CHAPITRE V Rate

Les tumeurs primitives sont fort rares; elles entrent, pour une part difficile à préciser, dans Tensemble disparate des cas réunis sous la dénomination de dtathèse lymphogène.

Les noyaux secondaires de généralisation sont plus fréquents; ils se présentent sous la forme de nodules arrondis, mous, qui distendent et infiltrent Forgane tout entier. Toutes les tumeurs malignes peuvent se reproduire dans la rate, mais les cancers primitifs des ganglions y trouvent un terrain de prédilection. Les lymphosarcomes secondaires peuvent être facilement confondus avec l'hypertrophie des corpuscules de Malpighi dans la leucocythémie ; de là une importante cause d'erreur dans Tétude de ces diverses affections.

I. — Congestions chroniques. — La rate présente à Fétat physiologique les plus grandes variations de volume, liées aux modifications qui surviennent dans Tétat de réplétion de ses vaisseaux. La congestion et Tanémie se produisent et disparaissent facilement dans cet organe, mais elles ne méritent pas une description spéciale. Tout autres sont les congestions chroniques ou les hypérémies subinflammatoires qui déterminent

Tapparition de modifications pathologiques durables.

La circulation de la rate est influencée tout à la fois par les modifications de la circulation générale et par celles qui surviennent dans le domaine de la veine porte. La gène circulatoire porte qui accompagne certaines maladies du foie, retentit sur la rate plus encore que les stases veineuses d'origine cardiaque, f

Dans les stases portes, l'augmentation de volume est peu considérable au début; le tUsu musculaire abondant dans la rate s'hypertrophie, et cette hypertrophie assure pendant quelque temps la progression du sang. Plus tard cette action compensatrice s'épuise; le tissu conjonctif s'épaissit et se multip]ie/tout à la fois dans la tunique péritonéale de l'organe pour donner naissance à une périsplénite, et dans son intérieur où se développe une splénite interstitielle.

Périsplénite. — Elle consiste dans i'épaissis^ement de la capsule péritonéale, qui varie depuis la plaque laiteuse jusqu'à la plaque calcifiée ou végétante. Les adhérences avec les organes voisins sont un peu plus rares; elles succèdent plus souvent aux inflammations périphériques ou péritonéales qu'aux lésions d'origine splénique.

Splénite interstitielle. — L'hypertrophie porte surtout sur les grosses travées conjonctives, sur celles qui s'étendent de la capsule dans la profondeur de l'organe. La sclérose atteint ensuite les trahécules plus petites et forme des anneaux épais autour des diverses ramifications vasculaires. La rate est indurée, mais sa surface reste lisse ou lobulée et ne présente jamais un aspect finement granuleux. La surface de coupe est ferme; le parenchyme résiste à l'écrasement et à la déchirure.

La splénite interstitielle s'accompagne toujours d'un certain degré d'augmentation de volume et de pigmentation sanguine. Ces phénomènes atteignent

leur plus haut développement après les congestions répétées liées à Tim paludisme chronique. En pareil cas la pigmentation et la mégalosplénie deviennent les phénomènes dominants, nous y reviendrons plus loin.

II. — Hypertrophie. — L'hypertrophie vraie est assez fréquente ; elle s'observe dans certaines anémies qui s'accompagnent de leucocytose^ dans le cancer primitif des ganglions ; elle atteint son plus haut degré dans la leucocythémie. Elle ne doit pas être confondue avec les augmentations de volume qui résultent des cancers secondaires ou des congestions chroniques.

C'est dans la leucocythémie qu'on observe le type le plus accusé de cette hypertrophie, et c'est elle qui servira de base à cette description.

Rate leucooythémique. — Dans les cas extrêmes elle peut mesurer jusqu'à 25 et 30 centimètres dans son plus grand diamètre. Cette augmentation de volume résulte tout à la fois d'une hypertrophie vraie des éléments de la rate et de ïsl dilatation considérable de son réseau sanguin, distendu par une accumulation énorme de leucocytes. La consistance de la rate est augmentée, mais cette augmentation est plus apparente que réelle, elle résulte surtout de la temion énorme du parenchyme à l'étroit dans sa capsule. La distension de l'organe est poussée si loin que la capsule est tendue ^et amincie. Dans quelques cas exceptionnels, elle est incapable de résister à la pression qu'elle subit; les fibres capsulaires s'éraillent, et il peut se produire des ruptures spontanées, sous la forme de fissures plus ou moins étendues.

Le développement de l'organe ne se fait pas d'une manière uniforme; les grosses travées résistent davantage à la distension. Sous cette influence l'aspect de la surface devient bosselé; les bosselures sont limitées par des sillons qui occupent les lignes d'insertion des travées; elles correspondent aux territoires vascul aires artériels.

Dès le début la pulpe prend une coloration pâle, jus de framboise, souvent simplement rosée, en rapport avec la coloration spéciale du sang leucocytbémique.

•De très bonne heure les corpuscules de Malpighi apparaissent plus grands que de coutume, ils sont ordinairement* visibles à F œil nu et ce caractère persiste ■jusqu'à la fin.

1 . A un premier degré, Thypérémie est le phénomène dominant; le sang s'accumule principalement dans les canaux anastomo tiques de la pulpe, les cordons intervasculaires sont moins intéressés. A ce stade les corpuscules, quoique déjà augmentés de volume, sont peu altérés.

2. Plus tard les corpuscules de Malpighi et les gaines lymphatiques qui les constituent augmentent encore de volume. Cette augmentation est le fait d'une hyperplasie vraie, portant à la fois sur leurs trois éléments constituants : dilatation des mailles de leur réseau intercellulaire, multiplication des capillaires, prolifération des cellules propres et des leucocytes. A ce stade les corpuscules apparaissent à l'œil nu sous la forme de nodules distincts, de 2 à 6 millimètres de diamètre, blancs, durs, résistants au doigt; en même temps ils perdent leur forme arrondie; leur substance en s'hypertrophiant tend à s'étaler le long des vaisseaux qui la supportent, La rate atteint à ce moment son volume maximum,

3. A un troisième degré la pulpe splénique comprimée arrive à se détruire par Ilots ou par zones considérables. Elle se sclérose, se pigmente et prend une coloration sombre qui tranche sur le reflet blanchâtre des corpuscules et donne à la coupe \\n aspect granitique. Au fur et à mesure que la prédominance des corpuscules de Malpighi s'accuse et que la palpe s'atrophie devant leur envahissement, la rate devient dure et presque ligneuse; elle commence en même temps à diminuer de volume. Peu à peu les

travées fibreuses blanchâtres arrivent à former la masse principale au sein de laquelle on n'aperçoit plus que des vestiges de la pulpe plus rouge. La capsule participe à son tour à la sclérose, elle s'épaissit, se rétracte, et se recouvre de plaques fibreuses ou cartilaginiformes.

III. — Ruptures. — Les ruptures spontanées s'observent dans les augmentations de volume considérables qui distendent avec force la capsule de Glisson quelle qu'en soit la cause initiale. Tantôt la rupture est tout à fait spontanée, tantôt elle se produit à l'occasion d'un léger traumatisme. Elle se fait d'ordinaire sQus la forme d'une fissure ou d'une crevasse superficielle. La mort n'en est pas fatalement la conséquence et les ruptures peuvent se cicatriser.

lY. — Atrophie. — En regard des lésions hjrpertrophiques se placent celles qui se rattachent à une vitalité diminuée des éléments. Vatrophie de la rate est peu importante, elle ne se rencontre guère que dans la vieillesse où elle n'est qu'un épisode de l'atrophie générale des organes.

V. — Infarctus apoplectiques. — Les ruptures vasculaires ne sont pas rares et déterminent des infarctus hémorrhagiques; ceux-ci sont tantôt cunéiformes comme les infarctus emboliques, tantôt arrondis et diffus, souvent alors assez petits et multiples. La distinction n'est pas toujours facile à faire entre ces infarctus apoplectiques et les premiers stades des infarctus emboliques.

VI. — Infarctus emboliques. — Les obstructions vasculaires sont fréquentes dans la rate, elles entraînent des efTets très accusés parce que les artères de la rate sont des artères terminales que ne réunit entre elles aucune anastomose. La rate est l'organe dans lequel ces infarctus sont le plus communs.

forme, — Leur volume est variable mais leur forme est caractéristique, plus régulière encore que dans les autres organes. Ils constituent un cône ^ b^rclg

teO SYSTÈME LYMPHATIQUE.

nets, dont la base siège à la surface de la rate et dont le sommet, toujours dirigé vers le hile, pénètre plus ou moins profondément dans le parenchyme. L'infarctus embolique est ordinairement unique; il n'est pas rare cependant d'en rencontrer plusieurs dans une même rate ; souvent ils sont d'âge différent et se présentent à diverses étapes de leur évolution.

Coloration. — Au début, l'infarctus est d'un rohge sombre; sa coloration diffère peu de celle des foyers apoplectiques, mais sa forme est plus régulière et ses bords plus nets. Il présente une consistance plus grande que le parenchyme ambiant; ce fait est dû à la coagulation du sang stagnant dans son réseau vasculaire. La coloration est en général uniforme; cependant quelques infarctus présentent un centre clair qui tranche avec une zone périphérique d'un rouge sombre.

Bientôt l'infarctus se décolore , en même temps il perd sa consistance et prend à l'œil nu un aspect un peu jaunâtre et comme caséeux. C'est à cet état d'infarctus blanc qu'on l'observe lé plus souvent dans les autopsies.

Structure, — La structure de l'organe est moins altérée que ne le ferait supposer l'examen macroscopique. Tous les éléments constituants sont encore reconnaissables, mais ils sont décolorés, ténus et envahis par la dégénérescence graisseuse. Un peu plus tard la graisse se sépare des cellules, elle apparaît sous la forme de boules cristallines formées par des acides gras.

Terminaisons. — La dégénérescence et la ré orption s'emparent à la fois des cellules et des trabécules conjonctives; le tissu se ramollit, devient pâteux, semi-liquide et un peu jaunâtre. En dernière analyse, il se résorbe et sa place n'est plus marquée que par une cicatrice déprimée. La capsule, qui était congestionnée dès le début, s'épaissit peu à peu et con-

iribue à combler la dépression ; elle finit ordinaire^ ment par se cakifier.

Exceptionnellement un infarctus, même aseptique au début, peut devenir le point d'arrêt et de culture de micro-organismes pathogènes ; sa périphérie s'enflamme et devient le point de départ d'une suppura^ tion éliminatrice.

VII. — Surcharges. — La rate joue par rapport au sang le rôle de filtre que jouent pour la lymphe les ganglions lymphatiques. Elle retient dans ses mailles les corps étrangers qui circulent dans le réseau sanguin; par là elle est le siège de prédilection de diverses surcharges ; les deux seules importantes sont les surcharges pigmentaires etamyloïdes que nous allons décrire.

Surcharge pigmentaire mélanémique. — Elle atteint son plus haut degré dans la cachexie palustre ; le pigment retenu par la rate n^est autre que \e pigment sanguin. On sait que pendant les accès fébriles paludéens de nombreux globules rouges sont détruits; que les grains pigmentaires, qui résultent des modifications de leur hémoglobine, se retrouvent dans le sang pendant toute la durée des accès et sont surtout abondants dans les accès pernicieux. Après Taccès le pigment est retenu dans la rate qui en débarrasse le sang en le filtrant; il se dépose dans les travées intervasculaires ; peu à peu il y devient si abondant qu'il donne à l'organe une coloration partiticulière, ardoisée d'abord, puis véritablement noire.

Les grains pigmentaires j jaunes, bruns ou noirâtres, tantôt très fins, tantôt assez volumineux, siègent surtout dans Vintérieur des celluleSy lymphatiques ou trabéculaires; un certain nombre sont libres, incrustés sur les fibres conjonctives elles-mêmes. Les cellules endothéliales des veines en contiennent fort peu, les leucocytes en sont gorgés. Ils prédominent sur les parois -épaissies des vaisseaux artériels et siègent surtout dans leur zone périphérique. La pig-

mentation paludéenne s'accompagne toujours d'un degré plus ou moins accusé d'augmentation de volume et de splénite interstitielle. La rate mélanémique peut atteindre de vingt à vingt-cinq centimètres dans son grand diamètre; elle présente une résistance et une induration très caractérisées.

Surcharge amylolde. — C'est dans la rate que le dépôt de la substance amyloïde se fait le plus souvent, et qu'il peut atteindre une abondance extraordinaire. Nous avons décrit ailleurs les caractères généraux de cette surcharge; nous n'y reviendrons pas ici, nous contentant de signaler ce qui est spécial à l'organe qui nous occupe.

La rate amyloïde se présente sous deux formes principales, réunies entre elles par des formes de passage, mais qui sont très caractérisées quand on observe les cas extrêmes'. La différence réside dans ce fait que la substance se dépose tantôt dans les corpuscules de Malpighiy et tantôt dans la pulpe splénique elle-même. Cette seconde forme ne doit pas être simplement considérée comme un degré plus avancé de la première ; si le plus souvent elle lui est associée, dans quelques cas cependant on l'observe isolée.

Rate sagou. — Quand la surcharge est limitée aux corpuscules de Malpighi, la rate est un peu augmentée de volume et sa consistance plus ferme. Sur la coupe, les corpuscules sont agrandis; ils atteignent un à deux millimètres dé diamètre, parfois même davantage. Ils apparaissent sous la forme de grains hyalins, demitransparents, très rapprochés les uns des autres, semblables à des grains de sagou cuit, ce qui a fait donner par les Allemands le nom de sagomih à cette forme de rate amyloïde.

Le dépôt de la substance amyloïde se fait principament dans les cellules lymphatiques des corpuscules. Les parois des artérioles et des capillaires du tissu réticulé sont atteintes avec les cellules lymphatiques ;

BATB. HZ

mais souvent la paroi de V artère centrale du glomérule est indemne ; les cellules lymphatiques qui l'entourent immédiatement sont elles-mêmes respectées, dans les corpuscules de petit volume, c'est-à-dire encore incomplètement envahis. Ce fait montre que le dépôt commence à se faire par la périphMe du corpuscule.

Les bandes de pulpe splénique qui entourent les corpuscules sont intactes. L'endothélium des veines n'étant pas intéressé, leur calibre n'est pas diminué.

Rate lardacée, — Dans la seconde forme, la surcha.rge amyloïde se fait d'une façon diffuse; elle occupe surtout la pulpe elle-même, mais elle parait débuter par les parois vasculaires et par les trabécules» Après les parois artérielles et celles des veinules, les cellules spléniques sont atteintes à leur tour. Les vaisseaux intéressés diminuent de calibre, et la gêne circulatoire est telle que la rate est- très anémiée; elle devient cireuse, et prend cet aspect de jambon cuit, d'où lui est venu son nom de speckmilz ou rate lardacée.

Quand cette infiltration diffuse atteint son plus haut degré, elle devient à peu près totale et l'on ne trouve plus que quelques îlots de parenchyme qui aient conservé leur aspect normal.

Quand la surcharge est étendue à la totalité de l^organe et qu'elle intéresse à la fois la pulpe et les corpuscules, la rate est très hypertrophiée ; son aspect sur la coupe est homogène, vitreux; le parenchyme est dur, sec et anémié; c'est alors surtout que la rate rappelle le jambon fumé et que, comme figée, elle garde une forme fixe et incomprensible.

A ce stade, il arrive quelquefois que le san^ passe directement des artères dans les veines par de petits canalicules ondulés, qui rappellent les capillaires ordinaires et qui ne gardent plus rien de l'aspect compliqué du réseau intermédiaire de la rate normale.

m. — LÉSIONS MICROBIENNES.

Un grand nombre d'affections microbiennes déterminent du côté de la rate des phénomènes pathologiques; cet organe est tuméfié et plus ou moins intéressé dans presque toutes les maladies fébriles infectieuses. Par contre il est fort rare qu'il soit le siège primitif des lésions, ou tout au moins on ne connaît pas encore les fermentations microbiennes qui lui sont particulières. ,

Suppuration. — Les abcès de la rate, très rarement primitifs, s'observent surtout dans Yinfection puruknte, assez souvent dans la fièvre typhoïde; dans cette dernière affection on les observe exclusivement, d'après R. Tripier, dans les cas qui se sont accompagnés d'eschares. Ce fait d'observation prouve sans doute qu'ils sont alors sous la dépendance d'infections secondaires.

Les abcès sont tantôt diffus^ entraînant une sorte de gangrène purulente de l'organe ; tantôt limitéa par une membrane pyogénique; tantôt enfin tfuliiples, peu volumineux, mais à bords difTus, comme il arrive dans les formes métastatiques.

Tuberculose. — Les granulations tuberculeuses de la rate sont toujours secondaires; elles sont beaucoup plus rares chez l'adulte que chez l'enfant; le plus souvent il s'agit de granulations miliaires, quelquefois de granulations caséeuses plus volumineuses, mais on n'observe jamais déformations caverneuses.

Tuméfaction hypérémique. Rate dite infectieuse.

La rate est intéressée et augmentée de volume dans presque toutes tes maladies fébriles infectieuses. Remplissant son rôle de filtre, elle retient dans ses mailles les microbes pathogènes en circulation dans le sang; leur

nombre y est toujours considérable, il devient véritablement colossal dans certains cas. On attribue volontiers toutes les lésions que peut présenter la rate dans les maladies infectieuses à Vaction directe des microorganismes qui s'y arrêtent. Cependant en pareil cas les lésions de la rate ne répondent pas au type microbien, et il semble qu'il s'agisse là bien plutôt de phénomènes purement irritatifs, se- développant, tantôt sous une influence ioxiqtip, tantôt sous une influence phlogogène.

Les désordres spléniques causés par l'action directe des microbes pathogènes, n'ont pas été assez précisés pour qu'on puisse actuellement en exposer les caractères différentiels. D'autre part la limite qui sépare les processus simplement dégénératifs des fermentations proprement dites, souvent difficile à fixer, l'est plus encore dans cet organe spongieux, dont la structure elle-même est mal connue. Quoi qu'il en soit, nous nous contenterons de donner une description d'ensemble, sommaire et générale, de la 7'ate dite infectieuse sans insister davantage sur le mécanisme de production et sur le caractère intime de ses lésions.

La rate est tuméfiée et elle est le siège d'une hypérémie active qui ne va pas sans un certain degré d'inflammation,

La capsule est toujours plus ou moins intéressée; elle est moins transparente, grisâtre, un peu dépolie; assez souvent elle présente des plaques d'épaississe* ment et jusqu'à des exsudations fibrineuses.

Le volume de Torgane est augmenté, la capsule tendue ; dans quelques cas fort rares la distension est telle que la rupture peut se produire. Le plus souvent cette augmentation de volume est assez modérée, et l'organe ne dépasse guère le double du volume normal; elle est plus accusée chez les enfants dont la rate est plus extensible que celle de l'adulte.

Le parenchyme est ordinairement plus mou et d'une coloration plus claire qu'à l'état normal. Tantôt il est assez cohérent, tantôt la pulpe se laisse facilement

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emporter par le coutean qui racle la surface de coupe, tantôt enfin elle tombe en bouillie et mérite vraiment le nom de boue splénique.

Dans certains cas les corpuscules de Malpighi sont très apparents bien que leur tuméfaction reste assez modérée. Dans d'autres il ne sont pas visibles à Toeil nu. Les modifications cadavériques de la rate, quoique très promptes à se produire, ne paraissent pas suffire à expliquer ces diversités d'aspect; celles-ci sont sans doute le fait de différences pathogéniques qui nous échappent.

La congestion intense apparaît toujours comme le facteur dominant ; elle est parfois assez violente pour donner naissance à des épanchements diffus, à de véritables infarctus hémorrhagiques. Elle ne consiste pas seulement dans l'élargissement des vaisseaux; elle porte à un même degré sur la pulpe qui est gorgée de sang.

Les leucocytes, et les cellules spléniques ellesmêmes, prolifèrent activement et englobent dans leur intérieur des globules rouges. Le nombre des cellules lymphatiques qui contiennent des fragments de ces derniers est tellement considérable, d'après Cornil et Ranvier, que dans la fièvre typhoïde notamment, on pourrait en compter une centaine dans une seule goutte de la pulpe, obtenue par le raclage. Par contre les grandes cellules endothéliales des veines resteraient toujours normales.

Toutes ces lésions mal décrites et souvent confondues appellent de nouvelles recherches plus précises.