IV. — DILATATIONS DES VAISSEAUX

La pression sanguine, qui exerce constamment son effort sur la face interne des vaisseaux, détermine leur dilatation progressive quand des conditions pathologiques ont affaibli la résistance de leurs parois. Les lésions consécutives sont différentes suivant qu'on considère les artères, les veines ou les capillaires, nous les étudierons successivement.

!<" Dilatations des artères. — Ânévrysmes.

L — Anévrysmes faux. — Il ne faut pas confondre avec les dilatations des parois artérielles, qui méritent seules le nom d'anévrysmes vrais, les poches contenant du sang en communication avec le système artériel, mais constituées uniquement aux dépens des tissus extra-vasculaires. Ces poches sont la conséquence de l'enkystement secondaire du sang, ayant fait irruption dans les tissus ambiants par une déchirure de l'artère, traumatique ou spontanée. On les désigne sous le nom d'anévrysmes faux primitifs quand l'ouverture qui a donné issue au sang provient d'une artère non dilatée, et anévrysmes faux consécutifs quand cette ouverture est le fait de la rupture d'une poche anévrysmale.

Les uns et les autres peuvent être diffus ou circonscrits; ces mots se définissent d'eux-mêmes et il est inutile d'y insister.

IL — Anévrysmes vrais. — Les anévrysmes vrais sont le fait de la dilatation des parois artà^ielles elles-mêmes.

Bard. 24

42a APPAREIL CIRCULATOIRE.

Pendant longtemps, avec Broca, on n'accordait ce nom qu'aux dilatations des artères qui portaient à la foi» sur les trois tuniques vasculaires ; on réservait le nom d'anévrysmes mixtes internes, ou mixtes externe» à ceux dont les parois étaient constituées par la seule tunique interne ou externe après la disparition de» deux autres. On sait, depuis Cornil et Ranvier, que ces distinctions sont inexactes; les poches anévrysmales présentent toutes les mêmes caractères histologiques essentiels ; elles sont toujours constituées par les tuniques interne et externe fusionnées et enflammées. Pathogénie. — La tunique moyenne est le seul élément qui résiste efficacement à la pression sanguine ; quand la paroi cède et se dilate c'est que précisément la tunique moyenne a été au préalable altérée. Cette altération peut être le fait d'un traumaiisme, mais dans l'immense majorité des cas elle est la conséquence de lésions atïhéromateuses ou de l'un des divers processus pathologiques qui constituent Vendartérite chronique, La dilatation peut commencer avant même que la tunique moyenne ait été détruite dans toute son épaisseur. Il suffit que sa cohésion soit compromise, pour que la pression sanguine écarte les fibres musculaires encore persistantes ; bientôt les dernières fibres sont envahies à leur tour par la dégénérescence graisseuse, et la destruction se complète. Cette disparition de la tunique moyenne atteint notamment son maximum au point le plus saiUant de l'anévrysme.

Variétés. — La forme de l'anévrysme dépend de la forme et de la disposition de la lésion initiale de la tunique moyenne.

Anévrysmes fusiformes et sacciformes (fig. 77) sont des termes qui se définissent par eux-mêmes.

On désigne sous le nom d'anévrysmescupulif ormes ou kystogéniques une variété plus rare et un peu spéciale, qui mériterait seule peut-être lu dénomination de mixte externe au sens de Broca. Elle résulte de la

ANÉVRYSMES. 423

dilatation partielle d'un foyer athéromateux ouvert et distendu. La poche, toujours petite et assez régulièrement hémisphérique , communique avec t'artèr« par on bord circulaire tranchant.

Tous ces anévrysmes se forment plus ou moins lentement, au fur et à mesure que les tuniques enflammées cèdent devant la pression sanguine.

L'anévrysme dlBBè- ^ti&nt est une lésion tonte spéciale, d'ailleurs assez rare, et Fig. t7. — AoéTrjims lacd/ortie.

qui reconnaît un mé- aiorifr nociie anéi--- '- - --■

canisme différent; on ^„' a* càm'mDDiciiioD l'observe sur l'aorte «rec Tmorie.

ascendante; il résulte de la rupture brusque de l'endartëre du vaisseau déjà malade. Le sang fait irruption, non pas comme le croyait Laânnec entre la tunique moyenne et la tuniqne externe, mais bien, comme on le sait depuis Peacock, entre l'endartère et la tunique moyenne, ou dans les lames mâmes de cette dernière. Cette infiltration peut aller fort loin, et disséquer les parois aortiques depuis l'origine du vaisseau jusqu'à une grande distance sur l'aorte descendante.

On applique aussi le même terme d'anévrysme disséquant aux suffusions sanguines qui se produisent parfois dans la gaine tymphatiyue des artérioles cérébraies.

TarnainaUons. — Quelle que soit la cause initiale et la forme d'un anévrysme, il tend toujours & s'occrollre; ce n'est que très exceptionnellement et sur les

petites artères qu'il peut guérir spontanément par oblitération fibreuse.

Dans leur migration progressive les anévrysmes arrivent ordinairement à se rompre, tantôt à l'extérieur, tantôt dans les conduits tubulés de certains viscères.

L'extension des anévrysmes est graduelle mais inégale, se faisant en quelque sorte par poussées succès^sives. Tous les tissus cèdent devant leur invasion, usés peu à peu, et fournissant à la poche elle-même les éléments connectifs de remplacement dont elle peut avoir besoin pour suffire à cette extension.

Les tissus les plus solides n'opposent aux anévrysmes qu'une barrière temporaire ; les os eux-mêmes s'usent et s'atrophient à leur contact. Quand la colonne vertébrale est attaquée par les gros anévrysmes aortiques, on constate déjà, sur l'os battu par les expansions de l'anévrysme, une cupule d'atrophie, bien avant que l'usure complète de la poche ait mis à nu 1« tissu osseux. Plus tard on peut voir ce tissu dénudé, rugueux, inégalement usé, faire saillie dans la poche sanguine elle-même. Il est remarquable qu'en pareil cas les cartilages intei^ertébraux résistent plus longtemps et sont moins altérés que les corps vertébraux eux-mêmes. Ce fait résulte sans doute de l'absence de vaisseaux dans leur intérieur et met en relief le rôle que joue la résorption en pareil cas.

Caillots. — Dans la cavité anévrysmale, par le fait du ralentissement \ du cours du sang qui y est contenu, et plus encore peut-être par le fait des rugosités des parois, il se produit pendant la vie des coagulations iibrineuses. Il est facile à l'ouverture de la poche de distinguer ces dernières des caillots noirs et mous qui se forment après la mort aux dépens du sang que contenait encore l'anévrysme.

Les caillots anciens sont constitués par des lames élastiques, grisâtres ou translucides, dont la coupe

ANÉYRYSMIS* sm

Iransversale rappelle Taspeci de la stnUificatiùn des terrains calcaires. •

Ces lames se sont formées successivement^ les plqf anciennes, qui sont plus externes» sont à la fois pli» résistantes, plus minces et moins étendues qu^.les suivantes. Cette inégalité de leurs dimensions est le fait de Faccoissement progressif, lent ou p]us ou moins brusque, de la poche elle-même dont Thistoire tout entière se trouve en quelque sorte écrite sur les lames iibrineuses.

Les caillots les plus anciens perdent à la longue leur cohésion et subissent une sorte de dégénérescence gror nuleuse. Il arrive même qu'ils tombent en détritus et se transforment en une véritable 6aMt7iieathéromateuse. Par contre jamais on n'observe dans les caillots des ané* vrysmes une véritable organisation, comparable à celle qus nous avons décrite dans la cicatrisation des vais* seaux.

III. — Anévrysmes artérioso-veineux. — Il arrive ex- ■ceptionnellement qu'un anévrysme s'ouvre dans une veine; la poche est alors en communication à la fois avec le système artériel et avec le système veineux; on donne à cette variété spéciale le nom d'anévrysmes artérioso-veineux. Dans certains cas il existe entre les -deux vaisseaux un sac intei^médiaire.

Cette lésion est rarement le fait de l'extension d'un anévrysme vrai, elle succède le plus souvent à la blessure simultanée d'une artère et d'une veine voisine, entraînant dès l'origine une communication accidentelle et directe entre les deux vaisseaux. La veine intéressée se dilate sur une certaine étendue et prend peu à peu à l'œil nu l'aspect d'une artère.

IV. — Anévrysmes ciRSOiDES. — Toutes les lésions que nous venons de décrire sont le fait de dilatationaj^us ou moins étendues, mais en somme partielles et surtout passives d'une artère déterminée. Ce sont les seules qui méritent réellement le nom d'anévrysmes. Nous

«SA APPAREIL CmCULATOIRE.

derroAS cependant signaler àc^téd*elles des formation j^ bien différentes qui sont le fait d'une sorte d*hypertrophie des parties artérielles. Tels sont les aoévrysmes ciPsoMeSy anévrysmes racémeu^it, ouvarice» «ittéHelles.

Ils sotit constitués par la dilatation de toutes les artérioles d'îin territoire vasculaire limité ; mais cette dilatation n'est pas simplement passive. En même temps queles vaisseaux s'agrandissent, ils deviennent /Zea?u6tiJ?t ils forment des paquets enroulés à la manière des ansesintestinales ; d'autre part leurs parois s'hypertrophient proportionnellement dans tous leurs éléments.

L'anévrysme cirsoïde s'observe surtout à la face, le plus souvent sur des branches de l'artère temporale ; il est ordinairement symétrique et bien qu'il se déve» loppe souvent longtemps après la naissance, à l'occasion d'un traumatisme, il est probable qu'il reconnaît en réalité une origine congénitale,

2** Dilatations des reines. — Varices.

La pression sanguine est très faible dans les veines à l'état normal ; d'autre part les lésions de l'endophlébite chronique sont aussi rares que celles de î'endartérite chronique sont fréquentes ; il résulte de. là qae la dilatation des veines est surtout le fait des au^entations de tension liées à des gênes circulatoires locales ; les modifications des parois du vaisseau sont le plus souvent de production secondaire.

La phlébectasie simple cesse avec la cause qui Ta produite, mais quand elle a assez duré pour entraîner à sa suite "une modification des parois veineuses, la varice est constituée.

Varioes. — Les dilatations variqueuses sont d'ordinaire irrégulières, cylindriques, fusiformes et sacciformes tout à la fois, suivant les régions, sur un ttème vaisseau.