III. — LÉSIONS MICROBIENNES

i^ PyéUtes.

La muqueuse du bassinet et des calices est assez fréquemment le siège de lésions inflammatoires diverses, parmi lesquelles on compte surtout des processus microbiens. Ces derniers surviennent très rarement sur un système urinaire intact, ils sont ordinairement préparés par des lésions préalables, telles que la présence de calculs ou l'existence de lésions similaires des voies urinaires inférieures.

Le bassinet peut, exceptionnellement, être le siège primitif des lésions microbiennes, mais c'est presque toujours par F uretère que les parasites parviennent à l'atteindre. Suivant les cas, et probablement surtout suivant la nature des microbes pathogènes, les pjéiites restent catarrhales ou deviennent franchement purulentes; quelquefois Texsudat est surtout fibrineux, et la pyélite est dite pseudo-membraneuse.

Ces diverses lésions présentent d'ailleurs les mêmes caractères anatomo-pathologiques que sur les autres muqueuses et ne nous arrêteront pas. Elles peuvent être unilatérales ou bilatérales, le plus souvent elles sont bilatérales, mais très prédominantes d'un côté.

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Dans la pyélite purulente, le processus se propage souvent au rein et l'affection prend alors le nom de pyélonéphrite.

Assez souvent les pyramides sont entamées, ulcérées et parfois plus ou moins détruites. Dans quelques cas des abcès se forment à distance dans le parenchyme rénal et s'ouvrent un passage jusqu'aux calices. Le rein peut être plus ou moins complètement détruit et amené à l'état de poche purulente ; on est alors en présence d'une pyonéphrose, par opposition à VhydrQnéphro$€, dont nous avons déjà décrit la formation aseptique et purement mécanique.

Dans un certain nombre de cas, l'inflammation suppurative provoque par voisinage ou par continuité directe la formation d'abcès périnéphrdtiques ; dans quelques cas le pus s'ouvre un passage dans les organes voisins ou fuse à distance dans les espaces conjonctifs sous-péritonéaux.

2» Fermentations conjonctives. Néphrites interstitielles proprement dites.

I. — Forme aiguë. — On peut rencontrer dans le rein des fermentations aiguës du tissu conjonctif du type caséeux ou du type purulent. Les premières ressortissent à la tuberculose aiguë et ne présentent rien de spécial à l'organe qui nous occupe. Les secondes sont plus importantes à connaître ; elles sont ordinairement consécutives à une pyélite, quelquefois aussi développées dans le cours d'une pyohémie à localisations viscérales plus ou moins nombreuses; enfin elles relèvent parfois d'une infection secondaire suppurative au cours des affections microbiennes les plus diverses.

Caractères macroscopiques. — Les reins sont ordinairement congestionnés et rouges, moins fermes qu'à l'état normal, un peu tuméfiés par le fait de l'œdème infiammatoire concomitant; ils peuvent aussi

à l'excérieup un aspect à peu près normal. Sur les coupes on peut apercevoir à l'œil nu de petites taches, arrondies ou sous forme de stries, d'un blanc jaunâtre, qui ne sont autre chose que de petits abcès millaires; exceptionnellement on peut voir se former des abcès pltis étendus. Suivant les cas, la lésion peut être limitée à une infiltration qui n'est bien reconnaissable qu'au microscope, ou aboutir aux abcès miliaires ou volumineux que nous venons de signaler.

Caractères hlstologlques. — A l'examen histologique on constate que la lésion essentielle est constituée par l'élargisse- ' ' ment et l'infiltration em-

bryonnaire des espaces connectifs (flg. lOS].

Cette inliltration nucléaire résulte de \çLproliférationfermentalive des cellules conjonctives, bien que les auteurs soient plutôt enclins aujour- Fig. 105. - Néphrite conjonc- d'^uî à l'attribuer à VinvailiB aigos. sion des leucocytes migrateurs,

tisau nonclit intercmi- *^''™™^ Comil et Brault qui

liciiUits" r°iube ori'ni [*«'"/■, décrivent cette forme sous le

cellules conjanctirei embryon- nom de ttépknte oigUè OVCC

Mirei tormenUe» ; I, lubeorlni- prÉdomittance des phénomènes

!t"*™br'jon^tU''c™^ônct '^' diapédéSe.

vei. Les cellules conjonctives

proliféré es se présentent aux diverses étapes de la fermentation purulente qu'il est inutile de rappeler ici. Leur mode de distribution et l'aspect de la coupe diffèrent suivant les points ; la lésion est ordinairement diffuse, mais à foyers nodulaires; le même rein permet d'observer suivant les régions tous les degrés du processus.

Au début, les cellules infiltrent simplement en traînées ou en Ilots peu denses lesespaces intertubulaires.

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périvasculaires ou périglomérulaires. Elles forment souvent autour des capsules des glomérules une couronne plus ou moins épaisse.

A mesure que la lésion progresse, les espaces interstitiels infiltrés par les cellules proliférées s'élargissent (fiâ[. 105). Les tubes urinifères, disséqués en quelque sorte, sont privés de leurs moyens de soutènement et de nutrition. Ils ne tardent pas à subir des lésions dégénératives profondes; leurs cellules épithéliales s'atrophient, elles deviennent opaques, nécrosées et comme rétractées; mais elles restent bien distinctes les unes des autres, elles tie prolifèrent ni ne fermentent. La lumière des tubes est d'abord oblitérée par affaissement ; un peu plus tard les cellules conjonctives rompent les parois et font irruption dans la cavité; elles apparaissent en amas au centre du tube, entre les cellules épithéliales qu'elles écartent. Celles-ci ne tardent pas à disparaître peu à peu, et, par la suite, c'est à peine si Ton en retrouve quelques vestiges méconnaissables au sein des nappes embryonnaires conjonctives en voie de suppuration.

La formation d'un abcès, qui se ramollit et qui se fraye un passage à l'extérieur, est le dernier terme du processus, quand la survie du malade lui laisse le temps de se produire.

II. — Forme chronique. — Elle est assez fréquente, bien qu'elle soit confondue avec les autres formes de scléroses rénales d'origines diverses sous le nom banal de néphrite interstitielle. Elle constitue la forme habituelle des lésions chroniques du rein d'origine ascendante, consécutives aux affections des voies urinaires inférieures, parfois décrites par les cliniciens sous le nom de rein chirarglcal.

L'aspect extérieur du rein se rapproche plus ou moins de celui de la cirrhose toxique ordinaire ; la rétraction se fait suivant le même mode. Au microscope les lésions présentent quelques caractères com-

muns; elJ es affectent uae répartition topograpbique analogue. Toutefois dans le processus que nous étudions, les lésions se développent par foyers plus ou moins circonscrits, plutôt que par nappes diffuses. Il en résulte que la sclérose est plus irrégulièrement distribuée et moins systématique ; de plus elle prédomine nettement dans la substance médullaire.

La différence consiste essentiellement dans la nature et dans Y évolution du processus; ici la prolifération cellulaire l'emporte sur la tendance plastique; on rencontre sur certains points des ilôts ou des traînées de cellules embryonnaires conjonctives, nombreuses, tassées, comme il arrive dans tous les processus similaires. Tantôt il s'agit de véritables petits abcès miliaires, tantôt et le plus ordinairement la fermentation s'arrête à ses premières étapes ; les cellules proliférées guérissent, elles poursuivent leur évolution normale et édifient un tissu de cicatrice, rétractile et atrophiant, comme il arrive dans toutes les inflammations viscérales interstitielles similaires.

Les lésions dégénératives secondaires des épithéliums sont tout à fait comparables à celles qui existent dans la cirrhose, nous les avons déjà étudiées et nous n'y reviendrons pas.

Aux stades avancés de la lésion, quand on n'est plus en présence que d'un tissu de cicatrice, il peut être difficile, ici comme partout, de faire un diagnostic rétrospectif; cette difficulté ne peut être invoquée contre l'autonomie réelle de cette affection, car elle est habituelle en pareil cas et se retrouve dans tous les autres organes. Dans la grande majorité des cas d'ailleurs la distinction reste possible, parce qu'on retrouve encore sur de nombreux points, sous la forme de petits foyers de prolifération embryonnaire, les stades initiaux de la lésion qui donnent au processus sa véritable signification.

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30 Fermentations épithéliales. Néphrites parenchymateuses proprement dites.

I. — Forme aigde. — On la rencontre tantôt comme affection primitive, tantôt comme complication secon-daire au déclin des maladies aiguës.

Les auteurs qui ont eu roccasion de rencontrer des cas de néphrite épithéliale dans la convalescence ou dans le cours d'une maladie aiguë, n'ont guère manqué de la décrire comme une variété particulière à l'affection causale. Klebs l'a prise comme le type de la néphrite scarlatineuse, Kelsch et Kiener comme celui de la néphrite paludéenne, Renaut comme celui de la néphrite typkoïdique, etc. En réalité, à des degrés divers de fréquence, elle peut se rencontrer après les affections les plus diverses et n'appartient en propre à aucune d'elles.

Dans ces cas secondaires, il importe de distinguer soigneusement la néphrite parenchymateuse vraie des lésions simplement dégénératives que nous avons déjà décrites; celles-ci peuvent être la conséquence directe de la maladie primitive concomitante, tandis que la néphrite proprement dite relève directement d'un agent pathogène spécial.

Que la néphrite épithéliale aiguë soit isolée, ou qu'elle survienne à titre de complication secondaire par le fait d'une infection additionnelle, ses caractères généraux restent les mêmes. Pour notre part, nous avons eu l'occasion d'en observer dans notre service d'hôpital quelques cas presque simultanés, qui ont frappé des malades atteints d'ailleurs d'affections diverses et qui se sont succédé sous une forme épidémique.

Caractères macroscopiques. — Les reins atteints de néphrite épithéliale aiguë sont augmentés de volume, lisses, tuméûés, rarement rouges et congestionnés, quelquefois tachetés, ordinairement plus ou moins décolorés, souvent tout à fait blanchâtres ; la capsule est tendue, mais se détache facilement. Dans quelques cas plus rares l'organe parait à peine modifié à l'œil nu.

Caractères histologiqaes. — Les lésion^ hlstologiques portent tout à la fois sur les éléments épithéliaux et sur les glomérules.

Lésions des cellules épithéliales, — Les tubes contournés sont dilatés et élargis ; leur épithélium trouble et continu est diminué de hauteur et comme abaissé; les cellules sont peu distinctes les unes des autres, leurs noyaux sont confus et à peine colorables.

La lumière des tubes est encombrée par des détntus granuleuœ, enserrés dans un réticulum fin, d'aspect variable, mais dans lesquels on reconnaît encore sur bien des points des cellules proliférées, en voie de destruction fermentative. Par places la prolifération de Fépithélium est très évidente, ailleurs la destruction granuleuse des cellules proliférées est le phénomène dominant et leurs débris sont déjà méconnaissables. Dès les premiers stades de la fermentation les cellules épithéliales perdent leur aspect spécial et leur colorabilité ; bientôt elles cessent complètement de s'imprégner par le carmin, et les détritus fermentatifs qui encombrent les tubes conservent sur les coupes une coloration claire ou à peine grise.

Ces lésions portent uniquement sur Tépithélium de Heidenhain, c'est-à-dire sur les tubes contournés et sur les canaux intermédiaires; au milieu d'eux les anses de Henle et les tubes collecteurs apparaissent à peu près intacts; parfois la lumière de ces derniers est dilatée par des débris venant des parties supérieures, mais leur épithélium peu modifié conserve son aspect normal et sa colorabilité.

Les auteurs attribuent la localisation de la lésion sur l'épithélium strié à ce que cet élément j hautement différencié et par là très vulnérable, dit-on, ne peut pas supporter sans succomber l'inflammation adjacente, à laquelle il ne saurait d'ailleurs prendre une part directe. Pour nous ces cellules ne succombent pas par un processus banal, elles fermentent sous l'ac-

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tion d'un microbe particulier. Leur vulnérabilité propre sous cette influence résulte ici, comdie toujours en pareil cas, de leurs propriétés biologiques spécifiques.

La lésion des tubes contournés est en général diffuse, étendue à toutes les régions de l'organe mais assez irrégulièrement répartie. Sur une même préparation, suivant les points considérés, on peut souvent constater les diverses étapes de la fermentation. Le plus souvent les tubes profondément altérés sont très nombreux et même confluents; quelquefois ils doivent être cherchés avec quelque soin. Pour étudier ces lésions il ne suffit pas toujours, comme on le fait trop souvent, de prendre en quelque sorte au hasard le fragment qui devra servir à l'examen histologique; des zones plus ou moins étendues peuvent être respectées ou à peine intéressées par le processus; il importe de choisir avec soin les régions du rein qui paraissent les plus atteintes à l'œil nu.

Le tissu conjonctif pé^ntubulaire est légèrement œdémateux ou peu influencé ; dans les cas de plus longue durée il s'épaissit peu à peu et commence à esquisser de légers anneaux autour des tubes malades.

Lésions des glomérules. — Elles sont toujours très accusées; bien qu'elles ne possèdent pas une égale signification, elles sont souvent plus apparentes que les lésions épithéliales elles-mêmes; c'est pour cette raison que cette affection a été souvent désignée sous le nom de glomérulo-néphrite ; c'est elle qui a servi de base à la description que Cornil et Brault donnent de la néphrite diffuse subaigué avec prédominance des lésions des glomérules,

La lésion est très généralisée et intéresse souvent à des degrés divers tous les glomérules d'une même préparation histologique.

A un faible grossissement, Taspect des glomérules est très caractéristique ; ils sont tuméfiéSy un peu augmentés de volume; leur pointillé normal fait défaut;

ils prennent une coloration rose, diffuse et uniforme, et un aspect homogène tout particulier. La périphérie des glomérules est elle-même plus colorée et un peu enflammée.

Le plus souvent le bouquet vasculaire est étroitement appliqué contre la capsule; quelquefois il en est séparé par un exsudât qui se continue à faible distance dans le tube contourné. Cet exsudut est ordinairement albvmineuXf parfois fiJbrineux^ ou même très exceptionnellement hémorrhagique,

A un grossissement plus fort on reconnaît assez difficilement, dans le bloc homogène du glomérule, les cellules endothéliales diverses qui entrent dans sa composition ; elles sont tuméfiées, parfois granuleuses et desquamées, généralement proliférées. Ces lésions portent sur tous les endothéliums du glomérule, aussi bien sur ceux de la surface des anses capillaires que sur ceux de la capsule elle-même ; d'après Ziegler, dans les cas intenses, les endothéliums des capillaires eux-mêmes arrivent à se tuméfier et à proliférer.

Terminaisons. — Quelle que soit l'intensité et la gravité apparente de pareilles lésions, elles sont susceptibles de guérir dans certains cas, d'une manière complète. C'est là la terminaison la plus habituelle quand la mort ne survient pas pendant la période d'acuité. L'épithélium rénal ainsi altéré se régénère intégralement, à la faconde l'endothélium des alvéoles pulmonaires après la résolution de la pneumonie fibrineuse.

On admet cependant que dans quelques cas la néphrite épithéliale aiguë peut passer à l'état chronique et devenir le point de départ de la forme qui nous reste à décrire.

II. — Forme chronique. — Elle peut succéder à la forme précédente, mais le plus habituellement elle s'établit d'emblée avec une allure chronique, interrompue cependant, surtout au début, par des poussées subaiguës. Elle correspond à la néphrite diffuse chro-

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nique av«c prédominance des Usions épitkéliaks de Cornil et Brault.

C«ractèr«i macrosoopiqnes. — Les reins sont en général volumineux, tuméfiés, lisses et blanchâtres, mais leur aspect varie un peu suivant les cas, suivant le degré et l'ancienneté de la lésion. La coloration est franchement blanche quand les lésions épithéliales prédominent; elle reste hariolée ou tacheUe, quand il persiste au milieu d'elles des zones congestives.

Dana quelques cas à lente évolution la surface perd sa régularité ; la capsule devient adhérente par places et on peut constater des granulatio}TS plus ou moins fines, qui rappellent l'aspect de la cirrhose ou des fermentations conjonctives chroniques, et qui rendent alors difdcile le diagnostic à l'œil nu.

CaracUrea hlstologlqnes. — De même que dans la forme aiguë les lésions portent essentiellement sur les cellnlea des tnbaa eonUmroé» ; elles présentent au premier abord un aspect très semblable dans les deux cas. J

Lésions des cellules l'pithéliates. — Les tubes sont dilatés, boui^ rés de débris granuleux et de boules '■''ï- '*«■ - NÉphhle épilhâliak ch™-

claires (fig. 106). Les ""*"*■

cellules épilhéliales i. lub» coDiDuruéi du Jibyrioth?,

sont tuméliées, mal éi\alét et oblitérii p»r les débris des

colorables, grauuleu- feiiul"*P''ï''''"'*f/!™"?'*"'*' "•**' ses,desquaméesetplus normoi.

ou moins détruites. De

plus on voit apparaître dans leur intérieur des gouttelettes graisseuses, claires, tantôt petites et rares, tanldt plus nombreuses et plus volumineuses.

L'aspect graisseux des cellules épithéliales a valu parfois à cette néphrite le nom de dégénérescence graisseuse mflammatoire, il a servi de thème à des diécussions aussi interminables que théoriques sur la nature inflammatoire ou dégénérative de la lésion. La prolifération des cellules est moins évidente que dans la forme aiguë mais elle est souvent encore reconnaissable ; elle seule permet d'expliquer d'ailleurs la persistance constante d'un revêtement épithélial, malgjé la desquamation abondante et indéfinie dont les tubes sont alors le siège.

Vépithéliiim des anses de Henle et des tubes collecteurs est généralement sain, il peut présenter cependant un état simplement catarrhal plus ou moins accusé.

Lésions des glomérules. — Elles sont beaucoup plus rares et beaucoup moins accusées que dans la forme précédente. La capsule glomérulaire contient souvent un exsudât albuminoïde granuleux, quelquefois un exsudât franchement hémorrhagique. Le plus souvent les épithéiiums glomérulaires sont intacts; cependant les cellules endothéliales du glomérule, ainsi que celles de la capsule de Bowmann, peuvent subir sur place la dégénérescence graisseuse, ou bien se tuméfier, devenir saillantes, desquamer, tomber dans la cavité glomérulaire, se désagréger dans Fexsudat qu elle contient ou s'engager delà dans les canalicules urinifères.

Le tissu coojonctif lui-même est influencé secondairement par les lésions épithéliales; il s'épaissit autour des tubes malades; le processus peut aller jusqu'à donner naissance à une véritable sclérose péritabulaire systématique.

Variétés. — Les lésions épithéliales sont plus franchement dominantes dans la néphrite épithéliale chronique que dans la néphrite épithéliale aiguë; le plus souvent les lésions des glomérules sont des plus minimes, le tissu conjontif à peine épaissi. La nature intime du processus n'en est pas modifiée pour cela,

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et il est alors facile le plus souvent de reconnaître qu'il s'agit d'une fermentation épithéliale chronique. Dans quelques cas cependant il devient très difficile de savoir si l'on est en présence d'une véritable néphrite ou d'une simple lésion dégénérative des épithéliums.

Dans une autre série de cas c'est avec la cirrhose elle-même que la néphrite qui nous occupe peut être confondue. Nous avons vu en effet que la lésion épithéliale fermentative provoque autour d'elle une sclérose réactionnelle ; il est difficile de dire, dans l'état actuel de nos connaissances, jusqu'où peut aller cette sclérose secondaire. Il est permis de supposer qu'elle peut être poussée assez loin, dans quelques cas, pour prendre une certaine prédominance et pour aboutir secondairement à la formation de granulations et à la rétraction atropkique des reins. En pareil cas la lésion peut devenir difficile à différencier des scléroses qui relèvent d'une autre origine. Il est difficile d'ailleurs de recueillir sur ce point des données précises; toutes les variétés de lésions chroniques du rein étant ordinairement confondues dans une description commune, il est impossible de faire la part de ce qui revient à chacune d'elles dans les faits publiés et dans les descriptions classiques.

Terminaisons. — La néphrite épithéliale chronique ne parait pas susceptible de guérison, et sa terminaison est considérée comme toujours fatale.

Il semble néanmoins que la lésion soit susceptible de se réparer par places ; on rencontre parfois en pareil cas, à côté de zones dont les cellules épithéliales sont profondément altérées, des zones différentes dans lesquelles les tubes dilatés possèdent un revêtement épithélial exubérant, constitué par des cellules jeunes, claires, vivement colorées par le carmin et paraissant en voie de régénération. Sur d'autres points il existe des tubes vidés et en collapsus, au sein de nappes scléreuses; de telle sorte qu'on peut penser que, tout au

moins sur certains points, la fermentation épithéliale chronique peut aboutir aussi bien à la régénération complète de Tépithélium, qu'à sa chute totale. Rien ne prouve cependant que cette régénération puisse se produire sur tous les points et permettre la guérison de la maladie.

A"" Tuberculose.

I. — Forme secondaire. — On la rencontre surtout dans les cas de granulie; la lésion est alors constituée par un nombre plus ou moins considérable de granulations miliaires, disséminées dans le parenchyme rénal. Les deux reins sont le plus souvent intéressés simultanément.

Le rein peut aussi être envahi dans les autres formes de tuberculose pulmonaire ou viscérale ; il contient alors des tubercules casèeux ou ramollis, plus ou moins volumineux, inclus au sein du parenchyme rénal, situés le plus souvent dans la substance corticale, d'ailleurs rares et peu volumineux dans le plus grand nombre des cas.

La tuberculose rénale accompagne fréquemment les lésions similaires des organes génitaux et des voies urinaires inférieures.

IL — Forme primitive. — Elle est moins fréquente que les formes précédentes sans être absolument rare. Elle est assez souvent unilatérale; quand elle est bilatérale, elle prédomine sur un des côtés.

Quelques auteurs n'admettent pas l'existence de cette forme primitive et pensent qu'il existe toujours en pareil cas de petits foyers tuberculeux sur d'autres points, fussent-ils stationnaires ou guéris. Quoi qu'il en soit de cette manière de voir au point de vue théorique, il est certain qu'on rencontre des cas cliniques dans lesquels la tuberculose rénale parait être primitive, et en tout cas est nettement très prédominante.

TUBEBCDLOSe, 703

Il est d'autanf plus nécessaire d'insister sur te point que les lésions présentent en pareil cas nn aspect macroscopique particulier et earactériatique. Les choses se passenrt comme si la tuberculose aTail débuté par les calices, envaki les pyramides et enlamé peu à peu la .substance «orticate, en prorédant par foyers distincts, égaus en n«aibre aux pyramides eHes-

Quel qu'ait été d'ailleurs en réalit* le mode A'tmtension de la lésion, au moment de l'amlopsie, le rda caséenx est augmenté de Tolume ; sa capsufc est épaissie, adhérente à son atmosphère adipeusa ; sa surface présente des bosselures irrégulières; sai consistance est molle et fluctuante.

Sur la coupe (fîg. 107), on voit que l'orçane n'est plus constitué que par une série de foches accolées, ouvertes dans les calices, séparées les

unes des autres par des cloi- Fig- 'o^- — ToWenioie prmu sons cotmeclives indurées. """ ■"" ""■ '"~~^ ~~- Chaque poche lient la place

d'une pyramide de Malpighi ,„V^„"';;^-„'o„,-i;;r"ïri ' i« et de la calotte correapon- séparent, dan te de substance corticale ; les cloisons correapondenl aux coJonnes de Bertin. Toutes ces poches contiennent dn pus easéeuï, liquide on en grumeaux.

Les calices et le bassinet sont ordinairement dilatés, leur muqueuse épaissie, enflammée, est couverte d'ulcérations ou de tuhercules ; Vurelére est ordinairement élargi et souvent tuberculeux.

Les lésions consistent en somme en un mélange de

caBélfication et de supparation éliminatrice ;

elles arrivent à détruire le parenchyme tout entier.

Les cloisons qui séparent les pocîies sont fibreuses, résistantes, couvertes d'une couche caséeuse superficielle. La capsule présente le même aspect à Toeil nu ; au microscope on retrouve à peine sur "sa face interne quelques glomérules reconnaissables, derniers vestiges des couches corticales les plus périphériques. j

Dans quelques cas plus rares, les poches caséeuses j

ne sont pas entréesen communication avec les calices l

ou ont été séparées des voies urinaires inférieures par j

Tatrési^ de Turetère, En pareil cas leur contenu peut s^épaissir, prendre «n aspect de pus épais, et le rein dans 9<Ma ensemixle est ainsi transformé en une sorte de vaste abcès froid, cloisonné en lobes distincts.

Exceptionnellement, quand la lésion est unilatérale, les cavernes tuberculeuses rénales arrivent à s'affaisser ^rès Févacuation de leur contenu, et la tuberculose rénale «st sasceptible de guérir par atrophie cica-*