TUBERCULOSE PULMONAIRE

mes de la tuberculose sont au même titre des lésions inoculables en série et de nature infectieuse. La dualité de Virchow et de Niemeyer a été abandonnée à juste titre; les diverses formes des lésions caséeuses du poumon sont des processus de même ordre comme le voulait La^^nnec ; ils sont microbiens au même titre les uns que les autres ; mais pour nous il n'en résulte pas pour cela qu'ils soient fonctions d'un même organisme pathogène; nous nous sommes déjà expliqué sur ce point en étudiayt la tuberculose en général. Les constatations anatomo-pathologiques, en rapport avec des considérations cliniques, nous ont conduit depuis deux ans déjà à admettre sans réserve la multiplicité des fermentations caséeuses, c'est-à-dire la multiplicité des formes de la tuberculose elle-même, malgré le bacille de Koch et mal^é le consensus unanime de l'heure actuelle en faveur de l'unité de la maladie.

A rencontre de l'opinion générale, nous pensons pour notre part que la tuberculose pneumonique est une affection distincte et indépendante de la tuberculose granuleuse, mais il importe de préciser les caractères et le domaine réciproque de chacune d'elles, et de ne pas se contenter de reprendre à cette occasion la dualité anciennement admise et justement abandonnée.

Dans la dualité ancienne, pour faire la distinction de la tuberculose vraie et de la pneumonie caséeuse, on invoquait quatre caractères différentiels tirés de la forme, du siège, de l'origine et de la nature des lésions.

La tuberculose vraie, disait-on, donnait naissance à des lésions arrondies ^ siégeant dans les espaces inleralvèolaireSt développées aux dépens du tissu confonctif' et possédant une véritable spécificité ; les produits de la pneumonie caséeuse étaient au contraire décrits comme diffus^ siégeant dans l'intérieur même des alvéoles, nés de leur revêtement endothélialy et constituant des inflammations banales.

Nous avons déjà vu que (Je ces quatre caractères, le dernier était parfaitement inexact, les deux premiers ne sont pas beaucoup plus justes comme le fait ressortira de ce qui va suivre. Or, il est précisément arrivé que la discussion a toujours pojpté de préférence et souvent exclusivement sur les trois caractères dont les unicistes pouvaient victorieusement combatti'c la valeur. Par contre le troisième,

548 APPi^RElL RESPIRATOIRE,

celui du substratum cellulaire, le seul réel et primordial, paraissait d'importaïjce bieu secpndaire avec les idées régnantes en anatomie générale, alors que tout le monde croyait à Tindifférepce cellulaire, au rôle exclusif dans les proliférations cellulaires du tissu conjonctif ou des globules blancs extravasés. Aussi, personne n'insiste guère sur ce point ; « cette distinction, dit-on, n'a plus sa raison d'être depuis que Ranyier a montré que la cellule plate du tissu conjoncûf est parfaitement assimilable à l'endothélium pulmonaire, » (Dieulffoy).

Après ce que nous avons déjà répété à plusieurs reprises sur la spécificité cellulaire^ après les détails q\ie nous avons donnés sn-r les caractères anatomo-pathologiques généraux des lésions de cause microbienne, il est à peine bçspin de dire que c'est là au contraire^ pour nous, une différence radicale et absolue. Pour nous les termes de tuberculose pQçumox^ique et de tuberculose çn4oth0liale pulilionajLre ^oat synonymes, au tnême titre que ceux de iub^rculose i^ranuleuse et de tuberculose QpojQfiotivQ.

Là localisi^tiûn cellulaire de ces deux tuberculoses est différente 5 dans la tuberculose granuleuse, ce sont les cellules conjonctives qui prolifèrent et qui fermentent; dans les hépatisations tuberculeuses la lésion frappe les cellules endothéliales des alvéoles ; elle constitue néanmoins une véritable fermentation caséeuse, elle présente les caractères habituels aux lésions du type microbien : la prolifération embryonnaire de ces cellules est suivie de leur destruction fermentative suivant un mode spécial. Celle-ci est une caséification^ elle se rapproche de celle qui atteint les cellules conjonctives dans ï^, tuberculose granuleuse ; mais elle en diffère non seulement par la nature des cellules frappées, mais encore par quelques caraatère^ propres qui ressortiront plus loin de notre description. C'est là ce qui donne à la tuberculose pneumonique sa caractéristique vraie et ce qui établit son individualité pathpgénique.

I^a tuberculose endothéliale n'en est pas moins un processus de cause microbienne, tout aussi bien que la tuberculose conjonctive, et par là la différence de iiatupe affirmée par Virchow et Niemeyer doit être abandonnée, par coatre, si ces deux tuberculoses sont également micrp- Jbiennes elles doivent relever de l'action fermentative de deux microbes pathogènes différents.

TUB^RCUÏ-Q^p: PULMÛNiVIRE. 549

h^ forpie (les lésioi^s est uu caractère eecondî^ire et inconstant. îiCS nodules de la tuberculose endothéliale sont ordinairement plus volumineux que ceux de la tuberculose conjonctive; leurs limites périphériques sont habituellement moins nettes, et leur individualité est moins apparente dans les formes confluentes. Il n'en est pas moins vrai qi^e les deux tuberculoses donnent naissance suivant les cas 4 des nodules isolés ou à des nodules confluents ; ni l'une ni l'autre ne mérite exclusivement la dénomination de tuberculose nodulaire ou de tuberculose infiltrée.

C'est Jà i;n détail d'autant plus important à bien préciser que son importai^ce a été méconnue, et que l'erreur commise sur ce pointa joué un grand rôle au cours des longues discussions suscitées par la question qui nous occupe. On attachait à la forme des lésions une telle importance que la dualité parut définitivement condamnée dès qu'on eut montré, d'une part que de prétendues pneumonies caséeuses n'étaient parfois autre chose que des granulations géantes (Grancher), ou des granulations confluentes réunies par une gangue inflammatoire intercalaire ; et d'autre part que certaines lésions nodulaires, certains tubercules proprement dits étaient constitués par un processus intra-alvéo- Inire véHtablement pneumonique,

La difi'érence de siège est uu caractère plus important en apparence, mais sans valeur réelle, parce que cette différence Q'existe qu'à l'origine de la lésion et qu'elle disparaît bien vite par ses progrès ultérieurs. La tuberculose conjonctive débute dans les espaces interstitiels ^ mais la prolifération conjonctive qu'elle détermine part de là pour bourgeonner dans les alvéoles et les envahir, avant de les effacer; de plus il apparaît souvent dans les alvéoles contigus un certain degré de prolifération rénctionnelle simplement irritative des cellules endothéliales ; celle-ci ne va pas au delà de la production d'une desquamation catarrhale légère, sans caséiiication ultérieure des endothéliums prolifères, il n'en résulte pas moins une cause d'erreur qu'un observateur attentif et prévenu peut seul éviter. De môme la tuberculose endothéliale, toujours intra-alvéolaire au début, arrive à détruire les travées de séparation, à fusionner les alvéoles, et n'étaient ses caractères propres de structure, rien ne la distinguerait plus alors d'un nodule primitivement interstitiel.

Les détails qui précèdent montrent que la distinction à faire entre les formes interstitielles ou conjonctives et les formes pneumoniques ou épithéliales n'a pas été placée sur sa véritable base ; il en résulte qu'on a souvent rapporté aux unes ce qui en réalité appartenait aux autres et de là est née une confusion qui a fini par faire abandonner à tort toute séparation entre elles. Nous ne pouvons exposer ici dans tous leurs détails les observations et les recherches, d'ailleurs purement cliniques et anatomo-pathologiques, qui nous paraissent justifier la pluralité des tuberculoses, telle que nous la comprenons. Les descriptions qui vont suivre préciseront du moins avec netteté les caractères différentiels des deux formes de tuberculose pulmonaire dont nous admettons l'individualité uosologique.

2o Grannlie.

Cette forme est de beaucoup la plus rare ; on exagère sa fréquence et on méconnaît l'importance de ses caractères propres, parce qu'on confond souvent avec elle les poussées aiguës de la variété suivante.

Ces deux formes se distinguent entre elles plus encore par leurs caractères cliniques que par les détails de leur anatomie pathologique. Dans la granulie la fermentation porte sur les cellules conjonctives de même que dans la tuberculose granuleuse; on ne saurait affirmer dès lors avec certitude la séparation nosologique de ces deux formes. Il convient néanmoins de leur accorder une description séparée que justifient les différences accusées qui existent entre elles.

La granulie proprement dite est une affection toujours aiguè et plus ou moins généralisée; sa localisation pulmonaire n'est jamais unique et n'est pas toujours la principale. On trouve simultanément des granulations sur la plupart des séreuses, et dans un grand nombre de viscères. 11 y a tout lieu de penser qu'en pareil cas l'agent pathogène est disséminé par les voies circulatoires; aussi rencontre-t-on fréquemment des

GRANULIE. 551

granulations tuberculeuses légitimes dans la tunique interne des vaisseaux, notamment dans les vaisseaux méningés ou les veines pulmonaires, dans Vendocanle, dans les parois des vaisseaux lymphatiques, et jusque dans les caillots fibrineux des thromboses provoquées par les granulations dans leur voisinage.

Caractères ïnacroscopiques. — Dans la granulie vraie, les granulations tuberculeuses sont extrêmement nombreuses, surtout dans les parties superficielles du pourtion et sur les deux feuillets de la plèvre; elles sont disséminées à peu près uniformément dans toutes les parties de l'organe, sans groupement régulier et sans affecter de préférence bien nette pour les sommets. C'est surtout en pareil cas q\^e s'applique légitimement Tëxpression imagée de Peter: « il grêle des tubercules ».

Les granulations sont arrondieSj très petites, grises, demi-transparentes; parfois elles ne dépassent pas 1/20' de millimètre de. diamètre et sont invisibles à l'œil nu. Aussi, malgré leur nombre considérable, il arrive qu'elles peuvent passer inaperçues pour un observateur non prévenu ; elles sont parfois plus faciles à apprécier au toucher qu'à la vue et il faut alors, pour les apercevoir, observer l'organe obliquement ou à contre-jour .'Bien, qu'elles soit à peine dures, elles donnent à là palpation la sensation d'un sable fin. Elles font d'ailleurs parfaitement corps avec le tissu pulmonaire et ne sont ni isolables ni énucléables. L'opacité et la caséification commencent au centre des granulations; presque toujours elles paraissent faire totalement défaut à l'œil nu.

Le parenchyme pulmonaire au sein duquel les granulations sont plongées paraît au premier abord indemne sur les surfaces de section ; néanmoins les poumons sont ordinairement le siège d'une congestion assez vive; ils sont gonflés, tendus et augmentés de volume. Habituellement on ne rencontre pas de foyei-s

dUaduratioîi ; quelquefois cepeï^dant on observe un certîiin degré de pneumonie cf^tarr)iale cLiffUse,

hypostatique, dans la partie postériei\re des lobes inférieurs.

La transformation caséeuse étendue des granulations est fort rare ; dans les granulies vraies la mort survient presque toujours ^.vant que les lésions aient pu atteindre le stade de ramollissement et d'ulcération. Dans quelques cas un emphysème s^igu, provoqué par les granulations, devient si intense et donne naissance à des bulles si volumineuses qu'il peut, à rœil nu, en imposer pour des cavernules à un observateur non prévenu. L'extrême abondance et la régularité des vacuoles en pareil cas doivent précisément m'éttre en gardecontre cette erreur.

La plèvre reste ordinairement Ijsse malgré le nombre des granulations qu'elle renferme; quelquefois elle présente par place des fausses membranes librineusea.

Glurfl'Çt^reii liistologique£i, — Les granulations constituent à peu près les seules lésions; les alvéoles qui les entourent imniédiatement peuvent présenter de la congestion, de la prolifér^ifion catarrhale légère, parfois un léger exsudât fibrineux, mais ces lésions réactionnelles restent limitées et de faible importance.

Les granulations sont situées dans le tùsu conjonctif interstitiel, le plus souvept au voisinage des ramu$cule6 qrtériels dont elles suivent la distribution topographique, souvent adhérentes à la gaine adventice de ces derniers.

Au microscope elles se montrent constituées par des follicules tuberculeux élémentaires, plus souvent isolés que réunis en granulations composées; el)es présentent en général une ou deux cellules géantps.

Dans certains cas l'Uot embryonnaire est opaque et trouble, les éléments qui le composent sont peu distincts et difficiles à caractériser. Dans d'autres cas sa structure est très nette; il est alors ordinairement

TUBKRÇyiOftE CONJONCTIVE. :i53

peu rich^ e^ ceUules embryonnaires; la dégénèresç^i^p^ vitreuse fait à peu près défaut, et la cellulp géj^ïite est plongée au sein d'une substance conjonctive homogène ou à pçine fibrillaire, mais bien yeconnais- Pftble à SQA aspect et à sa coloration rosée parle carmin. Cette disposition, qui pourrait en imposer pour une évolution fibreuse, ne doit pas être confondue avec elle ; ces granulations ne possèdent pas de fibres conjonctives a4ultes et sont bien distinctes des granulations fibreuses que nous étudierons plus loin.

9"" Tuteronlose conjoiioUTe ou grannloQS^*

Cette forme, qui est de beaucoup la plus fréouente, s'^ccopipagne fréquemment de localisations tuberculeuses sur d'autre? organes, mais le plus souvent la locfalisatioii pulmonaire de \fi maladie est à ppu près unique ou tout au moins très prédominante.

Les lésion? iniUales spi^t de? granulations tuberculei|?es proprement dites, qui subissent plus ou moins rapidement la dégénérescence vitreuse et le ramoUissen^ent caséeux ; elles aboutissent ensuite à la fonte ulcérative, à la formation de cavernes, ou à H guérison plus ou moi^s complète par évolution fibreuse. L'aspect anatomique diffère notablement, suivant qu'il s'agit de lésions qui poursuivent leur extension progressive, ou de lésions qui sont arrêtées dans leur marche; nous déprirous sucpessivemept ces deux modalités.

h — TUBEI^CULOSE CONJONCTIVE EN ÉVOLUTIOrf. — EUe

domine naissance à des foyers niuUiples et successifSy d'âge divers et de marche inégale; les poumons atteints de tuberculose granuleuse présentent d'ordinaire un mélange en proportions variables de nodules tuberculeux, disséminés ou ponfluents, d'iilclm*£^t^ou9 plus ou moins étendues et de cfivité&| ulcé^çi^ses.

Très généralement les sommets sont creusés de caverui^s; au-de?sous de cette zone, ce qui reste du

lobe supérieur, à Texception du bord antérieur respecté, est occupé par des granulations tuberculeuses confluentes alternant avec des cavernules. La partie supérieure du lobe inférieur présente encore des nodules tuberculeux isolés en plus ou moins grand nombre; la base proprement dite reste généralement indemne.

Les lésions se montrent des deux côtés avec des caractères parallèles ; mais généralement une prédomi^ nance unilatérale bien m^Crquée s'accuse par la confluence et l'intensité des lésions du côté le plus atteint. Quelquefois, surtout dans les formes rapides, le poumon atteint le premier présente seul la répartition habituelle des lésions, le second montre des granulations assez confluentes, mais limitées à sa partie moyenne, à la moitié inférieure du lobe supérieur ou au voisinage du bile en respectant le sommet lui-même.

L'aspect et le mode de répartition des lésions élémentaires varient suivant les cas ; on peut en distinguer trois formes : les granulations isolées, les granulations confluentes et la pneumonie interstitieUe aiguë, que Ton observe tantôt isolées, tantôt réunies sur les mêmes poumons, et qui toutes peuvent aboutir à la formation de cavernes.

Granulations tuberculeuses isolées. — Elles se montrent sous la forme de granulations arrondies, ordinairement du volume d'un grain de mil, mais pouvant atteindre des dimensions assez considérables. Elles sont assez résistantes à la palpation, entourées d'ordinaire par une zone d'irritation périphérique qui augmente leur consistance. Elles font corps avec le parenchyme ambiant, induré, fibreux et ordinairement très pigmenté autour d'elles. Sur la coupe leur contenu est nettement caséeux, d'un blanc grisâtre, opaque, un peu sec.

Dans quelques cas particuliers elles sont très