CHAPITRE PREMIER Considérations générales

La véritabie nature des maladies microbiennes n'est connue que depuis quelques années. Les recherches expérimentales, dont les travaux de Pasteur ont été le point de départ, ont permis d'établir la réalité des contages organisés et d'entreprendre l'étude de leurs propriétés biologiques. Sous cette puissante impulsion on a beaucoup étudié les parasites eux-mêmes ; mais on a paru oublier que les parasites pathogènes ne valent que ce que vaut l'organisme qui leur sert de théâtre, et (pie l'étude de la cause première ne saurait dispenser de l'étude de ses effets, seul moyen d'analyser son' mécanisme exaction,

L'anatomie pathologique en a été quelque peu délaissée ; il a pu sembler qu'elle n'avait plus qu'à disparaître devant la médecme expérimentale, seule à môme désormais d'apporter À la pathologie une collaboration féconde. Nous croyons au contraire pour notre part que l'anatomie pathologique est un moyen trop dédaigné d'aborder les mêmes problèmes que l'expérimentation. Les parasites laissent toujours des traces de leur passage, ils déterminent des lésions dont la connaissance exacte peut fournir des renseignements précieux sur leurs propriétés pathogènes. Ces lésions ont sur le parasite lui-même cet avantage considérable qu'elles sont plus faciles à saisir et à retrouver, plus

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durables que lui, plus accessibles à dos nombreux moyens d'investigation.

Pour leur donner toute l'importance qu'elles méritent, il fallait montrer que ces lésions sont fonctions de la biologie particulière des parasites^ et que chacune d'elles est spécifique comme le parasite qui l'a produite. Les recherches que nous avons poursuivies sur ce point nous ont amené à reconnaître l'existence de caractères généraux, qui appartiennent en propre au groupe tout entier des processus de cause microbienne (1). Ces caractères généraux sont assez constants, assez sûrs et assez précis, pour qu'on puisse trouver en eux la base d'une loi anatomo-pathologique générale, et pour permettre de faire une classe à part des lésions microbiennes.

Mode d'action. — L'action des microbes pathogènes sur réconomie est radicalement différente de celle des parasites plus élevés en organisation. Ils arrivent au contact des éléments cellulaires, pénètrent dans leur intérieur, et exercent une influence directe sur les protoplasmas cellulaires eux-mêmes. Ceux-ci subissent à leur contact un processus de désorganisation^ tout à fait comparable aux fermentations que subissent les substances organiques, sous Finfluence de micro-organismes similaires. Les microbes pathogènes sont essentiellement des ferments des protoplasmas cellulaires. C'est là leur rôle primordial, la raison d'être et le primum movens de toutes les altérations secondaires dont l'organisme qu'ils attaquent peut devenir ultérieurement le théâtre.

Nous avons proposé de donner le nom de fermentations aux lésions cellulaires spécifiques, nées sous Finfluence directe des microbes pathogènes ; en réservant le nom de dégénérescences aux altérations nutritives d'ailleurs si variées des éléments anatomiques. Il importe

(1) L. Bard, Des caractères anatomo-patfaologiques généraux des lésions de cause microbienne. Areh. de phys.y 1887.

en efiFet de donner des noms différents à des lésions qui reconnaissent des mécanismes pathogéniques différents. Le terme de fermentation a le double avantage d'exprimer le caractère essentiel de la lésion dont il s'agit et d'en préciser en même temps la nature pathogénique.

Quand ou les étudie comme il convient, on peut se convaincre que l'immense majorité des maladies infectieuses, nées dans les conditions ordinaires de la contagion spontanée, répondent à cette définition. C'est à tort, suivant nous, que l'on admet généralement que le développement des micro-organismes dans les milieux liquides de l'économie est le fait essentiel de ces affections. II n'en est ainsi que dems un très petit nombre d'entre elles, qui ne s'accompagnent pas d'altérations anatomiques, notamment dans celles qui appartiennent au groupe des septicémies proprement dites. Il est vrai que dans les recherches expérimentales, quand on injecte aux animaux des doses plus ou moins considérables de certains bouillons de culture, on obtient des accidents variés, qui le plus souvent ne s'accompagnent pas de fermentations protoplasmiqucs ; mais ils ne présentent en réalité que des similitudes fort lointaines avec les maladies spontanées. Dans ces dernières , les microbes peuvent bien proliférer dans les divers milieux liquides de l'économie ; ils peuvent bien être absorbés çà et là par les globules blancs, comme tous les corps tenus en suspension dans le sérum sanguin; mais, sauf les exceptions indiquées plus haut, ce ne sont là, croyons-nous, que des détails secondaires et probablement peu importants de leur évolution.

Les fermentations des substances organisées que nous envisageons ici sont incomparablement plus complexes que celles des substances organiques. Elles en diffèrent notamment par la réaction vitale qui est le fait de l'irritabilité des cellules vivantes; mais elles s'en rapprochent par des détails nombreux. Dans ces dernières les produits de dissociation de la substance initiale sont en général de deux ordres, les uns liquides et relativement fixes, les autres gazeux ou volatils. De même dans les fermentations cellulaires la dissociation du protoplasma donne naissance

ù la fois à des substances solides, qui restent dans le corps cellulaire et qui caractérisent la lésion anatomique proprement dite, et à des substances liquides ou solubles qui sont absorbées par la circulation lymphatique ou sanguine. Ces substances, encore mal étudiées, sont généralement considérées par les expérimentateurs comme des produits de sécrétion des parasites; mais il nous parait plus légitime d'expliquer leur production comme nous venons de le faire. Quelle que soit d'ailleurs leur origine, elles sont d'autant plus importantes à connaître qu'elles paraissent jouer le plus grand rôle dans la pathogénie des symptômes qui constituent les maladies parasitaires.

Lésions spécifiques. — La fermentation du protoplasma est une lésion spécifique, la seule qui relève de V action directe des micro -organismes pathogènes.

Elle se traduit tout d'abord par une hyperplasie plus ou moins intense des cellules intéressées. Tous les tissus ne réagissent pas avec la même puissance formative contre cette action pathogène ; pour quelquesuns la prolifération est d'une intensité extrême et en quelque sorte sans limites ; pour d'autres, elle s'épuise plus rapidement; toujours elle s'accuse plus ou moins.

Cette prolifération rapide s'accompagne d'une destructionparallèle de la substance inter cellulaire correspondante. Elle donne directement naissance à des ceÙules embryonnaires du type considéré; mais celles-ci ne tardent pas à perdre leurs caractères normaux et à subir une altération profonde de structure qui constitue, la lésion fermentative proprement dite.

La fermentation constitue la lésion initiale et en quelque sorte primordiale de la maladie microbienne ; mais elle s'accompagne par la suite de lésions secondaires diverses, que l'on confond en général avec elle et que l'on attribue également, mais à tort suivant nous, à l'action directe des microbes eux-mêmes. Au milieu de la complexité apparente des lésions d'une maladie microbienne déterminée, il est possible de faire le

départ de ce qui revient à Vmition direcie du parasite et de ce qui ressortit au contraire à Yaction des produits secondaires de la fermentation,

LiOis générales. — De Tétude des lésions microbiennes éclairée par les données qui précèdent, on peut dégager quelques données générales que nous devons nous contenter d'énoncer ici sans pouvoir entrer dans de longs détails justificatifs :

Les modes fermenkttifs sont aussi nombreux que les ferments pathogênes eux-méines.

Dans rimmense majorité des processus de cette nature, une seule espèce cellulaire subit la succession des phénomènes pathologiques qui constituent la fermentation proprement dite. Les lésions que l'on peut rencontrer parallèlement, côte à côte ou à distance, sur les autres espèces cellulaires répondent à un type différent et doivent être considérées comme secondaires.

Le choix de V espèce cellulaire intéressée et le mode de fermentation dont elle est le siège sont constants pour un même parasite. Par contre, une même espèce cellulaire peut être frappée par des parasites différents et réaliser sous Finfluence de chacun d'eux une fermentation spéciale et typique.

On voit ainsi que les liens sont étroits et rigoureux entre ces trois termes : le microbe ferment^ le protoplasma cellulaire qui lui sert de théâtre et la lésion dégénérative qui en est le produiL

Les faits qui précèdent sont difficilement compréhensibles avec la théorie classique de rindifFérence des cellules et de rexistence d'un subslratum unique, commun à tous les protoplasmas cellulaires. Ils cadrent au contraire à merveille avec la doctrine de la spécificité cellulaire telle que nous la soutenons. Celle-ci en efTet ne borne pas son action à exiger pour chaque espèce cellulaire uue origine spéciale; elle domine toute leur histoire biologique, leur physiologie normale, ainsi que les diverses modaUtés de leurs réactions pathologiques.

Cette spécificité apparaît d'autant plus délicate et plud

étroite que les agents extérieurs, dont on étudie Taction sur les protoplasmas cellulaires, sont eux-mêmes plus élevés et plus complexes en structure moléculaire. Aussi est-ce avec les micro-organismes pathogènes que cette spécificité de la cellule trouve son maximum d'expression.

La spécificité d'action du parasite sur une espèce cellulaire est précisément la raison d'être et l'explication de la localisation clinique de la maladie dont il est l'agent. Quand le parasite atteint des cellules spéciales, la fermentation est localisée à l'organe ou à la région qui les possède. Quand il frappe au contraire des cellules qui, comme celles du type conjonctif, sont répandues sur tous les points de l'économie, la maladie qui siège en elles peut paraître générale^ alors qu'elle n'est en réalité que disséminée, comme le tissu qui lui sert de substratum.

Sous l'influence des doctrines microbiennes, on a contesté leur caractère local à nombre d'états pathologiques que les anciens cliniciens considéraient comme des inflammations locales; c'est ainsi que la pneumonie, la néphrite aiguë, le choléra, et tant d'autres affections que l'observation des malades avait appris à la clinique à localiser dans certains organes, sont considérés aujourd'hui comme les types des véritables maladies générales.

En réalité si les microbes d'une affection locale peuvent être entraînés et disséminés dans l'organisme par le courant circulatoire, ils ne deviennent vulnérants que lorsqu'ils se trouvent en présence de la cellule spéciale qui seule peut servir d'aliment à leurs propriétés pathogéniques. Il en résulte que l'étude que nous venons de faire de l'anatomie pathologique générale des processus microbiens, doit avoir pour résultat de leur rendre leur caractère locale sans rien leur enlever de leur pathogénie parasitaire.

Leur localisation cellulaire spécifique nous fait encore comprendre pourquoi le choix de la porte d'entrée n*est nullement indifférent et pourquoi son influence est variable suivant le parasite considéré. On comprend en effet que, suivant les cas, les obstacles sont rares ou au contraire viennent s'accumuler sur le chemin que le microbe doit parcourir avant d'atteindre le protoplasma qui lui convient.

Lésions secondaires. — Les substances patbolo-

giques nées de la fermentation initiale possèdent des actions chimiques qui leur sont propres, et qui diffèrent dans leurs caractères et dans leur mode de localisation de la fermentation elle-même. Les unes ont une influence phlogogéne , les autres ont une action simplement toxique.

Les premières déterminent localement, sur une étendue plus ou moins grande, souvent limitée au voisinage de la fermentation, des accidents inflammatoires: œdèmes, congestions vascnlaires, etc. Arloing a démontré d^ailleurs expérimentalement que ces accidents phlogogènes pouvaient être liés à une substance chimique de l'ordre des diastases.

Les secondes sont résorbées parla circulation et vont déterminer, sur des organes plus ou moins éloignés, defe lésions cellulaires du type dégénératif, plus ou moins semblables à celles qui accompagnent les intoxications de cause externe.

Enfin la lésion microbienne elle-même, par sa seule présence détermine autour d'elle des phénomènes réactionnels vulgaires, comme tout autre épine irritative.

L'anatomie pathologique d'une maladie microbienne se compose de l'ensemble de toutes ces lésions, d'importance inégale et de signification différente.

Lésions réactionnelles. — Elles portent sur les cellules les plus voisines des cellules fermentées, ordinairement sur celles qui leur sont contiguës. Elles s'observent dans le foyer fermeniatif lui-même et consistent, suivant les cas, en phénomènes atrophiques ou hypertrophiques.

C'est ainsi que les couches épidermiqués s'épaississent et s'hypertrophient par une sorte de solidarité pathologique, quand les cellules conjonctives du derme sont le siège d'une fermentation destructive. De même l'hypertrophie du tissu conjonctif accompagne, à titre de phénomène réactionnel secondaire, la plupart des fermentations épithéliales des organes glan-

dulaires. Par contre la fermentation du tissu conjonctif interstitiel, dans ces mêmes organes, détermine presque toujours l'atrophie et la disparition dégénérative des cellules épithéliales contiguës.

L'existence de ces lésions réactionnelles est importante à connaître, parce qu'il est indispensable de distinguer dans la complexité des détails, ce qui est essentiel et primordial, de ce qui n'est que secondaire et de signification banale. Quand on ne se préoccupe pas de ces distinctions nécessaires, on attribue à de pareils processus un caractère mixte, qui ne leur appartient pas en réalité, puisque la lésion initiale était uniceilulaire.

Phénomènes inflammatoires. — Les lésions inflammatoires, qu'elles soient provoquées par des substances phlogogènes ou qu'elles relèvent simplement de ^ Virritabilité des tissus vis-à-vis de la lésion première, se limitent d'ordinaire à une région plus ou moins étendue autour du foyer microbien. Ce sont les œdèmes, Jes exsudats, la congestion, la diapédèse, qui répondent ici comme ailleurs au complexus de l'inflammation. Ces phénomènes sont très semblables à ceux qui résultent de l'action locale des venins. La prolifération cellulaire n'y joue qu'un rôle peu important et souvent absolument nul.

Lésions dégénère^tives. — Elles sont le fait des agents toxiques nés de la fermentation ; elles se produisent sur les organes éloignés et en particulier sur les cellules épithéliales du foie et des reins. Elles ne déterminent aucune prolifération des cellules atteintes; elles peuvent varier depuis la tuméfaction trouble et la nécrose de coagulation jusqu'à la dégénérescence graisseuse ou granulograis&euse.

Ces diverses lésions secondaires n'affectent pas la localisation cellulaire étroite de l'agent parasitaire lui-même; on trouve là une nouvelle application de cette loi générale que la spécificité cellulaire est d'autant plus délicate que la sub-

stance agressive est plus élevée en organisation. Les produits toxiques nés des fermentations possèdent une influence /)/i/,*î étendue que le microbe dont ils procèdent. Il y a tout lieu de prévoir que de même qu'ils peuvent frapper plusieurs cellules d'un même organisme, de même ils peuvent déterminer expérimentalement des phénomènes généraux sur un plus grand nombre d'espèces animales que les parasites correspondants. C'est là, pour le dire en passant, une cause d'erreur dont on ne se préoccupe guère en médecine expérimentale.

Infections mixt^. — Il résulte de tout ce qui précède que c'est à tort, suivant nous, qu'on attribue indifféremment à l'action microbienne directe toutes les altérations viscérales qu'on peut trouver dans une maladie donnée ; la plupart de ces dernières relèvent en réalité de ces actions toxiques éloignées que nous venons de décrire. C'est ainsi par exemple que l'albuminurie se rattache d'ordinaire à un processus simplement dégénératif ; on n'est pas alors en présence d'une véritable néphrite infectieuse au sens exact du mot, en ce sens que les lésions cellulaires du rein ne résultent pas de l'action directe des microbes eux-mêmes. Les auteurs ne font il est vrai aucune distinction entre ces deux processus et englobent tous les faits sous le nom de néphrite infectieuse.

D'autre part, il arrive souvent que les prétendues complications que l'on accorde aujourd'hui si généreusement aux maladies parasitaires les plus diverses, ne sont nullement des produits immédiats de la maladie primitive. Il en est ainsi dans tous les cas dans lesquels on trouve, chez un même malade, deux ou même plusieurs lésions analomiques également conformes au type des processus de cause microbienne et cependant de siège celialaire et dVrolution dégénérative différents.

Certaines maladies infectieuses ouvrent tout spécialement la porte à certaines autres ; leur association est de ce fait si fréquente, que l'on est toujours tenté de rattacher purement et simplement la seconde maladie à l'action du parasite pathogène de la maladie première. D'après noire manière de voir, de pareils faits n'en ressortissent pas moins à de véritables additions morbides, à la germination parallèle de plusieurs parasites, côte à côte dans un même organisme, mais sur des tei^rains cellulaires diff'érents.

Les caractères généraux des processus de cause microbienne que nous venons d*exposer, sont assez constants et assez nets pour permettre dans un certain nombre de cas d'affirmer par eux-mêmes la nature microbienne d'une lésion pathologique, sans qu'il soit besoin d'avoir recours au contrôle expérimental et à la constatation du parasite. Sans doute l'affirmation n'est pas toujours possible, les caractères restent parfois indécis ; c'est là le sort commun de tous les phénomènes scientifiques ; la clinique, la médecine expérimentale ont aussi leurs cas difficiles et leurs causes d'erreurs, mais ils ne suffisent pas à infirmer la valeur de leurs méthodes. Le critère anatomo-patliologique n'offre pas la certitude théorique du cintêre expérimental; mais il est plus simple, plus rapide, moins sujet aux causes d'erreur; il peut aspirer à prendre place à côté de lui, et parfois à le remplacer, dans les cas trop nombreux où le second peut faire encore longtemps défaut.

Classification. — L'étude anatomo-pathologique d'une fermentation doit avoir pour but tout à la fois de déterminer Vespèce cellulaire intéressée, et de caractériser le mode fermentatif qu'elle présente.

On est très mal préparé à cette étude quand on l'aborde avec la croyance à l'indifférence cellulaire, et quand on est disposé à voir indistinctement dans toutes les cellules embryonnaires, des cellules lymphatiques ou des globules blancs prolifères.

I. Pour pouvoir déterminer l'espèce cellulaire atteinte, il faut tout d'abord savoir distinguer les formes embryonnaires des cellules des divers types.

C'est par l'étude des tumeurs qu'on apprend le mieux à les connaître; mais il ne faut pas oublier que dans celles-ci les cellules embryonnaires sont vivantes et se colorent bien par les réactifs ; tandis que dans les fermentations, elles ne tardent pas à dégénérer et à perdre leurs caractères normaux. C'est là seulement qu'elles pourraient mériter en quelque mesure le nom de cellules atypiques.

Pour déterminer la nature des cellules embryon-

naires d'une tumeur, on étudiera surtout les parties les plus anciennes, parce que là l'évolution est plus avancée et partant mieux caractérisée; dans les fermentations au contraire, on préférera à ce point de vue la zone d'extension, la périphérie d'une lésion nodulaire par exemple, parce que là les cellules embryonnaires sont encore vivantes, et n'ont pas été rendues méconnaissables par la feri|ientation.

Les cellules menacées réagissent et se défendent en proliférant; tantôt elles Vemportent, tantôt elles stÂCCombent dans la lutte. Quand la lésion tend à guérir, les cellules proliférées qui échappent aux stades avancés de la fermentation évoluent naturellement vers leur type d'origine. C'est ainsi par exemple, qu'on observe la production de masses conjonctives ou osseuses de nouvelle formation, après la guérison de fermentations de cellules conjonctives ou de cellules osseuses : l'importance de cette loi générale apparaît à chaque pas dans l'étude spéciale d'un grand nombre de fermentations.

II. Quand on a déterminé l'espèce cellulaire qui sert de substratum à la fermentation, il reste à préciser le mode fermentatif spécial dont elle est atteinte. Il est souvent difficile de le caractériser exactement, parce que ces lésions ont été jusqu'ici peu étudiées à ce point de vue; il y a tout lieu de penser que, dans l'avenir, des caractères précis, histochimiques ou microscopiques, permettront sur ce point des distinctions plus faciles et plus rapides. '

Les fermentations, plus encore que les tumeurs, doivent être étudiées une à une ; toute classification que Ton peut en faire est en quelque mesure artificielle. Pour la facilité des descriptions il est toutefois nécessaire de rapprocher celles qui présentent des caractères communs. A ce point de vue on peut distinguer

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deux classes principales de fermentations : les 9uppurations et les c(iséifications.

Dans les suppurations, les cellules fermentées conservent leurs formes et leur individualité; elles se présentent en suspension dans un liquide plus ou moins abondant, dans un pus.

Dans les caséifications, au contraire, le processus entraîne non seulement la modification de structure du protoplasma, mais encore la perte des formes des cellules atteintes; celles-ci se fusionnent en une masse unique, en un caséum, dans lequel disparait Fin* dividualité des cellules composantes.