CHAPITRE III Tuberculose

On a beaucoup discuté depuis Laënnec sur la déânition anatomo-pathologique de la tuberculose; dans ces dernières années, la question est entrée dans une phase nouvelle. Depuis que le bacille de Koch est universellement accepté comme agent pathogène, sa présence est considérée comme la seule caractéristique des processus tuberculeux et on a refusé toute spécificité aux lésions anatomiques elles-mêmes : M Le bacille agissant sur les tissus y provoque un travail irritatif qui se réalise en processus inflammatoires divers, selon la quantité des bacilles pathogènes, suivant leur mode de pénétration dans les tissus et la structure intime de ces tissas. Ces inflammations chroniques revêtent les modes les plus divers dont aucun ne mérite la désignation de spécifique, oui tous sont des actes réactionnels de second ordre, la granulation grise tout comme les inflammations caséeuses (1). »

Laënnec tout en admettant Tunité anatomique de la tuberculose, déclarait que la matière tuberculeuse se développe sous deux formes principales : à l'état de cotys isolés ou à rétat d'infiltrations^ chacune de ces formes présentant elle-mèoie plusieurs variétés : quatre pour les tubercules isolés : tubercules miliaires^ tubercules crus, granulations tu^ berculeuses et tubercules enkystés; trois pour les infiltrations tuberculeuses : info'i*me^ grise et jaune.

Virchow, et après lui pendant longtemps toute l'école allemande, considérait la granulation grise comme la seule lésion spécifique de la tuberculose ; pour lui les inflammations aboutissant à la caséificatlon n'étaient qu'une partie accessoire, contingente et quasi banale.

(1) Hérard, Corail et Hanot, De la phtisie pulmont^ire^ 2* édition ,

La tuberculose pulmonaire était le champ principal de discussion entre les unicistes et les dualistes. En France, la plupart des auteurs sont toujours restés fidèles à l'unité de Laënnec; les recherches anatomiques de Thaon et de Grancher avaient confirmé cette manière de voir. Au dehors,le dualisme n'a été abandonné que sous l'influence des recherches expérimentales, depuis celles de Villemin jusqu'à la découverte de Koch.

Le mot de tubercule a été conservé, bien qu'il rappelle rimportanee prédominante qu'on attribuait autrefois à la forme des lésions. Il a pris aujourd'hui un sens plus large et est devenu le synonyme usité de toute lésion tuberculeuse. Les traits essentiels de la description de Laënnec méritent encore d'être respectés aujourd'hui; toutefois il nous parait inutile de trop multiplier les divisions, et nous nous contenterons de distinguer trois variétés principales de lésions tuberculeuses : la granulation grise ^ le tubercule proprement dit et Vinfiltralion tuberculeuse.

Granulation grise. — Elle se présente à ToBil nu sous la forme d'une petite nodosité arrondie, dont les dimensions varient, d'après Cornil et Ranvier, entre 1/20® de millimètre et 2à 3 millimètres de diamètre, volume qu'elle atteint du reste rarement. Les granulations grises sont ordinairement nombreuses et assez régulièrement distribuées ; elles sont assez dures et forment un relief notable. On les sent souvent assez bien au toucher, alors qu'elles sont encore difficiles à voir. Très adhérentes, elles ne se laissent pas énucléer ; leur tissu est ferme, privé de suc. Demi-transparentes au début, elles perdent rapidement ce caractère pour présenter au centre un point opaque et jaunâtre.

Leur périphérie est habituellement entourée d'une zone vascularisée. Quand l'inflammation périphérique est très vive et que les granulations sontconfluentes, elles se perdent dans une gangue commune, et peuvent être très difficiles à reconnaître.

Les nodules miliaires de généralisation cancéreuse sont parfois difficiles à distinguer d'une éruption de

granulations grises tuberculeuses, mais ils gardent pluslongtempsleurtranapnrenceet leur homogénéité; des nodules cancéreux déjà assez volumineux sont encore demi- transparents là où des tubercules d'égal volume seraient nettement caséeux à leur centre. De plus les nodules cancéreux sont de volume plus variable et plus inégal.

StmctDre. — La structure histologique de la granulation grise répond le plus souvent à la description classique,unpeu schématique, de ce qu'on a appelé le follicule luberculeuxéUtnen-

tuireoa tubercule primitif. ^

L'arrangement réciproque

et concentrique des élé- '

ments qui le constituent ^

prend une signilication plus importante, et joue un rôle encore plus grand que les caractères propres

de ces éléments eux-mê- "fi.lt J« °"''"" """"'"™" mes. Au centre est une eelluk géante; autour d'elle ,hfù^j^'.' f^îSia'î;r'i™bTtra'-

s'étendent en couches cor- nairesconjoncliies delà périphérie.

centriques une ione de cellules êpi(ltélio(des,et plus en debora anetonede cellules embryonnaires (fig. 38).

Quand la fermentation tuberculeuse est poussée plus loin, elle arrive à la dégénérescence vitreuse ou caséeuse ; celle-ci est beaucoup plus nette et plus accusée dans les formations plus volumineuses que nous décrirons plus loin.

Tout & fait au début, le nodule infectieux, alors qu'il est encore constitué par un amas mal caractérisé de cellules embryonnaires, peut être richement vascularisé et contenir des vaisseaux de nouvelle formation, mais ce phénomène est de courte durée. Bien-

Ut au contraire les vaisscatuc s'oblitèrent ou disparaissent. Ordinairement on n'en rencontre aucun vestig* dans la granulation elle-même, tandis que à sa périphérie on retrouve des vaisseaux oblitérés. Leur lu' mière est occupée alors pai un coagulum de ftbrine granuleuse dans lequel on remarque une couronne phérique plus ou moins e plètedegIobulesblancs(flg.39).

Leur accumulation à ce niveau semble indiquer que la coagulation s'est faite lentement el 'rie aii lôisinage d'on toher- * ^^^ précédée d'une stase Saninie((i'aprèsCoriiiieiRin- guiue plusoumoinsprolongéc- 'i")- Quelques auteurs attribueni

B, luiniècB du vaisseau; e, Cette Oblitération â l'endovas-

conronnt de cellules ondoîhè- CUtarite, t laquelle ils foni liala. ou de glo&ules blancs; j^yg,. „„ rôle Capital. l, lissu tuberculeniL peu- , j ,, , ,

phérinoe Aucun des éléments qu

entrent dans la composition d'un follicule tuberculeux élémentaire, n'est à lui f parfaitement typique de celte lésion ; ils n'en prêt tent pas moins chacun des caractères particuliers.

La ione périphérique de cellules embryonnaires constituée par de petites cellules rondes, de 4 à 9 |. diamètre, nombreuses et tassées; leur noyau est arrondi, sans nucléole ; il forme â lui seul à peu prë) toute la cellule ; le protoplasma est très peu apparent, et ces cellules ont été souvent considérées comme des noyaux libres.

Au milieu d'elles existent un nombre très variable suivant lies cas d'éléments fusiformes, qui ne sont autre chose que des cellules conjonctives plus avancées en évolution.

Ces cellules embryonnaires sont en voie de prolifération active. Celle-ci, née sous l'influence directe du

bacille pathogène, constitue le premier stade de la fermentation ; on peut en suivre les étapes successive^ en étudiant la granulation de la périphérie au centre. L'accroissement du nodule se fait en effet par la périphérie ; le noyau central est à la fois la partie la plus ancienne et la plus avancée en altération.

En dedans de la zone embryonnaire, s'étend une zone de cellules épithélioïdes, et la transition entre les deux se fait ordinairement par gradations assez rapides. Les cellules dites épithélioïdes sont des cellules plus volumineuses que les précédentes ; les noyaux un peu ovalaires se colorent moins bien ; le protoplasma est plus abondant, déjà un peu granuleux et jaunâtre. Cette zone intermédiaire fait quelquefois défaut; le follicule peut se réduire à une cellule géante entourée immédiatement de cellules embryonnaires, semblables à celles de la zone d'accroissement.

Tous ces éléments sont plongés dans une gangue intermédiaire un peu fibrillaire. Rindfleisch voyait là un véritable tissu réticulé analogue à celui des ganglions lymphatiques ; cette assimilation n'est nullement justifiée. Il s'agit en somme d'une substance interceliulaire de nature conjonctive, née sous l'influence des cellules conjonctives proliférées, mais encore mal formée. Elle constitue dans quelques cas des linéaments fibroïdes ou franchement fibreux, tandis que dans d'autres elle est simplement coagulée par les réactifs en un réseau vaguement fibrillaire.

Cellules géantes. — Les cellules géantes, qui existent presque toujours au centre des nodules, se présentent sous la forme de masses granuleuses arrondies, beaucoup plus volumineuses que les cellules les plus grosses, très visibles avec de faibles grossissement. Elles sont ordinairement beaucoup plus colorées que les autres éléments de la granulation, et elles se détachent assez vivement sur le fond de la coupe. Elles sont constituées par une substance granuleuse

f[ue le picrocarmin colore en jaune orangé, tandis que es noyaux s'imprègnent vivement en rouge par le carmin. Ceux-ci sont toujours nombreux, disposés assez régulièrement à la périphérie de l'élément, tantôt en une rangée circulaire complète, tantôt réunis sous forme de croissant. Ils sont ovalaires et nucléoles quand ils sont bien formés; plus confus, homogènes et allongés quand leur division est plus récente.

Sur les coupes, ces cellules paraissent limitées par un bord assez net, et parfois même sont séparées des tissus ambiants par un petit espace annulaire. Quand les tissus ont été dissociés après macération dans l'alcool au tiers, ces cellules présentent au contraire des prolongements rameux (fig. 40).

Origine. — Le mode de formation des cellules géantes a été l'objet de nombreuses discussions ; la plupart des auteurs tranchent la difficulté en admettant qu'il est très variable.

Les opinions émises sont très nombreuses et nous ne pouvons citer que les principales ; on peut tes ranger en deux grandes catégories : les uns attribuent les cellules géantes à la confluence et au fusionnement d'un certain nombre de cellules; les autres admettent au contraire qu'il s'agit de cellules dont les

noyaux ont proliféré activement et dans lesquelles la division parallèle du protoplasma a fait défaut.

Les éléments qui pourraient confluer et se fusionner pour donner naissance à des cellules géantes seraient, d'après Cohnheim, les leucocytes ; d'après Arnold, les cellules épithéliales de certaines glandes, les cellules endothéliales des séreuses et des petits vaisseaux ; d'après la plupart des auteurs, les cellules les plus diverses.

Cornil et Ranvier avaient considéré d'abord les cellules géantes comme des bouchons fîbrineux formés dans l'intérieur des vaisseaux; dans cette manière de voir les noyaux périphériques ne seraient autres que ceux des cellules endothéliales fusionnées.

D'autres auteurs, tout en admettant l'origine intravasculaire, pensent que le centre granuleux est formé par des leucocytes chargés de bacilles, fusionnés entre eux, et réunis avec les éléments endothéliaux périphériques qui fourniraient les noyaux.

Mallassez et Monod y voient au contraire des cellu*les à noyaux multiples, analogues à certains éléments normaux, aux médullocèles et aux cellules vasoformatives. Il s'agit sans doute en effet de cellules à noyaux multipleSy mais il n'y a pas lieu de les rapprocher d'au- . cun élément normal et leur mécanisme de production est essentiellement pathologique.

Pour Weigert, la cellule géante résulte d'une irritation cellulaire spéciale qui se traduit à la fois par la formation nouvelle de noyaux et par la nécrose de la partie centrale. On peut préciser davantage; les cellules géantes sont en réalité des cellules fermentées sous l'influence du microlie pathogène, suivant un mode dégénératif très particulier. On rencontre ordinairement dans leur intérieur un nombre plus ou moins considérable de bacilles pathogènes; Baumgarten va même jusqu'à subordonner toutes les modifications qu'elles présentent au nombre des bacilles qu'elles contiennent.

Signification, — Quoi qu'il en soit de leur mode de formation, les cellules géantes prennent une grande importance dans l'anatomie pathologique des lésions tuberculeuses. Pour Wagner et pour Charcot, elles constituent toujours le centre de figure du follicule tuberculeux, et dans les follicules composés on pourrait admettre autant de tubercules élémentaires qu'il y a de ce^ules géantes. Cette manière de voir n'est pas absolument rigoureuse. Le nombre des cellules géantes varie beaucoup suivant les formes de la tuberculose.

Il est encore moins exact de dire, comme on l'a soutenu pendant longtemps, que la cellule géante est un élément caractéristique des lésions tuberculeuses. On la rencontre dans d'autres lésions infectieuses et en particulier dans la syphilis. Nous avons déjà dit que les cellules à noyaux multiples de certaines formes d'épulis nous paraissent être des cellules géantes infectieuses, indépendantes d'ailleurs de la tuberculose.

Laulanié (1), qui a bien étudié les diverses variétés de cellules géantes, a montré depuis longtemps qu'elles peuvent se développer autour de corps étrangers simplement irritatifs. Les cellules géantes des diverses origines ne sont pas sans doute absolument identiques, mais leurs différences précises n'ont pas encore été suffisamment étudiées.

Tubercules proprement dits. — Plus volumineux que les plus grosses granulations grises, ils sont essentiellement constitués par la juxtaposition et la fusion en une granulation unique et plus volumineuse d'un certain nombre de follicules tuberculeux élémentaires (voir fig. 89}. Le centre est occupé par une masse caséeuse ; la périphérie est constituée par des cellules embryonnaires absolument identiques à celles de la zone externe du follicule élémentaire. Dans la zone moyenne on trouve des cellules géantes disposées

(1) Laulanié^be% cellules géantes. Thèse deLyon^ 1888.

en couronne plus ou moins régulière autour du centre dégénéré; chacune d'elles peut être entourée par une petite zone de cellules épithélioïdes. 11 arrive sou- >ent que Tune d'entre elles est en partie atteinte par la caséification et paraît sur le point d'être complètement englobée.

Ces follicules complexes se distinguent des follicules élémentaires simplement juxtaposés; cette agglomération possède ime certaine individualité : la caséification porte sur l'ensemble de la lésion; elle procède de son centre à sa périphérie, au lieu d'apparaître isolément sur chaque follicule élémentaire. La caséification centrale est l'aboutissant normal de la fernïentation tuberculeuse.

Fermentation vitreuse. — Grancher a donné une description précise des premiers stades de cette caséification qu'il désigne sous le nom de dégénérescence vitreuse. Le protoplasma cellulaire devient homogène et clair; les cellules perdent leurs limites; elles se soudent en une masse compacte et cohérente, mais friable et parsemée de craquelures lui donnant l'aspect d'une mosaïque irrégulière. Cette substance vitreuse, un peu miroitante, rappelle l'aspect de la substance amyloïde, mais elle n'en présente pas les réactions spéciales.EUe est remarquable par sa sécheresse, son éclat et sa cohésion.

Les noyaux se détruisent assez rapidement, mais seulement après le protoplasma. Sur les préparations ordinaires, colorées au picrocarmin, on aperçoit encore au milieu de la substance caséeuse quelques points rouges disséminés, derniers vestiges des noyaux. La masse vitreuse ne se colore que lentement et difficilement, quand la coloration au carmin a été poursuivie pendant plusieurs heures.

Caséification. — L'aspect décrit par Grancher fait bientôt place à une substance plus nettement granuleuse dans laquelle on ne distingue plus aucun dé-

tail du tissu primitif. Plus tard cette substance se ramollît et forme une bouillie granuleuse, à laquelle la caséification doit son nom. A ce stade la fermentation tuberculeuse est moins caractéristique; elle présente de grandes ressemblances avec les transformations caséeuses des lésions les plus diverses.

Pendant longtemps on s'est contenté d'attribuer la caséiilcation à roblitération des vaisseaux. Virchow avait dit avec plus de raison que la granulation tuberculeuse est une néaplasie pauvre et misémhle dès le début, dont les éléments portent en eux le germe de leur mort prochaine. Cette transformation caséeuse est purement et simplement fonction du bacille tuberculeux ; elle forme le résidu solide de la fermentation spéciale du protoplasma cellulaire. 11 est possible toutefois que cette interprétation ne soit réellement applicable qu'aux premiers stades de la caséification, et que l'évolution ultérieure de la lésion soit placée sous la dépendance de parasites scondaires.

Le ramollissement consécutif est incomplèment expliqué ; Hindfleisch pense que les matières albuminoldes, d'abord insolubles, deviennent plus tard solubles et attirent à elles l'eau des parties voisines.

Infiltration tuberculeuse. — On désigne sous ce nom depuis Laënnec les lésions tuberculeuses qui au lieu de se présenter sous la forme nodulaire, comme les deux variétés précédentes, s'étendent en nappes diffuses au milieu des tissus. On y voit aujourd'hui des granulations confluentes, très rapprocnées, et réunies dans une même gangue de tissu embryonnaire. L'oblitération des vaisseaux des granulations s'étend aux vaisseaux du tissu intercalaire; de là la fusion de toutes les granulations en une masse anémique unique. Toute cette masse devient uniformément opaque et se ramollit.

L'infiltration est fl^rise ou Jaune, suivant que le stade de la fermentation correspond à celui des granulations grises ou à celui des tubercules caséeux.

TU&ERGULOSB. 217

Pour les uns les granulations sont soudées par un tissu inflammatoire périphérique banal, se caséifian secondairement par le fait des oblitérations vasculaires ; pour les autres les lésions intercalaires sont tuberculeuses et spécifiques, au même titre que les granulations elles-mêmes.

Terminaisons. — Les inflammations tuberculeuses sont essentiellement destructives; les masses caséeuses parviennent habituellement à s'ouvrir dans les conduits tubulés qui sillonnent les divers organes ; elles se vident alors au dehors, et la lésion aboutit à des ulcérations et à des cavernes. A partir de ce moment, ces foyers, en communication avec Textérieur, deviennent le siège de germinations parasitaires secondaires qui rendent leur étude plus complexe qu'on ne pourrait le penser au premier abord.

Le processus n'est pas toujours aussi destructeur, il peut s'arrêter dans sa marche; il aboutit alors à des formations particulières, un peu différentes entre elles suivant les étapes où s'arrête la lésion. Des tubercules caséifiés peuvent s'enkyster, se résorber en partie ou se calcifier (tubercnles stationnaires de Gharcot).

Dans quelques cas des tubercules crus n'arrivent pas au ramollissement, et persistent sans se modifier au milieu des tissus (tubercnles de gnérison de Gruvei- Ihier). Enfin, dans les cas les plus favorables, ils se transforment en blocs plus ou moins denses de tissu fibreux (granulations fibreuses de Bayle), dans lesquels on ne retrouve plus que des vestiges de la matière caséeuse initiale; de plus les vaisseaux réapparaissent à la périphérie des granulations fibreuses.

On exprime quelquefois cette successioa évolutive en distinguant trois stades dans l'évolution des tubercules, un stade embryonnaire, un stade adulte de caséification et un stade fibreux. Grancher a exprimé le même fait en disant que le tubercule avait une double tendance fibro^aséeuse

Bard. 1 3

L'èTolntion fibreuse ne saurait être considérée comme un stade de la fermentation tul>erculeu8e, elle n*apparait que quand cette dernière s'arrête ou a été vaincue. Elle a'appartient d'ailleurs qu'aux granulations tuberculeuses qui se sont développées aux dépens du tissu conjonctif ; elle n'est ici qu'un cas particulier d'une loi générale sur laquelle nous avons déjà insisté. Les cellules conjonctives embryonnaires, proliférées sous Tinfluence du parasite tuberculeux, poursuivent leur évolution normale et construisent du tissu conjonctif quand elles ont pu survivre et échapper à la fermentation. Il n'est pas plus juste de dire que le tubercule a une double tendance fibro-caséeuse qu'il ne le serait de dire, par exemple, que l'ostéomyélite a une double tendance ostéo-purulente.

L'enkystement est un phénomène différent qui peut appartenir à toutes les granulations, comme à tous les corps étrangers.

Siège des tubercules. — Il ne faut pas confondre la distribution topographigue des tubercules, avec leur localisation cellulaire,

Distribation topographique. — Avec Andral et Virchow on a admis pendant longtemps que le tubercule provenait toujours du tissu cellulo-vasculaire. Au sein des tissus vasculaires, on le faisait naître surtout autour des vaisseaux, aux dépens de leur membrane adventice. Vulpian avait rencontré la granulation dans des membranes non vasculaires, mais le fait passait pour une exception absolument rare. Les recherches ultérieures ont confirmé cette prédilection des tubercules pour les vaisseaux, mais en montrant qu'elle n'était pas exclusive.

Les tubercules affectent un rapport intime avec tous les conduits tubulés servant, dans les tissus et dans les parenchymes, soit à l'irrigation sanguine ou lymphatique, soit à la fonction. Le néoplasme tuberculeux se greffe sur leurs parois à la manière d'une plante parasite sur le tronc d'un arbre (1).

(i)EIérard, Corail et Hanot, he, eit.

liocallsation cellulaire. — Virchow faisait provenir les cellules embryonnaires des tubercules du tissu conjonctif seul. Cette opinion exclusive n*est plus admise aujourd'hui. Cornil et Ranvier déclarent que les granulations tuberculeuses semblent se former aux dépens d'éléments d'origines très différentes ; ils citent les cellules connectives, la moelle osseuse, les cellules lymphatiques et épithéliales. Hérard, Gomil et Hanot vont plus loin : ils pensent que le tubercule peut se développer dans toutes les cellules de l'organisme, composées de protoplasma et de noyaux, entrant dans la composition de tous les tissus.

Pour arriver ainsi à admettre que le tubercule peut frapper tous les tissus, il a fallu réunir dans une étude commune les tuberculoses de tous les organes, malgré la diversité certaine de leurs allures et de leur signification clinique. Dans Fétat actuel de la science, l'unité de la tuberculose est une sorte de dogme contre lequel y a quelque témérité à élever le moindre doute.

La découverte du bacille de Koch a réalisé cette entente unanime. Malassez et Vignal ont bien décrit des cas dans lesquels le bacille était remplacé par des amas zoogléiques, mais ils n'ont cherché à donner aucun caractère anatomique différentiel de ces deux formes ; bien plus, ils se sont empressés eux-mêmes de déclarer que les zoogiées n'étaient probablement qu'une forme spéciale du même organisme pathogène.

On admet il est vrai l'existence de lésions anatomiques capables de simuler la tuberculose, mais on se garde de les confondre avec elle; on en fait des pseudo-tuberculoses. Jusqu'à ces derniers temps, ces pseudo-tuberculoses paraissaient être toutes liées à des causes irritantes simples ; on invoquait pour les distinguer de la tuberculose vraie non seulement la recherche du bacille spécifique, mais encore leur non transmissibilité par les inoculations en série. Tout récemment on a parlé de pseudo-tuberculoses de cause microbienne, mais l'unité de la tuberculose n'en este pas moins universellement admise.

En 1884, Cornil et Ranvier écrivaient encore : « Il est pos-

sible que la maladie que l'on déeigae aujourd'hui sous le nom de tuberculose ne soit pas une seule maladie, mais plusieurs maladies voisines, que la science apprendra peutêtre un jour à distinguer les unes des autres » ; en 1888, Hérard, Cornil et Hanot, déclarent que la découverte du bacille de Koch ne permet môme plus de poser la question de la dualité de la tuberculose.

Pour notre part, malgré les résultats en apparence si concordants des recherches expérimentales, en restant sur le terrain des constatations cliniques et anatomo-pathologiques, nous ne pouvons plus admettre cette unité; nous reviendrons sur ce point en étudiant la tuberculose pulmonaire.

On ne saurait s'étonner de cette manière de voir après ce que nous avons dit des caractères généraux des lésions de cause microbienne. Nous avons pu constater que, suivant les cas, les granulations tuberculeuses peuvent provenir &' espèces cellulaires diverses^ et ce fait nous a conduit à penser que les microbes pathogènes de la tuberculose devaient être multiples. Pour nous il n'y a pas plus une tuberculose unique, qu'il n'y a une suppuration unique ; mais nous ne pouvons entrer dans de longs développements sur ce point, cette discussion nous entraînerait en dehors des limites de ce précis.

Cette manière de voir n'est pas aussi inconciliable qu'elle le parait au premier abord avec la présence habituelle du bacille de Koch dans les lésions tuberculeuses. Sans même invoquer les cas négatifs encore assez nombreux qui pourraient faire penser que sa présence n'est pas absolument constante, on peut supposer que ce bacille est simplement un parasite secondaire, déterminant par exemple la caséification, ne pouvant se développer que sur la matière vitreuse des fermentations tuberculeuses, mais commun à toutes leurs variétés et leur constituant une sorte de flore spéciale.

On peut aussi se demander, et peut-être avec plus de raison, si l'on n'a pas pris pour un parasite unique des bacilles similaires dont on ne sait pas encore distinguer les variétés.