TUBERCULOSE PULMONAIRE
cette affection, mais Taspect des poumons tuberculeux présente des différences considérables suivant les cas particuliers. Ces différences résultent non seulement du mode de répartition et de la confluence des lésions, ainsi que des degrés variables de leur développement, mais encore des modalités diverses de leura formes originelles, et de la présence habituelle de lésions secondaires banales au milieu des lésions tuberculeuses proprement dites.
LÉSIONS TUBERCULEUSES PROPREMENT DITES. — On distingue généralement cinq formes auatomiques de lésions tuberculeuses : les granulations tuberculeuses isolées, les granulations tuberculeuses confluentes, les pneumonies pérituberculeuses, les cavernes pulmonaires et les granulations fibreuses. On s'accorde aujourd'hui à les considérer toutes comme tuberculeuses au même titre et relevant également de Faction pathogène du bacille de Koch. Pour la plupart des auteurs, le mode de pénétration du bacille jouerait le principal rôle dans la détermination des formes anatomiques initiales :
^D'après Hérard, Gornil et Hanot, quand le parasite arrive par le sang, on a affaire surtout à des éruptions miliaires, localisées ou généralisées, suivant le nombre des bacilles et suivant aussi, disent-ils, d'autres circonstances encore mal déterminées.
Quand il arrive par les lymphatiques, les foyers sont plus ou moins nombreux et plus ou moins délimités; ils répondent aux tubercules ordinaires; dans ces cas le bacille peut arriver peut-être jusqu'au canal thoracique et déterminer alors une poussée hématogène secondaire.
Enfin, quand il pénètre avec l'air inspiré, il arrive directement aux infundibula et détermine d'emblée les lésions des pneumonies tuberculeuses.
Quelle que soit la forme initiale des lésions tuberculeuses, elles peuvent aboutir au ramollissement et
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à la formation de cavernes, ou donner naissance à des granulations fibreuses.
Nous pensons pour notre part que si le mode de pénétration des bacilles n'est pas négligeable, les qualités mriables des mici^obes pathogènes jouent un rôle plus important et fournissent la véritable raison d'être de la diversité oHgiiielle des formes anatomiques.
LÉsiOiNS SECONDAIRES. — A côté dcs lésious tuberculeuses proprement dites on rencontre dans les poumons des phtisiques des lésions réactionnelles diverses, qui accompagnent les premières et qui leur sont plus ou moins étroitement subordonnées.
Telles sont, du côté du parenchyme pulmonaire, la eongestion, Yetnphysème ou la pneumonie interstitielle chronique ; du côté de lia plèvre, les adhérences plus ou moins étendues et plus ou moins solides, les diverses variétés d'épanùhements liquides, le pneumothorax; telles sont encore lés lésions secondaires des bronches, cotigéstion simple ou dilatations.
Il faut signaler aussi l'extension de la tuberculose aux organes voisins, et en premier lieu Vadénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse. ^
Espèces nosologiques. — Au point de vue anatomopathologique, comme au point de vue clinique, il y a lieu de distinguer trois variétés de tuberculose pulmonaire : la graniilie proprement dite, la tuberculose granuleuse et la tuberculose pneumonique.
Pour nous, ces trois affections ne constituent pas seulement des formes anatomiques accidentelles, elles possèdent une véritable individualité nosologigue; elles s^accusent par des caractères cliniques distincts et possèdent vraisemblablement une pathogénie spéciale.
Leurs produits, pour être similaires, ne sont pas davantage identiques. A la granulie appartiennent les granulations grises seini-transparentes ; à la tuberculose granuleuse, les granulations tubercutediéb |lrop]:<éâ&etit dites, isolées ou con/luentes, câ-
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séusesi^ ou fibreuses, aboutissant à dôs cavernes, ou à des cicotlficeti; h la tuberculose pneumonique, les hépatisatioBfl easéeusea, lobulaires ou pseudolobaires, aboutissant à des ramoilissements ulcéreux et à des caverne» spéciales. La fermentation porte sur le tissu conjonçtif dans les deux premières formes, sur Veridothélium alvéolaire dans la dernière.
Toutes proportions gardées, ces diverses variétés présentent chacune leurs formes disséminées et leurs formes confiuentesj de même que leurs formes lentes et leurs formes rapides. Cependant si on les compare entre elles, la granulie est toujours aiguë; la tuberculose pneumonique est aiguë ou subaiguë ; la tuberculose granuleuse est relativement chronique ou subaiguë, mais souvent aussi ses poussées présentent une marche réellement aiguë.
La première variété s'observe ordinairement isolée; les deux autres se trouvent souvent associées dans des proportions variables ; on les rencontre aussi isolées et leurs caractères distinctifs sont très nets dans les cas typiques.
Théorie unitaire. — On sait que la tuberculose pulmonaire n'est bien connue que depuis Laënnec ; il avait observé et décrit la forme en granulations et la forme infiltrée^ et malgré les différents aspects anatoraiques de ces lésions \\ n'avait pas hésité à affirmer l'unité de la tuberculose pulmonaire. Celle-ci lui paraissait constituer une sorte d'affection parasitaire ; il n'attachait pas toutefois à cette conception la signification précise qui devait résulter par la suite des recherches modernes. Après lui, l'école allemande, sous l'impulsion de Virchow et de Niemeyer, a créé la dualité, en séparant les granulations tuberculeuses proprement dites de la pneumonie caséeuse^ considérée comme un produit d'inflammation banale, indépendante de la tuberculose vraie. De là, des discussions célèbres et passionnées dans le détail desquelles nous ne pouvons entrer ici.
Plus tard, les inoculations de Villemin, les recherches anatpmiques de Grancher et de Thaon, ont restauré la
théorie unitaire de Laënnec, qui d'ailleurs n'avait jamais été abandonnée en France. La découverte du bacille de Koch a rallié, semble ~t-il, les derniers opposants, et aujourd'hui l'unité de la tuberculose pulmonaire est une donnée universellement admise.
Personne ne parle plus, en effet, de l'existence indépendante de pneumonies à tendances caséeuses. Tout le monde reconnaît l'existence de processus pneumoniques dans les poumons tuberculeux, mais on les considère comme des lésions inflammatoires réactionnelles, nées dans le voisinage des granulations et provoquées par elles ; on les désigne pour cette raison sous le nom de pneumonies pérituberculeuses , ou de pneumonies intercalaires.
On s'accorde à reconnaître comme constante la présence de granulations tuberculeuses légitimes au sein même des îlots pneumoniques, ou tout au moins dans leur voisinage immédiat.
Quelques auteurs ont été jusqu'à nier les tendances caséeuses de ces pneumonies périphériques. Charcot notamment déclare que les alvéoles intercalaires peuvent être encombrés d'éléments variés, qui présentent toutes les phases de la dégénérescence gran^do-graisseuse^ mais rien qui rappelle la dégénérescence vitreuse ou caséeuse qui occupe le centre du tubercule.
Cornil et Ranvier décrivent à titre de complications du tubercule, à côté de la congestion pulmonaire, une pneutiie catarrhale à tendances caséeuses ^ et une pneumonie fibriîieuse de même nature.
La plupart des auteurs, Hérard, Cornil et Hanot notamment, tout en proclamant que ces pneumonies sont déterminées par les granulations elles-mêmes, leur accordent des caractères anatomiques distincts qui les rapprochent des inflammations banales ; ils affirment néanmoins leur essence tuberculeuse, et ils pensent que la transformation caséeuse dont elles sont le siège reconnaît les mêmes causes que celle des granulations elles-mêmes, c'est-àdire pour eux tout à la fois Vaction de contact des bacilles et Varrêt de La circulation sanguine due a l'oblitération secondaire des vaisseaux.
Pluralité des espèces. — Des recherches expérimentales multipliées ont établi sans conteste que toutes les for-
