GLANDULAIRES

Les tumeurs de cette origine sont les plus fréquentes et les plus importantes à connaître de toutes les tumeurs. Les formes adultes, relativement plus rares, sont assez bien connues, mais les descriptions que donnent les auteurs des formes embryonnaires sont confuses et inexactes, parce qu'on a méconnu la spécificité étroite qui sépare les épithéliums glandulaires les uns des autres.

On cherche à constituer des espèces de tumeurs en prenant, pour base de distinction, des détails secondaires de structure, ou des transformations que l'on croit dégénératives et atypiques ; alors qu'en réalité chaque épithélium glandulaire donne naissance, par sa végétation néoplasique, à une série de tumeurs qui lui est propre. C'est ainsi qu'il y a des tumeurs embryonnaires mammaires, pancréatiques, gastriques, hépatiques, etc.

Nous ne pouvons entrer ici dans la description détaillée de toutes les tumeurs glandulaires, nous

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devrons nous contenter d'en décrire quelques-unes prises pour types. Les autres espèces se rapprochent plus ou moins des types choisis, suivant les affinités et les ressemblances physiologiques de leurs cellules fondamentales; mais elles en diffèrent toujours par quelques caractères spéciaux, en rapport avec les propriétés spéciales à leur tissu d'origine. On ne doit jamais oublier cette notion capitale dans Tétude des cas particuliers.

Le genre classique le plus important dans l'histoire des tumeurs malignes, le carcinome a été principalement édifié sur l'étude des formes embryonnaires des tumeurs épithéliales glandulaires; il se compose d'ailleurs de tumeurs d'origines très diverses. Nous résumons ci-dessous la description qu'en donnent Cornil et Ranvier.

Les Allemands reconnaissent aujourd'hui deux espèces de carcinomes : les carcinomes épithéliaux qui ne sont autres que les tumeurs épithéliales de la peau, et les carcinomes proprement dits. Ils reconnaissent d'ailleurs une origine épithéliale à ces deux espèces. La plupart des auteurs français ne comprennent dans ce genre que les carcinomes proprement dits des auteurs allemands. Cornil et Ranvier tiennent d'autant plus à cette séparation absolue qu'ils admettent pour les carcinomes une origine exclusivement conjonctive. Ils en donnent la définition suivante :

Le carcinome est une tumeur composée d'un utrr/ma fibreux Umitcmt des alvéoles, qui forment par leur communication un système caverneux; ces alvéoles sont remplies de cellules' libres les unes par rapport aux autres, dans un liquide plus ou moins abondant.

Pour eux, comme pour tous les auteurs, le stroma est la partie constituante essentielle du carcinome ; il est formé par des travées fibreuses réunies en un système continu et disposées de telle façon que les cavités qu'elles limitent s'ouvrent les unes dans les autres (fig. 9).

Chaque travée comprend un ou plusieurs faisceaux de tissu conjonctif, accompagnés de leurs cellules normales ; celles-ci sont plus nombreuses au niveau des confluents des travées. Sur la surface du stroma qui correspond à la ca-

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ÉPITHÉUaMS GLANDULAIRES. 61

ses et résistantes ; leur aspect ftbriUaire est atténué ; elles sont homogènes, très réfringentes, riches^ en fibres élastiques.

Habituellement les parties centrales de la tumeur s'atropbient, par une sorte de fonte granuleuse des cellules, qui se résolvent en un détritus que résorbent les lymphatiques. Dans ce cas le squirrhe est dit atrofhique. Le squirrhe se développe d'ordinaire lentement et peut même disparaître localement; il atteint rapidement les ganglions, et se généralise constamment mais lentement à la majorité des organes et des tissus.

Le carcinoiiie encAphaloIde ou médall*lre possède des travées minces et des alvéoles plus grands, parfois visibles à rœil nu. Il s'accroît plus rapidement, mais sa généralisation est plus discrète. Il est puttacé quand il est très mou ; érectile ou hémfitode quand ses parois contiennent des vaisseaux sanguins très nombreux, souvent anévrysmaticfues, et pouvaut devenir le point de départ d'hémorrhagies interstitielles plus ou moins importantes. Les carcinomes lipomateax, mnqueax ou eollolde, et mëljuiiqae, empruntent leurs caractères d'espèces à l'apparition dans leurs cellules de substances graisseuses, muqueuses ou colloïdes, ou enfin de pigment mélanique. Ces cinq for>nes de carcinomes doivent leur signification d'espèces distinctes à ce qu'elles peuvent donner naissance à des tumeurs secondaires qui présentent les mêmes caractères que les tumeurs initiales.

Les carcinomes de toutes les espèces peuvent être le siège de dégénérescence graisseuse et de transformation easéeuse; ils peuvent s'enfia>f*mer ou devenir villeux. De là naissent quatre variétés qui ne méritent pas d'être élevées au rang d'espèces parce que leurs caractères se perdent dans les tumeurs secondaires.

1° Typa mammaire.

FoiiMBS EMBRYONNAIRES. — Daos les CES de moyenne malignité la stracture de la tumeur répond assez exactement à la description classique du carcinome. La tumeur se substitue à la glande qu'elle envahit,

Bard. k

non seulement de proche en proche, mais aussi par un mode d'extension discontinue tel que certains Ilots paraissent éloignés les uns des autres, disséminés au sein du tissu cellulo-adipeux, sans présenter de continuité directe.

Ce mode d'extension discontinue appartient à un degré plus ou moins élevé aux tumeurs analogues de toutes les glandes acineuses; il explique l'existence de nids néoplasiques microscopiques, à une assez grande distance du noyau principal, dans des tissus en apparence sains et qui pouvaient paraître loin de la zone d'accroissement. Cornil et Ranvier expliquent la rapidité des généralisations par ce fait que les alvéoles du carcinome sont en communication directe avec les lymphatiques ; il semble légitime d'attacher encore plus d'importance, d'une part à la facilité avec laquelle les cellules épithéliales glandulaires, peu ou point adhérentes entre elles, se laissent transporter par les courants de la lymphe ; et d'autre part à la biologie spéciale de ces cellules, à la puissance de germination que possèdent leurs semis au sein des mailles du tissu conjonctif.

Cellules, — Les cellules épithéliales mammaires se disposent en nappes ou en foyers arrondis, mais elles n'ont aucune tendance à se grouper en traînées cylindriques ; elles obéissent ainsi aux mœurs normales de leur espèce, qui construit des acini et non des tubes.

Les cellules mammaires embryonnaires présentent un aspect épithélioïde rapidement accusé ; leurs noyaux sont volumineux, ovalaires, à contours nets, à nucléoles multiples et bien colorés. Le protoplasma est peu abondant quand les cellules sont très embryonnaires, elles sont alors à peu près égales entre elles ; à une étape plus avancée le volume des cellules s'accroît; quelques-unes peuvent présenter des noyaux multiples. Leur évolution normale donne naissance à des matières grasses, analogues aux globule» laiteux ;

ËPITHËLIUMS GLANDULAIRES. «3

celles-ci forment des granulations ou des gouttelettes dans l'intérieur des cellules, elles peuvent arriver à les détruire et & s'infiltrer dans leurs intervalles.

Ce caractère manque complètement dans les formes très embryonnaires, pour atteindre son maximum dans les formes squirrheuses à développement lent.

Structure. — Dans les formes très malignes (fig. 10) le stroma fait complètement défaut; les cellules sont relativement petites, égales, arrondies ; leur aspect épithélioîde seul permet de reconnaître la nature de la tumeur (sarcome «BCéphaloId« globo-cella 1 ai re) .

Dans les formes moyennes, les cellules sont tr^s polymorphes elle stroma est trèsapparent [carcinome t- in encéplialolde]. Il devient épais et 'f^, ai^rjonr^ré prédominant dans les formes plus du tipe épiihéli»! lentes, ei) même temps qu'un assez iramimire (uroogrand nombre de cellules subis- J^ ii»oi>"»""sent la fonte graisseuse (carcinome sqnirrlienx).

A une étape encore plus avancée, intermédiaire entre l'état embryonnaire et l'état adulte, les acini glandulaires de nouvelle formation sont très bien caractérisés, et rappellent l'aspect de la glande normale; Je tissu conjonctif est très abondant (polradénome).

La plupart des glandes aciueuses donnent naiseance i, des tumeurs qui s'écartent peu de la description précédente. Suivant l'étape évolutive de leur tissu fondamental, les tumeurs de presque tous les épitbéliums acineux peuvent être qualifiées de sarcomes, d'épi théliomes, de car<^uomes ou de polyadénomes ; les forciiea de passage sont d'ailleurs fréquentes entre les types principaux que nous venons de décrire. Aussi pour les auteurs classiques, qui admettent une distinction fondamentale entre le sar-

come et le carcinome, la déUrmin&tion de l'espèce dans chaque cas particulier est souvent des plusIaLorieuEes. Cette difficulté est telle que, dans la plupart des cas particuUers, les observateurs différrnts restent en désaccord sur la conclusion et que l'on en est arrivé 4 admettre, pour les be- BOÎDs des cas litigieux, un sarcome alvAolaire oa capcinomatode, voire même un carcinome sarcomatode.

Formes adultes. — Elles correspondent exactement aux adénomes acineax de Cornil et Hanvier, et paraissent avoir servi de base à leur description. Elles se montrent sous la forme de petites tumeurs, du volume d'une noisette ou d'une noix, peu distinctes de la glande elle-même, et ne contenant pas de kystes lacunaires.

Elles sont constituées par la juitaposition de culsde-sac glandulaires, anastomosés et continus, séparés les uns des autres par du tissu conjonctif adulte (Ag. 11). Les uns présentent une lumière plus

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on moins large, les autres sont à peu près comblés par les cellules épithéliales ; tous possèdent une paroi nette et un revêtement épithélial très régulier. Les cellules y sont disposées en plusieurs couches, très adultes, bien distinctes, mais petites, nullement graisseuses, très semblables aux cellules du sein normal au repos, en dehors des périodes de lactation.

U ne faut pas confondre ces adénomes avec les tumeurs bénignes correspondantes nées du tissu conjonctif de la glande, dans lesquelles se produit par réaction la végétation hypertrophique du tissu épithélial lui-même. La distinction, souvent très difficile, s'appuie sur les caractères suivants : dans les fibromes ▼égétants de la mamelle, le tissu conjonctif néoformé reste indépendant des culs-de-sac; il s'ordonne en couches concentriques, disposées daos l'intervalle de ces derniers et non autour d'eux. De plus, il occupe des zones plus larges et les culs-de-sac épithéliaux paraissent comme perdus au milieu de lui. Enfin les cellules de ces derniers sont moins distinctes que celles des tumeurs épithéliales ; souvent elles dégénèrent et s'atrophient; de plus les culs-de-sac subissent parfois des dilatations kystiques, par suite des compressions supportées par leurs voies d'excrétion.

2° Type digestif.

Formes embryonnaires. — Les formes très malignes sont composées exclusivement de petites cellules rondes, de type encore peu distinct (earcome globocellulaire).

Dans les formes ordinaires, les cellules se disposent eu nids arrondis dans un stroma alvéolaire; elles sont incluses ou disséminées au sein d'une substance muqueuse claire très spéciale, qui donne à la tumeur un aspect gélatiniforme tout particulier.

Ces formes servent de base à la description du carcinome mvqaenx ou colloïde de Corail et Ranvier; on les trouve surtout dans l'estomac, quoiqu'elles y soient moins fréquentes que les tumeurs malignes de l'épithélium cylindrique. On les rencontre aussi sur d'autres points du tube digestif, dans certaines parties du gros intestin.

Le stroma (fig. 12) est * plus facile à voir parce

que les alvéoles sont distendus par le liquide muqueui ; il est luimême parfois œdémateux. Il affecte une disposition particulière :

les alvéoles sont plus ou moins sphériques ; '^fr'pi^pûhfliaTdi'g'e«Tf'"^Cmc 'es travées principales ooiloicia). donnent naissance à des

travées secondaires très princiH«"u''rtrom. "Ljoncun ?! délicates, do ni les eitriiées «ecoDdiini. ' ' trémlLés Se perdent en

se ramifiant au sein de la masse qu'elles cloisonnent.

Celle-ci est constituée par une substance claire qui ne se colore pas ou se teinte très légèrement par le picrocarmin. Elle n'a nulle tendance à se collecter en globes ou en vésicules clos. Elle est diffuse; elle infiltre les cellules qui deviennent sphériques, vésiculeuses, parfois énormes; ailleurs elles sont granuleuses, comme dissoutes dans leur propre sécrétion; celles qui peuvent encore absorber les matières colorantes sont peu nombreuses et comme perdues liu sein de cette masse d'aspect muqueui. Les- alvéoles

ÉPITHÉLIUHS GLANDULAIRES. 67

dans lesquels les cellules sont bien colorées et paraissent confluentes sont extrêmement rares.

L'aspect des coupes histologiques de ces tumeurs est très caractéristique, et le diagnostic se fait au premier coup d'œil.

Formes adultes. — Elles sont assez rares et mal étudiées. On ne les distingue guère des lésions inflammatoires ou simplement hypertrophiques des muqueuses; nous y reviendrons dans le chapitre consacré aux maladies de Testomac.

30 Type thyroïdien.

Formes embryonnaires. — A l'état très malin, les cellules thyroïdiennes constituent seules la tumeur, elles sont très nombreuses et très serrées, petites, arrondies, mais réduites presque à leur noyau, qui est alors homogène et sans nucléoles (sarcome globocellnlaire à petites cellules). L'aspect de ces tumeurs est tout particulier; les cellules sont peu distinctes les unes des autres, agglutinées par une substance intercellulaire mucilagineuse, qui se colore en jaune par l'acide picrique et donne aux cellules un aspect flou.

Dans les tumeurs très malignes cette substance est peu visible et ne manifeste guère sa présence que par la teinte nuageuse de la préparation ; elle se collecte aussi quelquefois en boules jaunâtres disséminées deci delà au sein des nappes cellulaires. Elle se produit d'ailleurs très rapidement en telle abondance que sur les pièces macroscopiques elles-mêmes on obtient les réactions très nettes des substances mucilagineuses. Cette substance n'est autre que la substance colloïde qui, à l'état normal, remplit les vésicules du corps thyroïde et que les cellules de la tumeur sécrètent conformément à leur biologie propre.

Dans les tumeurs de malignité moyenne, les cel-

Iules se caractérisent mieux; elles resteat petites, mais elles deviennent cubiques et elles tendent à se disposer en amas arrondis, à contours nets, dans rintérieur desquels apparaissent de distance en distance des globes colloïdes, un peu jaunâtres. L'ensemble rappelle déjà Papect des vésicules thyroïdiennes. Un stroma très peu abondant, délicat, sépare les amas de cellules les uns des autres, sans donner naissance à une véritable charpente (sareome muqueux, épithôliome à dégénérescence colloïde, carcinome encéphalolde, suivant les cas et suivant les auteurs). Dans les cas de faible malignité, les vésicules sont plus nombreuses, plus caractéristiques, elles constituent la plus grande partie de la tumeur (adénome malin).

Formes adultes. — Elles sont constituées par la juxtaposition de vésicules à contenu colloïde, qui ne diffèrent guère des vésicules de la glande normale que par l'irrégularité de leurs formes et de leurs dimensions. Dans les espaces angulaires qui les séparent, on rencontre des cellules thyroïdiennes en prolifération plus ou moins active suivant la vitesse d'accroissement de la tumeur. Ces lésions sont d'ailleurs très mal étudiées ; elles n'ont pas été suffisamment différenciées des dégénérescences kystiques et des hypertrophies toxiques, inflammatoires ou congénitales de la glande thyroïde.

40 Type lacrymal.

FoRMBs EMBRYONNAIRES. — Ces tumcurs sout fort rares et l'occasion de les étudier se présente exceptionnellement. Les cellules sont serrées, adhérentes et peu distinctes ; elles se disposent en amas arrondis dont la disposition tient le milieu entre les formes lobulées des épithéliomes épidermiques et les formes

ËPITafcLIUHS GLA>DULA1RBS. «g

tabulées des épithélionieB cufaiqHes. Le stroins qsi le sépare n'est pas franchement alvéolaire.

Ce qui donne à ces tumeurs leur caractère principal, c'est l'apparition de corps liyalins au milieu des cellules épitbéliales (fig. 13); ils apparaissent d'abord dans l'axe même des cordons cellulaires, puis ils s'étendent etaffectent des dispositions variées, formant tantôt des boules arrondies simples, tantôt des cordons cylindriques réguliers ou en massue, tantôt des arborisations

diverses. Ils sont toujours Fig.ia. — TumeurmibrjoriiMirBdu

disposés en traînées au

sein de la masse cellu- ^ôd^^

laire, maiailspeuvents'en

isoler assez facilement =, rellnle» épitliéJidei r^nniai en

par dilacération. Cette '"JJ^u'ut"' « dU°toui« °ii/i^dê

substance tayalînâ ' est îubltincB nDclla^neuir; J.'i'lmin»

amorphe et incolore ; conjoDciir.

pour nous elle résulte des

propriétés spéciales des sécrétions des cellules cons;

titaaotes de la tumeur; elle se crée, par distension,

des espaces libres oii elle se collecte, mais les cellules

ne s'ordonnent pas autour d'elle en vésicules closes

corame nous l'avons vu dans le type thyroïdien.

Ces tumeurs ont été l'objet des interprétations les plus diverses ; elles font parUe de ce ({roupe loal délimité qui reçoil suivant les auleurs le nom de cyllndrome (BillroUt), de tumeur bétéradêuique A, corps ovifonneB (Robiu), d'épithéliome tubulé oualvéolaire avec enTahisunMnt maquenx (Cornil et Ranvier, Malassez). Pour c«t derniers auteuri les masses hyalines sont constituées

70 TaMËURS SIMPLES.

par des végétations de tissu conjonctif muqueux qui arrivent à pénétrer la masse épithéliale.

Cette interprétation, qui parait juste pour quelques-unes des tumeurs à corps oviformes, ne peut être étendue à toutes les tumeurs d'origines cellulaires diverses que Ton a réunies dans ce groupe complexe. Un certain nombre de celles qui ont servi de base aux descriptions classiques appartiennent à la région orbitaire et répondent au type des tumeurs lacrymales ; d'autres appartiennent au type sébacé, etc. Les globes hyalins ne se montrent bien développés que dans les cas de faible malignité, ce qui explique pourquoi ces tumeurs récidivent facilement mais se généralisent rarement. Dans les formes très malignes, la sécrétion hyaline ne se collecte pas en masses isolées. Ce caractère est d'ailleurs général dans les tumeurs épithéliales à sécrétion solidifiable, nous l'avons déjà rencontré dans l'étude des tumeurs du type thyroïdien.

Formes adultes. — Nous n'avons jamais eu roccasion d'en observer; elles doivent vraisemblablement se rapprocher des adénomes des glandes similaires.