutions de continuité ne sont que consécutives. Parlera-t-on des lésions diverses qui précèdent l’ossification, des dépôts de matière albumineuse, athéromateuse, cartilaginiforme, etc.? Mais, pour ces produits divers, il faudrait d’abord commencer par prouver qu’ils sont eux-mêmes le résultat nécessaire d’une irritation antécédente ; car aucune preuve satisfaisante n’en a encore été donnée. S’appuyera-t-on, pour attribuer l’ossification artérielle à l’irritation, des chan-

gcmenls fréquents de nutrition que subit la tunique moyenne en môme temps qu’elle s’ossifie? Sans doute il arrive souvent qu’on la trouve épaissie: mais le coronal d’un vieillard est-il irrité ou l’a-t-il été, parce qu’il est beaucoup plus épais que celui d’un enfant?

L’ossification des artères, comme un grand nombre d’autres altérations de nutrition et de sécrétion, ne peut être expliquée ni par l'augmentation ni par la'diminution (l) de la somme de vitalité répartie aux divers organes; cette ossification est le résultat d’une modification de l’acte dénutrition ou de sécrétion ; mais, cela posé, nous ne sommes qu’au commencement de nos recherches. Il faut que nous trouvions quelles sont les causes de cette modification, et, une fois ces causes connues, quels sontles moyens de les combattre. Mais comment se livrer à ces recherches? Peut-être, dans le cas actuel, ne serait-il pas absurde de partir d’une hypothèse, dans le but de la vérifier par des faits. Il y a long-temps que les praticiens ont remarqué la coïncidence ou la succession de trois grands phénomènes chez les goutteux : ces malades présentent à la fois des concrétions dures dans les articulations, de fréquents dépôts calcaires dans le système artériel, et ils sont tourmentés de la gravelle. Il y a long-temps aussi qu’on a observé que les goutteux, comme les individus sujets à la gravelle , avaient fait des excès de table, avaient abusé de la nourriture animale. Il y a enfin peu d’années que M. Magendie a démontré qu’en nourrissant un animal carnivore avec des substances non azotées ou qui ne le sont qu’infiniment peu, on fait disparaître de l’urine, 1° l’acide urique, 2° le phosphate de chaux ; d’où il suit que si un individu se nourrit en trop grande abondance de substances qui contiennent beaucoup d’azote, son urine devra éliminer du sang une plus grande quantité d’acide urique et de phosphate de chaux. Mais si cette quantité devient encore plus abondante , on peut supposer que d’autres voies d’élimination viennent à s’ouvrir, que l’acide urique que l’on retrouve dans les articulations des goutteux est celui que les reins n’ont pu évacuer, et que le phosphate de chaux qui se dépose dans les artères est celui qui n’a pu sortir du sang avec l’urine. Ainsi, dans cette hypothèse, voilà plusieurs phénomènes qui semblaient n’avoir aucun rapport, et qui se trouvent unis par un lien intime : il y a du phosphate de chaux dans les artères , comme il y a de l’acide urique dans les articulations , parce qu’il s’en forme trop dans le sang, et ces divers troubles locaux n’apparaissent plus que comme des effets d’une cause morbide géné-

(1) Quelques auteurs ont effectivement regardé l’ossification des artères comme un résultat de leur diminution de vitalité. Mais il est bien évident que ce n’est encore là qu’une hypothèse, et voilà pourquoi ont souvent échoué la plupart de ceux qui ont essayé de prouver que l’irritation n’expliquait pas tous les états morbides dont on voulait rendre compte par elle. C’est qu’à celte hypothèse ils en opposaient une autre, en restant brownisles, et en attribuant à la faiblesse ce que l’école de M. Broussais attribuait à un accroissement d’excitation.

PRÉCIS

raie dont le sang est le siège. Avant que ces affections locales ne se manifestassent, le sang était donc déjà altéré, et partout devait tendre à s’établir un travail de sécrétion pour le débarrasser des principes en excès qu’il contenait; mais cette tendance à un travail de sécrétion, comment se traduit-elle physiologiquement? Par une apparence d’accroissement local de vitalité, par l’afflux d’une plus grande quantité de sang. Pathologiquement, cette tendance à la sécrétion devra se traduire aussi par les mêmes phénomènes : de là l’irritation réelle qui , d’une manière plus ou moins apparente, peut précéder la sécrétion morbide. Mais qui ne voit qu’alors cette irritation n’est elle-même qu’un effet, et qu’un élément fort secondaire de la maladie? et ainsi, loin de la considérer comme la cause des sécrétions morbidçs qui vont s’accomplir, nous arrivons à admettre qu’elle ne prend naissance que pour favoriser l’élimination d’une matière morbide qui existe dans le sang. En arrivant à celte conséquence j’en suis en quelque sorte étonné moi-même ; mais ce retour vers des idées dont l’exagération a fait tant de mal à la médecine pratique doit-il arrêter ma plume ? je ne le pense pas; car, après tout, je sais fort bien que je ne suis que dans l’hypothèse ; mais cette hypothèse me semble très-bien lier tous les faits observés ; elle les embrasse tous, soit les faits de symptômes, soitceux d’anatomie pathologique, soitceux de traitement, et, je ne crains pas de le dire, parce que j’en ai la conviction profonde, cette hypothèse rend des faits un compte bien plus large que l’hypothèse dans laquelle chacun des désordres locaux dont nous avons cherché à saisir le lien n’est considéré que comme le résultat d’une irritation toute locale, dont la cause ne saurait être cherchée ailleurs que dans le point même où le désordre s’est accompli. De ces deux hypothèses la seconde a donné tout ce qu’on pouvait en tirer, elle seradésormais stérile; lapremièreestbienautrementféconde, elle ouvre un champ vaste aux recherches ; elle mérite donc examen, et elle vaut la peine que pendant un certain temps on recueille des faits sous son influence. Lorsqu’on croira avoir épuisé le champ placé dans le point de vue de celte hypothèse, elle deviendra stérile à son tour, et il sera philosophique de chercher à la remplacer par une autre hypothèse.