CHAPITRE m Estomac

I. — Ramollissement cadavérique. — La surface de l'estomac s'altère rapidement après la mort ; bien que les altérations de cette nature ne soient pas des lésions pathologiques, il est indispensable de les connaître pour éviter de graves erreurs dans les autopsies ; il est d'ailleurs souvent fort difficile de se prononcer sur la véritable valeur des lésions superficielles de cet organe.

Les altérations cadavériques de Festomac sont plus fréquentes en été qu'en hiver; elles commencent bien avant la putréfaction proprement dite. Elles sont plus accusées au niveau des parties dêdioes; on les attribue à VautO'digesiion de la muqueuse privée de vie, par le suc gastrique que Testomac contient parfois encore en notable quantité au moment de la mort. Elles sont très accentuées chez les enfants, quand ils meurent avec un estomac encore rempli de lait.

Ces lésions portent presque exclusivement sur la tunique muqueuse; la chute de Vépithélium superficiel est le phénomène le plus précoce, mais ce fait est commun à la plupart des muqueuses des types endodermiques. Viennent ensuite le gonflement et le ramollis^ sèment de la muqueuse tout entière ; celle-ci prend, suivant les cas et suivant le degré des lésions, un aspect rougeàtre et ardoisé, ou blanc et gélatiniforme.

Le ramollissement cadavérique, bien que déjà signedé par les anciens, était le plus souvent attribué à rinilammation parles pathologistes du commencement de ce siècle, par Broussais surtout et parfois par Cruveilhier lui-même.

IL — Dilatation. — Indépendamment des modifications partielles de forme qui résultent des diverses lésions locales dont les parois de Testomac peuvent être le siège, cet organe présente assez souvent une dilatation générale, à laquelle Bouchard a accordé dans ces dernières années une importance toute, particulière. La dilatation de l'estomac n'est pas à proprement parier une lésion primitive, elle est tantôt la conséquence d'obstacles siégeant au pylore quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, tantôt le fait de lésions inflammatoires chroniques des parois elles-mêmes, et en particulier de la gastrite alcoolique.

L'estomac dilaté est en même temps déplacé; le pylore s'abaisse, donnant ainsi à l'organe une situation plus oblique. La dilatation s'opère surtout aux dépens de la grande courbure, qui s'abaisse jusqu'à dépasser la ligne ombilicale et, dans les cas extrêmes, jusqu'à atteindre le sommet de la vessie.

Les parois sont toujours plus ou moins altérées. La tunique musculaire est le siège d'une hypertrophie notable, qui atteint son maximum dans les cas de dilatation liés à un rétrécissement pylorique ancien.

La muqueuse elle-même est profondément altérée. Dans une première série de cas elle est considérablement épaissie, par l'augmentation de volume des glandules dont les dimensions peuvent être doublées. Dans d'autres cas au contraire elle est indurée et sa structure est presque méconnaissable; les glandes atrophiées ont fait place à une néoformation conjonctive diffuse; c'est cet état scléreux que Brinton appelait linnite chronique, qu'on nomme aujourd'hui gastrite atrophique.

La dilatation de l'estomac n'est pas aussi facile à reconnaître à l'autopsie qu'on pourrait le croire au premier abord : d'une part, dans quelques cas, l'hypertrophie des couches musculaires, surtout au niveau de l'anneau pylorique, peut en imposer pour un cancer;

ULGËAE DE L'ESTOMAC. 4'45

d'autre part, et plus souvent peut*ètre, un canoer en nappe des parois* sans lésion apparente de la couohe muqueuse, peut être méconnu et pris pour une dilatation idiopathique. Nous avons observé deux faits de ce genre dans lesquels le diagnostic ne put être définitivement établi que par Texamen liistologique.

III. — Ulcère rond. — Nous nous contenterons de décrire les caractères anatomiques de la maladie de Cruveilhier, sans nous arrêter aux nombreuses théories pathogéniques dont elle a été Tobjet. Toute perte de substance de la muqueuse stomacale, quelle qu'en soit la cause première, quand elle n'est pas le siège d'une prompte réparation présente peu de tendances à la guérison; il semble que la cicatrisation soit entravée par l'action même du suc gastrique sur des tissus que ne protège plus la barrière épithéliale.

Siège. — L'ulcère de Cruveilhier peut siéger sur tous les points de VestomaCy et sur les portions contigués du tube digestif, partout où peut atteindre le suc gastrique et où règne la réaction acide, très rarement sur l'extrémité inférieure de VcRsophage^ plus souvent sur la première portion du duodénum.

On l'observe le plus souvent dans la région pyloriguBy sur la petite courbure et sur la face postérieure de l'organe. Il est le plus souvent unique, quelquefois cependant il est multiple.

Caractères macroscopiques. — L'ulcère affecte une forme générale très caractéristique ; sa base sur la muqueuse est assez régulièrement arrondie, le fond se dispose en entonnoir très aplati, les bords présentent une série de gradins qui correspondent aux couches successives que traverse l'ulcération (fig. 79). Dans les ulcères anciens et stationnaires cette disposition fait défaut, et l'ouverture des couches profondes est à peu près aussi large que celle de la muqueuse elle-même.

Les dimensions varient habituellement de 1 à 6 cen-

Hfr APPAREIL DIGESTIF.

timètrefl de diamètre. Cruveilhier a observé un cas dans leqael le plus grand diamètre atteignait 16 centimètres et demi. La profojideur est des pins variables, comme noue le verrons plus loin.

Fig. T9. — tlkirs de rsstoidac (aspect maocosooplque). u, ulcère; p, orlliie pTloriqne,

L'aspect particulier des tissus traversés est tout aussi caractéristique que laforme générale de la lésion. Les tissus ne paraissent être le siège d'aucune réaction plastique. Les bords de la muqueuse ne font aucune saillie, la section est aussi nette que si elle était artificielle et pratiquée à l' emporte-pièce. Il en est à. peu près de même des gradins plus profonds, tout an plus les voit-on s'incliner en pente arrondie mais avec des bords nets.

Le fond est sec, dur; les tissus qui le constituent sont d'ordinaire presque aussi reconnaissables que s'il s'agissait d'une dissection anatomique. On distingue parfaitement le tissu du pancréas ou du foie quand ces oignes forment le fond d'un ulcère envahissant. Il n'y a pas même de congestion et la pression ne fait écouler aucun suc.

Caractère» hiatologiqnes. — A l'examen histolo-

DLCÊftE 0B L*ESTOMAG. 447'

gique on relronre les mêmes cai*aetères négatifs, La muqueuse n'est pas notablement altérée à la limite de Tulcération; les glandules sont un peu plus allongées ; leur tissu conjonctif est un peu plus épais et plus riche en cellules, sans qu'il y ait de véritable inflammation, lien est de même dans les tissus plus profonds; les fibres conjonctives sont coupées nettement, sans infiltration embryonnaire notable. Le bord de l'ulcère peut être au premier abord confondu avec une section artificielle ; il ne s'en distingue guère que par l'amincissement des fibres conjonctives au voisinage de leur, terminaison, et par la légère courbure de leur ligne de section.

A la périphérie de la lésion, le tissu conjonctif est épais et plus dense; les vaisseaux voisins sont presque toujours le siège d'une endartérite oblitérante; celle-ci est totale au voisinage immédiat de l'ulcère, mais elle se prolonge plus ou moins loin sur le vaisseau, en laissant une lumière de plus en plus grande à mesure qu'on s'éloigne davantage. L'endartérite oblitérante joue pour quelques auteurs un rôle prépondérant dans l'extension de la lésion ; elle explique l'absence ou la rareté des hémorrhagies dans certains cas.

Extensions. — Assez souvent l'ulcère reste svperficiely il ne dépasse pas la couche sous-muqueuse ou n'intéresse que fort peu la couche musculaire; souvent aussi il devient envahissant. L'ulcus rodens détruit successivement tous les tissus qu'il rencontre sur son passage ; après les parois stomacales arrive le tour des organes voisins, le foie, la rate, le pancréas qui paraH offrir une résistance relative assez grande, les parois abdominales elles-mêmes. Quand l'ulcération rencontre sur son passage une artère volumineuse, elle la perfore et produit ainsi des hémorrhagies mortelles ; l'artère splénique est celle qui est le plus souvent atteinte.

La marche envahissante de l'ulcère détermine par-

fois une réaction plastique et des adhérences défensives; celles-ci sont en général peu considérables, elles se bornent d'ordinaire à souder aux parois stomacales, au pourtour de Tulcère, les organes qui en forment le fond.

La perforation est par là une terminaison assez fréquente, surtout quand l'ulcère occupe la face antérieure de Testomac ou sa grande courbure, ce qui est heureusement un fait exceptionnel. Cette perforation est plus fréquente encore pour rulcère da dnodénam, surtout quand il siège sur la face antérieure de cet organe, ce qui est ici le cas le plus habituel.

Cicatrisation. — L'ulcère rond peut aussi se cica-^ triser. Les cicatrices sont ordinairement arrondies, stellaires, beaucoup plus petites que l'ulcérai ion à laquelle elles succèdent. La muqueuse voisine se laisse attirer et mobiliser assez facilement, comme en témoignent les plis rayonnes qu'elle présente à la périphérie de la lésion. La surface de la cicatrice est blanchâtre et lisse ; elle est exclusivement fibreuse et ne présente ni glandules, ni revêtement épithélial.

On rencontre quelquefois des ulcères cicatrisés à côté d'autres en évolution; d'autre part des cicatrices peuvent se rouvrir et devenir le point de départ d'ulcérations nouvelles .

Les cicatrices qui succèdent à l'ulcère rond ne sont elles-mêmes pas toujours inoffensives. Elles entraînent, par leur rétraction^ des modifications de forme de l'estomac qui peuvent troubler profondément ses fonctions. Les cicatrices qui occupent le pylore ou qui sont situées dans son voisinage, soit du côté de l'estomac, soit même du côté du duodénum, déterminent secondairement une dilatation considérable de l'estomac avec hypertrophie de sa tunique musculaire.

IV. — PoLY ADÉNOMES GASTRIQUES. — L'inflammatiou chronique de la muqueuse s'accompagne, dans certains cas, d'hypertrophies glandulaires et de forma-

POLYADÉNOMBS aASTRIQUES. 449

tions polypeuses, bien distinctes des cancers et des tumeurs proprement dites. On les trouve surtout à Fautopsie des sujets âgés, sans qu'elles aient donné lieu À aucun symptôme particulier.

Les polyadénomes se présentent sous deux formes bien distinctes : tantôt il s'agit d'une hypertrophie en nappe de la couche glandulaire, tantôt on rencontre des hypertrophies localisées sous forme de polypes (i).

Polyadénomes en nappe. — La muqueuse, épaissie et trop grande pour la cavité qu'elle tapisse, se plisse en circonvolutions saillantes. La surface dé l'estomac présente alors à son plus haut degré ïaspect mamelonné que nous avons déjà décrit comme l'aboutissant de la gastrite catarrhale chronique.

£n pareil cas, la lésion consiste surtout dans l'aug* mentation des dimensions des glandes en hauteur; celles-ci arrivent parfois à atteindre cinq et six fois leur longueur normale ; leur structure générale est peu modifiée, les kystes y sont rares et peu volumineux.

Polyadénomes polypeux. — Ils sont mieux caractérisés. Ce sont de petites tumeurs du volume d'une lentille, d'un pois, ou tout au moins d'une noisette. Très rarement uniques, ces polypes sont ordinairement au nombre de trente à quarante ; dans des cas exceptionnels on en a trouvé plus de trois cents.

Ils siègent de préférence à la région pylorique^ mais, quand ils sont nombreux, ils peuvent se trouver dans toutes les parties de l'organe.

Une fois arrivés à un certain degré de développement, ces polypes restent stationnaires, aussi le plus grand nombre présentent un volume assez uniforme ; hémisphériques et sessiles quand ils sont petits, ils arrivent plus tard à se pédiculiser et à se renfler en massue. Ils sont mollasses ou spongieux, peu vasou-

(1) Ménétrier^ Des polfadénomes gastriques et deieura rapports arec le cancer de l'estomac. Arch. de phys., 1888.

^m APPAREIL DIGESTIF.

laires, mobiles, et constitués par un simple épaississement de la muqumse qui présente au centre, sous forme d'axe, un léger prolongement de la couche celluleuse.

Vhypertrophie des glandes se présente sous deux types différents : dans Tun, Thypertrophie porte sur la partie tnbnlée, dont la hauteur s'exagère mais dont la forme est conservée; les dilatations kystiques n'y sont pas rares.

Dans l'autre type, ce sont les onls-de-sao qui végètent et qui multiplient leurs contours. Sur une coupe, les sections transversales des glandules se réunissent sous forme de lobes, séparés par des travées conjonctives.

Dans les. deux cas les tubes glandulaires présentent des contours normaux très nets et un revêtement très adulte; de plus, les culs-de-sac prolifères ne franchissent jamais la couche muqueuse et sont toujours nettement limités par la muscularis mucosœ. Par ces deux caractères ces polypes se distinguent facilement de* cancers»

11 ne faut pas confondre avec la lésion inflammatoire spéciale qui donne naissance aux polyadénomes, les petites saillies formées par les myomes que l'on observe quelquefois dans la tunique musculeuse, non plus que les polsrpes plus volumineux et ordinairement uniques, qui présentent les caractères anatomiques des tumeurs bénignes proprement dites.

Ces diverses tumeurs, comme les polyadénomes, sont latentes et en général inoffensives ; cependant Chiari a fait connaître un cas dans lequel un adénome polypeux s'était engagé dans l'orifice pylorique; les contractions péristal tiques tendaient à l'expulser du côté de l'intestin et une obstruction pylorique mortelle en avait été la conséquence (4).

(1) Chùiri, Uber Intunsnsceptlon am Magen. Prager med. Woehensehrift, 1888.

CANCERS DE L'ESTOMàC. 451

V. — Gàncérs. — Les eancers primitifs de restomao sont très fréquents, tandis que les cancers seoon*-' daires sont fort rares. Il ne faut pas croire cependant que ces derniers soient tout à fait exceptionnels ; ils occupent en général les couches sous-muqueuses et laissent la surface parfaitement intacte; d'après le résultat dé nos observations, ces cancers secondaires sont le plus souvent de nature conjonctive ou fibromusculaire, souvent d'origine ovarienne. De plus, on a signalé sur la muqueuse elle-même des nodules d'épithélioma épidermique corné, secondaires à un cancer primitif de Tœsophage.

Espèces. — Les cancers primitifs sont pour la plupart épUhéliaux, les uns prenant pour point de départ Tépithélium cylindrique, les autres Tépithélium arrondi des culs-de-sac; viennent ensuite les cancers nés des couches conjonctives ou musculaires qui, quoique mal décrits, ne sont pas très rares surtout chez les jeunes sujets. Enfln les cancers du cardia, quand ils ont pour point de départ la muqueuse œsophagienne, appartiennent au type épidermique corné. Ces diverses formes présentent des caractères macroscopiques différentiels dans le détail desquels nous ne pouvons pas entrer ici.

Rappelons que les auteurs décrivent dans Testomac, par ordre de fréquence : des épithéliomes cylindriques, des carcinomes encéphaloîdes, quelquefois télangiectasiques, des carcinomes squirrheux, des carcinomes colloïdes et des lymphadénomes. Mais, d'après Cornil et Ranvier, ces diverses tumeurs présentent à Tœil nu le même aspect et la même marche.

Caractères macroscopiqaes. — Le cancer de Testomac est généralement facile à reconnaître à Tautopsie; Vaugmentation de volume localisée qui le caractérise est ordinairement typique; le contenu de Testomac est souvent noirâtre, marc de café.

Siège, — La petite courbure est le point de départ

le plus fréquent des cancers; viennent ensuite les deux orifices de Testomac, le pylore en première ligne. Forme. — La tumeur est presque toujours facilement perceptible par F examen extérieur de Torgane et par la palpation de ses parois. Sa forme répond à trois types principaux :

1. La forme annulaire est la plus fréquente; elle est à peu près constante pour le cancer des orifices, ainsi que pour les cancers de Tintestin lui-même, et dans ce cas Tanneau est ordinairement complet.

Quelques-unes des tumeurs nées de la petite courbure vers sa partie moyenne poussent sur les deux faces de Torgane des prolongements transversaux qui vont à la rencontre Tun de Tautre. Il s'agit le plus souvent de formes dures, squirrheuses ; Tanneau est alors rarement complet; il n'occupe d'ordinaire que les deux tiers de la circonférence et laisse intactes la grande courbure et un arc plus ou moins considérable de la face antérieure.

2. Dans d'autres cas la tumeur forme une masse irrécruli^poii^^i^^ circulaire, volumineuse, bour* geonnante, qui s'étend autour d'elle de proche en proche, sans orientation définie. 11 est rare que la tumeur soit réduite à une petite masse arrondie, peu volumineuse et ne pouvant être perçue qu'après l'ouverture de l'estomac.

3. Viennent enfin les infiltrations diffuses des parois, tantôt molles et boursouflées, tantôt rigides et formant une sorte de cuirasse qui s'étend sur une grande étendue. Dans quelques cas le cancer en nappe ne détermine qu'un épaississement relativement modéré des parois stomacales ; la muqueuse parait intacte à l'œil nu, et la confusion peut être faite avec des dilatations simples.

Surface. — Le plus souvent la surface de la tumeur est saillante, villeuse; elle est ulcérée à son centre et sur une plus ou moins grande étendue. Cette ulcéra-