TUBERCULOSE CONJONCTIVE. S5S
discrètes, irrégulièrement distribuées, et constituent des [grains durs., qui échappent au couteau. Il en est souvent ainsi quand les malades ont succombé à des localisations tuberculeuses extra pulmonaires.
Ces granulations coiTespondent aui tnbercalea crus de Laénnec; elles ne doivent être confondues ni avec les granulations semi-transparentes de la grannlie, ni avec les nodules lobulaires de latuberculosepneumonique que nous décrirons plus loin. >
Au point de vue , de leur structure histologique les gra- »
nulations tuberculeuses proprement dites{flg.89) sontdes
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posés, constitués par la confluence . de follicules tuber- J;S'\ d J* « * n t."
culeui élémentaires embryonn pe ph q es
développés aux dé- ». >»i«e
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tif, et répondant nettement à a d p o ^éné a e
que nous en avons déjà donnée
Leur partie caséeuse centrale, d'abord cohérente et sèche, se ramollit et s'ulcère par la suite. Leur pfripliérie est ordinairement bien limitée, souvent marquée par un léger anneau de tissu conjonclif plus adulte; souvent aussi leur ione embryonnaire envoie des prolongements extérieurs assez étendus qui se conti' nuent avec les cloisons alvéolaires voisines plus ou moins épaissies. Par contre ces granulations ne développent en général autour d'elles qu'une inflammation peu vive des alvéoles contigtis.
RapporU avec les broiicJies, — Ces granulations apparaissent partout où se trouvent des cellules conjonctives, dans les espaces péribronchiques ou p^riyasculaires , dans les travées interalv^o^aire» ; inais c'est avec les bronches qu'elles affectent les r«^pports les plus fréquents. Rindfleisch a établi que la plupart apparaissent tout d'abord au niveau de la bifurcation terminale des bronches intralobulaires , au point même où celles-ci s'ouvrent dans les conduits alvéolaires de l'acinus. Charcot a montré qu'elles peuvent siéger aussi sur des bronches plus volumineuses.
Tantôt elles siègent en dehors de l'anneau bronchique dans le tissu conjonctif ambiant, constituant une sorte de nodule péribronchique, disposé sous forme de croissant ou de couronne, constitué par des granulations tuberculeuses juxtaposées; tantôt elles siègent dans le tissu sous-muqueux, elles soulèvent Tépithélium et font saillie dans le calibre de la broi)che. Celle-ci s'enflamme sur une plus ou moins grande étendue; les altérations de ses parois qui en résultent peuvent amener la formation de bronchectasies secondaires. Chez les enfants l'envahissement caséeu^ç des glandes bronchiques est plus fréquent que chez l'adulte. §
Rapports avec les vaisseausp, — L'atmosphère connective périvasculaire, les tuniques vasculaires ellesmêmes, sont également intéressées suivant le n^ènie mode; mais ici l'oblitération du vaisseau est la conséquence habituelle et rapide du processus; l'endartérite, Vendophlébite, Vendocapillarite naéme, déterminent des coagulations fibrineuses au milieu desquelles on voit se développer de véritables tubercules et des cellules géantes légitimes. On fait souvent jouer à ces oblitérations yasculaires, dans l'évolution ultérieure des lésions, un rôle plus important qu'il ne Test en réalité ; H. Martin est allé jusqu'à
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voir en eUes la cause initiale de tout le processus.
Par contre Natalis GuiUot a montré, il y a longtemps déjà, que la disparition atrophique des vaisseaux nés de Tartère pulmonaire était en partie compensée par la dil^i^tion ou la Dèoformation de branches vasculaires, émanées de l'artère bronchique et se déversant néanmoins dans les veines pulmonaires,
Les lyiii)>bitt4qiies sont intéressés au même titre que les vaisseaux sanguins ; par eux les ganglions du hUe sont rapidement et constamment envahis» Chez les enfants cette dilTusion par les lymphatiques est plus importante encore que chez l'adulte, et chez eux on observe quelquefois Touyerture de ganglions caséeux et ramollis dans une bronche ou dans un vaisseau sanguin,
Rapports mec Us çilvéoles, — Dans les travées interalvéolaires le processus est absolument identique ; la prolifération embryonnaire donne naissance à des bom^g^ons pleins, pourvus ou non de cellules géantes, en continuité avec le tissu de la granulation, faisant corps avec la paroi alvéolaire, mais faisant saillie dans la cavité de^ alvéoles voisins jusqu'à la remplir plus ou moin? complètement. D'après Cornil et Ranvier, la portion saillante de ces bourgeons est couverte de cellules épithéliales semblables à celles qui tapissent toute la cloison alvéolaire. Quand le bourgeon arrive au contact de la paroi opposée, l'endothélium disparaît, les parois se fusionnent en une masse embryonnaire unique, dans laquelle on ne distingue plus rien d^s limites alvéolaires préexistantes.
L,a granulation en voie d'extension absorbe et détruit ainsi les alvéoles environnants ; par cq mécanisme arrivent à se constituer des granulations qui sont devenues réellement alvéolaires, malgré leiir point de départ extra-alvéolaire.
Tout autour de la granulation, les alvéoles sont atteints dans une zone plus ou moins étendue d'in-
flammation catarrhaley d'inflammation fibrineuse ou simplement de congestion. Le plus souvent ces phénomènes réactionnels sont peu accusés ou font totalement défaut. Les éléments divers qui encombrent ces alvéoles présentent des degrés divers de régression, mais sans se fusionner et sans subir de fermentation caséeuse.
Granulations tuberculeuses confluentes. — Elles se présentent sous deux formes distinctes qui ne diffèrent par aucun caractère essentiel des granulations isolées.
1. Dans une première série de faits, les granulations sont simplement cohérentes et conservent des limites reconnaissables. A Tœil nu elles forment une sorte de bouquet de granulations ; bouquet plus ou moins moins volumineux, ordinairement appendu à une extrémité bronchique, dans lequel les granulations tuberculeuses composantes sont distinctes, mais incluses dans une sorte de gangue commune, dure, fibreuse, noirâtre et comme ardoisée.
Au microscope les granulations arrivent au contact, sans se fusionner ; des bandes scléreuses plus ou moins denses les séparent, et par places quelques vestiges des alvéoles persistent encore entre elles.
2. Dans un certain nombre de cas les granulations voisines sont réellement confluentes au sens rigoureux du mot; elles se fusionnent en une ma^se unique, constituant une sorte de tubercule géant, suivant l'expression de Grancher. Celui-ci se compose d'une agglomération de tubercules composés, dont les zones embryonnaires arrivées au contact se fondent en une nappe continue. On est alors en présence d'une véritable infiltration tuberculeuse diffuse. Le centre de l'ensemble est plus caséeux et plus avancé que les parties périphériques, mais il n'en existe pas moins plusieurs centres de caséification et les granulations composantes ont encore conservé leur individualité.
