II. — Arthrites chroniqiies

I. — Hydarthrose. — Il n« faut comprendre sous ce nom que les épanchements chroniques dans lesquels font défaut les lésions plus profondes que nous décrirons plus loin. Ainsi restreinte, Thyd arthrose n'est qu'une synovite séreuse ; elle s'accompagne uniquement de Vépaississement de la membrane et des franges synoviales. Dans quelques cas la synoviale envoie à la surface des cartilages des prolongements sous forme de pannus (synovite hyperplastique pan&eose); exceptionnellement les cartilages eux-mêmes se tuméfient et se segmentent.

La distension de la capsule détermine parfois des éraillures à travers lesquelles peuvent se faire des hernies de la synoviale,

II. — Arthrite GOUTTEUSE. — La lésion initiale et essentielle conî»iste dans le dépôt cristallin de sels uratiqUes, dans la synoviale, dans les tissus fibreux articulaires, dans le périoste, jusque dans le tissu spongieux des épiphyses et dans les tissus péri articulaires.

A l'œil nu les dépôts uratiques sont très apparents; ils constituent de petites taches blanches et plâtreuses sur la synoviale et sur les cartilages ; ils paraissent former une couche superficielle, luisante, opaque et polie, mais en réalité ces dépôts sont interstitiels, ils résistent au raclage, et sont solidement fixés au sein des tissus qui les supportent. Dans les tissus fibreux, ils s'entremêlent avec les fibres conjonctives; dans le cartilage ils occupent la portion superficielle et forment à son niveau un liséré opaque et granuleux, qui se perd graduellement dans la profondeur. Ces dépôts sont constitués à peu près exclusivement par de Turate de soude, cristallisé en longues aiguilles (fig. 29) ; celles-ci se déposent surtout autour des cellules, elles se réunissent sous la forme de boules

épineuses; leur cristallisation s'opère au sein de la substance fondamentale aussi régulièrement que dans un liquide homogène.

Au-dessous de la couche uratique le cartilage présente une inflammation modérée; ses cellules prolifèrent un peu, mais bridées par la couche superficielle inerte elles ne parviennent pas à atteindre la surface ni à segmenter le cartilage. Celui-ci est simplement un peu hypertrophié, plus transparent que normalement, un peu bleuâtre.

Dans les articulations très mobiles, comme celles des doigts ou du tarse, les frottements déterminent une usure progressive des couches superficielles du cartilage; cette usure peut exceptionnellement être poussée assez loin pour permettre la production ultérieure d'une ankylose osseuse.

Les cartilages ne présentent que peu de tendance à la formation des ecchondroses ; quand elles se forment, elles sont toujours de petit volume; on n'observe jamais d'ostéophytes.

Les déformations des articulations goutteuses résultent à peu près exclusivement de la surcharge uratique des tissus fibreux, et de la formation de tophus périphériques. Ces derniers sont simplement constitués par une masse blanchâtre, plâtreuse ou en bouillie, limitée par une paroi conjonctive infiltrée elle-même de sels uratiques.

IIL — Arthrite sèche ulcéreuse. Malum senile. — Cette forme est essentiellement caractérisée par des altérations profondes du cartilage, connues sous le nom de transformation velvétique, qui en amènent peu à peu l'atrophie et la disparition progressive.

Caractères histologiques, — Les capsules cartilagineuses s'agrandissent et deviennent globuleuses; celles qui sont superficielles éclatent en quelque sorte et s'ouvrent dans la cavité articulaire ; les capsules plus profondes s'allongent, pour se rejoindre suivant une

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direction perpendiculaire à la surface; la substance

fondamentale se trouve ainsi se^tmentée en villOfUës filamenteusi-s (fig. 56), habituellement très minces, mais assez longues et pouvant atteindre un millimètre de hauteur. Ces villosités sontordinairementconstiluées par la substance fondamentale seule ; parfois elles contiennent j encore quelques capsules cartilagineuses, surtout dans leur extrémité libre quand celle-ci est renflée

en massue. Fig. sa. — Iransformilion Teliélii]™

Caracléres macroscopi- ^^ caHiUge.

ques. — Le cartilage de- ,^ cartiUge normul ; f, cellules cttvenuvelvélique«'aJropAif tilagiDSUMS qui cooiiB«iiceDl i prollrapidement dans toute 'érer; e. gnodei cunnles toptemnl

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pointsetsa perte de sub- "i"*' stance estcomblée par un

épaississeiuenl scléretix de l/t synoviale. Quand l'usure du cartilage atteint sa couche profonde calcifiée, les parties sous-jacentes de l'os deviennent (humées; ce qui ne les empêche pas d'ailleurs d'être usées à leur tour, dans les cas extrêmes, par les frottements articulaires. Plus profondément le (issu spongUvx de l'épiphjse se raréfie, la moelle se charge de graisse et les trabéoules amincies deviennentextrëmementfriables;parfois l'extrémité osseuse s'alrophîe dans son ensemble.

Tout ce processus est essentiellement atrophique, la prolifération cellulaire est toujours très faible et peut faire complètement défaut. On n'observe pas dans l'arthrite sèche proprement dite les ecchondroses que nous retrouverons dans la forme suivante. Touterois

les éléments fibreux de Farticulation peuvent subir une sclérose et un épaississement considérables, allant parfois jusqu'à constituer des ankyloses capsulaires. Dans d'autres cas les extrémités osseuses très diminuées de volume sont incomplètement maintenues par une capsule devenue trop large ; de là des luxations spontanées et des déformations spéciales.

L'arthrite sèche ulcéreuse reconnaît des causes multiples ; les articulations longtemps immobilisées présentent le premier degré de ces lésions.

La forme sénile frappe de préférence l'articulation coxofémorale (morbus coxee senilis] ; c'est elle surtout qui présente le plus nettement les caractères d'un trouble de nutrition sans mélange inflammatoire. Dans quelques cas cependant elle s'accompagne de lésions déformantes.

La forme neuropathique s'observe surtout dans l'ataxie locomotrice (arthropatfaie tabétique). £tle frappe à peu près également le genou, l'épaule ou la hanche; elle s'accompagne souvent au début d'épauchement séreux intra-articulaire, et de gonflement péri-articulaire. Elle présente une marche rapide et elle entraine habituellement une usure extrêmement accusée des têtes osseuses. Il est plus rare qu'elle s'accompagne de productions exubérantes comme celles qui s'observent dans la forme que nous allons décrire.

IV. — Arthrite bépormante. — Aux lésions ulcéreuses et destructives de la forme précédente, l'arthrite déformante réunit des productions hypertropMques, qui se mêlent aux premières dans des proportions diverses. La prédominance et la localisation des unes ou des autres réalisent les combinaisons les plus variables.

L'usure des cartilages se fait par le mécanisme de la transformation velvétique que nous avons déjà décrit, mais elle se limite à leurs parties centrales. De plus les cartilages présentent souvent, dans leur couche profonde, des foyers de ramollissement qui se

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mettent en communication avec la moelle de Vos voisin, de telle façon qne le cartilage, attaqué des deux c6té8, succombe plus rapidement. Par contre les parties périphériques des cartilages s'hypertrophient et donnent naissance à des ecchondroses marginales.

On explique d'ordinaire ce contraste entre l'usure du cartilage à son centre et son hypertrophie périphérique, par la différence des pressions que supportent ses diverses parties, pressions qui atteignent leur maximum au centre de la tète osseuse. Gornil et Ranvier rejettent au contraire ce rôle de la pression; pour eux la différence résulte de la disposition de la synoviale qui ne recouvre quelepourtourdu cartilage articulaire ; à ce niveau les éléments prolifères restent emprisonnés et s'accumulent au-dessous de cette membrane, au lieu d'être rejetés dans la cavité articulaire, comme il arrive dans les parties centrales du cartilage libres de synoviale.

Les ecchondroses, d*abord cartilagineuses, ne tardent pas à s'ossifier; l'ossification débute par leur base, et part de l'os ancien ; la surface devient éburnée pendant que les couches profondes restent habituellement spongieuses. Des ostéophytes véritables viennent souvent s'ajouter aux ecchondroses.

Toutes ces productions se font à la fois du côté des têtes osseuses et du côté des cavités articulaires; les unes et les autres peuvent prendre sous cette influence des dimensions énormes et les formes les plus singulières.

Quand les cartilages ont complètement disparu, les surfacesr ébumées des extrémités et les ecchondroses qui les doublent s'usent réciproquement; elles présentent par suite des saillies et des rainures qui se correspondent, leur direction d'ailleurs parallèle est déterminée par le sens des mouvements articulaires eux-mêmes.

Les tissus fibreux articulaires subissent des modiflca-

tions parallèles, ils s'hypertrophient et s'indurent. Les franges synoviales prennent un développement considérable, et prennent Taspect de végétations arborescentes. Les quelques capsules cartilagineuses, rares et isolées, qu'elles contiennent à l'état normal, prolifèrent à leur tour; elles donnent naissance à de véritables nodules cartilagineux, qu'on retrouve soit à la base, soit dans les extrémités renflées des villosités synoviales. Ces nodules cartilagineux s'infiltrent de sels calcaires et, quand le pédicule qui les supporte contient des vaisseaux sanguins, ils peuvent même subir une ossification vraie.

Toutes ces diverses lésions arrivent à immobiliser les articulations dans les positions anormales les plus diverses, mais elles ne donnent jamais naissance à des ankyloses osseuses vraies.

Quand c'est la formation des ecchondroses marginales qui prédomine, la déformation prend un caractère particulier, qui vaut à la maladie le nom d'arthrite noueuse. Quand l'arthrite déformante est monoarticulaire, c'est le plus souvent une grande articulation qui est atteinte ; quand elle est polyarticulaire elle se localise plutôt sur les petites jointures.

La pathogénie des arthrites déformantes est encore mal connue, et on se contente de leur attribuer une origine rhumatismale,

V. — Corps libres intra-articulatres. — On les observe le plus souvent dans les articulations des genoux; ils se rattachent surtout, mais non exclusivement, aux arthrites déformantes. Ils proviennent pour la plupart du tiraillement, suivi de rupture du pédicule, d'une frange synoviale hypertrophiée. Suivant que cette frange ainsi détachée se trouve constituée par du tissu conjonctif, du cartilage ou même de l'os, le corps libre présente la structure correspondante. Les formes mixtes sont d'ailleurs très fréquentes; la surface est souvent fibreuse ou cartilagineuse pendant

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que la partie centrale est cartilagineuse ou osseuse. Des fragments d^ecchondroses ou de plaques synoviales peuvent aussi être mis en liberté dans la cavité articulaire; on a signalé de même Tarrachement traumatique de fragments des cartilages dianhrodiaux, avec ou sans fragment osseux sousjacent. Les corps libres de cette origine sont ordinairement constitués par des lames plates et angulaires.

Les corps libres articulaires subissent après leur détachement des modifications diverses; leurs formes se régularisent par Vusure, et ils présentent une grande tendance à la pétrification. Il est plus douteux qu'ils puissent changer de forme ou de volume par suite de modifications hyperplasiques ou régressives.

A côté des corps libres dont nous avons indiqué la genèse aux dépens des parois articulaires, il faut placer ceux beaucoup plus rares qui résultent d'ea?su tats liés à des inflammations hémorrhagiques ou fibrineuses. Ces corps sont uniquement .constitués en pareil cas par des coagulations flbrineuses à peu près amorphes ; ils sont ordinairement très nombreux et prennent une forme discoïde particulière par le fait des mouvements auxquels ils sont soumis. Très rares dans les articulations, ils sont plus fréquents dans certaines hydropisies des gaines tendineuses auxquelles on tend aujourd'hui à attribuer une origine tuberculeuse (grains riz i formes).

Nous ne citons que pour mémoire les corps libres qui proviennent de la pénétration dans les articulations de cnrns étrangers venus du dehors.

VI. — Arthrites tuberculeuses. Tumeurs blanches. — Elles se caractérisent par la réunion de mortifications caséeuses et de processus suppuratifs qui leur donnent une physionomie un peu spéciale.

Les cliniciens donnent depuis longtemps le nom de tumeurs blanches à toutes les arthrites chroniques à ten-

dances suppuratives . Bonnet avait déjà réalisé un progrés considérable en leur donnant pour caractéristique anatomique la présence des fongosités de la synoviale et des os. On sait aujourd'hui que toutes ces arthrites sont de nature tuberculeuse; les deux termes de tumeur blanche et d'arthrite tuberculeuse chrouique sont devenus absolument synonymes.

Cornil et Ranvier admettent encore que la tuberculose vraie doit être distinguée des lésions fongueuses ou scrofuleuses, dans les articulations comme dans les os. Ces dernières auraient pour caractère essentiel la dégénérescence graisseuse initiale des éléments cellulaires du cartilage et de l'os voisin. Les lésions ultérieures seraient d'ordre inflammatoire, consécutives à lanécrobiose graisseuse.

Les lésions sont habituellement diffuses et portent à la fois sur les tissus articulaires et sur les os voisins. Le plus souvent ce sont les lésions osseuses qui paraissent être primitives; la tuberculisation peut cependant débuter dans la synoviale et rester cantonnée dans les parties molles.

Dans les os on constate les diverses lésions déjà décrites de la tuberculose osseuse. Dans la synoviale et dans les éléments fibreux de Tarticulation le tissu embryonnaire qui forme les fongosités présente les caractères habituels aux infiltrations tuberculeuses. Les follicules élémentaires y sont nombreux, souvent confluents, toujours riches en cellules géantes bien caractérisées. Les parties molles périphériques sont tuméfiées, indurées, elles présentent les caractères du phlegmon chronique.

L'ensemble de toutes ces lésions détermine un gonflement notable de Tarticulation ; la peau est tendue sur ces masses blanchâtres, élastiques ou molles en attendant qu'elles deviennent fluctuantes. La suppuration est la terminaison habituelle des arthrites tuberculeuses; elle est ordinairement interstitielle et

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difluse; elle ouvre des trajet» flstatouz intarissables, plus souvent qu elle ne réalise de grands a]>cè8. Dans rintérieur de Yarticulalion les désordres ne sont pas moins accusés. La prolifération irritative des cellules cartilagineuses donne naissance à des épaississements localisés des eartllages qui, d'après Gornil et Ranvier, pourraient acquérir par places jusqu'à 7 millimètres d'épaisseur. Dans quelques cas à marche très lente, on peut même observer des ecchondroses marginales, semblables à celles des arthrites déformantes, mais moins développées et plus irrégulières qu'elles.

.La prolifération des cellules cartilagineuses est peu intense et ne joue qu'un rôle effacé dans l'usure et la disparition des cartilaeres diarthrodiaux. Ceux*ci sont attaqués à la fois sur leur face profonde par les bourgeons osseux, et sur leur face libre par les bourgeons émanés de la synoviale ; de bonne heure celle-ci s'épaissit et se prolonge en pannus sur toute la surface des cartilages. Sous cette double inlluence la substance fondamentale se raréfie, en même temps que les cellules cartilagineuses succombent et se nécrosent. La raréfaction de la substance fondamentale se fait, d'après Rindfleisch, le long des voies qui, à l'état physiologique, transportent les sucs nourriciers d'une cellule à l'autre. Par là se creuse dans le cartilage un véritable réseau de canaJiculeSj dont les points nodaux occupent la place des anciennes capsules. Les anses vasculaires des bourgeons tuberculeux pénètrent dans ces canalicules qu'elles agrandissent; les granulations marchent à la rencontre les unes des autres et se réunissent au travers du cartilage, perforé, bientôt morcelé et plus ou moins complètement détruit.

Dans quelques cas les cartilages sont directement soulevés en masse et détachés à l'état de séquestres parles couches embryonnaires d'origine osseuse.

La surface articulaire tout entière peut être occupée par des masses fongueuses, fusionnées en une sorte de membrane pyogénique. Dans quelques cas assez rares, Vépif»hyse contient une caverne tuberculeuse enkystée qui communique avec la jointure par une perte de substance des cartilages diarthrodiaux, nette et comme taillée à Temporte-pièce.

Comme toutes les autres tuberculoses locales, celle des articulations peut guérir; Tankylose en est alors la terminaison à peu près constante. La cicatrisation s'opère par la formation d'un tissu de sclérose, dense et compacte, fibreux ou osseux suivant les cas, c'està-dire suivant que la prolifération microbienne a porté sur des cellules conjonctives ou sur des cellules osseuses.

VIL — Ankyloses. — Le terme d'ankylose ne devrait s'appliquer logiquement qu'aux soudures des parties osseuses qui entrent dans la composition de l'articulation, mais l'usage a prévalu de désigner sous ce nom tous les cas dans lesquels la mobilité normale des articulations est plus ou moins perdue. L'ankylose est dite complète ou incomjdètf suivant le caractère plus ou moins absolu de l'immobilité articulaire.

Quand l'immobilisation est le fait des transformations des tissus périarticulaires, l'ankylose est dite extracapsuiaire ; elle est capsulaire quand c'est la sclérose ou la rétraction de la capsule qui la détermine. Les ankyloses proprement dites sont intracapsulaires et résultent de la soudure plus ou moins intime des extrémités osseuses elles-mêmes.

Ces dernières se divisent en plusieurs variétés suivant la nature des tissus par lesquels se fait la soudure. L'ankylose vraie peut être fibreuse ou osseuse ; le plus souvent elle est mixte, mais l'un des tissus prédomine et donne son nom à la lésion.

ADkylose fibreuse. — La synoviale se vascularise et s'épaissit, elle s'étend comme un voile à la surface

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des cartilages, et c'est par elle que se réalise la soudure. Si les cartilages disparaissent par la suite, les deux os ne sont plus réunis que par un pont fibreux; quand ils persistent la soudure est fibreuse intercartilagineuse,

Ankylose cartilagineuse. — Il n'existe pas à proprement parler d'ankylose primitivement cartilagineuse ; la soudure résulte toujours de la fusion des bourgeons conjonctifs ou osseux émanés de chaque surface articulaire ; on sait que le cartilage ne prend pas une part directe a ces bourgeonnements.

Quelques auteurs admettent la transformation cartilagineuse secondaire du tissu conjonctif unissant, et par suite l'existence d'une ankylose cartilagineuse proprement dite, de production seron'iaire,

AQkyiose osseuse. — Elle résulte de la fusion des bourgeons émanés non plus de la synoviale mais du tissu spongieux des épiphyses; par contre rien ne prouve qu'il puisse y avoir une ossification secondaire vraie de bourgeons primitivement conjonctifs.

Il ne faut pas confondre avec l'ankylose osseuse vraie ou synostose, l'ankylose pst^udo-osseusu qui résulte de la présence d'ostéophytes, volumineux mais non soudés les uns aux autres.

Dans la synostose, le lissu de soudure subit une ossification progressive ; les deux extrémités osseuses arrivent à se fusionner si complètement, qu'il devient quelquefois difficile par la suite de déterminer la place précise de l'articulation antérieure. La fusion est poussée si loin entre les deux os que les deux cylindres de substance compacte se continuent directement, et qu'une substance spongieuse unique remplit leur cavité.

Disposition des trabécules. — Les trabécules spongieuses de nouvelle formation ne se disposent pas au hasard dans l'os nouveau. Meyer a mis en lumière ce fait important que ces travées naissent et se

développent suivant la direction qui leur perme t le mieux de résister aux pressions et aux tractions qu'elles doivent supporter, en un mot, suivant les trajectoires que comporte l'architecture osseuse.

Pour répondre à cette double nécessité, il existe en pareil cas deux systèmes de travées; les unes sont parallèles à la surface, les autres transversales et rayonnantes. Leur direction générale peut être reconnue au milieu de la confusion apparente qui résulte de leurs rencontres et de leurs anastomoses. Les trabécules osseuses des extrémités voisines subissent un remaniement soumis à la même loi. Par là l'unité fonctionnelle de nouvelle formation peut remplir utilement le rôle mécanique qui lui incombe; c'est là précisément un exemple remarquable de l'adaptation des tissus à leur fonction, dirigée et commandée par l'exercice même de cette fonction.

L'ankylose survient ordinairement comme terminaison de l'une des formes d'arthrites chroniques décrites précédemment. L'arthrite déformante, malgré les proliférations exubérantes des cartilages et des os dont elle est le siège, se termine très rarement par ankjlose hbreuse, et jamais par ankylose osseuse; par contre elle entraîne souvent des ankyloses pseudo-osseuses par ostéophytes. Les arthrites tuberculeuses sont la cause la plus habituelle des ankyloses vraies et notamment des synostoses.

Quelques auteurs admettent une forme particulière d'arthrite chronique, dont Tankylûse serait le terme constant et pour ainsi dire normal et qu'ils nomment pour cette raison arthrite ankylopoié tique. £Ue porte principalement son action sur les extrémités des membres et constitue une forme de polyarthrite rhumatismale chronique qui mériterait aussi le nom d'arthrite des pauvres.

D'après Ziegler, l'arthrite ankylopoïétique consiste surtout dans la vascularisation, la transformation fibreuse et la fusion des cartilages diarthrodiaux des deux surfaces articulaires. Le processus rappelle d'abord celui de l'ar-

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thrite déformante ; il eu diffère par ce caractère essentiel que la fibrillation de la surface du cartilage prend le caractère d'une transformation conjonctive, mais nullement celui d'une destruction moléculaire.

La cavité articulaire commence à se cloisonner par des bandes fibreuses, puis elle se réduit à une petite lacune unique remplie par de la synovie. Le cartilage hyalin se transforme peu à peu en fibro-cartilage ou en tissu conjonctif ordinaire; sur d'autres points il est envahi par des cavités médullaires d'origine osseuse. Une synostose véritable et complète peut être la terminaison définitive de tout lu processus.