II. — LÉSIONS MIGROBIENNES
L — Endocardites aiguës. — Elles se présentent sous deux> formes assez nettement distinctes, désignées sous les noms d'endocardite simple ou végétante et d'endocardite ulcéreuse.
Endocardite ulcéreuse. — C'est la forme la plus rare, elle se rattache aux affections pyogéniques. Comme son nom l'indique elle est caractérisée par l'existence de lésions profondes, au niveau desquelle» le tissu ramolli et désagrégé s'élimine en laissant des pertes de substance plus ou moins étendues.
Sur les valvules l'altération peut intéresser toute l'épaisseur de la membrane et produire des perforations à marche rapide ; dans d'autres cas, une seule lame est détruite, la seconde cède à l'effort sanguin,. il se produit ainsi un anévrysme à marche extensive.
Sur les parois cardiaques, l'endocardite ulcéreuse devient le point de départ d'abcès anfractueux, et par eux, mais exceptionnellement, d'anéTrysmes disséquants à marche grave.
L'endocardite ulcéreuse occupe d'ordinaire plusieurs
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orificed; ses lésions profondes et rapides présentent parfois dés modifications soudaines, de telle sorte que la variabilité des souffles est en clinique le caractère essentiel de Tauscultation en pareil cas.
Endocardite végétante. — C'est de beaucoup la forme la plus habituelle. Sa cause la plus fréquente, mais non pas unique, est lerhumatisme poly articulaire aigu. Elle esta peu près exclusivement va/vuZaire; eUe occupe le plus souvent les deux orifices du cœur gauvhe; quelquefois on la trouve simultanément, mais moins accusée, sur la valvule tricuspide ; sa présence sur les sigmoîdes pulmonaires est tout à fait exceptionnelle.
Caractères macroscopiques. — EUe est caractérisée par la présence de granulations grisâtres, ordinairement très petites, demi-transparentes, d'apparence presque liquide, et cependant résistantes au doigt et très adhérentes à la vailvule.
Les caractères des granulations diffèrent un peu suivant les affections causales : régulières et demi-transparentes dans Vendocardite rhumatismaley elles sont opaques et mûriformes dans Vendocardite tuberculeuse.
Il est difficile de dire dans quelle mesure ces petites granulations peuvent troubler le fonctionnement. des valvules ; quand elles sont récentes et encore molles, elles peuvent ne manifester leur présence par aucun signe.
Les granulations sont généralement disposées en ligne continue. Elles affectent une localisation très cons* tante; elles occupent, aussi bien sur les valvules sigmoîdes que sur la mitrale, la' ligne même de contact et d'adossement des diverses valves au moment de Tocclusion de roriôco. Sur la mitrale les granulations for^ ment une ligne régulière et continue (fig. 72), une sorte de couronne qui s'étend sur la face supérieure des valves à i ou 2 millimètres au*dessus du bord libre et parallè* Jempnt à lui. Sur les sigmofdes, la ligne des granular
tions occupe au contraire la fa^e inférieure; de plus elle est ondulée, formant sur chaque sigmoïde une ligne légèrement convexe, qui atteint le bord libre au niveau du nodule d'Arantius, et de là s'incline un peu
Fig. 72. — Endocardite végétante de la valvule mitrale.
en bas pour rejoindre celle de la sigmoïde voisine. Les végétations sont plus abondantes sur la partie moyenne de chaque valvule, et font souvent défaut au voisinage de Tangle d'insertion.
Caractères histologiques. — Ces granulations émanent de Tendocarde auquel elles sont très adhérentes; le frottement les détache^ mais leur place reste marquée par une petite déchirure. A Texamen histologique on constate à leur surface un exsudât de fibrine coagulée ; plus profondément leur masse est surtout constituée par du tissu conjonctif en prolifération fermentative. Les cellules embryonnaires rondes sont moins nombreuses et moins altérées, à mesure qu'on se rapproche des couches sous-jacentes avec lesquelles la granulation se continue.
IL — Endocardites chroniques. — Elles succèdent le plus souvent à l'endocardite aiguë végétante; tantôt les lésions chroniques existent seules à l'autopsie,
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iantôt elles s'accompagnent d'une poussée aiguë terminale, caractérisée par les petites granulations décrites plus haut.
L'endocardite ohroni^iuê s'accuse suivant les cas par des productions verruqueuses, ou par des épaississements scléreux diffus.
Les productions verruqueuses de Fendocardite chronique siègent aussi sur la face inférieure des sigmoïdes, ou sur la face supérieure des valvules auriculo-ventriculaires; mais elles sont plus fréquentes sur la valvule mitrale. Elles sont dures, résistantes, villeuses, sessiles, rappelant en petit l'aspect des verrues cutanées. Souvent une pareille lésion, bien limitée, située un peu loin du bord libre, n'est qu'une trouvaille d'autopsie.
La sclérose diffuse est la variété la plus commune ; tantôt elle est pure, tantôt elle s'accompagne de petites végétations ou d'eiulcérations superficielles, auxquelles s'attachent des concrétions fibrineuses pli^s ou moins considérables.
La sclérose inflammatoire des valvules se caractérise par l'existence simultanée de Vépaississemerrt considérable de la membrane valvulaire, de son rac^ courcissement lié à la rétraction du tissu fibreux, et (Vadkérences plus ou moins solides et plus ou moins étendues unissant entre eux les bords libres des diverses valves. La rétraction est parfois très marquée sur les piliers de la mitrale. Les adhérences débutent toujours par les parties les moins mobiles des bords libres, c'est-à-dire dans leurs angles rentrants, au niveau des insertions valvulaires et au voisinage des parois.
Ces trois éléments se mêlent dans des proportions' diverses ; suivant le mode de distribution et la prédominance relative de chacun d'eux, ils déterminent les diverses formes des rétrécissement» ou des insuffisances des orifices cardiaques. L'épaississement et le raccourcissement des valvules sont les facteurs domi-
nants des insuffisances, tandis que ce sont surtout les adhérences qui mènent aux rétrécissements.
Il importe de connaître tout à la fois les modalités dinerseê des rétrécissements ou des insuffisances yalvulaires^ et la manière dont chacune d'elles retentit sur le myo* carde pour déterminer les diverses formes d'hypertrophie et de dilatation cardiaques.
Cette étude, qui ressortit autant à la clinique qu'à l'anatomie pathologique, nous entraînerait trop loin ; rappelons seulement que l'hypertrophie du ventricule gauche atteint son maximum d'intensité et de pureté dans le rétrécisse' ment aortique^ tandis que sa dilatation prédomine dans y insuffisance aortique. L'insuffisance mitrale détermine une hypertrophie modérée du ventricule gauche, mais retentit de bonne heure sur la petite circulation et sur le cœur droit. Dans le rétrécissement mitral, le ventricule gauche ne s'hypértrophie pas, souvent même il s'atrophie, tandis que l'oreillette gauche s'hypertrophie et se dilate tout à la fois ; la circulation pulmonaire est intéressée au plus haut degré, ses troubles entraînent rapidement la dilatation et rhy*> pertrophie du ventricule droit.
La coexistence fréquente de deux ou de plusieurs lésions entraîne des caractères particuliers plus ou moins complexes suivant les cas.
