CHAPITRE IV Intestin

I. — ËNTÉROPTOSB. ECTOPIES DES VISCÈRCS ABDOMI- NAUX. — La plupart des organes abdominaux et le tube digestif en particulier jouissent d^une mobilité assez étendue. Us ne sont qu imparfaitement soutenus par leurs ligaments suspenseurs et par la paroi abdominale antérieure, de là la possibilité et la fréquence relative de leurs déplacements. Ceux-ci se produisent sans aucune lésion organique, et ne s^accusent que par les changements de rapports qui en résultent. Frantz Glénard a appelé Tattention sur leur importance clinique et les réunit sous le nom général de «planclinoptoses.

Ces ectopies portent tantôt sur les divers segments du tube digestif : gastroptosef entéroptose, etc. ; tantôt sur les organes glandulaires : néphroptose, hépatoptose, splénoptose; tantôt enfin sur Tutérus : métroptose. D'après Glénard, elles se trouvent très fréquemment associées ; la métroptose elle-même, quoique pouvant exister isolément, s'accompagnerait le plus souvent d'entéroptose.

Les ectopies du tube digestif portent de préférence sur Vestomac et le colon tramversej mais elles peuvent intéresser toutes ses parties. Elles s'accusent par l'exagération des courbures angulaires normales au niveau desquelles s'insèrent les divers replis suspenseurs; de là tantôt des sténoses, réduisant à l'état de corde une longueur plus ou moins grande du tube digestif en aval de la coarctation ; tantôt des ectasies,

TUBERGULO^ DE L I9TËSTIN. '4^

par la ditatatioa ampuUaire des segments situés en amont, ou compris entre des points coarctés.

Dans d'autres cas les déplacements sont produits ou maintenus par des adhérences vicieuses et des brides épiphiques ; mais ces lésions sont étrangères à. Tenté* roptose proprement dite.

La splénoptose est très rare. L'hépatoptose est rarement isolée , et d'ailleurs peu importante.

La néphroptone accompagne Tentéroptose dans le tiers des cas ; elle prend de ce fait une réelle importance, parce qu'elle aide à déceler celle-ci, et qu'elle peut, jusqu'à un certain point, lui servir de mesure. Sa description trouvera sa place dans Tétude des lésions du rein.

II. — Ulcérations tuberculboses. — Elles se trouvent assez fréquemment à l'autopsie des tuberculeux pul« monaires, mais elles sont fort rares comme affection primitive.

Siège. — Le nombre de ces ulcérations est ordinairement assez considérable ; elles siègent presque toujours sur le bord libre de l'intestin ; on les trouve de préférence sur la dernière partie de l'intestin grêle ou au voisinage de la valvule de Bauhin, sans que cette localisation soit aussi prédominante que pour les lésions typhiques ; le gros intestin n'est pas toujours indemne.

Aspect extérieur. — La lésion débute par la Sîtrface interne de l'intestin, et ne doit pas être confondue avec la tuberculose du péritoine viscéral ; cette dernière est peu envahissante et ne dépasse guère en profondeur la tunique musculaire. Les lésions tuberculeuses des tuniques internes se propagent au contraire très rapidement à la couche sous-péritonéale ; aussi elles sont apparentes à la surface externe sous la forme de plaqueSy non ulcérées, un peu déprimées, qui froncent la surface péritonéale de l'intestin. Le centre de la plaque est lisse, d'un rouge violacé ; la périphérie est entourée de petites granulations grises miliaires.

Quelquefois il existe à ce niveau des adhérences ou des fausses membranes fibrineuses. Au niveau des ulcérations les parois intestinales sont épaissies, elles prennent une consistance molle particulière. Les ulcérations tuberculeuses récentes, qui n'ont pas encore atteint la face péritonéale, ne sont pas apparentes à Textérieur, mais se reconnaissent à la palpation.

Garaotères macroscopiqnes. — Quand l'intestin est ouvert, on constate que la muqueuse est ulcérée ;les bords de l'ulcération sont tomenteux, irréguliers, infiltrés de granulations tuberculeuses élémentaires plus ou moins reconnaissables. La forme de la lésion est variable, le plus souvent un peu irrégulière parce qu'elle résulte de la fusion de granulations voisines plutôt que de l'extension excentrique d'un foyer unique. Le fond est irrégulier, caséeux, mal détergé.

Le plus grand diamètre de l'ulcération est ordinai* rement plus ou moins transversal^ parce que la lésion suit la direction des trajets vasculaires ou lymphatiques, le long desquels elle se propage ; parfois cepen* dant elle est limitée aux follicules clos ou aux plaques de Peyer, surtout dans la dernière portion de l'intestin grêle, elle revêt alors la forme à grand diamètre longitudinal de ces dernières.

Les gangUom mésentériques sont rapidement intéressés à leur tour; mais la péritonite généralisée est fort rare en pareil cas.

Caractères histologiques.-^ Les granulations tuberculeuses initiales présentent là leur structure habituelle; elles apparaissent soit dans le tissu conjonctif de la sous-muqueuse, soit dans les follicules clos ou dans les plaques de Peyer, dont elles déterminent la tuméfaction d'abord et la caséification ensuite. Elles entraînent rapidement la chute de l'épithélium superficiel, par le mécanisme de l'usure et de la gangrène moléculaire. Elles pénètrent à travers les interstices lymphatiques de la couche musculaire jusqu'au tissa

FIÈVRE typhoïde. 457

conjonctif sons-péritonéal, de là les plaques extérieures que nous avons déjà décrites.

III. — Fièvre typhoïde. — Les lésions spécifiques de la fièvre typhoïde occupent le tissu adénotde du tube digestif, et en particulier les follicules dos et les plaques de Peyer,

Siège des lésions. — Elles sont ordinairement localisées dans la dernière portion de Vintestin grêle; elles sont plus confluentes et plus intenses à mesure qu'on se rapproche de la valvule de Bauhin, pour atteindre à son niveau leur plus haute expression, et cesser brusquement sur sa face colique.

Habituellement les ganglions mésentériques et la rate participent au processus infectieux. Exception» nellement les mêmes lésions peuvent occuper le tissu adénoïde des autres parties du tractus intestinal, les follicules clos du gros intestin, du duodénum, de Testomac, ou même du pharynx et des voies respiratoires supérieures. Ces dernières localisations, quand elles existent, sont toujours accessoires, plus ou moins légères, très inférieures en signification et en intensité aux lésions de la dernière partie de l'iléon.

Caractères macroscopiques. — L'aspect des lésions intestinales varie suivant les périodes de la maladie.

Début, — Pendant les quatre ou cinq premiers jours la muqueuse intestinale ne présente que les lésions de rinflammation catarrhale aigûe ; déjà au-dessous d'elle cependant commencent à gonfler et à se tuméfier les formations adénoïdes des follicules clos et des plaques de Peyer. Quelques auteurs admettent qu'à ce stade le gonflement initial porte sur tous les follicules clos de l'intestin grêle, bien qu'un petit nombre d'entre eux seulement doivent présenter les stades ultérieurs de la maladie.

Infiltration médullaire, — Un peu avant la fin du premier septénaire, l'état catarrhal de la muqueuse passe

Bard. 26

498 APPAREIL D16BST1F.

au second plan ; le développement des follieules lymplui" tiques devient nettement prédominant. A ce deuxième stade les follicules sont saillants, coniques, assez durs ; les plaques de Peyer notamment forment un relief très appréciable, qui atteint en moyenne 2 à 3 millimètres et peut être plus accusé. La couleur rosée du début fait place à un aspect blanchâtre et transparent.

Quand le processus est très intense, les plaques sont très résistantes et constituent les plaques dures de Louis ; quand il est plus atténué, elles sont moins tendues et ne donnent naissance qu'à des plaques molles.

La saillie des plaques est très nette, à bords taillés à pic ; leur surface paraît lisse à Tceil nu et ne présente au microscope qu'une ligne à peine ondulée ; les villasites participent à l'infiltration pathologique et s'effacent au-dessus des follicules malades .

Sur une surface de section le tissu pathologique est blanchâtre, de consistance molle, assez semblable à la substance nerveuse, ce qui a valu à ce stade le nonu d'infiltration médullaire. Le follicule lymphatique ne se distingue plus du tissu ambiant, et le tout constitue une masse homogène à limites indécises.

Résolution. — Les follicules isolés et les plaques de Peyer qui atteignent au stade d'infiltration médullaire sont déjà beaucoup moins nombreux que ceux qui sont atteints par la tuméfaction hypérémique initiale. Quelques-uns peuvent aussitôt après ce stade présenter des transformations régressives; les lésions disparaissent alors par simple atrophie et par résorption, sans qu'il se soit produit aucune ulcération.

Le nombre des plaques qui s'arrêtent au stade d'infiltration varie suivant les cas; presque toutes sans doute évoluent ainsi dans les formes abortives. Cette terminaison favorable est habituellement constatée sur le plus grand nombre des plaques, dans les rares autopsies de malades qui succombent à des complica-

FIËVRB TYPHOÏDE. 4H9

tiens accidentelles, aprèa avoir été traités de bonne heure par la méthode des bains froids.

Ukération. — La lésion poursuit son cours sur un certain nombre de plaques, et de préférence sur celles qui se trouvent les plus rapprochées de la valvule de Bauhin ; elle entraîne alors la formation d'une eschare nécroïiique, qui s'élimine et aboutit à une ulcération. Dans quelques cas, et en particulier sur les plaques molles, la nécrose reste moléculaire et super/leielle; l'ulcération, sans profondeur, n'est parfois apparente qu'à l'examen microscopique. I.e plus souventaucon traire le processus aboutit à une ttkération propremenf dite (flg. 80).

Toutes les plaques ne pig. 80. - Plaqua de Peyer ahètt-,

présentent pas une évo- dam U fièire t;pbnide (aspsot

lution parallèle et on maorowjoplqaa).

en trouve, dans une /■, fond de rukéntion ; 4, bourrel«

même autopsie, qui qni en forme le bord.

sont aux diverses étapes

du processus. Sur les plaques ou les follicules les pins rapprochés de la valvule de Bauhin, l'ulcération peut apparaître dès le cours du second septénaire. Le nombre des plaques ulcérées est très variable; on en constate en moyenne de trente à quarante suivant les auteurs; ce nombre est bien rarement atteint cheï les malades qui ont été baignés.

Les plaques qui vont s'ulcérer perdent d'abord leur coloration grise et leur transparence pour devenir jaunâtres et opaques. Une petite eschare apparaît ensuite au point le plus saillant du follicule; le travail

éliminateur l'expulse et l'ulcération qui lui succède s'agrandit progressivement.

A ce stade Tulcération est un peu irrégulière, anfractueuse, assez semblable au bourbillon d'un furoncle ; cet aspect dure tant que l'élimination n'est pas complète.

Sur les plaques de Peyer le processus peut com*» mencer sur plusieurs points différents et l'ulcération totale s'établit par la confluence des foyers isojés.' Souvent il arrive que les follicules élémentaires d'une plaque de Peyçr ne sont pas tous intéressés et que l'ulcération reste partielle.

Les ulcérations reproduisent habituellement la forme de la plaque ou du follicule détruits; très exceptionnellement elles peuvent envahir la muqueuse au delà de leurs limites. Elles occupent dans l'intestin la place normale du tissu lymphoîde, c'està-dire le bord libre ^ d'où la recommandation d'ouvrir en pareil cas l'intestin en suivant son bord mésentérique. Le grand diamètre des ulcérations est longitudinal comme celui des plaques normales.

Le processus ulcératif se limite d'ordinaire à la mu-queuse et à la som-muqtieuse ; cependant, même dans les cas de moyenne intensité, le processus pathologique s'étend à travers les espaces lymphatiques de la tunique musculaire jusqu'au tissu sous-péritonéaL En pareil cas, on observe à la surface externe de l'intestin une petite plaque blanchâtre, qui rappelle un peu la plaque sous péritonéale des ulcérations intestinales tuberculeuses ; elle s'en distingue parce qu'elle ne contient ni points caséeux, ni granulations distinctes. Cette infiltration pathologique est d'ordinaire peu destructive et respecte la continuité de la couche musculaire.

Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'une perforation en résulte ; il est plus exceptionnel encore que l'inflammation se généralise au péritoine sans qu'il y ait eu de perforation.

FIÈVRE typhoïde. 464

Les vaisseaux voisins sont au début le siège d'une congestion et d'une dilatation considérables. Quand Tulcération s'établit, la plupart s'oblitèrent par thrombose et par endartérite pourvu que le processus soit assez lent; par contre, quand l'ulcération progresse rapidement ou quand l'escbare se détache prématurément, les vaisseaux peuvent être ulcérés et donner naissance à des hémorrhagies graves.

CiecUrisation, — Quand l'escbare est complètement éliminée, l'ulcération présente des caractères nouveaux. Les bords encore tuméfiés et saillants sont taillés à pic en dedans, mais se continuent en dehors en pente douce avec la muqueuse. Le fond détergé^ lisse, est constitué par la dernière couche connective de la sous-muqueuse.

Assez souvent les plaques de Peyer présentent un aspect gaufré spécial, qui est dû à ce que quelijues follicules ont seuls été atteints et détruits ; les travées interfolliculaires et les follicules qui ont échappé à la destruction forment les points en saillie.

Bientôt la cicatrisation se caractérise ; les bords s'afîaissent graduellement, en même temps que le fond hourgmime pour arriver à leur niveau. La cicatrisation est d'ordinaire très irrégulière et en somme assez Unte à se compléter. Dans les cas où les malades succombent à des complications lointaines, on peut trouver «encore des plaques incomplètement cicatrisées, et •cela plus de deux mois après la guérison de la maladie primitive.

Plus tard la cicatrice est encore très reconnais- •sable; elle reste ainsi pendant de longs mois, peut- -être même indéfiniment. La surface en est lisse, sans aucune formation villeuse; elle conserve un aspect légèrement gaufré et surtout elle présente une coloraiion ardoisée, piquetée de noir, assez caractéristique. Les parois intestinales sont amincies à son niveau, souvent assez pour présenter une certaine transparence.

On n'observe jamais de lésions ultérieures importantes ; ces ulcérations n'entraînent ni scléroses ni rétrécissements consécutifs.

Caractères histologiques. — Les caractères histologiques des lésions intestinales de la fièvre typhoïde sont moins nets et moins typiques que leurs caractères macroscopiques. Après Vhypérémie du début, au stade d'infiltration médullaire, on constate la prolifération des cellules lympfiatiques qui deviennent extrêmement nombreuses, en même temps que quelques-unes d'entre elles augmentent de volume. Leur noyau est plus gros, leur protoplasma, si exigu si peu distinct à l'état normal, devient très apparent autour du noyau. Cet état, voisin de l'aspect épithélioïde, résulte sans doute de la fermentation spéciale que subis* sent ces cellules lymphatiques ; quelques auteurs leur don9ent le nom, qui.mérite d'être conservé, decelloles typhiques.

Un peu plus tard le protoplasma et le noyau deviennent granulo-graisseux, et la régression commence- Dans les cas très légers, la tuméfaction, la multiplication embryonnaire et la formation de cellules typhiques se limitent aux follicules lymphatiques euxmêmes, et ceux-ci restent distincts du lissu conjonctif ambiant.

Le plus souvent ce dernier paraît intéressé, soit qu'il prenne part personnellement à la lésion, soit qu'il soit simplement infiltré et envahi par les cellules lymphatiques proliférées. Quoi qu'il en soit, les follicules se perdent alors au sein du tissu conjonctif ambiantf infiltré comme eux de cellules embryonnaires rondes et même de cellules typhiques. C'est cette infiltration qui d'une part dissocie la muqueuse superficielle et entraîne sa chute, et qui, de l'autre côté, arrive à travers la couche musculaire jusqu'à la couche sous-péritonéale (fig. 81). Toutefois le follicule, point de départ de l'infiltration, reste

FIÈVRE TVPnOlDE. ««3

tonjoura le plas alteint; le tissu embryonnaire est à son niveau plus compact et plus avancé en évolution pathologique.

Les glandes de ta muqueuse subissent d'abord, par contre-coup réactionnel, une hypertrophie et une augmentation de volume

de tous leurs élé- •

ments. Plus tard les villoiUés situées au- ■ dessus du follicule

atteintse gonflent,en ^

diminuant de hauteur ; elles finissent , par s'effacer en se soudant les unes aux autres, d'où l'aspect lisse de la |)laque dure.

L'eschare entraîne Rg. si. — LêsLrau do» pUflOM de l'usure moléculaire ^*1" ■"" " ■""" ''p'"'""-

et la Chule des glan- p p|,^e do Peyer m lUdB d'InaUndules; cependant, sur lion iiiédull«ire;e,cul8-d*-Mefpnii«iaoi les coupes micrOSCO- ''jj^'*'; l'i"-"''*'" congeslionnenil

piques, on retrouve, ' assez loin dans !a , masse lymphoide fer- périionéai.

mentée, des culs-desac profonds, encore intacts, qui paraissent dans quelques cas résister victorieusement jusqu'à la fin.

La restitatio ad integrum peut se faire quand la lésion n'a pas dépassé le stade d'iniiltration médullaire. Plus tard, la cicatrisation ne reconstruit pas tous les éléments détruits. La surface de la cicatrice peut bien se recouvrir d'un revêtement épithélial, mais il n'y a plus de vtUosités ni de glandules, la sous-muqueuse devenue fibreuse ne contient plus de tissu adénoïde.

IiéBions de -voisinage. — Les ganglions du mé-

sentère sont toujours intéressés par le processus typhique ; ils sont augmentés de volume et présentent des modifications parallèles et tout à fait semblables à celles des follicules lymphatiques de la paroi intestinale. C'est d'abord une turgescence hypérémique, puis une infiltration médullaire avec des cellules typhiques; enfin une régression qui peut aller jusqu'à Tatrophie totale.

Les lésions de la rate sont moins bien connues ; on sait que cet organe est toujours tuméfié dans la fièvre typhoïde; le tissu lymphatique qui entre dans sa composition paraît subir parallèlement les mêmes altérations que le tissu lymphoïde de l'intestin.

La formation de pus paraît étrangère au processus normal de la fermentation typhique ; mais les ulcérations intestinales sont une porte ouverte à des infections secondaires; dans quelques cas, on observe de petits abcès folliculaires au voisinage des lésions typhiques, de là les microbes pyogènes peuvent gagner les ganglions et la rate et y déterminer des collections purulentes. Ces complications sont plus fréquentes encore chez les malades qui ont présenté des eschares cutanées.

Les abcès des ganglions peuvent s'enkyster et guérir par calcification.

IV. — Choléra. — Les lésions sont essentiellement localisées à l'intestin grêle; elles occupent toute son étendue, mais en augmentant d'intensité à mesure qu'on s'approche de la valvule de Bauhin. L'estomac et le gros intestin sont d'ordinaire intacts ou peu touchés.

Caractères macroscopiques. — Dès l'ouverture de l'abdomen on remarque la sécheresse et Vétat poisseux du péritoine. Les anses intestinales sont agglutinées par un enduit visqueux et filant, qui est constitué par des cellules endothéliales desquamées, dont quelques-unes ont subi la transformation mu-