ORGANES DU PETIT BASSIN

cessaire de mobiliser la paroi antérieure du bassin par deux traits de scie latéraux. On les fait passer par le diamètre vertical du trou obturateur, en sectionnant les arcs osseux qui forment ses parois supérieure et inférieure.

Les organes ainsi détachés en bloc, on les ouvre en respectant leurs cloisons de séparation ; pour cela on aborde le rectum par sa partie postérieure, le vagin ou Turèthre par leur face antérieure.

Quand on se propose uniquement d'enlever rvtéras et les oiraires, on peut y arriver très rapidement par un procédé beaucoup plus simple et qui suffît dans la plupart des cas.

On saisit l'utérus par en haut avec la main, et en rinclinant successivement de chaque côté, on sectionne les ligaments larges, en dehors des ovaires, à leur insertion pelvienne, jusqu'au fond du bassin. On attire ensuite l'utérus fortement en haut, et on achève de le détacher avec des ciseaux courbes, en pratiquant sur le vagin une section transversale dirigée d'avant en arrière ; on choisit pour cette incision un point placé aussi bas que possible, on arrive facilement à la faire passer à 2 ou 3 centimètres au-dessous du col utérin.

L'utérus ainsi détaché reste pourvu de ses trompes, des ligaments larges et des ovaires. Une incision médiane sur la face antérieure du segment du vagin resté adhérent, poussée jusqu'au cul-de-sac antérieur, dégage le col et en permet l'examen complet.

Avec des ciseaux droits on pratique ensuite sur le corps de l'utérus une incision médiane, qui continuant la précédente pénètre jusqu'au fond de l'organe et permet à son tour l'inspection de la cavité utérine. On complète ensuite, s'il en est besoin, cette incision médiane, par deux incisions latérales, perpendiculaires à la première et dirigées dans l'axe des cornes latérales.

L'examen des ffros ▼aisseaux, de l'aorte, des veines

caves ou des gros troncs lymphatiques, de même que l'examen des membres, exige, quand il y a lieu de les pratiquer, des dissections plus minutieuses, absolument identiques à ceUes dont on se sert pour étudier leur anatomie normale, et sur lesquelles il n'y a pas lieu d'insister ici.

10<» Moelle épinière.

Pour l'examen du système nerveux central, à moins d'indications très particulières, on enlève séparément la moelle et l'encéphale. Dans la plupart des autopsies on se contente même d'examiner l'encéphale, sans procéder à l'ablation de la moelle.

L'enlèvement de la moelle est souvent considéré à tort comme une opération difficile et laborieuse ; bien conduite elle n'exige guère plus de quinze minutes, même à un anatomiste peu expérimenté. On peut néanmoins s'en dispenser dans les cas ordinaires, quand aucune indication clinique ne provoque cette exploration.

Quand on doit enlever la moelle c'est toujours par elle qu'il faut commencer l'autopsie avant toute autre opération. On est, en elTet, obligé pour cela de placer le cadavre sur sa face antérieure et il manquerait de la stabilité nécessaire, si on avait déjà pratiqué l'ablation des organes thoraciques et abdominaux. On a conseillé il est vrai quelquefois, surtout chez les sujets qui doivent être ménagés, de procéder à l'ablation de la moelle par la partie antérieure après ablation des corps vertébraux ; cette manière de faire, beaucoup plus laborieuse, n'est presque jamais employée.

Le sujet est couché sur la face antérieure du corps, la colonne vertébrale maintenue en saillie arrondie en arrière par des billots placés sous l'abdomen et sous le cou, la tête dépassant un peu le rebord de la table.

On commence par une longue incision médiane^ sui-

MOELLE ÉPINI&RE. 735

vant la ligne formée par la saillie des apophyses épineuses et prolongée de la protubérance occipitale externe jusqu'aux dernières vertèbres lombaires.

Cette incision est faite d'emblée assez profondément ; elle commence à entamer, un peu en dehors de la ligne médiane, les aponévroses qui viennent s'attacher aux apophyses épineuses. La tension même de la peau suffit à écarter assez notablement les lèvres de Fincision; on fait ensuite, de chaque côté des apophyses épineuses, en rasant leur face externe, une incision profonde^ qui détache aussi bas que possible toutes leurs insertions musculaires.

Avec un couteau à lame forte, dont on se sert comme d'une rugine, on détache les muscles des gouttières de leurs insertions profondes. On racle en quelque sorte les arcs vertébraux de dedans en dehors, successivement de chaque côté, et sur toute la longueur de la colonne vertébrale.

On détache ainsi les muscles jusqu'à 1 centimètre en dehors environ, en atteignant dans la région thoracique Tangle de réflexion des côtes. C'est sur les arcs vertébraux ainsi dénudés que vont porter maintenant, de chaque côté des apophyses épineuses, les sections nécessaires pour mobiliser et enlever l'arc vertébral postérieur.

C'est ici le temps délicat de l'opération; la ligne de section doit porter, en effet, sur un point assez précis; elle doit atteindre le canal vertébral très près de sa limite externe, pour donner une ouverture assez large, qui permette l'ablation facile de la moelle. Quand cette ligne de section a été mal placée au début, on €st obligé ultérieurement de la rectifier de proche en proche avec la gouge et le maillet; l'opération se fait alors assez mal et devient extrêmement longue ; elle «st rapide et facile dans le cas contraire. On voit l'importance qu'il y a à ne pas se tromper même de quelques millimètres.

136 TECHNIOUE BES AUTOPSIES.

La section doit être faite & 1 centimètre environ de la ligne médiane, vers le mibeu de la lame vertébrale transversale. Par surcroît de précaution, nous lecommandons, surtout aux commençants, d'enlever d''abord les deux vertèbres situées au point culminant de la saillie dorsale du sujet, et de ne continuer la section que lorsqu'on s'est assuré ainsi de la bonne situation de la ligne suivie. Cette précaution ne retarde que de très peu la marche de l'opération, elle lui enlève un peu de sa virtuosité, mais elle épargne les difOcnltés qui sont la conséquence d'une section mal placée.

Fig. I1Î. — Hschilome d'Anraassl.

La section des arcs vertébraux peut se faire simultanément de chaque côté au moyen de la scie raehitome double qui se trouve dans toutes les boites d'autopsie, mais il est difficile de bien choisir l'écartement de ses lames qui doit varier suivant les différences individuelles des sujets, et de plus la manœuvre en est longue et laborieuse ; aussi on se sert le plus habituellement du rachitome d'Amuisat (flg. 112), qui est une sorte de ciseau à lame coupante longitudinale, dont le

MOEtLE ÊPINIÉRE. 737

manche de forme spéciale doit être tenu à pleine main. On se sert d'ordinaire avec ce rachitome du marteau métallique des boites d'autopsies, mais on va plus vite et avec plus de sûreté quand on dispose d'un maiHet de bois un peu gros. Ces maillets, outre qu'ils sont moins dangereux en cas de maladresse, évitent les sursauts que provoquent les marteaux métalliques et qui font à chaque instant sortir la lame du rachitome de sa ligne de section. On doit maintenir le rachitome très solidement avec la main gauche, en l'inclinant à 45® environ, et en coupant les arcs vertébraux avec l'extrémité de sa lame.

Après avoir sectionné les lames latérales des vertèbres dorsales moyennes par lesquelles on commence, on coupe avec le couteau les connexions qui unissent leurs apophyses épineuses à leurs voisines, et, avec une forte pince ou avec le crochet du marteau d'autopsie, on arrache les arcs vertébraux mobilisés.

Quand on s'est assuré de la bonne direction des lignes de section, on prolonge ces dernières d'une seule venue jusqu'aux limites fixées plus haut, d'abord sur la moitié inférieure, puis sur la moitié supérieure de la colonne. En haut il ne faut pas oublier de sectionner l'axis, qui n'a pas d'apophyses épineuses, et qui par sa situation profonde échappe facilement quand on n'est pas prévenu.

Après l'arrachement des arcs vertébraux ainsi détachés, une pince de Liston est parfois nécessaire pour régulariser les arêtes tranchantes du canal ouvert, mais quand la section a été bien faite et en bonne place, cette précaution est d'ordinaire superflue.

Quand la moelle est découverte, on l'enlève d'ordinaire avec la dure-mère, laissée intaote pour ménager la fragilité de cet organe quand il n'est plus soutenu que par la pie-mère.

Pour les sections qui restent à faire, des ciseaux

droits de moyen volume, coupant bien, rendent plus de services que les couteaux.

On sectionne d'abord transversalement la queue de cheval; oa saisit ensuite délicatement Textrémité inférieure de la moelle avec la main gauche. On soutient la moelle aveo la plus faible traction possible, en évitant surtout les torsions ou les flexions angulaires; on sectionne les racines nerveuses de bas en haut au fur et à mesure qu'elles se présentent.

En haut, une section transversale franche, avec un couteau, termine Tablation. Mais ici il faut prendre quelques précautions ; la section doit porter au-dessous du bulbe, mais assez près de lui pour que, lorsqu'on procédera un instant après à Tablation du cerveau, tout le fragment médullaire laissé en place puisse être enlevé sans difficultés avec Fencéphale. Une sectibn placée trop bas laisserait deux ou trois centimètres de moelle engagés dans le trou occipital; le fait airive assez facilement si Ton n'y prend garde parce que le poids de l'encéphale attire la moelle en haut dans la position où se trouve le sujet pour l'enlèvement de cette dernière. Pour éviter cet inconvénient, il faut, avant de faire la section supérieure, relever et fléchir en arrière la tête du sujet, exercer une légère traction de la moelle, puis couper au ras même du trou occipital.

La moelle une fois enlevée, il ne reste plus qu'à ouvrir la dure'-mèrê par une incision longitudinale, médiane, sur une de ses faces ; on fait ensuite, pour en compléter l'examen, un certain nombre de coupes transversales avec un couteau bien tranchant.

Il est parfois utile dans quelques cas de laisser la dure-mère en place, adhérente aux vertèbres, notamment quand il existe un épanchement dans sa cavité, ou quand on veut apprécier les rapports d'une tumeur.

Quand il y a lieu d'agir ainsi on fait une incision longitudinale sur la dure-mère aussitôt après l'ouver-

ttire du canal médullaire ; on continue ensuite comme précédemment Tenlèvement de la moelle elle-même, mais en prenant encore plus de précautions pour ménager son intégrité.

Il*" Encéphale.

L'ablation de Tencéphale se fait d'une manière indépendante. On recommande généralement de la pratiquer avant l'ouverture de la cavité thoracique, pour éviter la section des vaisseaux du cou et avec elle la déplétion des vaisseaux cérébraux qu'elle entraîne. C'est là une précaution à ne pas oublier dans quelques cas particuliers; mais on la néglige le plus sou* vent et elle est en réalité un peu secondaire.

La tête est soulevée par un billot placé sous le cou. L'incision des parties molles se fait suivant une ligne qui, partie de l'angle supérieur de l'oreille, passe par le vertex et atteint le point correspondant de l'oreille opposée ; l'incision doit être profonde et comprendre toute l'épaisseur des parties molles ainsi que l'aponévrose épicrânienne. On saisit ensuite le lambeau antérieur que l'on détache facilement par traction des os soua-jacents et que l'on rabat sur la face de façon à découvrir le rebord orbitaire. En arrière le lambeau doit être ramené au-delà de la protubérance occipitale externe.

L'ouverture du crâne se fait suivant une ligne circulaire, qui passe, en avant, à un centimètre au-dessus du bord libre de l'arcade orbitaire, et en arrière immédiatement au-dessus de la protubérance occipitale externe. Avec la pointe d'un bistouri, on trace les parties de cette ligne qui appartiennent aux fosses temporales ; à ce niveau, on incise la partie supérieure du muscle temporal et on écarte un peu les surfaces musculaires sectionnées, en pratiquant un léger raclage de côté et d'^autre avec la lame du couteau.

Quand on n'a aucune raison de ménager les former du cadavre, on peut inciser la peau et les parties molles suivant cette même ligne circulaire et se dispenser ainsi du décollement du cuir chevelu.

On sectionne la calotte crânienne, tantôt avec la scie, tantôt simplement par fracture en frappant avec le côté coupant du marteau à autopsie. Les scies à main ordinaires des boites à autopsie sont assez mal commodes pour cet objet; on fait mieux et plus vite quand on peut disposer d'une scie ordinaire supportée par une monture métallique un peu lourde, dont le poids même permet à la scie de mordre les tissus et de tracer une ligne nette. 11 est mieux encore d'utiliser une scie spéciale, construite dans ce but par Lafay suivant les indications de Testut (de Lyon) (tig. 113). On peut avec

Fig. 113. -~ Gr&niotoroe de Testât.

l, lame de scie ; fj armature qui la supporte ; v, vis de pression ; e, onTertore qui permet de faire varier la saiUie de la lame.

cet instrument limiter à volonté la saillie de la lame de scie; de plus il s'adapte mieux par sa courbute à la forme de la surface osseuse; son emploi donne beaucoup de sûreté à l'opération.

La, section à la scie évite les esquilles et les fractures, mais elle est beaucoup plus minutieuse et plus longue que la, section au marteau; eUe expose davantage à léser les méninges et le cerveau ; somme toute elle n'a guère d'autre supériorité que de conserver plus intacte la calotte crânienne. Il faut toujours y avoir recours quand on veut conserverie squelette; mais pour la

pratique courante la section au marteau est habituellement préférée parce qu'elle est notablement plus rapide.

Quand on veut altérer le moins possible Faspect du yisage, un trait de scie sur la région antérieure est nécessaire, mais il y a avantage à fracturer les deux tiers postérieurs de la circonférence crânienne, parce que les irrégularités mêmes de la ligne de rupture permettent Tadhésion de la calotte sur la base crânienne.

Que la section soit faite avec la scie ou avec le marteau, il faut avoir soin qu'elle soit complète; si Ton n'y prend garde, on peut facilement laisser subsister intact en arrière un pont osseux, qui oppose une résistance d'autant plus grande aux manœuvres ultérieures que les parois sont à ce niveau très résistantes.

La calotte, une fois mobilisée par la section circulaire voulue, est facilement détachée par l'emploi du crochet qui termine, dans ce but, le manche du marteau des boites à autopsie. On introduit ce crochet entre les deux surfaces de la section frontale, le manche dirigé en arrière ; on s'assure d'abord par l'ouverture que donne une traction modérée, que la duremère n'a pas été entamée, et qu'il n'y a pas d'adhérences entre elle et les parois crâniennes ; cela fait, un coup sec détache facilement la calotte.

Quand au contraire on a pu constater que la duremère est adhérente aux os du crâne, ce qui est normal chez l'enfant, assez l'réquent chez le vieillard, et se trouve quelquefois chez l'adulte â l'état pathologique, on incise la dure-mère circulairement au niveau même du trait de scie ; on sectionne en avant ]es attaches de la faux du cerveau à l'ethmoïde, et on poursuit avec prudence l'ablation de la calotte osseuse.

Après avoir exploré le sinus longitudinal' supérieur, que l'on ouvre s'il y a lieu, on fait sur la dure-mère avec des ciseaux, une double indsîon antéro-postérieurej située à un demi-centimètre environ de la ligne mé-

diane de chaque côté. On a soin de conduire à plat la branche des ciseaux pour ménager la surface des cir* convolutions. Après avoir terminé les incisions longitudinales onfait de chaquécôté une incision transversale, qu*on conduit du milieu de Tincision longitudinale correspondante jusqu'au niveau de la section circulaire du crâne.

Gela fait, on saisit avec des pinces la faux du cerveau, on la détache d'un coup de ciseau de ses insertions ethmoldiennes, et on la rabat d'avant en arrière, par une traction douce, pour dégager complètement la surface convexe des hémisphères.

On détache ensuite les hémisphères simultanément, d'avant en arrière, méthodiquement et graduellement, en introduisant les doigts de la main gauche au dessous des lobes frontaux, et en sectionnant successivement, les artères et les nerfs avec des ciseaux, au fur et à mesure qu'on les rencontre. La section des nerfs doit porter sur eux aussi près que possible de leur entrée dans les parois osseuses.

On rencontre d'abord les artères cérébrales antérieures et le groupe antérieur des nerfs crâniens, comprenant le nerf olfactif, le nerf optique et le chiasma, le trijumeau, le moteur oculaire commun; on sectionne en même temps la tige pituitaire.

Avant d'aller plus loin il faut détacher la tente du cervelet de ses insertions; pour cela on rabat en arrière l'encéphale, tout en le soutenant avec la main gauche pour éviter la déchirure des pédoncules cérébraux. On coupe ensuite la tente du cervelet le long du bord supérieur du rocher y soit avec la pointe du scalpel soit de préférence avec de grands ciseaux courbes, dont la convexité est tournée en dehors. On incise ainsi alternativement de chaque côté, aussi loin qu'on peut atteindre en arrière.

Cela fait, on rencontre le groupe postérieur des nerfs crâniens à partir de la septième paire, on les sectionne

ENCÉPHALB. 743

un à un et on introduit ensuite un scalpel à lame longue dans le cmal vertébral. Avec lui on sectionne d'abord les racines nerveuses médullaires et les vaisseaux par deux incisions longitudinales; puis avec la lame du sc^dpel, couchée à plat le long de la face antérieure du canal vertébral, et inclinée un peu en arrière, on va couper transversalement la moelle le plus loin possible.

Toute la masse cérébrale est alors mobilisée ; on en termine Tablation avec la main droite, en introduisant rindex dans le canal vertébral, les doigts latéraux sous chaque lobe cérébelleux, tout en soutenant dans le creux de la main gauche la masse totale.

Après cette ablation la dure-mère de la base reste tout entière adhérente aux os du crâne ; les sinus sont intacts. On examine les os de la base, et, s'il y a lieu, on ouvre les sinus.

L'encéphale une fois enlevé, on le fait reposer ordinairement sur une compresse roulée en couronne, et on explore minutieusement sa surface externe ; dans la région de la basey les artères sylviennes doivent notamment être examinées avec soin. Sur la convexitéy il ne suffit pas de voir les caractères des lésions qui peuvent s'y trouver, il est nécessaire d'en fixer la topographie exacte. Pour cela la connaissance des circonvolutions cérébrales est indispensable, mais nous ne pouvons y insister ici, cette étude nous retiendrait trop longtemps et ressortit d'ailleurs àl'anatomie normale.

Après avoir exploré la surface de l'encéphale, on sépare du cerveau le cervelet et la protubérance, par une section franche, portant sur les pédoncules cérébraux de chaque côté, et permettant dès lors d'examiner séparément chacun de ces départements de la masse encéphalique.

Q faut ensuite explorer par des coupes méthodiques les parties ^profondes des centres nerveux; la protubérance et le bulbe seront examinés à Taide de

744 TECHNIQUE DBS AUTOPSIES.

eovpes transversales parallèles, suocessivesy incomplètes en arrière, pour maintenir la solidarité des divers fragments.

Pour le cervelet on préfère d'ordinaire les emipes antéro'postérieures, après une coupe d^ensemble horizontale.

L'attention se porte surtout sur les hémisphères. On a préconisé diverses méthodes qui toutes peuvent avoir leurs indications spéciales dans des cas particuliers. Nous nous contenterons de signaler celles qui sont également employées en anatomie normale pour étu* dier la structure des parties centrales du cerveau, telles que les coupes de Yirchow et de Flechsig, et nous ne décrirons ici que celles qui ont été conseillées par Pitres (de Bordeaux) ; ces dernières sont de beaucoup préférables pour l'exploration anatomo-patholog^que, qui a pour but principal la localisation topographique précise des lésions.

Coupes de Pitres. — On sépare d'abord les deux hémisphères par une section antér(hpostérteure franche, faite avec le couteau à cerveau et portant sur la partie médiane du corps calleux.

Avant de pratiquer les coupes ultérieures, tour à tour sur chaque hémisphère, il faut détacher la piemère pour mettre à nu les circonvolutions. On y arrive en saisissant cette membrane au niveau d^un sillon, d'abord avec une pince puis avec les doigts, et en la détachant par des tractions modérées et progressives. Souvent elle se rompt et on est obligé de recommencer l'opération sur un autre point. Pour la réussir vite et bien, on recommande un petit coup de main particulier, qui consiste à séparer les méninges du cerveau avec le pouce et à les enrouler avec les autres doigts.

On couche ensuite l'hémisphère sur sa face interne et on recherche le sillon de Rolande, qui va servir de ligne directrice à toutes les coupes. Rappelons seulement que ce sillon part du bord supérieur de Thér

ENGJ^PflALE.

misphère, où il commence par une encoche qui se termine sur la face interne en cul-de-sac court dans le lobule paracentral(l,fig. il4); de là le sillon descend

Fig. 114. — Ftee interne de Thémisphère cérébral gauche.

1, sillon de Rolando; %, scissoreperpendicalaire interne; 3, scissure calloso-ma^inale ; 4, scissure ealcarine ;

F.l etF.2, circonvolutions frontales internes; TO.l, T0.2, circonvolutions temporo-occipitales ; Pc» lobule paracentral; AC, lobule quadrilatère ou avant-coin ; G, lobule occipital interne ou coin.

obliquement sur la surface externe de l'hémisphère jusqu'à la scissure de Sylvius, qu'il n'atteint pas tout à fait (fig. 115).

Les coupes, au nombre de six, sont régulières, toutes parallèles entre elles et exactement parallèles au sillon de Rolando. Leur direction est indiquée par les lignes marquées en chiffres romains sur la fig. 115. Elles doivent être faites successivement d'avant en arrière et dans l'ordre où elles sont situées.

La première, appelée coupe préfrontale, doit porter à cinq centimètres en avant du siUon de Rolando (ligne I-I'). Viennent ensuite les coupes : pédioulo-

Bard. 42

firontale au niveau des pieds des circonvolutions frontales (ligne IL-U) ; frontale^ au niveau de la circonvolution frontale ascendante (ligne III-IU') ; pariétale, au niveau de la circonvolution pariétale ascendante (ligne lY-IV) ; pédiculo-pariétale, sur le pied des lobules pariétaux (ligne V-V); occipitale, à un centimètre en avant de la scissure perpendiculaire interne (VI-VF).