III. — LÉSIONS MICROBIENNES

Les maladies parasitaires du poumon, développées sous l'influence de parasites plus élevés en organisation que les microbes pathogènes, sont trop rares et trop peu importantes pour nous arrêter.

Parmi les parasites animaux, le plus important est VéchinococcuSf qui peut former dans le poumon des kystes de grosseur très variable, avec ou sans vésicules filles. On a signalé aussi, mais beaucoup plus rarement, le cyaticercus cellulosœ et plus rarement encore le sfrongylus longe^ vaginatus.

Les parasites végétaux sont plus rares encore; on a signalé diverses espèces à' aspergiUux et Ci oïdium capables de se développer sur des lésions de diverses natures, des exsudais inflammatoires ou des foyers hémorrhagiques, et qui delà arrivent à fructifier dans le poumon.

L — Pneumonie fibrineuse lobaire. — A la période d'état, la pneumonie franche se présente sons la forme

PNEUMONIES LOBAIRES. olO

d'un noyau unique ^ continu, plus ou moins volumineux, occupant à Tordinaire un lobe tout entier, quelquefois une partie considérable de deux lobes voisins, enfin très exceptionnellement la presque totalité de l'organe.

La lésion est d'ordinaire unilatérale ; il arrive aussi quelquefois qu'elle atteint successivement les deux côtés ; mais dans la pneumonie double les deux poumons ne se prennent que l'un après l'autre, à quelques jours d'intervalle, les lésions ne sont pas au mtoe stade et diffèrent d'aspect entre les deux côtés.

La plèvre présente une coloration violacée, elle est habituellement couverte de fausses membranes fibrineuses peu abondantes qui lui donnent un aspect tomenteux; il est plus rare qu'il existe un véritable épanchement dans la cavité séreuse.

Caractères macroscopiques. — La partie atteinte parla pneumonie est augmentée de volume, le poumon ne s'affaisse pas à l'ouverture de la plèvre et présente même parfois l'empreinte des côtes à sa surface externe. La consistance de l'organe est très augmentée ; le parenchyme est dur, compact, résistant; le doigt poussé avec force pénètre assez facilement dans les tissus, tandis que le parenchyme du poumon sain se tasse sous la pression sans se laisser déchirer. Une limite ordinairement nette et régulière sépare le foyer pneumonique des parties saines.

Les caractères macroscopiques de la pneumonie fibrineuse présentent quelques modifications spéciales suivant les périodes de la maladie. V engouement correspond au début, et ne persiste que vingt-quatre à quarante-huit heures ; V hépatisalion rouge est le fait de la période d'état; Vhépatisation grise est un des modes de terminaison de la pneumonie lobaire, qui est loin de survenir dans tous les cas. Ces trois processus se succèdent dans l'ordre indiqué sur chaque point atteint, mais, par le fait même du mode d'exten-

sion de la pneumonie, il arrive assez fréquemment qu'on les constate côte à côte sur les mêmes poumons ; les portions primitivement atteintes se distinguent ainsi de celles qui ne l'ont été qu'à une date plus récente.

A la période d'eng^ouement, le parenchyme est le siège d'une congestion active, très intense, qui lai donne une coloration rouge foncée ; dans quelques cas la congestion est tellement vive que l'aspect du poumon engoué rappelle celui de l'infarctus hémoptoïque. A ce stade, la pression sur le poumon fait sourdre de la surface de coupe un liquide rouge, hémorrhagique, un peu aéré ; les fragments du tissu pathologique surnagent encore dans l'eau.

Au stade d'hépatisation rouge, la lésion prend son aspect caractéristique'; l'exsudat se coagule complètement, la consistance devient plus ferme, la coloration est d'un rouge moins foncé, plus brun; l'aspect de la coupe est nettement granuleux, les granulations sont blanches et correspondent aux moules fibrineux des infundibula. Ces grains, qui atteignent d'ordinaire un millimètre de diamètre environ, deviennent beaucoup plus volumineux quand la pneumonie porte sur un poumon emphysémateux. La pression modérée n'exprime plus de liquide, les fragments vont au fond de l'eau.

A ce stade, le poumon est encore très congestionné ; la coloration rouge de la coupe est bien moins le fait de l'exsudat intra-alvéolaire riche en globules rouges, que du contenu des capillaires ; le lavage de la surface par un filet d'eau chasse le sang, tout en laissant en place l'exsudat fibrineux, et fait succéder une coloration plus claire à la coloration rouge primitive.

Après ce stade le plus souvent la résolution commence; l'exsudat plus ou moins solide commence à se liquéfier. Sur la coupe la pression fait sourdre une sérosité louche, blanchâtre, et les firanulations fibri-

PNEUMONIES LOBAIRES. 521

lieuses qui subsistent encore se laissent facilement expulser des alvéoles.

Dans quelques cas au contraire à l'hépatisation rouge succède le stade d'hépatisation grise; le poumon perd alors de sa consistance ; il se dt^colore et devient gris ou blanc grisâtre; les granulations sont plus molles et plus saillantes sur la surface de coupe; en même temps Vorgane s'anémie. La pression fait écouler un liquide gris pâle ou jaunâtre ; le tissu est très friable et le doigt y creuse facilement « des cavités qui ne tardent pas à se remplir de pus et de grumeaux ».

L'hépatisation grise est encore appelée hépatisation purulente, ou pneumonie suppurée ; ces termes prêtent à confusion et devraient être abandonnés; outre rhépatisation grise on observe en efiTet dans le poumon de véritables abcès qu'il ne faut pas confondre avec elle et que nous étudierons plus loin.

Caractères histologiques. — Les caractères histologiques sont très différents suivant les stades de la pneumonie.

Dans Tengouement, les caractères de la congestion dominent et sont encore presque seuls; les capillaires sont gonflés, saillants dans Talvéole ; Vexsudat intraalvéolaire est encore clair, mélangé d'air, il ne contient presque que des globules rouges, et quelques globules blancs ; les cellules épithéliales commencent à peine à gonfler et à desquamer. L'épithélium est intéressé dans les alvéoles, les infundibula et jusque dans les bronchioles respiratoires.

Le contenu alvéolaire ne tarde pas à chasser complètement l'air, en même temps il se coagule et rhépatisation rouge se constitue (fi g. 85). Les caj)illaires restent très congestionnés; toutefois les paroû alvéolaires ne sont le siège d'aucune inflammation, d'aucune prolifération cellulaire; elles ne présentent

d'autre épaississement que celui qui est le fait de la

distension du réseau capillaire. La lésion consiste

essentiellement dans deux phénomènes parallèles et

corrélatifs : la fe)-mentation spéciale de l'endotbélium

respiratoire, et l'exsudat

t particulier auquel elle

donne naissance.

Ace stade l'eisudat est constitué par un réliculum {ibrineux, dont Ips librilles délicates et entre - croisées emprison nent dans leurs mailles des globules rouges en grand nombre, quelques „. „, „ , „. , globules blancs et les cel-

Fjg. 83. — Pneumonie (Ibrlneme. F , , .., ,,. , ,.

Stade d'iiipsiiution rouge. l"les épithéJiaies modifiées. La proportion rela-

de"'u™^l''ri "ferZnté'e.^- ""°i7 ''^* ^^ *^^^ ^''"'^ éléments,

b^î2!''™Mngi(,irHéMiniéi^ikéo- fibrine, globules du sang liires. et eetlules épUMliales, est

très différente suivant les cas. Ces dernières, quand elles sont libres au milieu de l'eisudat, se présentent sous la forme de grosses cellules arrondies, très granuleuses, un peu grisâtres, qui se colorent mal par le carmin, et auxquelles on ne voit pas de noyau distinct. La paroi alvéolaire n'est pas complètement dépouillée de son revêtement ; les cellules qui le constituent encore sont gonflées et granuleuses ; on les voit se détacher peu h peu de la paroi et on en aperçoit souvent qui ne tiennent plus que par un mince pédicule.

Au stade d'hépatisation ronge, l'exsudat coagulé est très compact ; on eïtrait facilement par le raclage de petits blocs fibrineux, qui conservent leur forme et donnent le moule des inrundibula dans lesquels ils se sont formés. Ces concrétions peuvent aussi pendant

PNEUMONIES LOBAIRES. 523

la vie être entraînées par l'expectoration et se retrouver dans les crachats.

Quand la résolution s'approche le réticulum disparaît; la fibrine devient d'abord granuleuse j puis se dissout complètement; les cellules deviennent complètement graisseuses, elles se creusent de vacuoles et se liquéfient. L'exsudat coagulé fait place à un liquide, tenant en suspension de nombreuses granulations graisseuses, les unes libres, les autres encore contenues dans les cellules. Cette masse semi-liquide est éliminée presque brusquement au moment de la défervescenceavec une incroyable rapidité ; cette disparition ne s'accompagne même pas d'une expectoration bien considérable, aussi est-il probable que la plus grande partie de l'exsudat est absorbée par les lymphatiques. La réparation s'achève ensuite rapidement et lesalvéoles reprennent leur structure normale ; l'épithélium de revêtement se régénère par la Fig. 86. — Pneumonie lo-

prolifération des cellules qui ont baire. Hépatisation grise.

résisté à la fermentation.

Quand la pneumonie passe àl'hépatisation grise, Texsudat se caractérise par Tabondance extrême des cellules qu'il contient; de plus, la fibrine a diminué notablement de quantité, elle devient amorphe et granuleuse, le réticulum disparaît (fig. 86). Les globules rouges sont peu nombreux; Texsudat est constitué presque exclusivement par des cellules particulières j plus petites que celles qu'on trouve dans l'hépatisation rouge, mais nombreuses et serrées; elles sont arrondies, granuleuses, se colorent en rouge par le carmin, mais incomplètement; quelquefois elles arrivent à se fusionner.

Le revêtement épithélial est ainsi plus profondément atteint que dans l'hépatisation rouge; les parois

524 APPARKIL RESPIRATOIRE.

alvéolaires restent néanmoins ordinairement intactes ; elles ne sont infiltrées de cellules embryonnaires d'aucun type. Dans quelques cas cependant elles sont entamées et peuvent arriver à se détruire.

Les cellules si nombreuses de l'hépatisation p^rise sont considérées généralement comme des globules de pï/s, nés d'une diapédèse très abondante de globules lîlancs; elles paraissent être en réalité des ce-llules de Tendothélium respiratoire, proliférées, devenues le siège d'une fermentation spéciale, qui paraît être notablement différente de celle qui caractérise Thépatisation rouge.

L'hépatisation grise est regardée par les auteurs comme une terminaison plus ou moins spontatiée de la pneumonie lobaire, le plus souvent liée à Vf^tat général du malade, d'ailleurs des plus graves et se terminant presque toujours par la mort. Il est permis de se demander si l'hépatisation grise et l'hépatisation rouge n'appartiennent pas au contraire en réalité à deux processus infectieux différents^ qui parfois se succèdent l'un à l'autre par le fait d'une infection secondaire additionnelle, et parfois, plus souvent peutêtre, existent isolément, comme en témoignent les cas d'hépatisation grise d'emblée ou à évolution très rapide.

Les bronches sont d'ordinaire rouges et enflammées dans la pneumonie lobaire; mais elles ne sont pas à proprement parler directement intéressées par la maladie. Le processus de fermentation épithéhale limite son action au revêtement respiratoire, c'est-àdire aux alvéoles, aux infundibula, aux bronchioles respiratoires. L'exsudat peut passer de là dans les bronches lobulairos, mais en quelque sorte par regorgement; il les obstrue, les oblitère même sans adhérer à leur paroi. Dans quelques cas fort rares, il arrive à remplir de coagulations solides tous les tuyaux bronchiques compris dans le lobe bépatisé (pneumonie

PiNEUMONIES EOBAIRES. 525

massive de Grancher). Cette sorte de solidification en masse du poumon s'accompagne d'un silence respiratoire complet, et, par le fait de la suppression du souffle et des râles, apporte une certaine difficulté au diagnostic par l'auscultation.

Les vaisseaux lymphatiques sont oblitérés par un exsudât identique à celui des alvéoles; le trajet des branches superficielles distendues devient apparent à la surface du poumon. Les ganglions du hile sont toujours plus ou moins tuméfiés et rouges, surtout ceux qui siègent du côté du poumon atteint. On y retrouve à l'examen histologique des globules rouges et des éléments semblables à ceux que contient l'exsudat pneumonique lui-même.

Après l'évolution d'une pneumonie lobaire, le poumon est parfois le siège de processus divers, tels que des gangrènes ou des abcès; on les considère souvent à tort comme des modes de terminaison spontanés de la pneumonie elle-même. Il s'agit sans doute eu réalité d'infections secondaires, d'accidents additionnels liés à l'invasion du poumon par des parasites nouveaux.

IL — PneumoiNik lobaire chho.mque. — Bien que ki résolution complète soit la terminaison habituelle de la pneumonie lobaire, cette résolution peut faire défaut; au processus aigu de l'hépalisation succèdent alors des processus subaigns ou chroniques.

Dans certains cas, bien que Fexsudat se soit liquéfié et résorbé, le parenchyme reste sur quelques points affaissé et imperméable à l'air. Cet état se produit surtout sous l'influence de pressions extérieures ou d'obstructions persistantes des bronches. On trouve alors à l'autopsie des îlots flasques, lourds, vides d'air, qui détachés plongent au fond de l'eau ; leur couleur est rouge ou rouge gris, par places jaunâtre; ils laissent exprimer çà et là un exsudât trouble, contenant des cellules en dégénérescence graisseuse.

526 APPAREIL KËSPIKATOIKE.

Les alvéoles se déforment, leurs parois s'épaississent; le développement du tissu conjonctif interalvéolaire et péri-lobulaire explique la consistance ferme, rouge, charnue, qui a mérité à cette lésion le nom de carnilication.

Quand le tissu conjonctif se développe encore davantage, le parenchyme devient plus compact, il se pigmente, il prend une coloration ardoisée; il se produit ainsi une véritable pneumonie interstitielle, liée au passage de la pneumonie lobaire à l'état chronique.

Cette variété de pneumonie chronique est d'ailleurs fort rare ; Charcot, qiii l'a décrite chez les vieillards, en distingue trois formes qu'il désigne par leur coloration, rouge, Jaune ou grise. Il n'y a d'ailleurs entre elles aucun rapport de succession ; la différence de couleur tient aux inégalités de répartition et d'abondance, suivant les cas, des trois éléments essentiels de ces pneumonies chroniques : la. pigmentation née des transformations de la matière colorante du sang, la dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires épithéliaux et la sclérose consécutive.

La pneumonie chronique n'occupe souvent qu'une portion superficielle et très limitée de l'organe audessous de la plèvre; elle peut aussi s^étendre à la plus grande partie d'un lobe. Son mode de répartition est des plus variables ; tantôt elle se présente sous la forme d'un noyau de tissu compact, continu; tantôt ce sont des îlots à limites indécises, séparés par du parenchyme aéré. D'après Ziegler, cette forme se caractérise par ce fait que les îlots ne se présentent pas en nodules ou en groupes de nodules bien limités , mais au contraire en foyers diffus et en traînées qui sillonnent le parenchyme resté perméable à l'air.

Comme il arrive d'ordinaire dans toutes les pneumonies interstitielles, la plèvre est épaissie et adhérente au niveau des foyers. Les bronches peuvent devenir le siège de dilatations secondaires.

BHONGIfO-PNEUMONIES. 527

Le passage de la pneumonie lobaire à Télat chronique est des plus rares et n'est pas admis par tous les auteurs. Buhl notamment le nie, il croit qu'en pareil cas il s'agit d'une forme particulière de pneumonie, spéciale dès son origine, qu'il appelle pneumonie desquamative, et qui ne serait pour lui que la localisation sur le poumon d^une maladie générale.

III. — Broncho-pneumonie aigle. — La bronchopneumonie n'a pas la netteté nosologique et anatomique delà pneumonie lobaire; il est probable que ce terme général englobe plusieurs processus infectieux distincts. Quoi qu'il en soit, deux caractères essentiels donnent à la broncho-pneumonie la physionomie qui lui est propre et la séparent nettement de la pneumonie franche. D'une part, les bronches lobu" laires sont toujours intéressées et leurs lésions sont prédominantes dans l'anatomie pathologique de cette affection ; d'autre part, les diverses lésions, assez multiples d'ailleurs, qui accompagnent les altérations bronchiques, se répartissent en foyers irrégulièremejit distribués y qui atteignent simultanément ou successivement les deux poumons.

La broncho-pneumonie est en définitive une inflammation du poumon, disséminée, presque toujours bilatérale^ qui prend son point de départ dans les parois des bronches lobulaires. Elle comprend un ensemble de lésions élémentaires, qui sont loin d'être toujours identiques à elles-mêmes, et qui ont reçu des auteurs les noms les plus différents. Aussi rien n'est plus confus et plus difficile à débrouiller que les descriptions de la broncho-pneumonie. Nous séparerons dans notre description la pneumonie catarrhale que nous décrirons plus loin, de la broncho-pneumonie aiguë proprement dite. Cette dernière correspond à la pneumonie lobulaire disséminée de Barder, à la bronclio-pneumonie à noyaux disséminés de Joffroy ; elle existe presque exclusivement chez les enfants.

o28 APPAKEIL RESPIRATOIRE.

La bronchite capillaire est pour les auteurs le premier stade de cette broncho-pneumonie; nous renvoyons sur ce point à la description que nous en avons déjà donnée précédemment et nous ne décrirons ici que la broncho-pneumonie confirmée.

Caractères macroscopiques. — Les poumons qui en sont atteints présentent des nodules arrondis, durs, lobiilaireSj disséminés irrégulièrement dans les deux poumons, saillants sous la plèvre ou cachés dans la profondeur du parenchyme, plus confluents d'ordinaire dans les lobes inférieurs. La plèvre présente souvent, au niveau des nodules superficiels, quelques exsudais fîbrineux coagulés.

Les divers nodules apparaissent successivement et se présentent à l'autopsie à des degrés différents d'évolution. Au début ils sont rouges ^ plus tard ils deviennent ^/•i5, puis jaunâtres. Ils ne sont que partiellement imperméables à l'air; isolés des parties voisines, tantôt ils vont au fond de Teau, tantôt ils nagent entre deux eaux. Ils sont d'ordinaire petits, mais ils peuvent atteindre la grosseur d'une petite noisette par la confluence de plusieurs nodules voisins.

Sur une surface de section on constate que ces nodules se sont développés autour d'une petite bronche dilatée, ordinairement remplie d'un pus épais que la pression fait sourdre de toute l'étendue du nodule. Le parenchyme périphérique est plus ou moins congestionné. Ces nodules sont connus sous le nom de noyaux lie pneumonie lobulaire, ou de nodules péribronchiques.

Quand la broncho-pneumonie se prolonge, et parfois même très rapidement, l'intiltration cellulaire qui constitue le nodule se détruit par suppuration; elle donne naissance à un petit abcès péribronchique (fig. 87), qui apparaît sous la plèvre ou sur la surface de section du poumon, sous la forme de petites granulations purulentes auxquelles on a donné le nom

HHUNCHO-PiNEUMONlES. 529

(le grains jaunes. Les grains juunes peuvciil déterniiiier par leur présence une pleurésie grave, parfois même pai' leur luplure un pneuniolkorax.

(faible grosalsaemeat).

A, bnuclie dilatée Bt diforniàe ; «. «pilbilium bruncliiquu; d, vouche

Ces pelites fii'auulaUons, formées par la fusion suppiirative de plusieurs infundibula tcrmimiux, rappellent un peu l'aspect des tubercules, mais ne doivent pas être confondues avec eux ; la piqûre en fait sourdre une petite gouttelette tiepuï, bien liée, nettement différente de la substance uaséeuse. Assez souvent la lésion s'étend le lojig des tuyaux bronchiques dans une aïsez ^Tande étendue et furme des sortes d'iiicès tubn- Ialr«s ramifiés.

Lésions secondaires. — L'iniluence [iiécaniqut! des lésions précédentes, qui seules appartiennent en propre û la bronche pneumonie, entraine le col lapsus d'ilôts pul- [nonaires plus ou moins étendus ; nous avons déjà décrit le mécanisme de cette atèlectasis par obstruction bronchique. On rencontre aussi simultanéinenl des Ilots empliysémateux.

Iliins quelques cas assf:< riU't'S on rencontre des

cavités lisses, en communication avec les bronches, d'un volume considérable, variant des dimensions d'un pois à celles d'un œuf de pigeon, désignées sous le nom de vacuoles. La nature de ces vacuoles est assez mal définie, les unes ne contiennent que de Fair, d'autres renferment du pus. Les auteurs y ont vu tantôt des abcès, tantôt des bronches dilatées, tantôt de simples bulles d'emphysème.

Caractères histologiques. — Sur les coupes histologiques faites suivant un i^lsm perpendiculaire îi la bronche qui occupe le centre du nodule, la bronche est ordinairement obstruée par des globules de pus; son épithélium cylindrique est conservé assez longtemps, et il ne semble pas qu'une prolifération épithéliale soit l'origine du bouchon intra- bronchique. Plus tard Vépithélium tombe comme abrasé, mais il ne présente pas la prolifération oblitérante que nous îjvons décrite dans la bronchite capillaire.

Par contre les parois de la bronchiole sont complètement remaniées ; on ne trouve plus à leur place qu'un anneau inflammatoire, constitué par des cellules arrondies, mal colorables par les réactifs, et qui évoluent pour former des globules de pus.

Varténole pulmonaire voisine est comprise dans la zone inflammatoire ; sa tunique externe est épaissie, infiltrée, mais cette périartérite paraît là un phénomène secondaire et banal; les tuniques internes du vaisseau sont habituellement respectées.

Autour de la bronche et dans une étendue plus ou moins grande les alvéoles pulmonaires sont hépatisés ; ils forment ainsi une sorte de virole extérieure au nodule, dans laquelle l'inflammation va en s'atténuant du centre à la périphérie. A ce niveau les parois intcr -alvéolaires sont épaissies, infiltrées de cellules embryonnaires fermentées, comme les parois bronchiques elles-mêmes ; les éléments normaux ne sont plus reconnaissables. Les alvéoles intéressés sont de