SÉREUSES

lus en présence que du tissu conjonctif cicatriciel, aucune distinction rétrospectiTe n*est possible. On ne peut se baser, pour établir Torigine des adhérences, qne sur des circonstances accessoires, telles que leur étendue et le degré d'intégrité du parenchyme sousjacent. Elles occupent d'ordinaire la séreuse tout en* tière quand elles succèdent & des inflammations de cause microbienne.

2<> Suppurations.

La suppuration peut s'établir primitivement, ou survenir secondairement dans le cours d'une inflam* mation séro-fibrineuse ; il s'agit probablement alors d'une infection secondaire. On observait assez fréquemment autrefois de pareilles transformations, ou pour mieux dire de pareilles successions, après les ponctions de la thoracentèse , alors que celles-ci n'étaient pas encore pratiquées avec des précautions antiseptiques suffisantes.

ISpanchement. — Dans quelques cas d'inflammation purulente, le liquide de l'épanchement ne contient au début qu'une quantité de pus trop faible pour être reconnaissable. Dieulafoy a observé que les épanchements pleurétiques séro-flbrineux, qui devaient devenir ultérieurement purulents, contenaient dès le début une quantité relativement considérable de globules rouges ; il les appelait pour cette raison histologiquement hérmrrhagiquts,

L'exsudat purulent contient une quantité assez considérable de pmne; mais ce sont les nombreux globules de pus qu'il renferme, qui donnent au liquide épanché sa coloration, sa consistance et sa caractéristique histologique. Tous les exsudats purulents ne sont pas identiques; mais leur distinction, encore exclusivement clinique, a été à peine ébauchée par les anatomo-pathologistes.

Parois. — La paroi de la cavité séreuse est irrégulière, molle, un peu vilieuse. A Texanien histologique, on constate qu'elle est constituée par des couches denses et superposées de globules de pus que ne sépare à l'ordinaire aucun stroma. Ces couches sont en continuité directe avec les couches conjonctives sous-jacentes ; ces dernières sont le siège d'une prolifération cellulaire active, dont les produits parcourent toutes les étapes de la fermentation purulente et se déversent dans la cavité séreuse. Tous les globules de pus émanent, en somme, des cellules embryonnaires conjonctives de la séreuse ; les auteurs s'accordent à donner aux leucocytes émigrés une part égale dans leur production; aucune observation directe ne permet d'établir la réalité de cette conception.

Le processus fermentatif se propage en profondeur, et dans certains cas pénètre plus ou moins loin dans les grosses travées conjonctives des organes sousjacents.

Terminaisons. — L'évacuation antiseptique et largement assurée des exsudats purulents est d'ordinaire le seul moyen d'arrêter les proliférations embryonnaires et la production du pus. Bientôt, en pareil cas, le tissu conjonctif néoformé résiste à. la fermentation ; il échappe à ses stades ultérieurs et arrive à édifier des adhérences cicatricielles. Celles-ci sont d'ordinaire plus étendues, plus épaisses et plus solides que celles qui succèdent aux inflammations fibrineuses.

Dans quelques cas rares, surtout quand la lésion est assez limitée, elle peut guérir sans que le pus ait été évacué; celui-ci s'enkyste^ il subit plus tard la transformation caséeiise; il finit par s'infiltrer de sels calcaires.

3<* Tuberculose.

I. — Forme miliaire. — De beaucoup la plus rare, elle est la plus caractéristique à l'œil nu. La séreuse est le

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siège d'un nombre considérable de petites granitlationi miliaires, arrondies, transparentes, souvent à peine visibles à l'œil nu, et ressemblant à des grains de semoule répandus sur la surface {(ig. 45). Ces grannlations sont t peine sensibles au toucher, entourées parfois d'une zone de congestion péripbérique.

Leur structure est absolument identique à celle des granulations miliaires du poumon.

L'épaaehetnent est en général très faible en pareil cas, le plus souventàpeine fibrineux.etlasurfacedela séreuse neprésente d'ordi- Kig.*5.— Tnbert naire aucune fausse mem- !Î'!,"TJ"''

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Les granulations miliai- innsparenisi. res s'observent simultanément dans de noinbreus organes ; elles ressorlissent à la granulie et n'appartiennent pas à proprement parler aux maladies des séreuses.

11. — FoBHB DIFFUSE. — Extrêmement fréquente, elle s'accompagne d'un épanchement séro-llbrineux abondant et d'exsudats de fibrine coagulée sur la surface de la séreuse, très semblables à ceux qui s'observent dans les inflammations fibrineuses vraies. La distinction de ces deux genres d'inflammations est souvent impossible à l'œil nu ; aussi nombre d'auteurs n'admettent même pas l'existence de pleurésies libvineuses simples et en rapportent tous les cas à la tuberculose. Cette affirmation est certainement trop absolue; il faut tout au moins faire une exception pour les pleurésies rhumatismales.

Paroi*. — La plèvre tuberculeuse est plus épaisse.

plus compacte quedanslesinflammationsfibrineiises; le plus souvent on aperçoit à Tceil nu, dans l'épaisseur de ses couches profondes, le» granulatiom arrondies ou les^ïRls canÉeux jmm&ties caractéristiques.

Au microscope, les couches connectives de la séreuse, au-dessous de l'exsudat fibrineux, se montrent infiltrées. de granulations tuberculeuses, riches en cellules géantes. Quelquefois ces granulations forment des nodules isolés, plus souvent encore elles sont confluentes, fusionnées par leur bord et étalées en nappe plus ou moins continue.

Quelquefois, mais plus rarement, des follicules tuberculeux bien caractérisés, avec leur cellule géante centrale, sonttout h fai t superncieis, inclus a au sein de l'exsudat ^ Tibrineux lui-même.

Ils proviennent sans doute des cellules emj bryonnaires conjonctives qui déjà & cette période commencent à émigrer vers la sur- - face et à infiltrer le dépôt fl brin eux; Les I auteurs leur accordent ïids;ti', »«me»ii plein de ong; (, fol- ^y contraire pour ori-

faUi'uU "iihereuïeui^n l'oiV de'déïe- 8'"« principale les éléloppement;;, cellule géante nolie. ments endothélîaux OU

les leucocytes émigrés.

La plèvre des sillons interlobaires est ordinairement intéressée; les deux feuillets viscéraux adossés sont soudés i^e bonne heure par une couche assez épaisse, riche en tuRercules (fig. 46).

Il ne faut pas s'attendre à rencontrer toujours la fermentation tuberculeuse généralisée à toute la surface de la séreuse; il arrive souvent qu'elle n'existe

SÏRRUSES. U%

qae sur un point assez limité, Xormant une aorte de traînée, le long de laquelle les couches pleurales sont considérablement épaissies; dans le reste de son étendue la séreuse est couverte de fausses membranes ilbrineuses, qui paraissent être uniquement le fait de la coagulation locale de l'eisudat.

Le processus tuberculeux s'étend trâs fréquemment dans la profondeur des viscères sous-jacents ; on rencontre des follicules tuberculeux le long- des grandea travées conjonctives qui sont en continuité directe avec le tissu sous-séreux. Les couches envahies par ces lésions sont en général peu vasculaires et les hémorrlutgies y sont rares.

TermlmaiBOKa. — La tuberculose des séreuses aboutit le plus ordinairement à la guéritoa et à la transfor-

mation fibreuse, par ce même mécanisme productif que nous avons déjà vu en œuvre â la période terminale de toutes les lésions microbiennes du tissu conjonctif. Les adhérences qui succèdent à la pleurésie

tuberculeuse sont épaisses, solides, mais ne contiennent bientôt plus de vestiges des foyers tubercu* leux initiaux. Cette sclérose s'étend souvent dans la profondeur le long des travées connectives, d'ailleurs souvent intéressées déjà par le processus initial (fîg. 47). De là ces pneumonies interstitielles, assez fréquentes après les pleurésies tuberculeuses, bien décrites par Charcot, qui leur avait donné le nom assez impropre de pneumonies pleur ogënes.

La tuberculose des séreuses présente d'ordinaire un début plus ou moins aigu après lequel elle peut passer à Vétat chronique. Ce passage à l'état chronique résulte tantôt de la persistance et de la lenteur évolutive des granulations tuberculeuses, tantôt de la succession de poussées subaiguës.

C'est surtout dans le péritoine que l'on peut étudier le passage à l'état chronitjue, parce que le processus envahit rapidement l'épiploon et que les adhérences y sont plus rares et moins étendues que dans les autres séreuses. Ailleurs, et notamment dans la plèvre, le processus tuberculeux aboutit d'ordinaire assez rapidement aux adhérences; l'évolution ultérieure se déroule non plus dans la séreuse proprement dite, mais dans les organes auxquels elle sert d'enveloppe.