CHOLÉRA

queuse. Cette desquamation se retrouve d'ailleurs, quoique moins accusée, sur les plèvres et sur le péri^ carde; elle n'est donc pas le fait de la lésion intestinale, mais la conséquence de Tétat du sang.

Toutes les tuniques intestinales sont fortement hypérémiées, et il en résulte une coloration lilas ou hortensia des parois, que Ton reconnaît avant d'ouvrir rintestin. Les vaisseaux les plus tins, très dilatés, se montrent sous la forme d'arborisations délicates. Par places, on observe un piqueté hémorrhagiqtte; dans les cas plus intenses, ce sont de véritables plaques ecchymotiques, qui se prolongent parfois assez loin entre les deux lames du mésentère.

Quelquefois au contraire, et surtout dans les cas foudroyants, la coloration hortensia fait défaut, et Tintestin est pâle, d'un blanc grisâtre, comme lavé.

En ouvrant l'intestin, au moment de Fautopsie, on constate tout d'abord que les paroiS: sont épaissies par une infillration œdémateuse considérable; mais après durcissement et rétraction, les parois paraissent au contraire plutôt amincies.

Dans les cas à marche rapide, l'intestin est distendu par un liquide aqueux, privé de gaz, presque incolore, semblable à celui qui constitue les selles caractéristiques. Il contient des flocons riziformesy constitués par des débris granuleux divers et surtout par des cellules épithéliales desquamées : les unes déchiquetées, granuleuses, privées de leur plateau; les autres peu altérées et adhérentes les unes aux autres en plaques plus ou moins étendues.

La muqueuse est recouverte par un exsudât d'un blanc grisâtre, un peu crémeux ; elle présente la coloration hortensia ; la congestion et le piqueté hémorrhagique prédominent sur le sommet des valvules conni- ▼entes. Les follicules clos sont tuméfiés, formant de petites saillies au-dessous de la muqueuse ; les plaques ^ de Peyer sont plus saillantes encore, entourées d'une

zone d'hypérémîe ; leur gonflement est plus considérable et plus constant chez les enfants qu^ chez leà adultes.

Dans l'immense majorité des cas, il n'existe pas d'ulcérations, pas de lésions nécrosiques de la muqueuse ni des plaques de Peyer.

La desquamation colossale de la surface épithéliale est la lésion capitale et essentielle. On a beaucoup discuté sur son importance et sur son étendue ; Gohnheim la considérait co^ume cadavérique, mais les travaux de la mission française en Egypte en 1884 ont levé tous les doutes (1); nous leur empruntons les principaux traits de notre description.

Dans des autopsies faites un quart d'heure après la mort, les observateurs ont constaté que la desquamation était totale et régnait depuis le pylore jusqu'au cœcum. Elle était toutefois limitée aux couches superfir délies; l'épithélium qui tapisse le fond et le corp» des glandes de Lieberkuhn est régulièrement en place et parait intact. De même la chute des mlUh sites avec toute leur charpente connective, qui a été décrite par quelques auteurs, est en réalité purement cadavérique. La tunique musculeuse reste intacte, les perforations ne se produisent jamais à cette période.

Quand le choléra s'est prolongé et a été suivi de réactitm typhoïde, l'aspect change ; le contenu de l'intestin se rapproche de l'aspect fécaloïdc ordinaire. La surface de la muqueuse est recouverte par un en-r duit brunâtre et sanguinolent, qui rappelle la lavure de chair. On peut rencontrer alors.de petites ulcérations superficielles, parfois même de vrais ulcères folliculaires, qui peuvent, dans des cas extrêmement rares, entraîner la perforation des parois.

Le gros intestin peut alors être intéressé, il présente une desquamation peu intense et toujours limi-»

(1) Straass, Roux, Nocard et Thuillier. Arch. de phys., 1884.

tée ; il peut être hémorrliagique par places et parfois même ulcéré.

Caractères histologiquas. — Les lésions histologiques sont plus profondes et plus intenses que ne le ferait supposer l'examen à Tœil nu. Outre la desquamation déjà décrite, on constate une iaflltration embryonnaire considérable du tissu adénoïde de la muqueuse et des villosités. Celles-ci sont littéralement remplies de cellules embryonnaires (Strauss) ; cette infiltration qui est plus accusée vers la fin de l'iléon, existe déjà au niveau du duodénum, mais, tandis que dans les premières parties du jéjunum, elle ne dépasse pas la musculaHs mucosœj vers la fin de l'iléon elle envahit toute la sous-muqueme, sans atteindre toutefois la tunique musculaire.

Les plaques de Peyer présentent une infiltration nucléaire identique ; elles prennent par là un caractère analogue à celui des plaques molles de la fièvre typhoïde, mais le processus ne va pas plus loin et ne devient pas nécrosique.

Le choléra nostras, dans les cas exceptionnellement intenses, présente des caractères anatomo-pathelogiques identiques à ceux du choléra asiatique ; mais il est fort rare qu'ils atteignent une égale intensité.

V. — Dysenterie. —Les lésions de la dysenterie sont limitées au gros intestin ; dans les cas très intenses, on peut trouver simultanément une inflammation cartarrhale de la dernière portion de Tiléon, mais celle-ci est peu étendue et ne présente pas l'aspect propre aux lésions dysentériques de la muqueuse du gros intestin. Le processus a pour siège la muqueuse elle-môme ; il paraît consister essentiellement en une fermentation nécrosique spéciale des éléments épithéliaux.

Siège. — D'après Kelsch et Kiener le processus de la dysenterie débute immédiatement après la valvule de Bauhin ; procédant ensuite par poussées successives^ il présente une marche régulièrement descendante du

^(yS APPAREIL DIGESTIF.

rectam vers Tantis. Néanmoins dans les cas peu intenses, les lésions paraissent limitées à la moitié inférieure du gros intestin, à Fs iliaque et au rectum; elles sont d'ailleurs toujours prédominantes dans ces régions. Le plus souvent le tiers supérieur du gros intestin présente des foyers plus petits et isolés, tandis que sur le tiers moyen et le tiers inférieur des désordres plus complexes et plus considérables résultent de la confluence des' lésions primitives et de l'intensité des lésions phlegmasiques consécutives.

Garactèx*e8 macroscopiques. — A Fautopsie il est de règle que l'intestin malade ne présente aucune lésion apparente à Textérieur; même dans les cas les plus intenses la tunique péritonéale reste indemne. Les parois paraissent simplement épaissies à la palpation et ce fait même est souvent masqué par la persistance des masses adipeuses sous-péritonéales.

L'intestin est rempli, sans être distendu, par un liquide absolument identique & celui qui constitue les selles ; ses caractères varient suivant les périodes de la maladie. Au début c'est une matière f^latrense, semblable à l'albumine de l'œuf ou aux crachats muqueux ; on l'a comparée au frai de grenouille ; elle contient peu de sang. Plus tard, dès que les ulcérations commencent, le liquide devient plus abondant; il est alors séreux, coloré en rouge par le sang; il contient des débris épithéliatix de dimensions variables,sous forme de fragments membraneux blanchâtres; on l'a comparé à de la lavure de chair. Enfin quand l'élimination des parties nécrosées est terminée, le liquide est 8anieux,puriforme,plus ou moins grisâtre.

L'aspect de la muqueuse varie suivant les cas et suivant les épidémies considérées ; ses lésions ne sont bien connues que depuis les descriptions de Kelseh et de Kiener (1). Ge^ auteurs ont montré que, malgré

(1) Kelfch et Kiener. AtvA. de phys., 1873 et 1884.

l'aspect varié des lésions, on a toujours affaire, en dernière analyse, à des eschares de dimensions et de profondeur variables, de marche plus ou moins rapide, laissant après leur élimination une perte de substance.

Forme légère. — On décrit quelquefois les cas légers sous le nom de dysenterie catarrhale.

Caractères macroscopiques. — La muqueuse est très congestionnée, parsemée de petites ecchymoses, et un peu bourgeonnante. Bientôt apparaissent de petites ulcérations, taillées à Temporte-pièce, bien distinctes et isolées les unes des autres; leurs bords sont arrondis, mais irréguliers. Recouvertes par une petite couche de mucus louche, elles paraissent dès TaboM tout à fait superficielles; une fois détergées, le gonflement de leurs bords les fait paraître plus profondes qu'elles ne le sont en réalité. Ces ulcérations progressent peu, et se cicatrisent assez facilement.

Dans l'intervalle des ulcérations, la muqueuse est le siège d'une congestion accusée. Les tuniques sousmuqueuses paraissent intactes.

En pareil cas il s'agit d'une nécrose superficielle , procédant avec lenteur de la surface à la profondeur, et n'a4;teignant pas même le plus souvent toute l'épaisseur de la couche muqueuse ; les phénomènes inflammatoires périphériques et réactionnels sont très modérés. Kelsch donne à cet ordre de lésions le nom de nécrose sèche.

Caractères histologiques. — A l'examen histologique on constate que la partie centrale de la lésion est constituée par une zone granuleuse, dans laquelle les éléments cellulaires sont complètement détruits, fusionnés en petits blocs vitreux, jaunâtres, qui ne se laissent plus imprégner par les matières colorantes.

Autour de cette zone en pleine désagrégation moléculaire qui occupe une hauteur plus ou moins grande de la couche muqueuse, s'étend une zone externe concentrique, dans laquelle la première est comme

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enchâssée, et dont les éléments cellulaires présentent déjà très accusé le processus de fermentation dysentérique. Mais là la nécrose n'est pas complète, les éléments sont encore reconnaissables, cohérents ou fusionnés en masse vitreuse, déjà rebelles aux colorations, se réduisant peu à peu en détritus granuleux. Cette zone existe tout autour de la première et au-dessous d'elle ; tantôt elle laisse encore plus au-dessous les culs-de-sac profonds des glandes de Lieberkiihn presque inaltérés ; tantôt elle achève d'intéresser toute la hauteur de la couche glandulaire.

Plus en dehors la muqueuse est simplement tuméfiée ; ses glandes sont hypertrophiées et agrandies. La sous-muqueuse, également tuméfiée, présente un œdème fibrineux, qui va d'ordinaire jusqu'à la tunique musculeuse sans l'intéresser.

On ne constate que fort peu d'infiltration embiTonnaire dans toutes les parties intéressées. Les artères sont souvent thrombosées; ce n'est qu'exceptionnellement que l'infiltration est hémorrhagique. Les follicules clos sont peu tuméfiés et ne jouent aucun rôle dans le processus. Le tissu connectif englobé ne participe que secondairement à la destruction ; ses fibres peu colorées conservent assez tard leur forme et leur striation longitudinale.

Quand toutes les parties nécrosées ont été éliminées, et que le processus de cicatrisation va commencer, il arrive assez souvent que les bords de l'ulcération se rapprochent au niveau du sommet, alors que la base reste élargie au niveau de la sous-muqueuse, disposition qui vaut à la lésion le nom d'ulcère en bouton de chemise.

La réparation dans cette forme légère est d'ordinaire très complète quoique un peu lente. Il persiste seulement un très léger amincissement de la muqueuse, rarement une dépression cicatricielle appréciable.

Forme g^rave. — Dans les cas intenses, le pro-

DYSENTERIE. 47i

cessus présente les mêmes caractères généraux, mais l'aspect est complètement changé. Les lésions sont larges et profondes, à marche envahissante et rapide ; Kelsch et Kiener leur donnent le nom de gangrène humide, qui évoque Tidée d'un processus véritablement gangreneux ; la dysenterie revêt presque toujours cette forme aux Antilles.

Il n'y a pas de différences radicales entre cette forme et la précédente. Souvent elles se mêlent dans des proportions diverses; celle qui prédomine impose son cachet au cas particulier.

Caractère^ macroscopiques, — Dans la forme humide la muqueuse est très boursouflée, transformée en une masse jaunâtre, mollasse ; sa surface est irrégulière, son aspect tomenteux, gangreneux.

Les lésions se présentent encore sous la forme de plaques plus ou moins isolables, mais moins circonscrites que dans la forme précédente. Dans quelques cas les lésions gangreneuses sont tellement étendues que ce sont les îlots de muqueuse restés intacts qui paraissent former des plaques distinctes au milieu de la surface tomenteuse. Ces îlots eux-mêmes sont d'ailleurs le siège d'une congestion et d'une inflammation catarrhale très accusées.

La nécrose atteint d'emblée toute la profondeur de la muqueuse, ainsi que les couches superficielles de la sous-muqueuse. Quand l'élimination des eschares a eu lieu, la surface des ulcérations est lisse, unie, rosée, recouverte de bourgeons charnus, tandis que les portions saines, boursouflées et molles, forment au-dessus d'elles des plaques à bords taillés à pic, d'un rouge plus sombre, ecchymotique, qui prennent parfois une saillie exagérée et un aspect presque polypeux.

Souvent aussi la lésion est envahissante en profondeur; elle creuse dans la sous-muqueuse de longs trajets, qui entraînent des décollements très étendus, des pertes de substance consécutives. C'est ainsi que se

produisent ces décollements qui expulsent des lambeaux de la muqueuse, ceux-ci comprenant parfois tout le pourtour de l'intestin dont ils conservent la forme cylindrique.

Les décollements résultent tantôt de la nécrose dysentérique elle-même, tantôt de phlegmons diffus, survenus comme complications additionnelles et qui donnent lieu à de véritables nappes de pus.

Les ulcérations une fois produites se recouvrent quelquefois de membranes â! aspect diphtéroide, concrétées à leur surface ; ce n'est là qu'une lésion secondaire, de faible importance, qu'il ne faut pas confondre avec le processus nécrosique essentiel de la maladie.

Malgré ces lésions considérables de la muqueuse et de la sous-muqueuse, il est de règle que la tunique musculeuse et le péritoine soient peu intéressés par l'inflammation voisine ; l'infiltration embryonnaire y est fort rare et les perforations sont tout à fait exceptionnelles. Assez souvent cependant les parois perdent leur cohésion ; nous avons observé un cas dans lequel leur friabilité était telle que le gros intestin ne put être enlevé- que par fragments, parce qu'il se déchirait à la moindre traction. Même dans ce cas la surface péritonéale ne paraissait pas atteinte et n'avait pas perdu sa coloration nacrée normale.

Caractères histologiques. — L'examen histologique montre que les lésions de la gangrène humide sont comparables à celles des eschares sèches.

Le centre des plaques» qui comprend toute l'épaisseur de la muqueuse et de la sous-muqueuse, est constitué par une substance', plus molle, mais .également jaunâtre, granuleuse et incolorable par les réactifs ; elle est aussi plus brune et plus infiltrée de granulations pigmentaires noires, qui trahissent l'intensité plus grande des processus hémorrhagiques.

La transition avec les parties saines de la mu-

queuse se fait de môme par une zone externe dans laquelle les cellules sont flétries, encore reconnais*sables, mais sans noyaux apparents, opaques, grisâtres et mal colorables. Cette zone est diffuse et mal délimitée tant que le processus nécrosique est en voie d'extension; la ligne de démarcation d'avec les parties saines n'apparaît nettement que quand l'élimination commence.

La tunique musculaire n'est pas intéressée dans sa continuité ; mais très souvent les fibres musculaires sont troubles, opaques, profondément dégénérées.

Quand la mort ne survient pas, la cicatrisation des plaies qui succèdent aux nécroses gangreneuses est beaucoup plus difficile que celle des eschares sèches ; le passage à l'état chronique est incomparablement plus fréquent.

La cicatrisation entraîne la formation d'indurations scléreuses; celles-ci sont surtout marquées dans la tunique celluleuse, elles peuvent intéresser aussi la couche musculaire elle-même et jusqu'à la couche sous-péritonéale. De là résultent des rétrécissements de l'intestin, avec des parois presque rigides: ces derniers s'observent surtout dans l'S iliaque et dans le rectum, là où les lésions sont toujours les plus prononcées.

Dysenterie chronique. — Dans la dysenterie chronique ce sont les phénomènes d'induration scléreuse des parois intestinales qui dominent la scène. La muqueuse est congestionnée, boursouflée par places; sa surface est très irrégulière. Des plaques saillantes, dans lesquelles on retrouve des glandes allongées plongées au milieu d'un tissu connectif bourgeonnant, alternent avec des plaques déprimées que l'on pourrait au premier abord prendre pour des ulcérations, et avec des ulcérations véritables, dans lesquelles la muqueuse abrasée est réduite au tiers inférieur de ses culs-de-sac glandulaires, quelquefois même com-

iU APPAREIL DIGESTIF.

plètement détruite jusqu'au tissu sous-muqueux, qui forme alQrs le fond de l'ulcère.

Sur quelques ulcérations on aperçoit de petites dépressions profondes, remplies de mucus, qui forment une perte de substance tonte particulière, et auxquelles on donne le nom peut-être mal justifié d'Abcès folllcuUîr«B (fij^. 83). Ce sont de petites cavités ampullaires, pouvant atteindre jusqu'à 4 ou 5 millimètres de diamètre, enchâssées (n au sein du tissu conjonctif, à grand diamètre parallèle à la surface, s'ou- I vrantpar un goulot évasé mnis asspi étroit, remplies par une sorte de Fie Si — Ulcère fuliicuiaire dus '""'"'^ concret et presque

la dysenterie (d'iprès Comil et toujourstapisséesparune

R«n»ier). couclie de cellules cylin-

a, niuquei»e taméflée bmaot U driques.

hgpii de l'ukératioD priucipa]*; Cornil et Ranvier pen. ». .bcèi foUicuUiise: c, col d8 6om- sent qu'il s'agit là de fol- !SM''o"rond°(ies cuis-ds-Mc'itUn- ''""'** suppurés et vidés, iinUireî;?ii, muïcuinriimucascc; d. !'& présence de mucus vniiseau. au lieu de pus, et surtout

l'existence du revêtement épithélial peut aussi faire penser qu'il s'agit de dilatations de quelques culs-de-sac des glandes de Lieberkuhn, englobés par le tissu conjonctif enflammé et exubérant.

On rencontre de plus, alternant avec les lésions précédentes, de nombreuses cicatrices d'ulcérations guéries, sur lesquelles la muqueuse ne s'est pas reconstituée, mais qui sont parfois le siège d'excroissances polypeuses glandulaires ou conneclives.