TUBERCULOSE CONJONCTIVE

parenchyme pulmonaire en un bloc fibreux dense.

Tantôt les granulations tuberculeuses devenues fibreuses conservent leurs dimensions, leur volume et leur arrangement; tantôt au contraire elles se modifient et se résorbent de telle sorte qu'il ne reste plus à leur place qu'une cicatrice déprimée, fronçant autour d'elle le parenchyme pulmonaire, et ne permettant plus d'affirmer catégoriquement la nature de la lésion initiale. C'est peut-être à tort qu'on rattache presque toujours à des granulations tuberculeuses guéries les dépressions cicatricielles si fréquentes dans les sommets des poumons.

Pneumonie interstitielle chronique. — La néoformation du tissu conjonctif ne se limite pas à la transformation fibreuse des granulations elles-mêmes ; elle se diffuse autour d'elles, à tout le tissu conjonctif qui constitue la charpente normale de l'organe.

Caractères macroscopiques. — Il en résulte une sorte de pneumonie interstitielle diffuse, qui transforme une large étendue de poumon, souvent tout un sommet, en un bloc noirâtre, ardoisé, presque imperméable à l'air, offrant la consistance d'une masse de caoutchouc, adhérent ou non aux parois thoraciques, contenant dans son intérieur des tubercules enkystés caséeux ou crétacés, des granulations fibreuses ou même des cavernes stationnaires.

Cet état du poumon s'accompagne d'ordinaire d'emphysème plus ou moins étendu. Tout d'abord, au voisinage même des granulations fibreuses ou des travées de sclérose, la rétraction cicatricielle peut donner naissance à des dilatations et à des déformations diverses des alvéoles voisins ; mais, fait plus important à connaître, nous avons montré par de nombreuses observations dans notre thèse inaugurale (4) qu'il se

(1) L. Bard, De la phtisie fiM*euse chronique, ses rapports avec l'emphysème pulmonaire et la dilatationdu cœur droit. Thèse de Lyon^\%l^.

sas APPAREIL BESPIjtATOIRE.

produit, en çl^hors même des poiats intéressés pur cette sclérose, un empl^ysème trè^ accusé, généralisé aux points d'élection, et tout (i fait semblable à celui qui accompagne les inflammations chroniques non tuberculeuses de l'appareil bronchique et pulmonaire. Cet emphysème réagit à son touy sur le cœur droit; ces deux lésions secondaires et en quelque sorte contingentes prennent le pas sur la tuberculose dont elles dérivent, les malades atteints de pneumonie interstitielle d'origine tuberculeuse peuvent se confondre avec des emphysémateux ou des asystoliques du cœur droit de toute autre origine.

Caractères histologiques, — Au ini(3r<îscope on constate que la pneumonie interstitielle se compose de trayées «cléreuses diffusQp, entrelacée^ dans les directions les plus diverses, surchargées à Tordi^c^ire de particules anthracosiques plus encore que de granulatious pigmentaires d'origine sanguine,

Goipme daus toutes les scléroses, ces travées se montrent plus abondantes autour des vaisseaux, autour des br<inGhes, autour des granulatians fibreuses, autour dos cav^'fie^ elles-mêmes, mais elles ne présentent nulle part de disposition systématique bien appréciable.

Indépendamment des bandes scléreuses qui suivent le trajet des travées interlobaires et interlobulaires, on constate l' oblitération fH^reuse directe des aliréples atteints par les tubercules. D'après Cornil et Ranvier,la transformation part des cloisons alvéolaires qui s'épaississent et se sclérosent; l'alvéole se rétrécissant par suite de l'épaississement des parois, les cellules épithéliales se tassent les' unes auprès des autres et finissent par disparaître. Les alvéoles qui persistent sont déformés et méconnaissables, tantôt vides, tantôt incomplètement remplis par de grosses cellules rondes pigmentées ei; noir.

On aperçoit en pareil pas sur les bords ou dans

TUBERCULOSE ÉPITHÉLÏALE. 360

l'épaisseur (}es zones scléyeuses, de distance en distance, des vestiges plus ou moins importants des foyers tuberculeux antérieurs, ou bien des ébauches ^e iipuvelles granulfitiopp. souvent constituées simplement par des cellules embryonnaires conjonctives, arrondies, bien colorées par le carmin, réunies en îlots très semblables à de petits abcès miliaires, et ne présentant encore q,ucun attribut nettement tuberculeux.

4° Tuberculose épithèliale ou pneumonique.

I. — Tuberculose pneumoiNique m évolution. — De même que la tuberculose conjonctive, nelle se présente sous des formes anatomiques diverses qui méritent une description séparée.

Foyers Ipbulairas isolés. — Ils constituent tout à la fois la lésion élémentaire et la forme la plus fréquente de la tuberculose pneumonique.

Caractères macroscopiques. — Ils se présentent sous la forme de nodules arrondis, très semblables d'aspect, pendant les premières périodes de leur évolution, avec les nodules de la broncho-pneumonie vulgaire. Souvent difficiles à distinguer à Tœil nu 4P3 tubercules crus de la tuberculose granuleuse, ils présentent des transformations comparables aux leurs. Toutefois ils sont en général plus vàlumineuqpf leurs contours sont moins nets, leurs limites ne sont pas constituées par un cercle fibreux pigmenté, leur périphérie présente une atmosphère de congestion pulmonaire ou d'hépatisation plus ou moins étendue.

On les confond d'ordinaire avec les granulations proprement dites, ou on les réunit dans une description commune. Comil et Ranvier en donnent une excellente description histologique, mais en les considérant comme une simple variété des granulations tuberculeuses du parenchyme pulmonaire.

Au début de leur évolution ces foyers lobulaires pi'é-

o70 APPAREIL RESPIRATOIRE,

sentent un aspect gélatiniforme grisâtre ; plus tard ils deviennent franchement caséeux, jaunâtres; enfin ils se résolvent en un détritus ramolli qui s'élimine et donne naissance à une caverne; ces divers stades se succèdent souvent avec une grande rapidité, sans provoquer d'ailleurs autour d'eux de réaction de défense bien apparente. Quand les foyers sont superficiels, la plèvre présente d'ordinaire à leur niveau quelques fausses membranes molles, rarement des adhérences solides, aussi est-ce la lésion tuberculeuse qui donne le plus souvent naissance au pneumo-thorax.

Caractères histologiques. — Au microscope ces îlots se distinguent des granulations de la tuberculose conjonctive par des caractères très nets et très faciles à apercevoir. L'aspect général est celui d'un lobule hépatisé dans lequel les alvéoles sont comblés par un exsudât spécial; on n'y trouve ni cellules géantes ni cellules embryonnaires conjonctives. La caséification débute dans les parties centrales ; la fermentation se caractérise progressivement de la périphérie au centre, de là la disposition du foyer en couches concentriques, analogues à celles qui se succèdent dans les granula* tions conjonctives.

Les caractères propres de ces foyers se montrent dvec le maximum de netteté quand on les observe au moment où la caséification du centre est accomplie, et avant le ramollissement ulcératif qui va donner naissance à la caverne. On constate alors (fig. 92) que les alvéoles sont comblés par un exsudât* compact, qui résiste à la dissociation et se fragmente sous les aiguilles, plutôt qu'il ne se laisse désagréger ; cet exsudât est adhérent aux parois des alvéoles, opaque et brunâtre dans les préparations ordinaires, ne pouvant être coloré par le picro-carmin qu'après une action de plusieurs heures; il est composé en réalité de cellules endothéliales proliférées et fermentées. Celles-ci sont petites, finement granuleuses, serai-

TUBKUCULOSIÎ ËPITHÉLIALE. 5"1

transparentes ou vitreuses suivant le degré de leur altération ; elles finissent d'ailleurs par s'agglutiner éîroitement les unes aux autres et par se résoudre en petits corpuscules anguleux.

Dans les préparations au pi cro- carmin, cette casAiflcation difTère notable- , ment par son aspect v de celle qui occupe le ^ centre des granulations conjonctives; la

est èruneau lieu d'être Pig, m. — Fojer lobulaire de tubsivu-

jaune; elle est homo- '"»« êpiHiêiinie.

gène, plus Tinement a, alvéoles iromblés pmr les cellules granuleuse,™ oins cra- fenuenliei ; (, innées ioleraliéolairea ^ygj^^ conser.ée,; p. iiWéoles périphériques;

AcestadelesWmifes qùes'"^'"' ''' ^' """^ *" """"" descacitésalvéolaires

restent encore bien distinctes, la forme de leur réseau est absolument conservée. Toutefois les travées interalvéolaires sont profondément altérées, elles sont amincies, elles ont perdu leurs capiUaires ; elles participent à l'aspect général du lobule, elles sont brunes ou incolores ; leurs fibres et leurs cellules conjonctives disparaissent, bien loin de présenter aucune infiltration nucléaire. Les travées ne sont plus en somme représentées que parleursflbreBélaatiqaea; celles-ci persistent les dernières au milieu de l'ilot; elles .leront emportées avec le tissu après son ramollissement, mais restentlongtempsreconnaissablesaumilieuducaséum.

Le turmbre dès alvéoles ainsi altérés varie suivant les dimensions du nodule et suivant le niveau de la coupe; il est en général assez considérable, d'une douzaine en moyenne. Souvent on trouve au centre de

l'ilût une cavité plus large, également hépatisée, constituée par un infimdibulum dans lequel s'ouvrent les alvéoles ci rcon voisins.

Les bronchioles acineuses correspondantes, parfois même les dernières raniiflcations des bronches lobulaires, peuvent contenir lin exsudât analogue. Quand le ramoUis- Bement nlc^ratif succède à la caséiGcatioD, les cloisons alvéolaires se rompent et disparaissent, et la disposition qui précède ne se retrouve plus que dans

¥'«. n. — Tuli«rcn1asa pacumoniqui' une zoneuil peU lUOiUii

dL(f«!e: lones •u«e«i>«, centrale.

t.|>éripli«rI«,ciiudBtprpsqn(ieii:lii- ÉVOlution de$ léttOns.

siieinenl flbrineui ; f. eisudal Bbri- — J,' exsudât que DQUS

neuï ei catarrhiij ; p ejBod»! snHoui ygnous de , décrire est eocon distluciee; (, eisudit compl*- ^^ dernier terme de la lemem caièiûé du lones ceaitalei, fermentation tuberculeuse spéciale de l'endothéiium alvéolaire ; les premiers etadei peuvent être étudiés dans les zones périphériques des Ilots en voie d'extension rapide (Ru- 93].

En dehors des points devenus complètement caséeux et à mesure qu'on s'éloigne du centre, on voit les ceUules embryonnaires endothéliales devenir à la fois moins nombreuses, moins altérées, non agglutinées et par là plus distinctes ; leurs formes sont très irrégulières; entre elles existent quelques /îiamenf* fibritieux. Dans cette zone intermédiaire la lésion se rapproche de l'aspect de la pneumonie catarrbale simple; dès ce moment cependant quelques cellules trahissent déjà ta fermentation dont elles sont atteintes ; on rencontre là en effet de grandes cellules devenues

TUBERCULOSE ÉPITHÉUÀLE. o73

vitreuses dans toute leur masse et se colarant ep ja-upe orangé par le picro-carmin. La présence de la p.brir{e achève de donner à ce stade sa caractéristique propre . La zone de pneumonie tvibercujeuse catarrhale est ordinairement assez étroite au pourtour des îlots lobulaires isolés; elle peut faire complètement défaut.

La zone la plus externe est exclusivement fibrineuse. Les alvéoles sont tapissés par une couche de cellules volumineuses, tuméfiées, polyédriques, se colorant bien par les réactifs et dont quelques-unes contiennent plusieurs noyaux. Les cellules proliférées et desquamées font presque totalement défaut dans Texsudat; par contre on trouve un réseau fîbrineux très riche, très déJicat, formé de longues fibrilles entrecroisées, incomparablement plus riche et plus évi-? dent que celui de la pneumonie franche ; on n'y rencontre à peu près pas de globules rouges, ce qui explique sans doute l'absence habituelle de crachats véritalilement ss^nglants en pareil cas. Cette pneiinionie tu))ercul0use fibrlneuse di(Tère notablement de la pneumonie franche et peut en être distinguée asseû facilement dans le plus grand nonabre des cas,

En dehors de cette zone on ne trouve plus que de la CQUgeation simple s^ns aucun caractère spécifique.

En résumé on trouve de dehurs en dedans une zone fibrlneuse, une zone ^brlneuse et pn^tarrhiUe, une zone ca(9^eii9e et enfin au degré le plus élevé, une zone ramollie et ulcérée. Chacune d'elles représente un stade différent de la fermentation tuberculeuse de i'endothélium alvéolaire; chacune rappelle plus ou moins quelque antre processus inflammatoire, mais possède en somme ses caractères propres ; le processus est spécifique dès son origine.

Dans les îlots lobulaires isolés les deux zones centrales constituent la plus grande étendue du nodule ; les deu]ç: zones externes sont étroites, parfois même elles manquent complèicmenl. Nous verrons tout à

:)74 APPAREIL RESPIRATOlRIi:.

l'heure qu'il en est tout autrement dans les formes conlluentes.

Les foyers lobulaires que nous venons de décrire sont ordinairement confondus, comme nous Pavons déjà dit, avec les granulations proprement dites ; les cas dans lesquels ils constituent les lésions constatées à l'autopsie reçoivent le nom de broncho-pneumonie tuberculeuse au même titre que les formes similaires de la tuberculose fçranuleuse. Cependant Ziegler, tout en les considérant comme deux variétés d*un même processus, séparées seulement par des caractères accessoires commandés surtout par la rapidité de leur marche, a du moins le mérite de les figurer et de les dénommer séparément ; il fait de Tune une broucho-pneumonie tuberculeuse uodulaire, et de l'autre une broncho-pneumonie tubercaleuse lobalaire caséeuse. La question de leur distinction n'est pas même posée dans les autres auteurs.

Foyers tuberculeux lobulaires confluents.

Pneumonie caséeuse pseudo-lobaire. — Lorsque les îlots lobulaires sont nombreux et volumineux, lorsqu'ils sont confluents en un mot, les zones de pneumonie tuberculeuse catarrhale ou fibrineuse qui constituent leurs limites externes arrivent au contact avec les zones correspondantes des îlots voisins ; il en résulte une nappe de pneumonie tuberculeuse continue, pouvant s'étendre sur la plus grande étendue d'un lobe pulmonaire.

Ces îlots confluents présentent la même disposition et les mêmes caractères essentiels que les îlots disséminés; on retrouve les mêmes zones disposées concentriquement dans le même ordre. La fusion des zones marginales des divers îlots a seulement pour effet de masquer le caractère lobulaire des lésions initiales ; le fond continu est formé par de la pneumonie tuberculeuse fibrineuse; celle-ci contient dans son intérieur, disséminés en plus ou moins grand nombre, des îlots

TUBERCULOSE ÉPITHÉHALE. 575

parvenus au stade caséeux qui marquent le centre des foyers lobulaires primitifs. Autour d'eux la transition se fait des foyers caséeux à la pneumonie fibrineuse par une zone catarrhale intermédiaire plus ou moins étendue.

Nous ne reviendrons pas sur les caractères histologiques de ces diverses zones, déjà développés en étudiant les îlots lobulaires disséminés. Leur confluence modifie uniquement l'aspect macroscopique des lésions. Celles-ci réalisent une hépatisation gélatiniforme'grise et semi-transparente, ou une hépatisation jaune, suivant que la prédominance appartient au stade fibrineux ou au stade caséeux delà fermentation. Le plus souvent les stades varient suivant les points considérés; les différences sont déjà apparentes à Tœil nu, et l'hépatisation est constituée par un fond grisâtre légèrement grenu, marbré de tackes plus opaques jaunes ou caséeuses.

Les centres caséeux des îlots lobulaires primitifs sont ordinairement considérés à l'autopsie comme des granulations tuberculeuses vulgaires; il importe cependant de leur attribuer leur véritable signification et de ne pas confondre les pneumonies tuberculeuses pures avec les tuberculoses mixtes, que nous étudierons plus loin, et dans lesquelles des granulations conjonctives vraies, parfois même des granulations fibreuses anciennes, se trouvent incluses au sein de la nappe pneuraonique de production rapide.

L'aspect macroscopique de ces îlots confluents pseudo-lobaires se distingue nettement de celui de la pneumonie franche à ses divers stades : tandis que celle-ci est toujours plus ou moins rouge, plus riche en sang qu'en fibrine, le fait est précisément inverse dans la pneumonie tuberculeuse ; de même les caractères des produits de raclage revêtent dans chaque cas les caractères spéciaux de l'exsudat propre au processus considéré.

Par contre la similitude est assez grande à Tœil ftu entre la pneumonie tuberculeuse et Vhépatisatidn grisé de la pneumonie lobaite passée à suppuration; la différenciation résulte surtout en pareil cas de la présence des foyers caséeux disséminés; parfois Texameii histologique est nécessaire pour lever tous les doutes.

La forme que nous venons de décrire est considérée par la plupart des auteurs comme une pneumollie pseudo-lobaire ; d'autres, parmi lesquels se rangent Renaut (4), admettent au contraire qu'il s'agit d'une véritable pneumonie lobaire, mais en réalité le fait ne résulte même pas de leurs propres descriptions.

Les îlots sont, il est vrai, parfois assez nombreux pour transformer en une nappe pneumonique continue une portion plus ou moins considérable d'un lobe pulmonaire ; c'est précisément là le fait qu'exprime l'expression de pneumonie pseudo-lobaire. Le caractère lobulaire de la lésion reste établi néanmoins par ce triple fait, qu'on retrouve la trace des divers foyers lobulaires initiaux; que la succession progressive des divers stades de la fermentation tuberculeuse ne porte pas uniformément sur tout l'ensemble de la lésion, mais se développe au contraire par foyers arrondis isolés et disséminés; et enfin qu'il est de règle presque constante de rencontrer quelques foyers lobulaires en dehors de la région intéressée par le foyer pseudo-lobaire.

Quoiqu'il en soit, c'est cette variété de tuberculose pulmonaire qui a presque toujours servi de base aux descriptions de la pneumonie caséeuse des anciens dualistes. C'est elle [qui constitue la lésion essentielle de la phtisie aiguG pneumonique. Il ne faudrait pas croire cependant que tous les foyers tuberculeux diffus et pseudo-lobaires ressortissent également à la tuberculose épithéliale. S'il en est ainsi le plus souvent, nous avons déjà montré qu'il existe des cas dans

(1) liicl. De la pneumonie tuberculeuse lobâirc. Thèse deLyon^ 188S,

TUBERCULOSE ÉPITHÉLIALE. o77

lesquels des granulations conjonctives confluenles réalisent des nappes continues similaires. Chez les enfants notamment on rencontre d'ordinaire à côté de granulations isolées, des foyers confluents volumineux, pseudo-lobaires, qui donnent son caractère à cette forme spéciale à laquelle on donnait autrefois le nom de pneamonle scrofaleuse. Ici encore il ne faut pas perdre de vue que la forme nodulaire ou infiltrée des lésions tuberculeuses n'est pas la caractéristique primordiale et certaine de leur nature réelle.

Cavernes pneumoniques. — Le ramollissement qui succède à la caséiflcation de la tuberculose pneumonique donne naissance à des cavernes, qui, au début de leur formation, présentent des caractères particuliers, bien distincts de ceux qui appartiennent aux cavernes d'origine conjonctive.

D'une manière générale elles possèdent des parois plus molles, plus tomenteuses, plus irrégulières et moins bien délimitées; elles sont dès leur origine en communication directe avec l'appareil bronchique et avec l'air extérieur.

Celles qui succèdent à des îlots lobulaires isolés sont de volume assez uniforme, à peu près arrondies, mais à bords déchiquetés. Celles qui surviennent dans les nappes pneumoniques pseudolobaires sont encore plus caractérisées ; elles sont généralement de production rapide ; elles succèdent à la fonte des points caséeux qui s'opère sous la forme de foyers de ramol- Ussement plus ou moins diffus.

Les centres de caséilicalion sont irrégulièrement distribués, et les cavernes qui résultent de leur rencontre et de leur fusion sont essentiellement anfractueiises et irrégulières. Au début elles peuvent être constituées par de simples fissures ; quand elles sont volumineuses, elles sont traversées par des travées arrondies, plus ou moins épaisses, qui représentent les vestiges de la charpente connective interlobulaire,

Bard. 33

ois APPAUEIL KESPlHAïOIttE.

relativement épargnée au milieu de la fonte caséeuse des alvéoles eux-mêmes. Des fragments de parenchyme caséeux incomplètement ramollis et non encore éliminés pendent sur les parois.

Au microscope les cavernes sont limitées par des rangées d*alvéoles profondément atteints par la pneumonie caséeuse, en voie de destruction similaire, et s'ouvrant largement dans la caverne elle-même. Par contre, on ne trouve pas en pareil cas les granulations conjonctives périphériques, non plus que les couches fibreuses plus ou moins denses et membraniformes, qui se rencontrent dans les cavernes de la tuberculose granuleuse.

11. — Terminaisons de la tuberculose épithéll\le. — La fonte caséeuse est la terminaison habituelle de la tuberculose pneumonique. 11 est difficile de savoir dans quelle mesure et dans quelles limites la résolution des exsudats caséeux peut être possible; on ne saurait affirmer qu'elle puisse être parfois assez complète pour aboutir à la guérison, il est certain tout au moins qu'elle se réalise partiellement, et que toute l'étendue du parenchyme primitivement frappé n'est pas fatalement vouée à la destruction.

Les îlots lobulaires, quand leur développement est suffisamment lent, peuvent déterminer autour d'eux une imtatioa réactionne lie du tissu conjonctif des parties saines environnantes, capable de provoquer la formation d'une sclérose d^enkystement.

llenaut a même émis l'opinion que des bourgeons vasculaires, partis des zones marginales, pouvaient pénétrer les îlots caséeux, morceler les points dégénérés et devenir l'origine d'une véritable sclérose réparatrice. En général il n'en est rien, la tuberculose pneumonique exerce autour d'elle une influence phlogogène sur les alvéoles, elle détermine facilement des exsudats fibrineux ou simplement congestifs, mais elle provoque peu de sclérose réactionnelle.

TUBERCULOSE ÉPITHÉLIALE. o79

Renaut admet aussi que la pneumonie tuberculeuse peut subir d'em6/^e la transformation fibreuse, au même titre que les nodules tuberculeux eux-mêmes. Pour lui cette sclérose résulterait tout à la fois deTépaississement des cloisons interalvéolaires et de la transformation fibreuse directe des moules intraalvéolaires eux-mêmes, c'est-à-dire de l'exsudat pneumonique. Bien que nous ayons soutenu autrefois, d'après lui, cette manière de voir, nous n'hésitons pas à reconnaître qu'elle n'est nullement fondée pour ce qui concerne la tuberculose épithéliale ; elle repose sur des observations dans lesquelles, de même que dans toutes les observations classiques, le départ n'est jamais fait entre ce qui appartient aux formes confluentes de la tuberculose conjonctive et ce qui ressortit à la tuberculose épithéliale.

La tuberculose pneumonique ne peut être en réalité le siège d'aucune édification conjonctive dans son intérieur. Ce sont les cellules endothéliales qu'elle fait proliférer, et celles qui échappent aux stades destructifs de la fermentation ne sauraient édifier de tissu conjonctif. Les travées interalvéolaires, qui pourraient être le départ de formations conjonctives, sont habituellement frappées profondément dans leur vitalité, comme nous l'avons vu au cours de cette description, et incapables de participer à l'hyperplasie de l'endothélium qui les tapisse. La transformation fibreuse directe ne se produit que dans les formations tuberculeuses d'origine conjonctive. Elle peut apparaître dans les nappes embryonnaires conjonctives intercalaires aux granulations confluentes de la tuberculose granuleuse, mais elle fait constamment défaut au sein des lésions tuberculeuses d'origine épithéliale et de leurs nappes intercalaires de j)neumonie tuberculeuse.

^° Formes mixtes.

La tuberculose endothéliale ou pneumonique et la tuberculose granuleuse ou conjonctive constituent deux affections distinctes, qu'on observe souvent isolées, mais qui d'autre part s'associent assez souvent pour réunir leurs effets sur les mêmes malades. Nos recherches personnelles nous permettent de penser qu'il s'agit en pareil cas de véritables associations microbiennes, d'une infection mixte.

Quand il en est ainsi, c'est habituellement la tuberculose granuleuse qui ouvre la scène, qui l'occupe seule pendant un temps plus ou moins long, et qui ouvre ultérieurement la porte à la tuberculose pneumonique. Une fois notre attention attirée sur ce point, nous avons pu observer à plusieurs reprises dans notre service hospitalier l'apparition brusque de la tuberculose pneumonique chez les tuberculeux conjonctifs; nous sommes convaincu pour notre part que là est la véritable raison de la gravité de la tuberculose dans les milieux nosocomiaux. Il résulte de là qu'on devrait retourner le célèbre axiome de Niemeyer et déclarer que le plus grand danger qui menace un tuberculeuis conjonctif, c'est d'être atteint de pneumonie caséeuse, c'est-à-dire de devenir un tuberculeux pneumonique,

A côté des formes mixtes, il existe d'ailleurs de nombreux cas de formes pures et isolées. Toutefois, d'après notre observation, si les formes pures de la tuberculose conjonctive sont très fréquentes, celles de la tuberculose épithéliale sont plus rares. Elles sont moins rares, cependant, qu'on ne pourrait le croire au premier abord en se fiant aux descriptions classiques, dans lesquelles on ne fait aucune distinc-» tion rigoureuse entre les granulations conjonctives et les foyers caséeux lobulaires endothéliaux. La dis-

tinction, souvent possible à l'œil nu quand on a appris à la faire et quand on la recherche, ce qui n'est guère le cas aujourd'hui, ne peut, dans bien des cas, être définitivement établie qu'à l'examen histologique.

Les formes mixtes résultent du mélange en proportions variables des diverses lésions élémentaires de chacune des deux formes composantes ; leur variabilité échappe à toute description. Il importe de se rappeler cependant que lorsqu'un poumon atteint d'infection mixte présente simultanément des lésions de tuberculose conjonctive et de tuberculose épithéliale, les deux tuberculoses ne s'entre-mêlent jamais qu'imparfaitement; on peut en général faire la part de chacune d'elles ; il arrive souvent en pareil cas, d'après ce que nous avons pu voir, que chacune des deux variétés prédomine diins des zones difj^érentes et distinctes.