IV. — Structure

L'hyperplasie cellulaire, qui aboutit à la formation d'une tumeur, édifie un tissiu présentant les mêmes caractères généraux de structure que le tissu originel, et qui constitue le tissu fondamental du néoplasme. Toutes les tumeurs qui proviennent des tissus définitifs de l'organisme sont constituées par un tissu fonda-

mental unique; dans quelques-unes d'entre elles on rencontre à côté de lui des éléments accessoires^ qui lui sont étroitement subordonnés et qui résultent simplement de la présence de tissus voisins, plus ou moins intimement mélangés au tissu fondamental.

Tissu FONDAMENTAL. — D'uuo manière générale le tissu constitutif des tumeurs est identique au tissu d'ori^ne, mais il diffère de l'état normal de ce dernier par les caractères propres aux étapes évolutives auxquelles il s'est arrêté dans son développement. Quand il s'agit de tumeurs dont le tissu atteint les limites les plus avancées de son évolution, la similitude est absolue et n'exige pas de longues explications; elle est moins évidente, et parfois difficile à retrouver, quand le tissu fondamental est resté à un stade inférieur de son développement, à une sorte d'état embryonnaire.

Dans Tétat actuel de la science, les caractères histologiques des stades embryonnaires des divers tissus ne sont précisés nulle part. Dominés par la doctrine de l'indifférence cellulaire, les observateurs se sont bornés à étudier et à décrire les différences qui séparent les formes adultes, différenciées ^ des éléments cellulaires. Les formes jeunes sont absolument confondues entre elles sous le terme générique de tissu embryonnaire. C'est un axiome banal qu'il n'existe aucune différence entre les cellules nées des segmentations cellulaires, que le microscope ne révèle entre elles aucune dissemblance, et que leur nature encore indécise leur permet de donner naissance suivant les circonstances ou les milieux aux tissus les plus divers. Un grand nombre de tumeurs seraient constituées par un tissu indifférent de cette nature.

Nous ne saurions accepter cette manière de voir; pour nous le tissu fondamental d'une tumeur est de la même nature que le tissu d'origine dans tous les cas. Il importe seulement de l'étudier et d'apprendre

à le reconnaître à tous les stades de son développement. Il faut utiliser dans ce but tous les détails de structure et toutes les propriétés spéciales de ses éléments constituants.

1 . En premier lieu intervient la morphologie des cellules du tissu qu'on étudie. Les cellules de tous les tissus sont distinctes et spécifiques, même à Tétat embryonnaire. Sans doute quand elles sont extrêmement jeunes, et en quelque sorte à Tétat naissant, leur détermination histologique peut être impossible, mais en fait elles ne restent pas longtemps à ce stade; très rapidement elles prennent quelques caractères distinctifs, et il y a tout lieu de penser que ces caractères apparaîtront d'autant plus nombreux et d'autant plus précis qu'on les étudiera davantage. Dans les tumeurs la détermination de la nature du tissu est facilitée par ce fait que toutes les cellules ne se présentent pas au même stade évolutif ; à côté de celles qui sont très jeunes et mal caractérisées, il en est d'autres plus avancées et plus faciles à reconnaître. De plus, par une particularité assez importante à signaler, qui se rattache peut-être à leur excessive vitalité, les cellules des tumeurs présentent en général un volume plus considérable qu'à l'état normal ; leurs détails de structure plus apparents et comme grossis deviennent par là plus caractéristiques. C'est ainsi, par exemple, que les caractères typiques de la cellule épidermique du corps muqueux sont plus faciles à étudier et à reconnaître sur une tumeur qui en dérive que sur la peau normale ellemême.

2. La morphologie des cellules n'est pas le seul caractère qui permette d'en préciser la nature ; à ce point de vue il n'est pas même le principal. La spécificité des types cellulaires se révèle aussi par les affinités chimiques spéciales des divers protoplasmas. L'électivité de certains réactifs tinctoriaux s'accuse déjà sur

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 1i

les diverses cellules embryonnaires, dans le même sens que sur leurs formes adultes. Sur ce point il y a de nombreux progrès à réaliser; il n'est pas téméraire de penser qu'un jour viendra où chaque espèce cellulaire possédant son réactif spécifique, rien ne sera plus facile que de la distinguer au premier coup d'œil sur des préparations appropriées.

3. Les produits qui résultent de Vévolution ou de la sécrétion des cellules constituent à leur tour un indice important de leur nature. Ils sont faciles à constater au microscope quand ils se concrètent en amas ou en granulations typiques extra ou intra-cellulaires.

Pour tirer de leur présence les conclusions qu'elle comporte, il suffît de savoir que les cellules des tumeurs restent étroitement fîdèles à leurs propriétés ataviques ; qu'elles réalisent plus ou moins complètement, suivant le stade de développement qu'elles atteignent, les évolutions ou les sécrétions normales des cellules dont elles descendent. C'est ainsi, par exemple, qu'elles donnent naissance à des productions cornées, à des masses sébacées, à des granulations graisseuses, à du tissu colloïde, etc.. suivant qu'elles émanent de l'épiderme corné, de l'épiderme sébacé, de l'épithélium mammaire ou du corps thyroïde.

Quelques substances sécrétées sont déjà reconnaissablés à un œil exercé quand elles ne sont encore qu'inûltrées et comme diffusées au milieu des cellules jeunes. Dans certains cas, même sur les tumeurs les plus embryonnaires, elles peuvent être déjà décelées à l'examen macroscopique par des réactions spéciales ; il en est ainsi, par exemple, de la substance mucilagineuse que sécrètent les cellules thyroïdiennes.

4. La nature des cellules s'accuse aussi par les caractères de structure et de distribution des substances iniercellulaires qu'elles édifient; c'est ainsi que des

iZ TUMECRS.

fibres conjonctives, des fibres élastiques, des îlots de chondrine ou des travées d'osséine suffiront à révéler la nature des cellules qui les ont produites.

5. La nature de Pespèce cellulaire se traduit encore par les particularités biologiques des cellules vivantes. C'est ainsi que le mode de distribution des •cellules jeunes, la forme de leurs colonies pourraiton dire, affecte des caractères différents suivant les espèces considérées. Ici encore la connaissance des propriétés normales du tissu d'origine suffit à servir de guide: les cellules des tumeurs conservent in-^ tactes leurs mœurs ataviques; elles tendent à se disposer, par exemple, en nappes, en traînées, en tubes ou en acini suivant la forme des édifications normales du tissu dont elles proviennent.

6. Il n'est pas jusqu'à la nature et au mode de distribution des tissus accessoires qui ne soient commandés, dans les tumeurs, par les affinités ataviques du tissu fondamental; et, par conséquent, qui ne puissent contribuer dans quelques cas à rendre sa détermination plus facile ou plus rapide.

Tous ces détails sont plus nets et plus marqués dans les parties centrales des tumeurs, parce que là les cellules sont plus anciennes et ont pu poursuivre plus, longtemps leur évolution. Ce sont ces points qu'il faut recueillir de préférence pour l'étude d'une tumeur. La périphérie présente au contraire des tissus plus récents, moins bien caractérisés, et les erreurs sont ainsi plus faciles à commettre.

Les caractères sur lesquels nous venons d'insister procèdent tous en dernière analyse des propriétés^ spécifiques des divers types cellulaires. En utilisant toutes les données qui en résultent, le problème de la détermination exacte du tissu fondamental d'une tumeur embryonnaire n'est pas aussi insoluble, ni même aussi ardu qu'il pourrait le paraître au premier abord. Sans doute il existe des causes d'erreur et des-

cas difficiles; pas plus qu'en clinique le diagnostic n'est infaillible ; mais dans la grande majorité des cas Taffirmation est parfaitement possible.

Les détails qui précèdent dififèrent des données généralement admises sur bien des poiots qu'il est nécessaire de préciser. En ce qui concerne les tumeurs constituées par un tissu adulte, les divergence s -sont peu importantes. Laënnec considérait déjà leurs tissus comme analogues aux tissus normaux; la plupart des auteurs admettent aujourd'hui une véritable identité. Notre opinion ne se sépare de la doctrine classique que par cette affirmation catégorique que la tumeur dérive toujours, par descendance directe, du tissu normal dont elle reproduit les caractères.

Hétéromorphie. — Les différences sont par contre radicales et profondes pour les tumeurs constituées par des tissus embryonnaires. Pendant longtemps on a admis avec Laënnec que ces tumeurs étaient constituées par des tissus hétéroiogues ou hétéromorphes^ c'est-à-dire sans analogues dans l'économie normale. Cruveilhier et Lebert, tout en acceptant cette manière de voir, avaient cherché à préciser les caractères des tissus hétéromorphes . Cruveilhier leur donne comme caractéristique un liquide particulier, le suc cancéreux j qu'ils laissent exsuder sur leurs surfaces d'incisions, et qu'il définit : « un suc blanc, crémeux, galactiforme, miscible à l'eau, pathognomonique du cancer. » Lebert va plus loin encore, il décrit la cellule cancéreuse^ qu'il croit spécifique des tissus hétéromorphes.

Loi de Mfiller. — Cependant dès 1838, MUUer vient déclarer que le tissu gui forme une tumeur a son type dans un tissu de l'organisme à l'état embryonnaire ou à l'état de développement complet. Peu à peu cette loi fut acceptée par tous, et les tissus hétéroiogues perdirent leurs partisans.

La loi de Mtiller, qui parle d'analogie et non d'identité, compare les tissus des tumeurs à ceux de la période embryonnaire de l'organisme, sans en faire des tissus jeunes, mais spécialisés. A cette époque la théorie de la filiation cellulaire n'était pas encore née ; dans toutes ces discussions, on se préoccupe du type et des analogies des tissus des tumeurs, jamais de leur origine et de leur genèse. Quoi

qu'il en soit, cette loi constituait un progrès important ; elle marque une étape décisive dans Thistoire de la structure des tumeurs.

Ce n'est que plus tard, lorsque Remack et Yirchow eurent établi le principe du développement cellulaire continu, que la question d'origine et de genèse va se poser. Avec la théorie de Remack, de la spécificité des trois feuillets du blastoderme, on put croire un moment qu'elle allait devenir prépondérante. Toutefois les partisans de la théorie de Remack ne tardèrent pas à limiter son rôle à l'explication du développement embryologique des organes. Upe fois l'organisme constitué, on ne renonçait pas à l'indifférence des cellules jeunes. La théorie cellulaire n'eut en réalité d'autre résultat, au point de vue qui nous occupe, que de faire considérer avec Virchow le tissu conjonctif comme le substratum commun de toutes les productions nouvelles de tissus, y compris les tumeurs.

Dès lors la notion d'origine perdait toute importance comme dans les périodes antérieures. La loi d'analogie des tissus devait elle-même retomber dans l'oubli; la théorie généralement admise aujourd'hui présente en fait les plus grandes ressemblances avec l'ancienne théorie de l'hétéromorphie. La classe des tumeurs hétérologues se trouve seulement divisée en deux grands groupes : dans le premier les néoplasmes sont constitués par le tissu embryonnaire lui-même non encore différencié ; dans le second les néoplasmes sont constitués par ce même tissu ayant subi déjà un commencement d'évolution ou d'adaptation, mais suivant un mode atypique ou métaty pique .

Pour nous, au contraire, il faut revenir à la loi de Millier élargie et complétée comme il convient : à la notion de tissus analogues^ il faut substituer celle de tissus identiques; k la notion de tissu de l* organisme embryonnaire^ il faut substituer celle de tissu spécifique embryonnaire (1), en

(i) Pour nous, ces deux termes ne sont nullement synonymes. On rencontre, il est vrai, à certaines périodes du développement des organes, le stade embryonnaire de leurs tissus constitutifs ; mais ces périodes varient pour chacun d'eux et doivent être précisées exactement pour chaque cas particulier. Par contre, la plupart des tissus de l'embryon sont des tissus transitoires spéciaux, sur lesquels nous insisterons plus loin et qui ne doivent pas être confondus avec les stades embryonnaires des tissus définîUf».

CONSIDÉHATIONS GÉNÉRALES. 13

y ajoutant cette donnée que tous ies tissus ont leurs formes embryonnaires et que tous peuvent former des tumeurs.

Tissus accessofres. — Quelques tumeurs contiennent exclusivement le tissu fondamental qui les constitue. Dans la plupart d'entre elles on trouve, à côté de lui, des tissus qui entrent dans la composition de la tumeur à titre accessoire, et qui, le plus souvent, servent à son soutènement ou à sa nutrition.

La présence et la disposition de ces tissus accessoires sont elles-mêmes commandées par la spécitlcité cellulaire et parla loi générale de la conservation des propriétés biologiques ataviques des cellules des tumeurs. Les tumeurs qui possèdent des tissus accessoires sont celles qui émanent de tissus, qui à l'état normal possèdent aussi des tissus satellites. C'est ainsi par exemple que les tumeurs épithéliales glandulaires possèdent un stroma conjonctif, analogue à la charpente similaire interposée à l'état normal entre les éléments du tissu épi thé liai glandulaire. Les tissus accessoires présentent ainsi des caractères parallèles à ceux qu'ils possèdent dans le tissu normal correspondant; c'est par laque, suivant les cas, le tissu conjonctif de soutènement d'une tumeur se présente tantôt en nappe continue, tantôt en travées circonscrivant des alvéoles.

Nous verrons par la suite qu'il existe des tumeurs dans lesquelles on rencontre plusieurs tissus constituants, spécifiquement distincts, et prenant une signification égale dans la constitution du néoplasme. Ce sont là des tumeurs complexes^ à tissus multiples^ bien différentes de celles que nous étudions en ce moment. Par contre la présence de tis.sus accessoires n'enlève pas aux tumeurs qui en sont pourvues le caractère essentiel de tumeurs simples, parce que le tissu fondamental, celui sur lequel porte l'incitation néoplasique, est unique, et que les autres lui sont étroitement subordonnés. Les choses se passent comme si il existait entre les tissus considérés, Tépithélium glandu-

laire et la cbiarpente connective dans Texemple choisi plus haut, une solidarité automatique telle que la prolifération de l'un d'eux, non seulement entraîne dans quelque mesure la prolifération de l'autre, mais encore la dirige et la commande de telle sorte que l'édification en ait lieu d'une manière donnée.

Il résulte de là que la nature et la distribution des tissus accessoires, étant elles-mêmes fonctions du tissu fondamental, contribuent à caractériser l'aspect histologique des néoplasmes. Dans bien des cas, les caractères de cette nature sont les plus saillants et les plus faciles à reconnaître ; ce sont eux le plus souvent qui permettent de disceri^er au premier abord, à un faible grossissement, la nature de la tumeur que l'on examine.

Cette solidarité spéciale, et comme inductive, qui unit certains tissus entre eux est d'ailleurs réciproque. De même que la végétation néoplasique du tissu épithélial glandulaire détermine par son influence la formation d'un stroma connectif, de même la végétation néoplasique du tissu conjonctif interacineux détermine une prolifération correspondante du tissu glandulaire lui-même. Nous retrouverons par la suite ce fait important en étudiant les tumeurs épithéliales.

C'est peut-être par une influence analogue qu'on peut expliquer la leucocytose, signalée par Alexandre dans certains cas de tumeurs malignes.

Outre le tissu conjonctif, certaines tumeurs contiennent des vaisseaux; quelques-unes même possèdent des nerfs. Les vaisseaux sanguins émanent par bourgeonnement des vaisseaux normaux; d'après Malassez et Monod, ils pourraient se former de toutes pièces, dans quelques tumeurs spéciales, par l'évolution connue des cellules angioplastiques.

Les vaisseaux lymphatiques ont été signalés et décrits par Schrœder van der Kolk et parKrause. On sait d'ailleurs que tous les espaces connectifs sont en connexion étroite avec le réseau lymphatique général; Cornil et Ranvier ont spécialement démontré la communication directe pour les tumeurs à stroma alvéolaire.

Les nerfs ont été beaucoup plus rarement constatés dans les tumeurs. Il en existe cependant dans quelques cas, notamment dans les myomes utérins et dans quelques tumeurs sous-cutanées douloureuses (Monod).

Y. — Accroissement et généralisation.

Aceroissement. — Toutes les tumeurs tendent à persister et à s'accroître, mais la rapidité de leur accroissement est extrêmement variable suivant les cas particuliers. Il y a tout lieu de penser que la tumeur débute à l'origine par une cellule unique. Celle-ci prolifère activement; elle transmet par hérédité à ses produits la puissance de multiplication qui est en elle, et l'indépendance dont elle jouit vis-à-vis des influences modératrices de ses voisines, La multiplication indéfinie des éléments de la tumeur est pour nous le facteur unique de son accroissement. Cette multiplication admise de tout temps se trouve confirmée par l'existence de la kariokinèse dans les noyaux des cellules des néoplasmes. Dès 1879, Arnold a constaté la présence de noyaux en voie de segmentation indirecte par kariokinèse dans quelques tumeurs. Cornil l'a récemment étudiée et mise en lumière dans un grand nombre d'entre elles. On la trouve surtout dans les tumeurs en voie d'accroissement rapide.

L'intensité des proliférations cellulaires des tumeurs est quelquefois assez intense pour s'accompagner de phénomènes pseudo-inflammatoires, de turgescence, d'augmentation de la température locale, et très exceptionnellement même d'élévation de la température du corps.

Les cellules les plus voisines du noyau néoplasique, quand elles appartiennent au même type que celles qui le constituent, sont notablement influencées par lui ; elles sont

18 TUMEUBS.

plus volumineuses, leurs détails de structure apparaissent plus nets, comme grossis. II s'agit là très probablement d'un simple processus d'hypertrophie réactionnelle; il ne nous semble nullement démontré, bien que ce soit là une opinion généralement admise, que ces cellules voisines puissent être entraînées en quelque sorte dans le mouvement néoplasique, participer elles-mêmes à l'hyperplasie, et apporter leur contingent à l'accroissement de la tumeur.

Les auteurs admettent encore que l'accroissement des tumeurs se fait à leur périphérie par l'absorption des tissus voisins les plus divers. Au contact de la tumeur et parfois même à distance, leurs cellules se modifieraient; suivant une formule trop souvent employée, elles feraient retour à l'état embryonnaire, puis évolueraient dans le sens de la tumeur elle-même. Les globules blancs, apportés là par la circulation et par la diapédèse, se feraient remarquer par l'importance de leur apport et seraient particulièrement aptes à ces transformations. Après ce que nous avons déjà dit de la spécificité étroite des éléments cellulaires, il est à peine besoin d'ajouter que nous repoussons formellement ces descriptions hypothétiques.

Généralisation. •— Toutes les tumeurs débutent par un nodule unique. On n'a signalé que quelques cas extrêmement rares d'apparition simultanée de plusieurs tumeurs primitives similaires sur des points différents. Tous ces faits sont discutables, très douteux, en tous cas assez exceptionnels pour pouvoir relever de simples coïncidences. Il n'existe pas de tumeur à proprement parler multiple, c'est-à-dire donnant lieu à Papparition simultanée de foyers primitifs indépendants.

Un certain nombre de tumeurs peuvent prendre, par leur accroissement continu, un développement local très considérable tout en conservant des limites très nettes et en ne quittant pas leur foyer d'origine. D'autres au contraire ne restent pas longtemps cantonnées dans ce foyer d'origine ; pour la plupart de ces dernières le processus d'extension à distance

paraît être extrêmement rapide. Pour quelques-unes d'entre elles, il semble même que la dissémination de la tumeur débute aussitôt après son apparition.

On réunit sous le terme commun de généralisation l'ensemble du processus de dissémination dans l'organisme d'une tumeur primitivement localisée. Il y a lieu de distinguer dans le mode de cette disséminaion trois étapes particulières, auxquelles conviennent les noms d'extension discontinue, d'envahissement ganglionnaire, et de généralisation proprement dite,

1 . La périphérie d'une tumeur susceptible de généralisation est toujours plus ou moins mal circonscrite; le néoplasme plonge en quelque sorte des racines dans les parties voiaines. De plus il existe tout autour du noyau principal, et souvent à assez grande distance de lui, un certain nombre de petits nodules secondaires qui s'accroissent de leur côté. Les plus proches préparent la destruction des parties voisines et se fusionnent assez rapidement avec le noyau principal ; les plus éloignés gardent une individualité plas ou moins durable. Telle est V extension discontinue.

2. V envahissement des ganglions lymphatiques voisins ne tarde pas à se produire ; au début il peut s'agir de simples tuméfactions inflammatoires, élastiques et variables ; bientôt l'induration se caractérise et le tissu des ganglions s'infiltre de nodules néoplasiques secondaires.

3. La généralisation proprement dite succède à ces deux premières étapes; des nodules secondaires apparaissent alors dans les organes les plus divers. Dans quelques cas ils se limitent à un seul système organique, le squelette par exemple.

Certains organes, le foie, la rate et le poumon notamment, sont le siège de prédilection des foyers secondaires des tumeurs. Par contre, l'observation des faits montre que les organes qui sont le plus souvent le point de départ de tumeurs primitives sont plus rarement atteints par les foyers secondaires.

Le début, la rapidité et le mode des généralisations sont des plus variables suivant les cas particuliers. Certains nodules secondaires s'accroissent plus rapidement que le

foyer primitif, ils arrivent à le dépasâer en dimensions, et il ne faut jamais juger par leur volume de la subordination des divers foyers néoplasiques. Par contre, certaines tumeurs secondaires présentent un développement très lent; elles peuvent parfois rester latentes pendant plusieurs années.

L'extension discontinue, avec ses foyers microscopiqu«6 souvent assez éloignés, explique les repuUulations sur place après l'ablation chirurgicale des tumeurs Les récidives sont liées à des généralisations plus ou moins latentes, qu'une opération, si large qu'elle fût, ne pouvait pas atteindre. Elles sont en général assez précoces; mais dans quelques cas, par le fait de la lenteur du développement de certains foyers secondaires, elles peuvent être retardées de quelques années; néanmoins elles deviennent exceptionnellement rares après une période donnée.

Le mécanisme de la généralisation des tumeurs a été le sujet de longues discussions. Les partisans des théories diathésiques n'invoquaient aucune cause anatomique. Pour les uns la diathèse néoplasique préexiste à la tumeur, elle n'épuise pas son action avec le premier foyer; les seconds relèvent de la diathèse initiale au môme titre que lui. Pour les autres, la première tumeur est bien une maladie locale, mais elle crée une diathèse secondaire qui explique l'apparition des foyers ultérieurs.

Tout le monde admet aujourd'hui que les nodules de généralisation sont produits par des particules spéciales^ émanées de la tumeur, et transportées à distance par les courants circulatoires. Les divergences commencent quand il s'agit de préciser la nature et le rôle des particules transportées.

On n'invoque plus guère le transport de substances liquides ou de blastêmesy comme le faisait Broca ; on fait en général jouer un grand rôle aux granulations intracellulaires; quelques-uns invoquent le transport direct de cellules constituantes de la tumeur initiale; les partisans de l'origine parasitaire du cancer accusent les microbes pathogènes.

Foyers secondaires. — Tous les auteurs ou à peu près, et parmi eux ceux-là mêmes qui acceptent le

transport direct des cellules elles-mêmes, admettent que les produits émanés de la tumeur provoquent sur place la prolifération et la déviation pathologique des tissus locaux.

Pour nous, non seulement le transport d'une cellule constituante de la tumeur primitive est la condition nécessaire du nodule secondaire, mais encore ce dernier provient uniquement de la germination de ces cellules transportées. Tous les foyers secondaires, quels qu'ils soient, sont des colonies de peuplement fondées par des cellules émigrantes. Les tissus locaux n'y prennent aucune part directe ; ils ne fournissent d'autre apport que celui de ces tissus accessoires, que nous avons vus figurer dans la structure de certaines tumeurs, à titre d'éléments subordonnés et comme asser\'is.

Il résulte de là que les tumeurs secondaires sont toujours constituées par le même tissu fondamental que la tumeur mère; mais il arrive souvent qu'elles ne le présentent pas à la même étape évolutive, et que par là leur structure générale apparaît au premier abord plus ou moins différente. Il est de règle assez constante que les foyers secondaires présentent un tissu plus embryonnaire que le foyer primitif; souvent aussi les nodules les plus récents sont en même temps les plus embryonnaires.

Le mode de genèse des foyers secondaires, que nous venons d'exposer, entraîne, par le fait de la fixité du type des espèces cellulaires, des conséquences importantes à connaître. La détermination précise de la nature des cellules constituantes d'une tumeur secondaire, quand elle est rigoureusement possible, permet de reconnaître et d'affirmer à coup sûr le siège du foyer primitif; bien entendu, dans les cas où il s'agit d'un tissu spécialisé, à localisation topographique étroite, comme peut l'être par exemple un type glandulaire défini. La ressemblance est parfois si frappante

entre Porgane d'origine et le foyer secondaire que la confusion en est possible à un examen superficiel ; on peut constater dans le foie, par exemple, de petits îlots secondaires qui, suivant les cas, éveillent aussitôt ridée d'un rein, d'un corps thyroïde accessoire ou de tout autre organe à type cellulaire bien caractérisé. Il résulte de là qu on ne devrait jamais chercher à réunir dans une description commune les tumeurs primitives et les tumeurs secondaires d'un organe quelconque.

Des influences diverses interviennent pour commander le nombre et la localisation des foyers secondaires. Les unes se rapportent aux facilités de transport que rencontrent les cellules, les autres aux qualités biologiques de ces cellules elles-mêmes. Dans quelques cas, comme Lépine Ta démontré pour les séreuses, le simple adossement des surfaces, sans adhérences, suffit pour permettre le transport des cellules néoplasiques. Cette influence du simple contact aurait même été observée très exceptionnellement d'une lèvre à l'autre.

Pour que les cellules puissent ainsi coloniser à distance, il n'est pas besoin d'invoquer avec Klebs et Pagenstecher les mouvements amiboïdes qu'ils croient avoir constatés dans les cellules du carcinome ; il est bien probable, au contraire, que les cellules sont surtout transportées à l'état naissant, qu'elles sont alors plus ou moins inertes.

Ordinairement, c'est par la lymphe ou par le sang que le transport des cellules se produit. Parfois la dissémination se fait rapidement, sur toute la surface d'une cavité sér reuse, par la lymphe même qu'elle contient; le plus souvent elle emprunte l'intermédiaire de la circulation. Les voies lymphatiques sont largement ouvertes aux éléments embryonnaires des tumeurs, contenues dans les mailles interstitielles des tissus normaux. Les vaisseaux sanguins voisins des tumeurs sont souvent eux-mêmes compromis par l'existence de la lésion ; les artères résistent longtemps à leur envahissement, mais on sait que les parois veineuses sont plus faciles à vaincre : on a pu constater souvent leur perforation, et la saillie directe, dans leur lumière, de

GONSIDÉRATIÛNS GÉNÉRALES. 23

masses néoplasiques devenant l'origine d'embolies et de semis lointains. De là l'importance dominante des connexions vasculaires, et la fréquence, par exemple, de la généralisation au foie dans les tumeurs des organes appartenant au domaine de la circulation porte.

Dans certains cas plus rares, le transport peut s'effectuer mécaniquement à faible distance, sans le secours des liquides nourriciers, et sans que les cellules momentanément détachées aient perdu leur vitalité. C'est ainsi qu'on observe parfois, dans certaines parties du tube digestif, des tumeurs superposées dont les inférieures sont superficieUes et manifestement secondaires à la plus élevée. On connaît même des cas de cancer de l'œsophage greffé secondairement dans l'estomac par ce mécanisme.

Tous les faits de généralisation sont, en somme, le résultat d'une sorte de greffage spontané. Ils sont de nature à faire repousser la méthode d'ablation morcellaire des tumeurs dont Sabatier (de Lyon) a fait ressortir les dangers à ce point de vue. Il faut reconnaître toutefois que jusqu'ici tous les essais artificiels de greffe des tumeurs ont échoué (1) ; m«^ia on ne saurait comparer les procédés imparfaits de l'expérimentation avec les ressources dont dispose la nature. La greffe spontanée des tumeurs qui explique leur généralisation s'opère dans des conditions de choix, d*isolement et de conservation des cellules transportées qu'il est peut-être impossible de réaliser en dehors de l'économie.

Quelle que soit l'importance des moyens de transport des cellules émigrantes, ce n'est pas là le facteur unique de la généralisation ; il faut tenir grand compte des qualités biologiques des cellules en cause. 11 ne suffit pas qu'une cellule puisse être transportée à distance, il faut qu'elle puisse supporter ce déplacement et qu'elle soit capable de germer dans le nouveau milieu où elle s'arrête. Les cellules peu délicates, à vitalité robuste, celles surtout qui vivent normalement dans les mailles connectives comme les épithéliums glandulaires, présentent les greffes les plus faciles sur les terrains les plus différents ; d'autres sont plus délicates dans leurs affinités et ne peuvent pros-

(1) Voir à ee poiot de vue rexceliente revue de Pillet, Bur les Tumeurs expérimentales. Revue dé ehirurgiej 1888.

pérer que dans les terrains qui leur sont spécialement favorables. De là les différences que l'on observe, entre le» modes de généralisation des diverses espèces de tumeurs, et la localisation) que l'on constate parfois, des foyers secondaires sur un seul système organique, tel que le squelette ou les ganglions par exemple.

VL — Lésions secondaires.

Les tumeurs sont des tissus vivants qui peuvent subir Finfluence de toutes les causes pathogènes capables d'atteindre les tissus normaux. Nous réunissons sous le nom de lésions secondaires toutes ces lésions accessoires, accidentelles et contingentes.

Évolutions. — Les auteurs confondent à tort dans une description commune les lésions secondaires des tumeurs et la plupart des évolutions physiologiques de leurs cellules constituantes. On ne doit accepter entre ces deux ordres de phénomènes aucune assimilation; il ne convient pas même de les rapprocher sous le nom commun de métamorphoses, comme Font fait Pierrot et Bonnet (1), qui ont eu du moins le mérite de séparer nettement les évolutions et les dégénérescences.

Pour eux la différence de ces deux processus consiste en ce fait que les dégénérescences détruisent la vitalité des cellules, tandis que les évolutions ne la compromettent pas. En réalité la différence est tout autre, elle résulte de ce fait que l'évolution est un acte normal, tandis que la dégénérescence est un phénomène pathologique. La dégénérescence diminue la vitalité de la cellule qu'elle frappe, mais elle n'est pas fatalement destructive et peut souvent guérir; inversement l'évolution est la conséquence de l'activité normale de la cellule, mais elle n'est parfois complète

(l) BoQnet, Introduction à l'étude des tumeurs. Th., Lyon, 1882.

CONSIDÉRATTONS GÉiNÉRALES. 25

que lorsque celle-ci a cessé de vivre, comme il arrive par exemple pour révolution cornée des cellules épidermiques.

D'une façon constante et pour ainsi dire normale, les cellules des tumeurs réalisent plus ou moins complètement, suivant l'étape évolutive qu'elles savent atteindre, les évolutions physiologiques des cellules dont elles descendent. C'est à tort que les auteurs, dominés par la conception de la cellule indifférente et de ses métamorphoses, attribuent à une dégénérescence pathologique l'état normal des cellules émanées des tissus spéciaux. Ce sont là des détails de structure qu'il y a lieu d'étudier à propos des tissus auxquels ils se rattachent, mais qui ne doivent pas devenir le point de départ de groupements artificiels.

Iièsions pathologiques. — Les lésions secondaires proprement dites sont de divers ordres; elles peuvent appartenir à toutes les variétés de lésions pathologiques que nous étudierons par la suite dans les tissus normaux correspondants. On peut y rencontrer des surcharges, des dégénérescences, des lésions parasitaires, voire même des tumeurs surajoutées, développées aux dépens de la tumeur primitive elle-même. Nous ne pouvons que signaler rapidement leurs formes les plus fréquentes.

La surcharge calcaire s'observe sur quelques tumeurs bénignes quand elles ont cessé de s'accroître. Il ne faut pas la confondre avec l'ossification qui est un processus évolutif.

Vinfiltration pigmentaire est une lésion toute spéciale qui appartient à l'histoire de la mélanose et qui ne nous arrêtera pas ici.

La dégénérescence granulo-graisseuse ou même caséeuse est fréquente au centre des tumeurs volumineuses ; elle est la conséquence de l'insuffisance de l'apport nutritif, qui se manifeste parfois de bonne heure dans les

tissus exubérants et à peine vascularisés de certaines tumeurs épithéliales. C'est elle qui explique la plupart des ramollissements partiels et des cavités pseudo-kystiques qu'on rencontre dans certaines tumeurs.

Les accidents inflammatoires, nés d'influences accidentelles, peuvent d'ailleurs évoluer et même guérir sur des tumeurs, bien que celles-ci continuent d'autre part leur marche progressive. C'est pour cette raison que certaines ulcérations de surface, nées sous l'influence de causes irritatives, sont susceptibles de se cicatriser même sur des tumeurs malignes.

Les processus microhiejis ne sont pas rares dans les tumeurs, à titre de complications accidentelles. Ils se localisent tantôt sur leur tissu fondamental, tantôt au contraire sur leurs tissus accessoires. Par le fait même de leur durée plus longue, les tumeurs bénignes y sont plus exposées que les tumeurs malignes. On y a observé des foyers tuberculeux. On constate assez fréquemment, dans le stromaconjonctif de tumeurs épidermiques ou de tumeurs épithéliales glandulaires, des infiltrations embryonnaires qui se rapportent à de véritables fermentations microbiennes. Ce sont là des processus secondaires dont la signification est ordinairement méconnue ; ce sont eux sans doute qui ont servi de base à la description donnée par quelques auteurs, et notamment par Bonnet, d'une évolution embryonnaire du stroma de certains épithéliomes.

Enfin les tumeurs conservent si bien toutes les propriétés des tissus normaux, qu'elles peuvent être elles-mêmes le point de départ de tumeurs surajoutées, qui méritent ainsi le nom de tumeurs d'une tumeur, La réalité de leur existence ressort de l'étude des tumeurs à tissus multiples que nous aborderons par la suite.

YII. ~ Malignité.

Les cliniciens divisent les tumeurs en deux grandes classes, les tumeiirs bénignes et les tumeurs malignes. Les premières se caractérisent principalement par la lenteur de leur développement, par la netteté de leurs limites, par la rareté de leurs généralisations et par Tabsence d'influence fâcheuse sur l'organisme ; les secondes par les caractères précisément inverses'. De ces divers ordres de caractères les deux premiers sont à la fois les plus importants et les plus constants.

Il arrive précisément que pour chaque tumeur la rapidité de l'accroissement clinique est à peu près rigoureusement parallèle au stade évolutif moyen de ses éléments constituants. Les tumeurs constituées par des cellules adultes correspondent aux tumeurs bénignes, tandis que les néoplasmes à cellules embryonnaires sont toutes des tumeurs malignes. 11 y a là par suite un moyen précieux d'apprécier la marche et le pronostic d'une tumeur à l'aide de sa structure anatomique.

La rapidité du développement, la tendance aux généralisations sont les deux caractères essentiels de la malignité d'une tumeur; tous les deux sont sous la dépendance étroite de la présence de cellules embryonnaires dans son intérieur, pour des raisons faciles à mettre en évidence.

L'accroissement de la tumeur résulte uniquement des proliférations de ses cellules constituantes ; il est dès lors proportionnel au nombre de cellules jeunes cpii existent parmi elles, et qui sont seules capables de multiplication. — Les généralisations résultent du transport et de la pullulation à distance de cellules émanées de la tumeur. Or, d'une part, les cellules embryonnaires sont moins adhérentes entre elles et

plus faciles à détacher des tissus adultes similaires ; d'autre part on connaît la facilité avec laquelle les tissus embryonnaires peuvent se greffer, même au sein d'un autre organisme, et on sait aussi que les greffes ile tissus adultes réussissent mal ou sont éphémères.

Malignité originelle. — Pour bien comprendre la physiologie pathologique des tumeurs, il est nécessaire de donner à ce terme de malignité une signification plus précise et plus restreinte que celle qu'on lui accorde généralement. Il importe de ne pas, confondre la malignité proprement dite avec la gravité clinique. Cette dernière est un résultat complexe, en rapport avec des facteurs multiples, dont plusieurs n'ont rien à voir avec la malignité, et dont d'autres n'en dérivent que secondairement.

En premier lieu cette gravité peut résulter de la gêne mécanique que la tumeur apporte par sa situation ou par son volume à des fonctions importantes. Les tumeurs encéphaliques les plus bénignes en elles-mêmes peuvent ainsi déterminer des accidents graves et même entraîner la mort. D'autres peuvent exercer sur l'organisme une influence funeste par les douleurs qu'elles provoquent ou par les hémorrhagies dont elles sont le siège. Malgré l'importance prépondérante que ces accidents peuvent prendre en clinique, ils n'en sont pas moins accessoires et secondaires à un point de vue général et ne relèvent qu'indirectement de la nature intime de la tumeur.

Les phénomènes cachectiques qui accompagnent un certain nombre de tumeurs malignes, et sur lesquels nous reviendrons plus loin, se rattachent plus étroitement à l'essence de la tumeur considérée, mais ils n'appartiennent pas au même degré à toutes les espèces. La rapidité de V accroissement, et en second lieu seulement la puissance de généralisiUion, voilà les véritables caractères essentiels de la malignité

proprement dite. Ainsi comprise, celle-ci peut appartenir à toutes les espèces cellulaires. Toutes peuvent présenter des tumeurs à struclure très embryonnaire, capables d'un développement rapide, et c'est cette malignité-là que Tétude anatomique des produits peut déceler.

La puissance de généralisation est elle-niêmo généralement en rapport avec la malignité de la tumeur considérée; mais ce rapport est déjà moins étroit: d'une part certaines tumeurs bénignes peuvent présenter un certain degré de généralisation, les lipomes sont fréquemment dans ce cas; d'autre part la généralisation est encore commandée, dans chaque cas particulier, par les propriétés biologiques propres do Tespèce cellulaire considérée, et par là elle peut faire défaut dans les tumeurs les plus malignes.

Définie comme nous venons de le faire, la malignité est inhérente à la nature intime de la tumeur, en rapport sans doute avec le degré de puissance de la cause pathogène originelle. Gohnheim soutenait une opinion absolument contraire, généralement abandonnée. Pour lui toutes les tumeurs peuvent donner des foyers secondaires, mais ceux-ci sont détruits par les échanges organiques des tissus tant que ces échanges restent normaux. C'est leur altération qui permet le développement des noyaux secondaires, et qui est par conséquent la vraie cause de leur généralisation et de la malignité apparente de la tumeur primitive. Cette insuffisance de l'organisme peut être limitée à un seul système organique ; les nodules secondaires né peuvent alors prospérer que là.

Malignité tardive. — La malignité ou la bénignité d'une tumeur se révèle d'ordinaire dès les premières périodes de son développement. Dans quelques cas cependant des tumeurs restées longtemps bénignes prennent tardivement un accroissement rapide, et en somme se transforment en tu-

meurs malignes. En pareil cas, il arrive quelquefois qu'il s'agit d'une nouvelle tumeur née d'un tissu accessoire de la première; mais en réalité, dans l'immense majorité des cas, là tumeur maligne secondaire est constituée par le même tissu fondamental que la tumeur bénigne qui la précédait ; c'est là un fait assez rare mais indiscutable «t dont l'interprélation seule peut varier. Il y a tout lieu de penser qu'il ne s'agit pas en pareil cas, à proprement parier, d'une transformation vraie, mais bien de l'apparition d'une tumeur nouvelle, née de la première comme elle eût pu naître d'un organe normal.

Appréciation de ia malifl^nité. — Le parallélisme étroit que nous avons affirmé entre la malignité d*une tumeur et le caractère embryonnaire de ses éléments constituants a été admis dès longtemps] comme un phénomène habituel, mais on s'est toujours refusé jusqu'ici à l'ériger en loi générale et absolue. A peine le principe posé, on signale partout des exceptions capitales. En réalité, ces exceptions n'existent pas; elles résultent simplement des erreurs commises généralement dans les descriptions des tumeurs et dans l'appréciation du stade évolutif de leurs éléments constituants ; erreurs qui découlent toutes de la croyance à l'indifférence cellulaire et de l'ignorance des caractères embryonnaires des divers tissus.

Pour reconnaître le caractère rigoureux de cette loi, il faut tout d'abord ne pas confondre avec les tumeurs vraies les néoplasmes infectieux. Bénins ou malins, ces derniers sont tous constitués par des cellules embryonnaires, comme nous le verrons plus loin. L'apparition de stades adultes est pour eux un indice de guérison, la persistance des formes embryonnaires un caractère de la période d'activité, mais nullement une preuve de malignité. Ce fait prouve simplement que ces deux ordres de processus sont de nature différente et que les mêmes lois générales ne leur sont pas applicables. Il faut se rappeler à ce propos que les tumeurs elles-mêmes peuvent être envahies secondairement par des processus parasitaires, et qu'il y a la une cause d'erreur à éviter dans quelques cas particuliers.

En second lieu, l'appréciation doit porter exclusivement sur V étape évolutive du tissu fondarhental; les tissus accessoires n'ont aucune signification à ce point de vue ; ils sont souvent très adultes dans les tumeurs les plus embryonnaires et les plus malignes. Il ne faut pas oublier, en se livrant à cette étude, que toutes les cellules d'une même tumeur ne se montrent pas à la même étape évolutive. Il faut établir entre elles, pour chaque cas particulier, une sorte de commune moyenne qui fixe son rang à la tumeur considérée.

Enfin cette appréciation du stade évolutif moyen ne peut être faite que par comparaison avec l'évolution supposée connue du tissu spécifique considéré ; elle ne doit jamais reposer sur des types artificiels de structure, non plus que sur des rapprochements établis avec les caractères théoriques du tissu embryonnaire indifférent, dont nous avons déjà si souvent repoussé l'existence.

Cachexie. — La cacheosie proprement dite n'appartient pas à toutes les tumeurs malignes, et de plus chacune des tumeurs qui peuvent la déterminer lui imprime une modalité spéciale. La cachexie est une sorte d'aulo-intoxication de réconomie par les produits excrémentitiels ou de sécrétion des cellules de la tumeur. Celles-ci, dans les tumeurs embryonnaires, sont disposées en amas plus ou moins mal coordonnés, inclus au sein des tissus, sans autre canal excréteur que les vaisseaux de la circulation générale.

On a tout d'abord émis l'hypothèse que les produits des cellules des tumeurs malignes sont des sucs anormaux et spécialement toxiques. Nous avons déjà dit que les cellules des tumeurs les plus malignes sont des éléments normaux, qui n'ont de pathologique que leur puissance reproductrice et leur développement incomplet. Les réactions histochimiques permettent de constater qu'elles présentent les mêmes caractères qu'à l'état normal, qu'elles édifient les mêmes substances intercellulaires et qu'elles donnent naissance aux mêmes produits de sécrétion.

Dans des recherches chimiques, entreprises en collaboration avec M. Linossier, nous avons pu constater dans des noyaux secondaires la présence de substances sécrétées de la même nature que celles qui appartiennent au tissu d'origine. Il résulte de ces diverses données que la cachexie doit résulter, non pas de la genèse de produits toxiques particuliers, mais bien de la résorption des produits normaux de sécrétion ou de déchet des tissus constituants de la tumeur.

Cette manière de voir est en rapport avec ce fait d'observation clinique que les tumeurs qui déterminent les cachexies les plus intenses appartiennent aux épithéliums glandulaires. Parmi elles, la cachexie paraît être d'autant mieux caractérisée et d'autant plus rapide que le suc physiologique possède lui-même une action plus puissante sur les substances organiques. La cachexie stomacale tient une place au premier rang ; et nous avons montré ailleurs qvie la cachexie pancréatique est de toutes la plus prompte et la plus redoutable. La cachexie néoplasique est d'ailleurs aussi multiple que le sont les espèces cellulaires capables de la déterminer. Ses diverses modalités sont fonction étroite de la biologie particulière de ces cellules elles-mêmes.