TUBERCULOSE CONJONCTIVE

Pneumonie interstitielle aiguë. — Dans quelques cas très rares, à marche clinique très aiguë, la tuberculose conjonctive perd plus complètement encore Taspect nodulaire qui lui est habituel. On rencontre des zones étendues de parenchyme pulmonaire dans lesquelles le tissu conjonctif des travées interalvéolaires est le siège d'une prolifération diffuse, donnant naissance à une véritable nappe de cellules embryonnaires, remaniant ou effaçant les alvéoles, et pouvant faire croire à un examen superficiel à un véritable procès* sus pneumonique.

Bien que par le fait de Tintensité et de la diffusion des lésions, les stades ultérieurs de la fermentation tuberculeuse n'aient pas en pareil cas le temps de se produire, il est encore facile cependant de reconnaître au microscope qu'on est en présence d'une fermentation conjonctive et d'un processus intei'sHtiel.

La nature tuberculeuse de la fermentation est plus difficile à déterminer; elle ressort de ce fait qu'on retrouve par places des ébauches plus ou moins parfaites de follicules tuberculeux. La lésion ne se présente d'ailleurs à ce stade que dans certaines régions du poumon, notamment aux bases, alors que les sommets présentent simultanément des granulations tuberculeuses confluentes, mais caractérisées.

Cette forme rare de tuberculose conjonctive diffuse est d'autant plus importante à connaître qu'elle présente de grandes analogies avec les formes lobaires de la tuberculose pneumonique, et qu'on la confond toujours à tort avec ces dernières. Les diverses variétés précédentes appartiennent au même titre à la tuberculose conjonctive pure; aussi bien celles dans lesquelles les granulations isolées ou cohérentes restent individualisées, que celles dans lesquelles la confluence des granulations ou la diffusion interstitielle de la fermentation donne au processus un aspect continu et d'apparence plus ou moins lobaire. Par contre

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il pe faut faire ai^^^ue assimilation entre ces formes et tes pas dans lesquels des granulatiou^ , plus ou n^qins distinctes tes unes des autres, sont réunies et comme englobées par des nappes intercalaires de pneumouie tuberculeuse proprement dite. Ces dernières ressortissent à la tuberculose épithéliale avec laquelle nous les décrirpus; c'est à tort que les auteurs réunissent ces deu^^ ordres (\e faits bien différents sous la dénonijuation commune de granulu-? tious confluentes.

Cavernes. — Quand le ramollissement suppurc^if et Vulcéaraiion cousécutive des granulations isolées ou confluentes, out déteruiiné l'ouverture du foyer d^ï)s un conduit bronchique et l'évacuation au dehors de sou contenu, une cayerue est constituée.

Bien qu'elles soient toujours réunies par les auteurs dans une description couiinqne, il s'eu faut de beaucoup que toutes les payernes tuberculeuses présentent des paractères identiques. Malgré l'existence de cas intermédiaires parfois difficiles à classer, on peut distinguer deux grandes variétés de cavernes tuberculeuses, suivant qu'elles succèdent à la tuberculose granuleuse ou à la tuberculose pneuniQuique. l,es cavernes d'origine granuleuse diifèreut elles-mêmes de caractères suivant qu'elles sont encore en voie d'extension ou qu'elles sont stationnaires et en voie de guérison.

Pans le paragraphe qui va suivre nous avons uniquement en vqe les cavernes de la tuberculose conjoncvite en voie d'extension.

Caractères macroscQpigv^es, — Celles-ci présentent les dimenêiom les plus diverses. On les désigne quelquefois sous les noms de cavernes aciaeuses, lol^nlaii^eq ou lo^aires, suivant leurs dimensions; mais en ré£^lité pes noms sont ici assez impropre^, p^rce qu'ils supposent une régularité de distribution qui n'existe pas en réalité,

Dans les ca^ à marche rapide, ces cayernes sont en

TUBERCULOSE CONJONCTIVE. Hôt

général nombreuses et assez petites ; dans les cas plus lents, elles sont moins nombreuses et plus volumi-» neusee. Dans quelques cas une énorme caVerne, pouvant loger le poing, occupe tout un sommet; dans d'autres, celui-ci est complètement creusé par uii certain nombre de cavernes adossées, qUe séparent des travées conjonctives assez épaisses, et qui ne communiquent entre elles que par des anastomoses peu étendues. Dans d^autres cas les cavernes sont encore séparées les unes des autres par des intervalles de parenchyme sain, ou simplement infiltré de granulations tuberculeuses, ou parsemé de cavernules.

Quel que soit leur volume, les cavernes de cette origine ont une forme générale arrondie^ à peine modifiée par quelques anfractuosîtés, et une paroi relativement lisse y continue, fibreuse, assez résistante. Leur surface interne est recouverte d'une couche purulente ou pulpeuse dont Faspect varie notablement suivant les cas. On y constate des détritus divers, riches en microbes des espèces les plus variée^.

Les cavernes communiquent toujours dès le début avec la bronche dans laquelle elles ont déversé leur contenu; tantôt celle-ci s'arrête brusquement à la limite de la perte de substance, ulcérée et comme coupée à l'emporte-pièce; tantôt, mais plus rarement, ses parois se continuent directement avec celles de la caverne. Toujours la muqueuse bronchique est le siège d'une inflammation profonde; le plus souvent la bronche s'élargit avant d'atteindre la caverne, tantôt sous la forme d'une dilatation coniquey tantôt sous celle d'une dilatation ampullaire précédant immédiater Inent la caverne.

Les vaisseaux qui passent au voisinage des cavei'nes sont habituellement oblitérés et transformés ; quelquefois cependant ils restent perméables. Quand il s'agit d*artérioles comprises dans les couches superficielles des parois caverneuses, les tuniques enflam-

o64 APPAREIL RESPIRATOIRE.

Quand la guérison est imparfaite ou qu'elle ne porte pas sur tous les foyers existants, la tuberculose présente une marche plus lente et des caractères spéciaux, mais elle n'en reste pas moins progressive. En pareil cas, on trouve dans les poumdns un mélange^ en proportions variables , de lésions tuberculeuses en voie d'extension et de lésions stationnaires ou guéries. Celles-ci prédominent cependant sur les premières, et méritent à cette forme de la maladie le nom de phtisie fibreuse, sous lequel nous l'avons étudiée dans notre thèse inaugurale.

Nous venons de voir que deux facteurs différents président à la transformation fibreuse des lésions tuberculeuses; suivant que l'un ou l'autre prédomine, suivant aussi que le processus de cicatrisation a débuté à un stade plus ou moins avancé de la fermentation, l'aspect est différent ; de là quatre variétés de lésions tuberculeuses de guérison, tubercules enkystés, cavernes stationnaires ou cicatrisées, granulations fibreuses et pneumonie interstitielle chronique, qui méritent chacune une description spéciale bien qu'elles s'associent en proportions diverses dans les cas particuliers.

Tubercules enkystés. — Quand le tissu de la s^ninulation initiale a subi complètement la fermentation caséeuse, mais que sa zone d'extension est restée stérile et qu'aucune communication ne s'est établie avec un tuyau bronchique, il se développe autour du tubercule une membrane fibreuse d'enkystement, épaisse, très distincte à l'œil nu, nettement séparée du caséum central, absolument semblable à celle qui pourrait entourer un corps étranger quelconque.

Le contenu cas^eua;' subit à la longue une dessiccation plus ou moins complète; souvent il s'infiltre de sels calcaires, jusqu'à prendre une consistance pierreuse.

Ces tubercules guéris par enkystement atteignent parfois le Volume d'une noisette.

Cavernes. — Quand la granulation caséeuse s'est

TUBEftCULOSE CONJONCTIVE. 565

ouverte dans une bronche et a donné naissance à une caverne, la guérison est sans doute plus rare, mais elle est encore possible.

Les cavernes guéries ou tout à fait stationnaires présentent des caractères particuliers, Cruveilhier leur donnait le nom de géodes; leur forme est plus régulière; leurs parois sont épaisses, dures, parfois pseudo-cartilagineuses ; elles sont constituées par un tissu fibreux aensifié, ne contenant plus de granulations tuberculeuses en évolution. Leur surface est sèche, lisse, tapissée par une membrane de nouvelle formation, dépourvue toutefois d'épithélium.

11 arrive même parfois que les parois s'affaissent et tendent à se rapprocher, de telle sorte que dans les cas les plus favorables, il ne reste plus qu'une sorte de fistule, comme Tavait déjà vu Laënnec.

Ces Cavernes sont parfois difficiles à distinguer des dilatations bronchiques, qui elles aussi reconnaissent assez souvent la tuberculose comme origine. La difficulté est encore plus grande quand les parois des cavernes se continuent directement avec celles d'une bronche dilatée. En pareil cas la distinction peut exiger l'emploi du microscope; elle se base sur la nature du revêtement de la surface et surtout sur la structure des parois; dans les bronchectasies, cellesci contiennent encore des vestiges reconnaissables des diverses formations musculaires, glandulaires ou cartilagineuses qui entrent normalement dans la constitution des tuyaux bronchiques.

Qranulations fibreuses. — Déjà signalées par Bayle , elles résultent de la transformation* fibreuse directe des granulations tuberculeuses elles-mêmes (fig. 91). A l'œil nu ces granulations apparaissent comme des sortes de perles fibreuses, dures, résistantes au toucher, en général demi-transparentes et ne présentant pas de foyer jaunâtre et opaque à leur centre. Pour Renaut, ce sont des bourgeons vascu"

Bard. 32

566 APPAREIL RESPIRATOIBE.

taires qui pénètrent les Uols caséeuï, morcellent les points dégénérés et deviennent l'origine de la sclérose. Les choses se passent plus simplement ; ce sont les cellules embryonnaires conjonctives de la granulation qui sont en pareil cas le point de départ de la néo -formation. Les flbres conjonctives apparaissent d'emblée dans l'intérieur du nodule, elles se disposent en lames parallèles ou en coucAes concenlriquet.Av, milieu d'elles, on aperçoit Fig. m. — Granuliiion luiieitu- encore par places des ccf- Uiue fitreiue. lules géantes emprisonnées

e ibeu fliiMui de noaiella P*^ *i" anneau de sclérose, rormttioD; t, emas cu^eiii, ou des petits amo^ (franulolesiiges de» produiis tubercu- gcaisseifcc etivoîe de résorp"

leoi : -, gmnulalions charbon- ^:^^^ ^e tisSU CSt Ordinai-

""""■ rement infiltré de granula-

tions pigmentaires ou de particules anthracosiques.

Le centre de la granulation est très dense, privé de vaisseaux, colorable par le carmin; mais les parties externes contiennent des vaisseaux perméables au sang. On peut se demander s'il s'agit là de vaisseaux néoformés ou de la persistance des vaisseaux anciens.

La couche périphérique des granulations se continue avec les cloisons épaissies des alvéoles voisins.

La transformation fibreuse des granulations peut se produire partout où il existe des Ilots embryonnaires oonjonctifs, aussi bien dans les travées interlobaires que dans les bourgeons conjonctifs que nous avons vus partir des parois pour oblitérer les cavités alvéolaires.

Dans quelques cas les granulations fibreuses sont nombreuses, parfois même confluentes; elles peuvent transformer une étendue plus ou moins grande de